ATLS Resumo sobre avaliação inicial do politraumatizado

Arlindo Ugulino Netto – MEDICINA DE URG•NCIA – MEDICINA P8 – 2011.1
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MED RESUMOS 2011
ARLINDO UGULINO NETTO
LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY
MEDICINA – P8 – 2011.1
MEDICINA DE URG‚NCIA
REFER€NCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Jorge Fonseca, Ciro Leite Mendes e F•bio Almeida na
FAMENE durante o per‚odo letivo de 2011.1.
2. CASTRO, A. L. C. Manual de medicina de desastres. Secret•ria Nacional de defesa civil. Bras‚lia: Ministƒrio da
Sa„de, 2002.
3. CAZARIM, J. L. B. Trauma Prƒ-hospitar e Hospitalar (Adulto e Crian„a). Rio de Janeiro: Editora MEDSI, 1997.
COIMBRA, R. M. Emerg…ncias Traum•ticas e n†o traum•ticas. S†o Paulo: Atheneu, 2001.
4. CECIL, Tratado de Medicina Interna/ editado por Lee Goodman (tradu‡†o de Ana Kemper et al), Rio de Janeiro.
Elsevier, 2005.
5. Advance Life Support Working Group of European. Resuscitation Council. Resuscitation, 1998; 37: 81-90.
American Heart Association in collaboration with ILCOR. Internacional Guidelines 2000. Resuscitation 2000, 46:
103-252.
6. BOTRANGER, K. L. Tratado de tƒcnica radiological b…sica anat†mica, 3ˆ ed. Rio de Janeiro: Guanaara Koogan,
1997.
7. GRENSPAN, A. Radiologia ortopƒdica, 2ˆ ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
8. Monier, J. P. Manual de diagn‡stico radiol‡gico, 5ˆ ed. Rio de Janeiro: Med‚s, 1999.
9. GOLDMAN, L. & BENNETT, J. C. – Cecil tratado de medicina interna. 21ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,
2001. 2v.
10. Manual do ATLS - 2010

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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
MEDICINA DE URGÊNCIA E TERAPIA INTENSIVA
AVALIAÇÃO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
(Professor Fábio Almeida)
Segundo o Advanced Trauma Life Suport (ATLS
®
), o tratamento do paciente
traumatizado grave requer uma avaliação rápida das lesões e estabelecimento imediato
de um tratamento que salve a sua vida. Devido ao tempo, que é essencial, é
recomendável estabelecer uma abordagem sistemática, de fácil revisão e aplicação. A
este procedimento, denominamos de atendimento inicial, e inclui:
 Preparação
 Triagem
 Revisão primária (ABCDE)
 Reanimação
 Medidas auxiliares para revisão primária e reanimação
 Revisão secundária (revisão da cabeça aos pés e história)
A revisão primária e secundária devem ser realizadas de forma repetida e frequente, permitindo uma melhor
detecção de qualquer deterioração do estado do paciente e iniciar qualquer tratamento que seja necessário no momento
de detectar mudanças desfavoráveis.
Este capítulo, assim como faz o ATLS, se apresenta na forma de uma sequência progressiva longitudinal das
circunstâncias. Em uma situação clínica real, muitos destes parâmetros ocorrem de forma paralela ou simultânea. A
progressão linear ou longitudinal oferece ao médico a oportunidade de repassar mentalmente o desenvolvimento e
progressão da reanimação no trauma.
CONSIDERA‚ƒES INICIAIS
O ATLS, como o próprio termo já sugere, diz respeito ao Suporte Avançado de Vida no Trauma e, portanto, é um
programa de treinamento destinado apenas para médicos e paramédicos para o manejo de trauma físico agudo,
desenvolvido pelo Colégio Americano de Cirurgiões. Desta forma, o ATLS configura uma etapa exclusiva para a
formação médica, preparando este profissional de saúde a lidar, na sala de emergência (e, portanto, em ambiente
hospitalar), com uma vítima de trauma, que se torna um paciente em suas mãos.
A premissa do programa ATLS é identificar e tratar a maior ameaça à vida antes de mais nada. Ele defende que
a falta de um diagnóstico definitivo e de uma história detalhada não deve tornar mais lenta a aplicação do tratamento
indicado para a lesão que traz risco à vida, com as intervenções mais críticas em relação ao tempo sendo realizadas
mais precocemente. Entretanto, há evidências mistas que demonstram que o ATLS melhora o desfecho dos pacientes.
O curso do ATLS, independente da especialidade médica, treina o profissional por meio de aulas teórico-
práticas para garantir a ele a possibilidade de, na admissão de uma eventual vítima de trauma, diagnosticar fatores de
potencial risco de morte para o doente, estabilizá-lo e encaminhá-lo para um local onde será feito um tratamento
definitivo (que pode ser configurado pelo próprio hospital de admissão ou em outros centros hospitalares, esteja
localizado na mesma cidade ou de outras regiões).
O ATLS preconiza, portanto, um protocolo, na forma de uma maneira sistematizada e padronizada de atender a
vítima de trauma. Embora existam outros modos de atendimento, as estatísticas demonstram que o protocolo do ATLS
possibilita uma estabilidade mais ágil da vida e garante ao paciente uma maior chance de sobrevida.
OBJETIVOS
Portanto, podemos traçar os principais objetivos do ATLS, tais como:
 Realizar uma avaliação sistemática ao politraumatizado
 Identificar e, imediatamente, tratar afecções que possam interferir na sobrevida do paciente
 Definir prioridades
 Avaliar a capacidade da equipe e do hospital em resolver o problema do paciente (ver OBS
1
)
 Realizar um atendimento que não cause mais danos ao paciente, mas que o salve ou, pelo menos, o estabilize.
OBS
1
: A diferença entre um acidente com múltiplas vítimas de uma catástrofe, está na capacidade de resposta do
sistema de emergência que recebe as vítimas de ambas as situações. Caso a equipe de atendimento ao trauma não
esteja preparada e/ou o hospital não tenha o pleito necessário para tratar várias vítimas de um acidente, o ocorrido
passa a configurar um exemplo de catástrofe, ou tragédia. Caso contrário, uma vez que o sistema de atendimento ao
trauma for capaz de receber estas vítimas, configuramos um caso de acidente com múltiplas vítimas.

3
TRAUMA
Vimos, portanto, que o protocolo do ATLS sugere uma maior efici€ncia e agilidade durante o atendimento do
politraumatizado. A agilidade no tratamento inicial de uma v•tima de trauma ‚ necessƒria uma vez que os estudos
mostram que os 60 minutos do p„s-trauma s…o essenciais para uma melhor sobrevida do mesmo. Tanto que, este
per•odo de uma hora ‚ conhecido como Golden Hour (Hora de Ouro) pois, para algumas v•timas, tudo que puder ser
feito por ele deve ser feito ao longo deste intervalo de tempo. Dentro desse per•odo de ouro, existe ainda os chamados
10 minutos de Platina, que corresponde aos 10 primeiros minutos do p„s-trauma, durante os quais, preferencialmente,
todos os eventos de estabiliza†…o e transporte da v•tima devem ocorrer.
O transporte da v•tima deve ser realizado para um hospital que suporte este tipo de atendimento, onde deve
existir uma equipe preparada e devidamente treinada pelos par‡metros do ATLS.
Quanto ao trauma, devemos levantar algumas considera†ês conceituais e epidemiol„gicas:
 Toda causa externa que impê lesês ao indiv•duo deve ser considerada trauma: acidentes com ve•culos,
facadas, tiros, intoxica†ês, envenenamento, choque el‚trico, viol€ncia relacionada com qualquer sexo ou faixa
etƒria, acidentes com m‰ltiplas v•timas, acidentes com animais pe†onhentos, etc.
 O trauma consiste na primeira causa de „bitos na popula†…o jovem, e a segunda causa de „bitos na popula†…o
acima dos 50 anos.
 Segundo a OMS, o trauma corresponde a 10% das mortes no mundo. Em 2020, a OMS estima que as mortes no
tr‡nsito serƒ a terceira principal causa de morte.
TRAUMA TEAM WORK
O trauma team work, ou equipe de trauma, consiste em uma equipe treinada, formada por m‚dicos,
enfermeiros e t‚cnicos de enfermagem, em que cada um possui uma posi†…o e fun†…o pr‚-definidas dentro da
sistemƒtica que envolve o atendimento ao politraumatizado. O esquema de atendimento pr‚-definido e sugerido pelo
trauma team work ‚ compat•vel e pertinente com o que preconiza o ATLS, garantindo uma identifica†…o precoce do
problema segundo uma ordem de prioridade (vias a‚reas, respira†…o, circula†…o) e, eventualmente, o tratamento eficaz
do dist‰rbio.
PREPARA‚„O
A prepara†…o para a aten†…o do paciente politraumatizado se realiza em cenƒrios cl•nicos diferentes.
Primeiramente, temos a fase pré-hospitalar, em que todas as a†ês devem ser coordenadas com os m‚dicos que se
encontram no hospital que recebe o paciente. Em segundo lugar, durante a fase hospitalar, devem ser realizados
preparativos para facilitar a reanima†…o rƒpida do paciente traumatizado.
 Fase pré-hospitalar: uma coordena†…o adequada com o grupo de aten†…o pr‚-hospitalar pode fazer com que o tratamento
do paciente no s•tio do acidente seja mais rƒpido. O sistema pr‚-hospitalar deve estar organizado de forma que o hospital
sempre seja notificado durante o translado do paciente antes que este seja retirado do local do acidente. Esta etapa permite
que, no hospital, a equipe de trauma (Trauma Team Work) esteja devidamente preparada, de tal maneira que todo o pessoal
e os recursos hospitalares presentes no departamento de urg€ncia estejam dispon•veis, caso sejam necessƒrios no
momento da admiss…o do paciente. Durante esta fase pr‚-hospitalar, algumas medidas que priorizem a manuten†…o das
vias a‚reas, controle de hemorragias externas e choque, imobiliza†…o do paciente e translado imediato devem ser
enfatizadas.
 Fase hospitalar: ‚ fundamental planificar com antecipa†…o os requerimentos bƒsicos antes da chegada do paciente ao
hospital. De uma forma ideal, deve existir uma ƒrea espec•fica para aten†…o aos pacientes politraumatizados, uma equipe
adequada para manejo de via ƒreas (com laringosc„pios e tubos, por exemplo) e outra equipe portando solu†ês
intravenosas de cristal„ides (como o Ringer Lactato, por exemplo, muito utilizado nos casos de trauma). Š indispensƒvel
assegurar a presen†a imediata de pessoal de laborat„rios e de radiografias.
Em outras palavras, ‚ durante a fase de prepara†…o do atendimento ao politraumatizado quando devemos
analisar os seguintes questionamentos:
 Onde serão atendidos? – Condi†ês hospitalares locais, recursos locais e equipamentos de prote†…o.
 Quem irá atender? – Presen†a de uma equipe de trauma treinada.
 Quantos pacientes serão atendidos? – Acidente com m‰ltiplas v•timas x Catƒstrofes (ver OBS
1
).
 Quem será atendido primeiro? – Triagem.
TRIAGEM
A triagem consiste no m‚todo de sele†…o e classifica†…o de pacientes baseadas em suas necessidades
terap€uticas e nos recursos dispon•veis para sua aten†…o. O tratamento ocorre com base nas prioridades do ABC (A: via
a‚rea com controle da coluna cervical; B: respira†…o; e C: circula†…o, com controle de hemorragias), como serƒ
esbo†ado ao longo deste cap•tulo.
A triagem tamb‚m deve ser aplicada no local do acidente no intuito de selecionar adequadamente o hospital
para o qual os acidentados ser…o transladados. Š responsabilidade do pessoal do pr‚-hospitalar e do seu diretor m‚dico

4
que os pacientes, a depender do grau de suas lesões, serão transladados para hospitais especializados. É inadequado,
por exemplo, que a equipe pré-hospitalar leve um paciente politraumatizado para um hospital que não seja especializado
em trauma.
Geralmente, existem dois tipos de situações de triagem:
 Múltiplos lesionados: quando o número de pacientes e a gravidade de suas lesões não sobrepassam a
capacidade do hospital em proporcionar a atenção médica necessária, se atende primeiro os pacientes com
problemas que podem trazer perigo imediato a vida e os que apresentam lesões múltiplas (pacientes mais
graves).
 Acidentes massivos e desastres: quando o número de pacientes e a gravidade de suas lesões sobrepassam a
capacidade de recursos hospitalares e humanos, deve-se tratar primeiro os pacientes que apresentam maior
possibilidade de sobreviver (pacientes menos graves), que exigem menor gasto de tempo, equipe, material e
pessoal.
OBS
2
: No atendimento ambulatorial de uma sala de emergência, alguns hospitais de referência já adotam uma
classificação de cor pertinente ao grau de gravidade e de necessidade de tratamento que os pacientes admitidos se
enquadram. Tal classificação se baseia, em parte, com o método START (Simple Triage and Rapid Treatment). Desta
forma, temos:
 Pulseira vermelha: vítimas graves e críticas, que apresentam perigo de morte (ou seja, situação eminente de
morte). Ex: pacientes em choque; pneumotórax hipertensivo; grandes queimados; traumatismo cranioencefálico;
politraumatizados; etc.
 Pulseira amarela: são vítimas urgentes, mas que não apresentam perigo de morte. Ex: fratura do fêmur sem
associação com outro evento; tiro na mão; etc.
 Pulseira verde: pacientes admitidos para consulta médica ou outro atendimento sem que seja necessário um
atendimento urgente. Pode configurar ainda pacientes com suspeita de evento inflamatório agudo doloroso. Ex:
dor abdominal leve; enxaquecas; abdome agudo (apendicite, colecistite, aneurisma de aorta, etc.). Diante destas
situações, podemos concluir que, embora não tenham tanta prioridade de atendimento, pacientes classificados
com a cor verde devem ser tratados adequadamente, pois podem, facilmente, evoluir para uma classificação
amarela ou, até mesmo, vermelha.
 Pulseira azul: corresponde a última prioridade de atendimento e, geralmente, está relacionada com pacientes
admitidos para a realização de procedimentos como retirada de pontos, requisição de atestado médico, troca de
sondas, etc. Estes só serão atendidos se sobrar tempo.
OBS
3
: Após a realização da preparação e da triagem, o atendimento ao politraumatizado deve atender ao seguinte
algoritmo preconizado pelo ATLS:

5
AVALIA‚„O INICIAL (REVIS„O PRIM…RIA)
A etapa de avalia†…o inicial, tamb‚m chamada de revis…o primƒria, leva em considera†…o as caracter•sticas das
lesês sofridas, os sinais vitais e os mecanismos da les…o dos pacientes para estabelecer as prioridades de tratamento.
No paciente traumatizado grave, as prioridades l„gicas de tratamento devem se estabelecer com base na evolu†…o
completa do paciente. O manejo do paciente deve consistir em uma revis…o primƒria rƒpida, reanima†…o e restaura†…o
das fun†ês vitais, seguida de uma revis…o secundƒria mais detalhada e completa (procurando por lesês n…o matam,
mas podem deixar sequelas ou deformidades), para chegar, finalmente, ao tratamento definitivo.
A revis…o primƒria busca, portanto, identificar o que “mata primeiro” (que ‚ a obstru†…o de vias a‚reas) e o que
“mais mata” (hipovolemia por choque hemorrƒgico). Desta forma, antes de mais nada, o primeiro passo a ser tomado ‚
tentar conversar com o paciente por pelo menos 10 segundos. Feito isso, devemos identificar sinais cr•ticos (como
obstru†…o das vias ƒreas superiores, dispn‚ia, choque e coma). Depois destes primeiros passos da avalia†…o inicial,
devemos iniciar o processo que constitui o chamado ABCDE da aten‚ƒo no trauma, que consiste em:
A. Vias a‚reas (Airway) e estabiliza†…o da coluna cervical. Consiste na permeabiliza†…o das vias a‚reas
(verificar, na cavidade oral, a presen†a de corpos estranhos, pr„tese dentƒria, sangue a ser aspirado, etc.) e, ao
mesmo tempo, prote†…o da coluna cervical, deixando-a em posi†…o neutra.
B. Respira†…o e ventila†…o (Breathing). Realizar, neste passo, uma breve inspe†…o da expansibilidade do t„rax,
al‚m de proceder com a percuss…o (para identificar um eventual pneumot„rax hipertensivo) e palpa†…o das
costelas, de maneira a contribuir com um diagn„stico precoce de causas amea†adoras Œ vida.
C. Circula†…o e controle das hemorragias (Circulation). Neste terceiro passo, avalia-se a pulsa†…o carot•dea, a
presen†a hemorragias vis•veis (contendo-as, se for o caso) e, se poss•vel, estabelecer um acesso venoso com
agulha de grosso calibre para reposi†…o vol€mica. Ao mesmo tempo, faz-se a coleta de amostra de sangue do
indiv•duo para rotina laboratorial e tipagem. Nesta etapa, faz-se o cateterismo vesical para avaliar a reposi†…o
vol€mica.
D. Avalia†…o neurol„gica (Desability). Consiste na avalia†…o do n•vel de consci€ncia (Escala de Coma de
Glasgow), simetria pupilar e presen†a de d‚ficits focais.
E. Exposi†…o e controle ambiental (Exposition). Nesta fase, devemos expor o paciente e realizar uma minuciosa
inspe†…o, a procura de fraturas, contusês, lacera†ês ainda n…o exploradas. Devemos prevenir, tamb‚m, a
hipotermia. Caso necessƒrio, uma vez estabilizado o quadro, o paciente deve ser encaminhado para a realiza†…o
de exames complementares.
Portanto, durante a revis…o primƒria, devemos identificar as situa‚„es que amea‚am a vida do paciente e,
simultaneamente, devemos iniciar o seu tratamento. As prioridades na evolu†…o e nos procedimentos de manejo s…o
expostos neste cap•tulo de forma sequencial, ordenados segundo a sua import‡ncia, com o prop„sito de maior claridade
de descri†…o.
A. VIAS A…REAS
 A capacidade de o paciente falar corresponde ao primeiro crit‚rio a ser avaliado.
 Atentar para lesês que podem comprometer as vias a‚reas superiores (VAS).
 Promover a imobiliza†…o do pesco†o (com colar cervical ou com head blocks) para pacientes com les…o cervical
(ou com suspeita de les…o cervical). A princ•pio, todo politraumatizado tem les…o cervical, especialmente
quando apresentam escala de Coma de Glasgow (GCS) < 8, at‚ que se prove o contrƒrio.
 Controle imediato da coluna cervical por meio da manobra de jaw thrust.
 Se necessƒrio, realizar sequ€ncia de intuba†…o rƒpida para garantir via ƒrea definitiva.
As vias a‚ras e o controle da coluna cervical deve ser o primeiro par‡metro a ser avaliado, uma vez que
caracteriza lesês que matariam o paciente em primeira inst‡ncia. Desta forma, se o paciente ‚ capaz de falar, muito
provavalmente, ele n…o apresenta obstru†…o de VAS (por esta raz…o, tentar conversar com o paciente pode ser uma
etapa importante na avalia†…o inicial).
Š necessƒrio atentar para lesês que, eventualmente, possam
comprometer as VAS, tais como traumatismos cranio-encefƒlicos (TCE),
queimaduras de face, fratura de ossos da face, etc. Caso o paciente
apresente sangramento ou secre†…o em cavidade oral, podemos optar pela
aspira†…o. Se porventura o paciente apresenta queda da base da l•ngua –
o que ‚ comum em pacientes com rebaixamento de n•vel de consci€ncia –
devemos proceder com medidas que garantam a permeabilidade da via
a‚rea do paciente (como a instala†…o da c‡nula orofar•ngea de Guedel).
Algumas manobras podem ser realizadas para evitar que aconte†a
queda da base da l•ngua e obstru†…o das VAS por este evento. Dentre
elas, podemos utilizar as tr€s variantes do jaw thrust. A manobra de chin lift
(que consiste na extens…o mƒxima da cabe†a por tra†…o no queixo) deve
ser evitada para n…o agravar eventuais lesês cervicais.

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É sempre bom frisar que o fato de a coluna cervical ser o segmento mais instável da coluna vertebral,
principalmente em pacientes politraumatizados, faz com que ela deva ser considerada logo no primeiro passo da
avaliação inicial da vítima de trauma. A princípio, todo politraumatizado deve ser considerado vítima de lesão cervical
(principalmente aqueles pacientes com GCS < 8) e, por isso, devem portar colar cervical até o momento da realização de
exames radiológicos.
Se o paciente não conversa espontaneamente, não respira ou apresenta GCS menor do que 8, este deve ser
submetido a ventilação mecânica com AMBU e cânula orofaríngea de Guedel ou, de um modo definitivo, intubação
orotraqueal com conexão a sistema de ventilação com O2.
B. RESPIRAÇÃO
 Monitorar a respiração da vítima e a saturação de O2 através da oximetria de pulso.
 Oferecer O2 e ventilar (atenção: a traqueostomia raramente é utilizada no ATLS, diferentemente da
cricotireoidostomia).
 Examinar pescoço e tórax.
 Realizar inspeção, percussão, palpação e ausculta do tórax.
 Esvaziar o espaço pleural: retirar, se necessário, o ar (com curativo de três pontos, para feridas abertas) ou o
sangue (com drenagem ou toracocentese).
Durante o passo B do ATLS, devemos monitorar, obrigatoriamente, a saturação de O2 através do oxímetro de
pulso, que já deve estar instalado no paciente desde o atendimento pré-hospitalar. Para o paciente politraumatizado,
devemos manter uma saturação mínima de 98%. Caso o paciente sature abaixo deste valor, devemos investigar alguma
causa de base para uma hipóxia.
Devemos oferecer oxigênio a 100%, 10 a 12 litros/minuto, a toda vítima de trauma, sobretudo àqueles pacientes
moderados a graves.
O exame da região cervical e torácica deve ser procedido. A semiotécnica do tórax consiste na realização da
inspeção, percussão, palpação e ausculta.
 Inspeção: expansibilidade, mobilidade, presença de assimetrias, movimentos paradoxais (no momento da
inspiração, o tórax se contrai e no momento da expiração, o tórax expande; tal situação acontece, geralmente,
em casos de fraturas múltiplas de costelas).
 Percussão: o timpanismo pode indicar pneumotórax hipertensivo, cujo diagnóstico deve ser, obrigatoriamente,
clínico (uma vez que o exame radiográfico não pode ser solicitado ainda nesta altura da avaliação).
 Palpação: presença de abaulamentos ou deformidades, que podem indicar fratura de costelas; presença de
creptação, que pode indicar enfisema subcutâneo.
 Ausculta: deve ser procedida de forma simétrica, em ambos os hemitórax, seguindo o ápice pulmonar esquerdo
depois o direito, terço médio esquerdo depois o direito, e base esquerda depois o direito.
Se o pneumotórax hipertensivo for identificado (paciente com desconforto respiratório, saturação de O2 baixa,
timpanismo à percussão, turgência jugular, murmúrios vesiculares reduzidos), por exemplo, é necessário promover a
descompressão (pois sempre que algum distúrbio for identificado, devemos tratá-lo). Para isso, podemos optar por
introduzir uma agulha de jelco n
o
14 na altura do 2º espaço intercostal apenas no intuito de tirar o paciente do quadro
emergencial de angústia respiratória.
Na vigência de um pneumotórax aberto, com feridas expostas (geralmente causadas por costelas fraturadas),
devemos optar pela confecção de um curativo de três pontos, que consiste em um pedaço quadrangular de plástico
aplicado sobre o local da lesão. Este plástico deve ser fixado por fitas adesivas em três de seus vértices e cantos, de
modo que uma extremidade não fixada funcione como uma válvula que se abra durante a expiração e que se feche na
inspiração. Esta medida, contudo, serve apenas para estabilizar o paciente que, eventualmente, terá seu tórax drenado
cirurgicamente durante a fase de tratamento definitivo.
C. CIRCULAÇÃO
 Checar pulsos centrais, avaliar a presença de sangramento ativo e de perfusão tecidual.
 Observar parâmetros como: consciência, agitação, sudorese, pulso, sede, diurese, saturação de O2, etc.
 Coibir hemorragias externas através de compressão direta (princípio do stop the bleeding).
 Para pacientes vítimas de trauma e com sinais de hipovolemia, não adianta realizar RCP.
 Estabelecer acesso venoso periférico (de preferência) e repor volume.
 Estar sempre atento para focos internos de sangramento.
 Considerar cinemática do trauma.
 Extremos de idade, atletas, grávidas.
 Lembrar fases do choque hipovolêmico.
Durante o passo C do ATLS, devemos identificar, em primeira instância, a presença de um eventual
sangramento externo em atividade. Caso haja algum, se faz necessário estancar imediatamente este sangramento (Stop
the bleeding!), seja por meio de compressão ou torniquete.

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Para identificar um eventual estado de choque, podemos analisar os seguintes parâmetros:
 Estado de consciência: ao diminuir o volume circulante, a perfusão cerebral se altera de modo importante, causando
alterações no nível de consciência. No entanto, o paciente pode estar consciente e ter perdido uma grande quantidade de
sangue.
 Coloração da pele: depois de um traumatismo, um paciente com pele rosada, especialmente na face e nas extremidades,
raramente está gravemente hipovolêmico. Pelo contrário, a presença de uma coloração cinzenta a pálida das extremidades
é considerada um dado evidente de hipovolemia.
 Pulsação: os pulsos mais acessíveis para exploração são os centrais (femoral e carotídeo); estes devem ser avaliados
bilateralmente, buscando sua amplitude, frequência e ritmo. Um pulso rápido e fino é sinal de início de hipovolemia, embora
também possa indicar outras causas. Uma frequência normal de pulso, entretanto, não assegura normovolemia. A ausência
de pulsos centrais, quando esta não é atribuída a fatores locais, indica a necessidade de instituir medidas imediatas de
reanimação para restabelecer o volume sanguíneo perdido.
 Sudorese e má perfusão periférica: a presença de suor excessivo e o mau enchimento capilar (avaliado pela compressão da
polpa digital e identificado pelo enchimento capilar acima de 2 segundos) são indicativos de hipovolemia.
Para pacientes que se mostram com síndrome de hipovolemia, mesmos sem indícios de hemorragias externas,
devemos iniciar reposição volêmica imediata. Esta reposição pode ser feita com dois acessos venosos periféricos
calibrosos (com jelco n
o
14) e infusão rápida de Ringer Lactato (RL) aquecido a 39ºC, preferencialmente (pois o RL tem
maior afinidade pelo sistema neurológico). Simultaneamente, a coleta de sangue para teste de tipagem deve ser
procedida.
É necessário ressaltar que, na análise do ATLS, não existe parada cardíaca no trauma. Na verdade, o que o
ATLS preconiza é que não há indicação de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) no trauma. Isso porque a principal
causa de morte no trauma se traduz pelo choque hipovolêmico e, portanto, compressões cardíacas ou desfibrilações de
nada valem se o coração não possui volume para bombear. Para estes pacientes, se faz necessário administrar volume,
e não tentar RCP (com exceções a esta regra, temos o trauma por choque elétrico, por exemplo, em que a eventual
parada cardiorrespiratória não se deu por falta de volume sanguíneo).
O ATLS recomenda que, inicialmente, o acesso venoso deve ser estabelecido em veias periféricas. Nesta fase,
portanto, nenhuma veia central deve ser puncionada. Caso o acesso venoso em fossa cubital seja dificultoso, preconiza-
se o acesso da veia safena magna, localizada anteriormente ao maléolo medial da tíbia, de um modo bastante
superficial. Na última revisão do ALTS, foi apresentada a realização de uma punção intraóssea no próprio maléolo
medial com auxílio de uma BIG (Bomb Injection Gun) para reposição rápida de líquidos.
D. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
 Estar atento às alterações pupilares, estado mental e sinais de lateralização.
 Realizar escala de coma de Glasgow (GCS).
 Atenção para o uso de álcool/drogas, tubo orotraqueal e lactentes.
 Observar sinais de anisocoria (assimetria pupilar) e lateralização, que sugerem lesão focal.
 Elevar a cabeceira, se houver indícios de hipertensão intracraniana (HIC); otimizar a melhora da oferta de O2 e
a pressão arterial média (PAM).
 Assegurar ABC.
 Consulta ao neurocirurgião.
Ao final da revisão do ABC, devemos realizar uma rápida avaliação neurológica. Esta avaliação pretende
estabelecer o nível de consciência da vítima, assim como o padrão de reação pupilar (simetria e reflexo fotomotor),
sinais de lateralização e nível de uma eventual lesão medular.
Para avaliação neurológica do paciente politraumatizado, devemos analisar a Escala de Coma de Glasgow e as
reações pupilares. A Escala de Coma de Glasgow, um método simples e rápido para avaliar o nível de consciência do
paciente politraumatizado, leva em consideração três parâmetros (ver OBS
4
): abertura ocular, resposta verbal e resposta
motora. É necessário, obviamente, considerar o uso de drogas e de álcool: alguns avaliadores subestimam lesões
importantes do sistema nervoso por atribuirem os sinais neurológicos aos efeitos de tais substâncias.
O comprometimento do estado de consciência do paciente pode revelar a diminuição da oxigenação e/ou
perfusão cerebral, o que pode causar, diretamente, um tramatismo cerebral irreversível. As alterações da consciência
indicam a necessidade de reavaliar o estado de oxigenação, ventilacão e perfusão.
De fato, hipoglicemia, álcool, narcóticos e outras drogas também podem alterar o estado de consciência do
paciente; no entanto, quando estas hipóteses são descartadas como causa do distúrbio, sempre devemos considerar
uma lesão importante do sistema nervoso central, até que se prove o contrário.
Para melhorar ou estabilizar o nível de consciência do paciente, devemos sempre manter os parâmetros
hemodinâmicos em níveis ótimos, incluindo oxigenação e pressão arterial.
Solicitar uma avaliação mais detalhada do sistema nervoso com o auxílio de um neurocirurgião é extremamente
necessário no caso de trauma. Contudo, a utilização de exames de imagem (como a tomografia computadorizada) é
essencial para a evolução destes pacientes.

8
OBS
4
: A Escala de Coma de Glasgow (GCS) ‚ um dos principais preditores de progn„stico a longo prazo, sobretudo em
casos de traumatismo craniano. Trata-se de uma classifica†…o bastante objetiva, principalmente no momento da
admiss…o do paciente: se este recebeu um determinado escore e, com cerca de 30 minutos depois, seu escore mudou,
significa, de certeza, que alguma coisa mudou para melhor ou para pior. Desta forma, temos:
 GCS 14 – 15: trauma leve.
 GCS 9 – 13: trauma moderado.
 GCS < 8: trauma grave.
 Paciente intubado: deve receber a pontua†…o 1 para melhor resposta verbal e uma notifica†…o com a letra “T” ao
lado da soma de sua escala.

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E. EXPOSIÇÃO
 Despir o paciente completamente.
 Não negligenciar nenhuma parte da anatomia, inclusive região dorsal, genitália e períneo.
 Realizar a manobra de rolamento em monobloco, evitando maior deslocamento da coluna vertebral.
 Proceder com controle da temperatura ambiente e evitar hipotermia do paciente.
 Após a avaliação, manter o paciente aquecido com cobertores ou ringer lactato (RL) aquecido.
 Remover objetos.
Na última etapa do ABCDE do ATLS, devemos realizar a exposição completa do paciente, da cabeça aos pés,
na frente e no dorso. Para isso, devemos aproveitar o momento da passagem do paciente politraumatizado da prancha
rígida do serviço de atendimento móvel para a maca da sala de emergência, e realizar um rolamento em monobloco do
paciente para avaliar o dorso como um todo (uma vez que o paciente permanece a maior parte do tempo em decúbito
dorsal, este é, teoricamente, o único momento para realizar a inspeção do dorso).
Durante essa inspeção, se faz necessário procurar por lesões que passaram desapercebidas durante o restante
da avaliação inicial, como tiros em dorso, hematomas, deformidades sugestivas de fraturas, etc.
É importante, também nesta etapa, manter a vítima aquecida, seja com cobertores ou com mantas isolantes
térmicas, seja com o uso de RL aquecido (a 39ºC).
OBS
5
: Ciladas durante a avaliação inicial. Devemos ter atenção para o seguinte check list das principais ciladas ou
pontos que passam desapercebidos ou não são tão considerados durante a avaliação inicial:
 História do paciente: ignorar o mecanismo de trauma.
 Vias aéreas: incapacidade de reconhecer uma obstrução e dificuldade para indicar uma via aérea cirúrgica.
 Respiração: dificuldade na intubação traqueal e dificuldade em identificar e tratar pneumotórax hipertensivo (cujo
diagnóstico é eminentemente clínico).
 Circulação: não identificar hemorragias externas, não identificar sangramentos internos, negligenciar a bomba.
 Estado neurológico: dificuldade em manter VAS, retardo na identificação de sinais de lateralização e negligência
de eventos neurológicos diante de sinais de embriaguês.
 Exposição: levar o paciente a uma hipotermia e não remover objetos.
MEDIDAS AUXILIARES
Depois da avaliação inicial e da estabilização do paciente, podemos partir para uma segunda etapa do algoritmo
do ATLS, que consiste no uso de medidas auxiliares. Obrigatoriamente, devemos lançar mão dos seguintes exames:
 Radiografias: da região cervical, tórax (em AP) e pelve. Estas radiografias devem ser obrigatoriamente
realizadas, mesmo na vigência de um exame físico completamente normal.
 Tomografia: realizada neste momento apenas se houver uma suspeita de lesão neurológica grave e cujo
tratamento deva ser imediato.
 Focused Assesment Sonography for Trauma (FAST): consiste na realização de ultrassonografia na sala
emergência. Configura um exame rápido e não invasivo, utilizado para detecção de trauma abdominal. É
realizado em quatro pontos específicos: (1) janela epigástrica (para procurar por hemopericárdio); (2)
hipocôndrio direito (para procurar lesões hepáticas); (3) hipocôndrio esquerdo (para procurar lesões esplênicas);
e (4) pelve (procurar por coleção sanguínea abdominal). Nele observa-se a presença de líquido, para detecção
de trauma abdominal. Por meio dele, podemos avaliar de maneira efetiva a presença de líquido livre na cavidade
peritoneal e a lesão de órgãos parenquimatosos. Se positivo for o achado, há indicação de cirurgia. Contudo, é
um procedimento examinador-dependente.
 Oximetria de pulso: para avaliar a saturação de O2.
 Sonda nasogástrica: tem a finalidade de evitar ou reduzir a distensão gástrica e diminuir o risco de
broncoaspiração. Portanto, só deve ser indicada caso o paciente se apresente inconsciente.
 Sonda vesical: a diurese horária é um importante parâmetro indicador de grande sensibilidade para o estado de
volemia do paciente, refletindo a perfusão renal. A monitorização da diurese horária pode ser melhor realizada
com a colocação de uma sonda vesical tipo Foley. A colocação da sonda vesical deve ser contraindicada em
pacientes com suspeita de ruptura uretral (suspeitamos quando há: presença de sangue no meato uretral
externo, equimose perineal, sangue no escroto, próstata não palpável durante o exame de toque, fratura
pélvica).
 Monitoramento cardíaco: a colocação de eletrodos para avaliação eletrocardiográfica é essencial para
pacientes politraumatizados, principalmente para avaliar a presença de disritmias, incluindo taquicardias
inexplicáveis, extrasístoles ventriculares e alterações no segmento ST. A presença de atividade elétrica sem
pulso pode ser indicativa de tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e hipovolemia grave.

10
HIST†RIA E ANTECEDENTES
Caso o paciente seja identificado como muito grave após a etapa do ABCDE (como pacientes portadores de
TCE e choque), devemos encaminhá-lo o mais estável possível para a UTI ou bloco cirúrgico. Contudo, se o paciente
não apresenta perigo de vida e/ou foi estabilizado durante o ABCDE, podemos aplicar um breve interrogatório acerca de
seus antecedentes, seguindo-se a sequência ditada pela regra mnemônica AMPLA:
 Alergias (A)
 Medicamentos e passado médico (M)
 Prenhez (P) ou gravidez
 Última refeição ou líquidos (L)
 Cena do acidente, mecanismos do trauma (A)
Além destes parâmetros, devemos sempre ressaltar os sinais vitais do paciente (como frequência cardíaca e
respiratória, os quais não devem ser prioridade durante a avaliação inicial) e os dados fornecidos pelo pessoal do
atendimento pré-hospitalar.
AVALIA‚„O SECUND…RIA
O objetivo da avaliação secundária é identificar e tratar lesões que não matam obrigatoriamente, mas que podem
levar a perda de funções e causar sequelas importantes. Aqui, os parâmetros são mais anatômicos que fisiológicos
(diferentemente da prioridade que é feita durante a avaliação inicial). Esta avaliação deve visar o tratamento definitivo,
que acontece logo em seguida.
A sequência sugerida para a avaliação secundária é a que segue:
 Cabeça, olhos e orelhas;
 Bucomaxilofacial;
 Pescoço;
 Tórax;
 Abdome;
 Pelve e períneo;
 Extremidades e segmentos variados dos membros (ombros, joelhos, coxas, braços, etc.).
 Exame neurológico mais específico;
 Dorso.
A realização de outros exames complementares necessários também pode ser considerada nesta fase. Estes
exames, diferentemente dos obrigatórios realizados previamente na ocasião das medidas auxiliares, são aqueles que
custam mais tempo de realização e, portanto, só devem ser realizados com o paciente estabilizado. Os exames são
solicitados sob critérios médicos, como tomografia computadorizada, radiografia de membros e extremidades, estudos
radiológicos contrastados, arteriografias, urografias, endoscopias, ultrassonografias específicas, etc.
OBS
6
: Ciladas durante a avaliação secundária. As principais ciladas que ocorrem durante a avaliação secundária se
resumem na negligência de lesões de menor monta. Segue-se, portanto, o seguinte check list:
 Extremidades: fraturas nas mãos e nos pés; pequenos ferimentos.
 Abdome: lesões de vísceras ocas e lesões em retroperitônio (ureter); lesões de diafragma (penetrantes).
 Dorso: esquecer de fazer a inspeção durante o rolamento em monobloco.
 Durante o transporte (seja intra-hospitalar ou inter-hospitalar): não deixar de fazer uma nova reavaliação e
manter a atenção cuidados sobre drenos, tubos e catéteres.
DESTINOS
Os seguintes destinos hospitalares podem ser possíveis para pacientes politraumatizados:
 Unidade de terapia intensiva: pacientes com condições clínicas desfavoráveis para qualquer intervenção
cirúrgica.
 Bloco cirúrgico: pacientes que necessitam de cuidados cirúrgicos imediatos.
 Observação clínica: pacientes estáveis hemodinamicamente, portadores de trauma leve.
 Centro de imagem: pacientes que necessitam realizar tomografia, radiografia, ultrassonografia.
 Alta hospitalar: para pacientes que, depois de uma análise completa, não necessitam de maiores cuidados.
Contudo, a alta hospitalar pode tanto destinar o paciente de volta a sua casa ou encaminhá-lo para um outro
centro hospitalar (transferência inter-hospitalar).

11
CONSIDERA‚ƒES FINAIS
O paciente acidentado deve ser avaliado de forma rápida e completa. O médico deve estabelecer prioridades
para o manejo integral do paciente para não omitir nenhum passo no processo. Desta forma, devemos considerar o
seguinte:
 Uma história adequada inclui o relato completo do incidente traumático: o mecanismo do trauma determinará o
tipo e a extensão das lesões.
 Na avaliação primária, se identificam e tratam parâmetros fisiológicos (ABCDE).
 Na avaliação secundária, se identificam e tratam parâmetros anatômicos (que, no máximo, deixam sequelas)
 Sejamos rápidos: ao identificar distúrbios com potencial risco a vida, devemos tratá-los.
 Nunca causar mais dano ao paciente.
 Devemos nos certificar das possibilidades de tratamento cabíveis (recursos) ao centro hospitalar.

12
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.
MEDICINA DE URGÊNCIA E TERAPIA INTENSIVA
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA
(Professor Jorge Fonseca)
A monitora†…o hemodin‡mica pode ser conceituada como um conjunto de par‡metros analisados no paciente
que ajudam a definir o estado da fisiologia cardiovascular do mesmo. Estas informa†ês garantem ao m‚dico intensivista
dados que podem alterar, de forma importante, o progn„stico do paciente. Tal monitoriza†…o pode ser n…o-invasiva
(como a aferi†…o do pulso arterial perif‚rico, por exemplo) ou invasiva (por meio da utiliza†…o do cateter da artéria
pulmonar).
A medida da press…o de oclus…o da art‚ria pulmonar e a do d‚bito
card•aco formam as bases da monitorização hemodinâmica invasiva (MHI).
Estes procedimentos eram executados somente no laborat„rio de hemodin‡mica,
at‚ 1970, quando Swan e Ganz publicaram a utiliza†…o de um cateter flex•vel, fluxo
dirigido, com um bal…o em sua extremidade, para a medida da press…o de
enchimento do ventr•culo esquerdo. O cateterismo card•aco podia agora ser
executado Œ beira do leito, sem fluoroscopia, com menor incid€ncia de arritmias,
sem a experi€ncia e habilidade normalmente adquiridas no laborat„rio de
hemodin‡mica e finalmente com informa†ês fundamentais para o entendimento e
o tratamento das altera†ês hemodin‡micas.
A utiliza†…o cl•nica do cateter de Swan-Ganz (cateter da art‚ria pulmonar,
dirigida pelo fluxo) iniciou-se, portanto, nos primeiros anos da d‚cada de 1970 e
difundiu-se rapidamente devido a sua praticidade e eficƒcia, na medida das
pressês hemodin‡micas e na determina†…o do d‚bito card•aco pelo uso do
computador, guiando a administra†…o de l•quidos intravenosos, inotr„picos e
agentes redutores da p„s-carga. O cateter ‚ radiopaco e a fluoroscopia e/ou a
radiografia simples pode ser usada para guiar ou verificar a sua posi†…o.
FISIOLOGIA E ANATOMIA APLICADA A MHI
O corpo humano ‚, fundamentalmente, formado por c‚lulas; sendo esta a unidade morfofuncional do organismo
humano, n…o devemos estudar a fisiologia dos sistemas ou dos „rg…os – mas sim, a fisiologia celular. Sabe-se, portanto,
que o corpo ‚ formado, em m‚dia, por 100 trilhês de c‚lulas que devem trocar material com o meio externo. Por esta
raz…o, a oferta de O2 para as c‚lulas ‚ uma fun†…o essencial dos seres aer„bicos.
No momento em que esta oferta se torna ineficaz, instala-se uma situa†…o conhecida como disóxia tecidual,
que acarreta a morte celular por falta de respira†…o mitocondrial. Nas unidades de terapia intensiva (UTI), por exemplo,
observa-se o lactato como um importante marcador de mƒ perfus…o tissular (quando os n•veis de lactato sobem,
classicamente, diz-se que o progn„stico do paciente ‚ cada vez pior).
A MHI se faz importante quando se parte do pressuposto que a maior parte dos casos de dis„xia se instala sem
que haja par‡metros cl•nicos relevantes: o paciente pode estar em choque compensado, por exemplo, com press…o
arterial e frequ€ncia card•aca mantidas, mesmo que, em n•vel celular, a oferta de oxig€nio jƒ esteja comprometida.
Por esta raz…o, a monitoriza†…o dos par‡metros de perfus…o e oxigena†…o celular tem sido o objetivo primordial
para o tratamento dos pacientes cr•ticos, evitando, assim, a dis„xia tecidual antes mesmo que ela se instale. Contudo,
antes de entendermos a teoria do funcionamento do cateter da art‚ria pulmonar, devemos revisar alguns conceitos
bƒsicos da anatomia e fisiologia card•aca.
CORAÇÃO E CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA
Como se sabe, o cora†…o constitui, na realidade, duas bombas distintas: o cora†…o direito (que envia sangue
pobre em O2 para os pulmês) e o cora†…o esquerdo (que bombeia sangue rico em O2 para os „rg…os perif‚ricos). Por
outro lado, cada um desses cora†ês ‚ uma bomba pulsƒtil com duas c‡maras, composta por ƒtrio e ventr•culo. O ƒtrio
funciona, principalmente, como bomba de escorva para os ventr•culos. O ventr•culo, por sua vez, fornece a for†a
principal que impulsiona o sangue para a circula†…o pulmonar (pelo ventr•culo direito) ou para circula†…o pulmonar (pelo
ventr•culo direito). Desta forma, temos:
Lado direito do coração Lado esquerdo do coração
 Recebe o sangue da circula†…o sist€mica pobre
em oxig€nio (SvO2 = 75%)
 Sistema de alta complac€ncia e baixas pressês
 Recebe o sangue da circula†…o pulmonar rico em
oxig€nio (SaO2 = 98%; ver OBS
1
)
 Sistema de altas pressês

13
OBS1
: Note que o sangue arterial é saturado em, aproximadamente, 98% de oxigênio (a saturação arterial de oxigênio não chega a
100% devido à presença do shunt fisiológico). Contudo, o sangue venoso apresenta-se com 75% de saturação de oxigênio, o que nos
faz concluir que, mesmo sendo alta a saturação de O2 arterial, os tecidos não utilizam mais do que 25% do oxigênio disponível a eles.
Teorias defendem que a sobrevivência das espécies aeróbicas depende deste mecanismo, uma vez que sempre haverá reservas
importantes de O2 no sangue venoso.
CICLO CARDÍACO
O ciclo cardíaco consiste de um período de relaxamento em que o coração se enche de sangue seguido por um
período de contração, quando o coração se esvazia. É, portanto, o período que decorre entre o início de um batimento
cardíaco até o início do batimento seguinte (contração atrial  contração ventricular  relaxamento ventricular).
 Sístole: Período de contração da musculatura, durante o qual o coração ejeta o sangue. Dura cerca de 0,15
segundos.
 Diástole: Período de relaxamento da musculatura, durante o qual o coração se enche de sangue. Dura cerca de
0,30 segundos.
O ciclo cardíaco inicia-se com a geração espontânea de um potencial de ação no nodo SA. Este estímulo
propaga-se para os átrios (através das junções abertas) e para o nodo AV (através das vias internodais). Os átrios se
contraem, enquanto no nodo AV ocorre um breve atraso na transmissão do estímulo para os ventrículos. Após a
contração atrial, o estímulo propaga-se do nodo AV para os ventrículos através do feixe AV e das fibras de Purkinje,
ocorrendo então a contração ventricular. Após a sístole, o coração relaxa e inicia-se o enchimento dos ventrículos.
Desta forma, de um modo mais específico, temos:
Fases da sístole ventricular Fases da diástole ventricular
 Contração isovolumétrica:
 Os ventrículos começam a se contrair, mas,
devido ao fato de as válvulas cardíacas
estarem fechadas, faz com que eles não
alterem o seu volume.
 Ocorre aumento da pressão ventricular.
 Corresponde ao complexo QRS do ECG.
 Fase de ejeção rápida:
 Com o aumento da pressão intraventricular, as
válvulas aórtica e pulmonar se abrem e o
sangue é ejetado durante a contração
ventricular.
 Cerca de 85% do volume é ejetado.
 Corresponde ao segmento ST do ECG.
 Fase de ejeção lenta:
 Os átrios se apresentam em início de diástole.
 Corresponde a onda T do ECG (repolarização
ventricular).
 Relaxamento isovolumétrico:
 Todas as válvulas cardíacas estão fechadas
 Pressões de átrios são maiores que as
pressões ventriculares
 Corresponde ao fim da onda T no ECG.
 Fase de enchimento ventricular rápido:
 Ocorre diminuição da pressão intraventricular
com o fechamento das válvulas semilunares.
 Com válvula átrio-ventricular aberta, o sangue
acumulado no átrio flui rapidamente para o
ventrículo.
 Cerca de 2/3 do volume atrial é ejetado e o
volume sanguíneo dentro do ventrículo
aumenta rapidamente.
 É representada pelo início da linha isoelétrica
após a onda T no ECG.
 Fase de contração (sístole) atrial:
 Os átrios se contraem para encher os
ventrículos antes da contração ventricular.
 O 1/3 restante do volume atrial é ejetado.
 Corresponde a onda P do ECG.
Observando as fases do ciclo cardíaco, nota-se que o sangue flui de forma contínua das grandes veias (cava
superior, inferior e seio venoso cardíaco) para os átrios. Deste volume atrial, cerca de 75% do sangue flui diretamente
dos átrios para os ventrículos pela simples ação da gravidade e da inércia, antes mesmo de acontecer contração atrial.
Então, com a contração atrial, acontece um enchimento adicional dos ventrículos de 25%. Portanto, os átrios funcionam,
simplesmente, como bombas de escorva, que aumentam a eficiência do bombeamento ventricular (débito cardíaco) em
até 25%.
Partindo deste pressuposto, patologias que acometam o átrio podem reduzir o débito cardíaco em 25%, o que
significa um volume considerável de sangue.

14
CARACTER‡STICAS DO CATETER
O cateter de art‚ria pulmonar (CAP) ou, simplesmente, cateter de Swan-Ganz, ‚ um dispositivo de grande valor
para a terapia intensiva, considerado, por especialistas, como o “canivete su•†o” desta especialidade por conta de suas
amplas atribui†ˆes. Possuindo cerca de 110 cm, o cateter de AP possui um pequeno bal…o inflƒvel em sua ponta que,
quando inflado, permite que o fluxo sangu•neo transporte o cateter pelo lado direito do cora†…o e para a art‚ria
pulmonar, sem a necessidade de realiza†…o de fluoroscopia, na beira do leito.
HISTÓRICO
O cateter de AP com bal…o flutuante foi criado pelo Dr. Jeremy Swan, cardiologista do Cedars-Sinai Hospital,
ap„s um passeio pelas praias de Santa M•nica.
“No outono de 1967, tive a oportunidade de levar meus filhos
(ainda crian•as) para a praia de Santa M‚nica. Era um
sƒbado de calor, e os barcos „ vela na ƒgua estavam parados.
Contudo, cerca de 500 metros da costa, observei uma grande
vela triangular bem desenvolvida e movendo-se na ƒgua com
velocidade razoƒvel. Tive, ent…o, a id†ia de colocar uma vela
ou um pƒra-quedas na ponta de um cateter altamente flex‡vel
e assim aumentar a freqˆ‰ncia de passagem do equipamento
para dentro da art†ria pulmonar.”
(Dr. Jeremy Swan – 1970)
A cria†…o e o desenvolvimento final do cateter de AP ocorreram em 1970, quando em publica†…o pelo New
England, Jeremy Swan divulgou a cateriza†…o do cora†…o de um homem com o uso de um bal…o direcionado por fluxo
sangu•neo. De maneira semelhante a uma vela, o cateter de AP ‚ equipado com um bal…o inflƒvel em sua ponta e, em
decorr€ncia de inje†…o de 1,5 mL de ar, o bal…o passa a agir como uma vela. Ou seja, o fluxo sangu•neo, por si s„,
consegue transportar o cateter pelo cora†…o direito.
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
O cateter existe nos tamanhos neonatal (3 French), pediƒtrico (5 French) e adulto (7 French). Os cateteres
adultos existem em dois comprimentos: 85 e 110 cm. Em resumo, suas principais caracter•sticas s…o:
 Possui uma extens…o de 110 cm.
 Tem um di‡metro externo de 2,3 mm.
 O corpo do cateter cont‚m quatro (4) vias, al‚m do bal…o em
sua extremidade distal:
 Via proximal (azul): permite a inje†…o de l•quidos
para as medidas hemodin‡micas e ‚ utilizado
tamb‚m para a medida da press…o venosa, central
(PVC) e coleta de exames de sangue.
 Via distal (amarela): permite a medida das pressˆes
nas c‡maras card•acas direitas, press…o arterial
pulmonar e press…o capilar pulmonar, durante a
inser†…o, al‚m da colheita de amostra do sangue
venoso, misto, na art‚ria pulmonar.
 Via do bal…o (vermelha): auxilia na migra†…o do
cateter pela flutua†…o dirigida pelo fluxo, permitindo
o encunhamento do cateter e a medida da press…o
capilar pulmonar, quando inflado em um ramo da
art‚ria pulmonar. Tem o volume de 1,5 ml.
 Termistor: consiste em dois finos fios isolados que
mede a temperatura sangu•nea na art‚ria pulmonar,
continuamente, sendo que, atrav‚s da
termodilui†…o, realiza as medidas hemodin‡micas
com o uso de um computador.
 Com dois canais internos, um que segue ao longo de todo o comprimento do cateter e se abre na sua ponta
(l‰men da AP) e, outro, que termina a 30 cm da sua ponta, abrindo-se no ƒtrio direito (l‰men do AD).
 A ponta do cateter ‚ equipada com um pequeno bal…o inflƒvel, com capacidade de 1,5 mL.
 O cateter tamb‚m possui um pequeno termistor (transdutor que tem a capacidade de captar mudan†as de
temperatura), localizado a 4 cm da ponta do cateter. Existe a possibilidade da inje†…o de um l•quido frio pelo
canal interno do cateter e, o fluxo deste l•quido frio, atrav‚s do m‚todo de termodilui†…o (ver OBS
9
), pelo
termistor, pode mensurar o d‚bito card•aco. Hƒ ainda o termistor de resposta rƒpida, que permite a medi†…o da
fra†…o de eje†…o do ventr•culo direito.

15
Portanto, em resumo, o cateter de artéria pulmonar (de Swan-Ganz) é um cateter que deve ser instalado no
coração direito através de punção da veia jugular ou da subclávia. Ele apresenta múltiplos lumens, mede cerca de 60 a
110cm e possui um balão em sua ponta. Tal balão, uma vez inflado, ajuda o fluxo sanguíneo a mover o cateter em
direção à artéria pulmonar (o fluxo sanguíneo direciona o cateter, como um barco a vela é direcionado pelo vento).
O cateter mais comum apresenta 4 lumens: (1) lúmen do balão para insuflação; (2) lúmen distal na artéria
pulmonar; (3) lúmen proximal no átrio direito; (4) termistor na ponta para medir a temperatura sanguínea e outros
parâmetros predeterminados.
Embora o cateter seja instalado nas câmaras direitas do coração, além de aferir todos os valores pressóricos
destas câmaras, ele permite mensurar, indiretamente, parâmetros cardiovasculares relacionados com o coração
esquerdo, sem que seja necessário levar o paciente para uma sala de hemodinâmica e fazer uso de fluoroscopia.
IMPORTˆNCIA DA MHI
Segundo o Professor Jorge Fonseca, a observação clínica nos pacientes críticos é, geralmente, insuficiente e
subjetiva, além de ter baixa correlação com os parâmetros hemodinâmicos. Por esta razão, o intensivista é incapaz de
predizer corretamente variáveis como débito cardíaco, pressão capilar pulmonar, resistência vascular sistêmica, etc. em
mais de 50% das vezes, por maior que seja sua experiência.
O advento da monitorização hemodinâmica invasiva com cateter de artéria pulmonar trouxe informações
fundamentais para o entendimento e o tratamento das alterações hemodinâmicas. Infelizmente, no Brasil, por razões de
elevado custo do equipamento e falta de treinamento adequado, a monitorização hemodinâmica está restrita a poucos
centros e em geral é de domínio do intensivista ou do cardiologista.
OBJETIVOS DA MHI
O cateter de Swan-Ganz é um instrumento de monitorização diagnóstica e não uma modalidade terapêutica.
Contudo, o tratamento do paciente crítico depende de uma adequada monitorização e de uma completa avaliação
hemodinâmica.
O cateter de artéria pulmonar permite um rápido acesso ao débito cardíaco, aos parâmetros hemodinâmicos e
de oxigenação tissular, contribuindo no diagnóstico e auxiliando o tratamento de pacientes críticos.
Desta forma, os principais objetivos que podemos citar acerca da MHI são:
 Avaliação dos principais parâmetros do sistema cardiovascular: pressões, fluxo, resistências, etc.
 Avaliar a estabilidade dos valores de base e tendências evolutivas, determinando a presença e grau de
eventuais disfunções cardiovasculares.
 Implementar e guiar intervenções terapêuticas, promovendo critérios para avaliar a eficácia do SCV.
PROCEDIMENTO E INSER‚„O DO CATETER
A instalação do cateter exige técnica, perícia e, acima de tudo, treinamento e prática. Em resumo, temos:
 Optar pela veia subclávia ou veia jugular;
 Realizar assepsia e anti-sepsia na área;
 Colocação do campo cirúrgico;
 Anestesia do sítio de punção;
 Retirada da agulha, permanecendo a bainha;
 Introdução do fio-guia metálico;
 Através do fio-guia, deve-se colocar o dilatador acoplado ao introdutor;
 Realizar punção venosa profunda (VSCE);
 Com o fio-guia posicionado, retira-se a agulha da bainha e realiza uma pequena incisão na pele;
 Com o introdutor instalado, retira-se o fio-guia metálico e o dilatador;
 Instala-se, então, as conexões do cateter ao discofix;
 Conexão do termistor ao transdutor;
 Zerar o sistema de calibração das pressões com o monitor;
 Realizar a fixação do cateter na pele, proteção com camisa protetora estéril e colocação da seringa de medir o
débito cardíaco;
 Preencher com líquido os lumens do cateter;
 Testar a integridade do balonete;
 Instalar a camisa protetora;
 Introduzir cateter pelo introdutor e insuflar o balonete após 15cm;
 Observar as curvas da pressão pelo monitor;
 Realizar radiografia do tórax para avaliar o posicionamento do cateter;
 Se adequadamente posicionado, deve-se descartar eventuais complicações;
 Realizar curativo asséptico.

16
INDICA‚ƒES PARA MHI
Sem as informa†ês fornecidas pelos cƒlculos hemodin‡micos atrav‚s do uso do cateter de Swan-Ganz, a
capacidade de avaliar eficazmente o d‚bito card•aco e as pressês de enchimento ventricular esquerdo, no paciente
cr•tico, ‚ pobre, apesar das informa†ês obtidas pela anamnese e por um exame f•sico cuidadoso.
Contudo, atualmente, n…o hƒ ainda um consenso dentre as indica†ês de uso do cateter de Swan-Ganz, visto
que hƒ uma enorme quantidade de trabalhos publicados a esse respeito, por‚m com metodologia duvidosa, permitindo
controv‚rsias a respeito das suas verdadeiras indica†ês.
Apesar disso, devemos sugerir o uso da MHI diante de um paciente cr•tico sempre considerando as seguintes
indica†ês:
Cardíacas Não-cardíacas
 Evolu†…o e seguimento nos estados de choque;
 Definir e avaliar hemodinamicamente o
tamponamento e/ou pericardite constritiva;
 Definir uso de inotr„picos, vasodilatadores ou
infus…o de volume no choque cardiog€nico.
 Definir terap€utica com fluido (atrav‚s da
mensura†…o indireta da press…o diast„lica final de
ventr•culo esquerdo – PD2VE);
 Definir uso de inotr„pico / fluido nos estados de
choque;
 Caracterizar estado hemodin‡mico no choque;
 Otimizar a oferta de oxig€nio (DO2) nos estados
de choque.
Exemplificando tais situa†ês, podemos, por exemplo, saber se devemos lan†ar m…o do uso de inotr„picos ou
da infus…o de volume em pacientes em choque. Como veremos mais adiante, a MHI fornece, dentre outros par‡metros,
a pressão venosa central (PVC) e a pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP). Se o paciente apresentar baixos
valores de PVC e POAP mesmo depois da infus…o de volume, por exemplo, constatamos que o cora†…o do paciente n…o
estƒ realizando sua fun†…o de bomba, sendo necessƒrio, neste caso, o uso associado de inotr„picos.
OBS
2
: Al‚m das indica†ês bƒsicas apresentadas na tabela anterior, alguns autores destacam as seguintes indica†ês:
 Necessidade de avalia†…o das variƒveis hemodin‡micas atrav‚s das medidas seriadas e da monitoriza†…o da
press…o atrial direita, press…o arterial pulmonar e/ou press…o capilar pulmonar, nos casos abaixo relacionados.
 Insufici€ncia card•aca aguda (ex.: infarto agudo do miocƒrdio, complicado com hipotens…o progressiva
ou choque cardiog€nico).
 Complica†ês mec‡nicas do infarto agudo do miocƒrdio (Diferencia†…o da ruptura do septo
interventricular da regurgita†…o mitral por ruptura de m‰sculo papilar ou tamponamento card•aco). Hƒ
t‚cnicas menos invasivas, tal como a ecocardiografia, para rƒpido aux•lio diagn„stico.
 Infarto do ventr•culo direito. O cateter de Swan-Ganz ajuda a guiar a expans…o vol€mica e o suporte
farmacol„gico dos pacientes hipotensos com infarto do ventr•culo direito.
 Insufici€ncia card•aca congestiva refratƒria. Os sinais cl•nicos e radiol„gicos correlacionam-se
pobremente com a gravidade da insufici€ncia card•aca. O cateter de Swan-Ganz pode ser ‰til n…o
apenas para otimizar o balan†o h•drico, mas, tamb‚m, para definir os pacientes nos quais a terapia n…o
pode ser tolerada ou ‚ ineficiente, que s…o os casos em que pode estar indicado o uso do bal…o intra-
a„rtico. Modalidades diagn„sticas menos invasivas como a ecocardiografia tamb‚m podem guiar a
terap€utica nestes casos.
 Hipertens…o pulmonar. O cateter de Swan-Ganz ‚ indicado para diagn„stico e para guiar a terapia
vasodilatadora nestes pacientes.
 Choque circulat„rio ou instabilidade hemodin‡mica, que n…o respondeu a expans…o vol€mica nem ao
uso de drogas vasoativas. A avalia†…o cl•nica do estado hemodin‡mico n…o ‚ confiƒvel nestes
pacientes.
 Situa†ês circulat„rias complexas (ex.: reposi†…o vol€mica, no grande queimado).
 Emerg€ncias m‚dicas, tais como: S•ndrome da Ang‰stia Respirat„ria Aguda (SARA); Sepse por
bact‚rias gram-negativas; intoxica†…o por drogas; insufici€ncia renal aguda; pancreatite
necroemorrƒgica.
 Pacientes de alto risco intra e p„s-operat„rio.
 Pacientes obst‚tricas de alto risco: cardiopatas; doen†a hipertensiva espec•fica da gesta†…o (pr‚-
ecl‡mpsia); descolamento prematuro de placenta.
 Determina†…o do d‚bito card•aco pelo m‚todo de termodilui†…o.
 Colheita de sangue venoso misto e infus…o de solu†ês.
OBS
3
: De um modo geral, a MHI deve ser indicada somente quando hƒ necessidade de decis…o cl•nica ou de
diagn„stico e houver comprometimento por parte dos profissionais intensivistas em atuar a partir dos dados obtidos com
o procedimento.

17
CONTRA-INDICA‚ƒES PARA MHI
As contra-indicações estão relacionadas ao:
 Uso de heparina para a manutenção da permeabilidade do cateter em pacientes com conhecida
hipersensibilidade à heparina.
 Pacientes com sepse recorrente ou estados de hipercoagulabilidade, em que a presença do cateter serve como
ponto para a manutenção da sepse ou formação de trombos.
 Pacientes com alterações do ritmo cardíaco, sendo obrigatória a monitorização eletrocardiográfica,
principalmente nos casos de: bloqueio completo do ramo esquerdo e Síndrome de Wolff-Parkinson-White (feixe
acessório, anômalo)
COMPLICA‚ƒES DA MHI
As principais complicações da MHI são inerentes ao procedimento de instalação do cateter da AP. Desta forma,
os riscos de complicações diminuem com a melhor experiência e treinamento do profissional.
Podemos citar as seguintes complicações:
Complicações vasculares Complicações relacionadas ao cateter
 Punção arterial
 Pneumotórax
 Lesão do plexo braquial
 Embolia gasosa
 Hemorragia
 Infecção
 Taquiarritmias
 Bloqueio de ramo direito (BRD), bloqueio
atrioventricular total (BAVT)
 Perfuração cardíaca
 Trombose e tromboembolismo
 Infarto pulmonar
 Sepse
 Endocardite
 Insuficiência de válvula pulmonar
OBS
4
: No que diz respeito ao tratamento de algumas das principais complicações do cateter de artéria pulmonar, temos:
 Pneumotórax: é mais comum em caso de punção da subclávia. Deve ser tratado com instalação de dreno de
tórax.
 Infecção: é a complicação mais comum, devendo ser tratada com o uso de antibióticos.
 Tromboflebite: em caso de vermelhidão local, deve-se retirar o cateter de artéria pulmonar.
 Disritmias ventriculares: causada pelo acometimento do ventrículo direito pela ponta do cateter; deve ser trada
com remoção do cateter e, se necessário, desfibrilação.
 Perfuração da artéria pulmonar: pode ser causada por inserções por tempo prolongado; deve ser tratada
cirurgicamente ou conservadoramente.
PARˆMETROS CEDIDOS PELA MHI
Como se sabe, a obtenção de determinados parâmetros hemodinâmicos fisiológicos é, algumas vezes, de
crucial importância no manuseio do paciente crítico. Graças à monitorização hemodinâmica invasiva, podemos avaliar os
seguintes parâmetros do estado circulatório do paciente:
 Parâmetros hemodinâmicos:
 Pressão venosa central (PVC), que é sinônimo de pressão do átrio direito (PAD), determinada pelo
retorno venoso do paciente.
 Pressão arterial pulmonar (PAP), auxiliando no diagnóstico de edema pulmonar;
 Pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) ou pressão capilar pulmonar (PCP), por meio da qual
podemos mensurar os valores pressóricos do coração esquerdo (PCP = PAE);
 Débito cardíaco (DC);
 Resistência vascular sistêmica (RVS) e resistência vascular pulmonar.
 Parâmetros de oxigenação:
 Oferta de oxigênio (DO2)
 Consumo de oxigênio (VO2)
 Saturação arterial de oxigênio (SaO2)
 Saturação venosa mista de oxigênio (SvO2)
 Taxa de extração de oxigênio (TEO2 ou O2ER)

18
BASES FISIOL†GICAS DA MONITORIZA‚„O INVASIVA DA ART‰RIA PULMONAR
Para entendermos as bases físicas que explicam as mensurações pressóricas disponíveis ao cateter de artéria
pulmonar, devemos fazer, com o sistema cardiovascular, uma analogia com um sistema complexo de tubos (como as
câmaras e vasos) interligados e que apresentam comportas (como válvulas) ao longo de sua luz. Tais comportas, uma
vez fechadas, delimitam compartimentos ou segmentos isolados do restante do sistema onde os níveis pressóricos são
os mesmos, independente de onde seja feita a medição.
Observe, então, as seguintes situações que explicam a capacidade do cateter da artéria pulmonar em fornecer
dados pressóricos referentes ao coração direito ao mesmo tempo em que mensura a pressão do compartimento
esquerdo do coração.
Sístole ventricular
Na sístole ventricular, temos:
 Válvulas tricúspide e válvula mitral fechadas;
 Válvulas pulmonar e aórtica abertas;
 Pressão sistólica do ventrículo direito (PSVD) é
igual à pressão sistólica da artéria pulmonar
(PSAP).
Com a sístole ventricular, ocorre fechamento das válvulas
átrio-ventriculares, enquanto que as semilunares se
encontram abertas.
Desta combinação, nota-se que ocorre a formação de um
pertuito único entre o ventrículo direito e a artéria
pulmonar, de modo que a pressão no ventrículo direito
durante a sístole (PSVD) seja a mesma da pressão da
artéria pulmonar durante esta fase do ciclo cardíaco
(PSAP).
Portanto, a pressão sistólica da artéria pulmonar sempre
será a mesma da pressão sistólica do ventrículo direito
(salvo em algumas patologias, como, por exemplo,
estenose e/ou insuficiência da válvula pulmonar).

19
Diástole ventricular
Durante a diƒstole ventricular, temos:
 Vƒlvulas tric‰spide e vƒlvula mitral abertas;
 Vƒlvulas pulmonar e a„rtica fechadas;
 Pressão do átrio direito (PAD, que ‚ definida como
pressão venosa central) ‚ igual Œ pressão diastólica
do ventrículo direito (PDVD);
 Pressão diastólica do ventrículo direito (PDVD) ‚
menor que a pressão diastólica da artéria pulmonar
(PDAP);
 A pressão diastólica da artéria pulmonar ‚ igual Œ
pressão do átrio esquerdo (PAE) e Œ pressão
diastólica do ventrículo esquerdo (PDVE).
Com a diƒstole ventricular, abrem-se as vƒlvulas ƒtrio-
ventriculares e fecham-se as vƒlvulas semilunares.
Desta combina†…o, forma-se um novo pertuito que, a partir da
art‚ria pulmonar, se comunica com o cora†…o esquerdo. Tal
pertuito garante que, ao longo do seu trajeto, todas as pressˆes
sejam as mesmas: press…o diast„lica da art‚ria pulmonar =
press…o do ƒtrio esquerdo = press…o do ventr•culo esquerdo (se
n…o houver lesˆes esten„ticas nesta vƒlvula, obviamente).
Al‚m disso, nota-se que, como a vƒlvula tric‰spide estƒ aberta, a
press…o do ƒtrio direito ‚ a mesma que a press…o diast„lica do
ventr•culo direito. Portanto, quando se quer mensurar a press…o
venosa central (PVC), calcula-se a PAD que, durante a diƒstole,
‚ a mesma que a PDVD.
Diástole ventricular
Durante a diƒstole ventricular com insufla†…o do bal…o, temos:
 Vƒlvulas tric‰spide e vƒlvula mitral abertas;
 Vƒlvulas pulmonar e a„rtica fechadas;
 Pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP ou
press…o capilar pulmonar) ‚ igual Œ pressão do átrio
esquerdo e Œ pressão diastólica final do ventrículo
esquerdo (PDfVE).
Com a oclus…o completa da art‚ria pulmonar pelo bal…o do
cateter, este passa a mensurar os valores press„ricos do
cora†…o esquerdo – incluindo a press…o diast„lica final do
ventr•culo esquerdo.
Portanto, toda vez que o cateter de AP fornecer a POAP, temos
a possibilidade de calcular a PAE e a PDfVE.

20
ZONAS FISIOLÓGICAS DE PRESSÃO NO PULMÃO (ZONAS DE WEST)
Como podemos observar até agora, percebe-se que o cateter de artéria pulmonar garante e importante
mensuração da pressão nas câmaras cardíacas esquerdas sempre que houver um pertuito único entre a artéria
pulmonar e o ventrículo esquerdo. Obviamente, a distribuição do fluxo sanguíneo nos pulmões, que depende da inter-
relação entre a pressão capilar e a pressão alveolar, pode interferir neste paradigma.
Como se sabe, os pulmões normais apresentam um gradiente
de perfusão entre os ápices e bases dependendo dos efeitos da
gravidade. Na posição ortostática, a pressão hidrostática na base é de
cerca de 25 a 30 cmH2O, enquanto que no ápice é praticamente zero.
Existe, então, um gradiente de concentração entre a base e o ápice.
Assim, são definidas três zonas de perfusão nos pulmões:
 Zona 1: Nos terços superiores, a maior pressão do alvéolo
determina um colapso das veias e artérias, oferecendo
portanto, uma maior resistência ao fluxo sanguíneo. Logo,
nessa zona, a pressão alveolar excede a pressão arterial e o
fluxo de sangue é muito reduzido. Isso acontece devido o fato
do ar ser menos denso que o sangue, concentrando-se então,
no ápice dos pulmões, fazendo dessa região a zona mais
hiperventilada do órgão.
 Zona 2: No terço médio do pulmão, a pressão do alvéolo é
superada pelo pico de pressão da arteríola durante a sístole
ventricular.
 Zona 3: Nos terços inferiores, a pressão alveolar é superada
pela pressão vascular, permitindo uma melhor perfusão dessa
região durante todo o ciclo cardíaco (a base recebe 4x mais
sangue que o ápice). A resistência ao fluxo sanguíneo é
mínima, fazendo com que os capilares permaneçam
distendidos. Isso ocorre devido a ação da gravidade, que pelo
sangue ser mais denso que o ar, concentra-se mais
facilmente na região da base. Isso faz com que essa região
seja a mais hiperfundida do pulmão.
Portanto, tomando conhecimento das Zonas de West e deduzindo que elas podem interferir, diretamente, na
MHI, nota-se que a posição do cateter no tórax e a sua relação com o átrio esquerdo é importante para a adequada
reflexão da PAE quando medimos a PCP. Este acesso à PAE ao medirmos a PCP depende da presença de fluido
(sangue) preenchendo os segmentos vasculares entre a ponta do cateter e o átrio esquerdo.
Desta maneira, devemos instituir qual seria a melhor zona para instalação da ponta do cateter tomando como
base a pressão arterial (Pa), a pressão alveolar (PA) e a pressão venosa (Pv):
 Zona I:
 PA > Pa > Pv: a pressão alveolar excede a
pressão arterial e venosa pulmonares.
 A microvasculatura pulmonar apresenta
totalmente colapsada, impedindo a formação de
um pertuito único entre a artéria pulmonar e as
câmaras esquerdas do coração.
 Zona II:
 Pa > PA > Pv: a pressão alveolar é maior que a
pressão venosa, mas é menor do que a pressão
arterial.
 A microvasculatura pulmonar apresenta-se
parcialmente colapsada, mascarando os valores
reais da pressão das câmaras esquerdas
quando medidas a partir do cateter de AP.
 Zona III:
 Pa > Pv > PA: a pressão arterial e venosa são
maiores do que a pressão alveolar.
 A microvasculatura pulmonar apresenta-se
pérvia e permanece preenchida por fluidos, sem
sofrer compressão alveolar.

21
Portanto, para que a pressão capilar pulmonar reflita a pressão do átrio esquerdo (PAE) devemos optar pela
instalação do cateter ao nível da zona 3 de West, seja ela na base do pulmão (quando em ortostase) ou nos segmentos
posteriores do pulmão (quando o paciente se apresenta em decúbito).
OBS
5
: Alguns autores defendem que a instalação do cateter na Zona 2 de West seria mais prudente, devido ao maior
risco de colabamento alveolar que ocorre na Zona 3 pelo fato de haver maior pressão hidrostática com relação a
alveolar. Contudo, na zona 2, a PA é menor que a Pa, porém é maior que a Pv. Nesta situação, a pressão observada é
mais indicativa de pressão de via aérea do que da pressão atrial esquerda. Apenas na zona 3, há uma ininterrupta
coluna de sangue entre a ponta do cateter e o átrio esquerdo, permitindo a aferição confiável de sua pressão.
INTERPRETA‚„O DAS CURVAS DE PRESSƒES CEDIDAS PELO CATETER DE SWAN-GANZ
À medida que o cateter progride do átrio direito à artéria pulmonar, até sua posição de encunhamento, as curvas
de pressão, características das cavidades cardíacas e dos vasos vão se inscrevendo na tela do monitor.
O reconhecimento da morfologia normal das curvas de pressão intracavitárias e intravasculares é fundamental
para o sucesso do cateterismo da artéria pulmonar. As variantes ou os fatores mais comuns que podem modificar essa
morfologia, também devem ser reconhecidos pois todo o procedimento é feito às cegas e as curvas de pressão são a
única indicação precisa da posição do cateter. Na hipótese de dúvida a respeito da morfologia da curva ou dos valores
obtidos, o monitor e o transdutor devem ser recalibrados e zerados.
As curvas a serem descritas são:
 Curva do átrio direito (representando a PVC);
 Curva de ventrículo direito;
 Curva de artéria pulmonar;
 Curva de artéria pulmonar ocluída (curva de capilar pulmonar).

22
CURVA DO †TRIO DIREITO (PVC)
Após a entrada no AD, a onda de pressão ao lado
é observada. A curva é caracterizada por oscilações
contínuas na linha de base, relacionadas as ondas "a" e
"v". A pressão do átrio direito (PAD) deve ser medida no
monitor como pressão média.
Suas principais características são:
 PAD = PVC = PDVD (na di‡stole)
 0 – 6 mmHg
Na ausência de doença tricúspide, a PAD é igual a
pressão diastólica final do VD (PDfVD ou PD2VD) porque
ambas as cavidades se comunicam livremente quando a
válvula tricúspide está aberta (este detalhe é importante
pois a permanência do cateter no ventrículo direito causa
muita arritmia); a onda "a" reflete então a PDfVD quando a
válvula tricúspide estiver fechada durante a sístole
ventricular, a PAD é associada ao enchimento atrial e a
onda "v" normalmente chega a valores próximos a onda
"a".
CURVA DE VENTR‰CULO DIREITO
Após entrar no AD o balão é dirigido pelo
fluxo de sangue ao VD. A curva de pressão do VD é
facilmente reconhecida por um ramo ascendente e
um ramo descendente rápidos; ausência de incisura
dicrótica no ramo descendente que no final inscreve
uma curva diastólica (pd1 e pd2) e um valor de
pressão sistólica aproximadamente duas a três
vezes o valor da PAD. O VD é atingido, em média, a
30 cm do ponto de entrada da veia jugular interna.
Suas principais características são:
 Curva monomŠrfica
 PSVD = 25 – 30 mmHg (sistŠlica alta)
 PDVD = 0 – 6 mmHg (diastŠlica baixa)
A curva de AD e de VD já são ótimos
parâmetros para tratamento de choque. Se, por
exemplo, o paciente se apresenta com valores muito
baixos de PAD e PDVD (podendo até ser negativos),
podemos concluir que pouco sangue está chegando
ao coração do paciente, sendo necessária a
administração de volume, e não de drogas
vasopressoras ou inotrópicas. Caso esta medida
terapêutica não seja suficiente, devemos lançar mão
de drogas inotrópicas.
CURVA DE ART…RIA PULMONAR
Após o CAP atravessar a válvula pulmonar, a
curva passa a descrever uma nítida incisura dicrótica
em seu ramo descendente, representando o
fechamento da válvula pulmonar. A pressão diastólica
já não se aproxima do zero como na pressão diastólica
do VD e a pressão sistólica da artéria pulmonar é
normalmente igual à do VD. A pressão diastólica da
artéria pulmonar está relacionada a pressão de
enchimento do VE.
Suas principais característcas são:
 Presen‚a de incisura dicrŠtica
 Aumento da pressƒo diastŠlica
 PSAP = PSVD = 25 – 30 mmHg
 PDAP = 8 – 12 mmHg
 PAP m‹dia = 10 – 20 mmHg
Note que a PDAP é maior que a PDVD
devido ao fechamento da válvula pulmonar durante a
diástole (a responsável pela formação da incisura
dicrótica), diferentemente da PSAP (= PSVD).

23
CURVA DE PRESSŒO DE ART…RIA PULMONAR OCLU‰DA (PRESSŒO CAPILAR PULMONAR)
Jƒ na circula†…o pulmonar, o bal…o insuflado serƒ dirigido a uma regi…o pulmonar perif‚rica e quando encunhado em um
segmento da art‚ria pulmonar menor que seu di‡metro (de prefer€ncia, na zona 3 de West), n…o haverƒ fluxo sangu•neo distal Œ
extremidade do cateter e uma coluna estƒtica de sangue, que por estar em comunica†…o com a luz pulmonar do CAP, formarƒ uma
extens…o do sistema de monitoriza†…o.
O sangue na regi…o n…o oclu•da continuarƒ a fluir normalmente para as veias pulmonares e o ƒtrio esquerdo. A luz do CAP (e
portanto os tubos e o transdutor) medirƒ a press…o no primeiro ponto de encontro entre os vasos das regiês oclu•das e n…o oclu•das
ou seja, veias pulmonares. A press…o medida serƒ, portanto, a transmitida retrogradamente pelas veias pulmonares.
No final da diƒstole, com a vƒlvula mitral aberta, o ƒtrio esquerdo e o VE formam uma c‡mara comum: a press…o atrial
esquerda reflete, portanto, a press…o de enchimento do VE. A PAE ‚ transmitida as veias pulmonares durante a diƒstole, jƒ que n…o
hƒ vƒlvulas nestes vasos. Desta forma, cria-se uma coluna estƒtica de sangue entre a luz do CAP, veias pulmonares, ƒtrio esquerdo e
ventr•culo esquerdo.
O encunhamento do bal…o muda a onda de
press…o da art‚ria pulmonar em uma outra, com baixa
amplitude e morfologicamente igual Œ curva de AD ou AE.
Esta ‚ a press…o de oclus…o da art‚ria pulmonar (PoAP),
press…o pulmonar encunhada, press…o capilar
encunhada (PCW) ou press…o em cunha da art‚ria
pulmonar (PAPW). Durante a s•stole ventricular, com a
vƒlvula mitral fechada, o cateter registra a onda "v" atrial
esquerda que representa o enchimento atrial.
Desta forma, temos:
 Padrƒo apŠs a insufla‚ƒo do balonete;
 PAPO (PCP) = 6 – 12 mmHg
O bal…o n…o deve permanecer insuflado mais do
que alguns segundos, principalmente em pacientes
idosos ou com hipertens…o pulmonar, nos quais o perigo
de rotura da art‚ria pulmonar ‚ maior. Ap„s a defla†…o, o
bal…o retorna a posi†…o ideal no tronco da art‚ria
pulmonar e a curva de press…o pulmonar reaparece
imediatamente na tela do monitor.
OBS
6
: Os crit‚rios para encunhamento s…o os seguintes:
 A morfologia da curva de press…o com o bal…o insuflado ‚ similar Œ curva atrial;
 Ap„s desinsuflar o bal…o, uma curva t•pica de press…o da art‚ria pulmonar deve aparecer no monitor.
 A press…o m‚dia de oclus…o da art‚ria pulmonar ‚ menor do que a press…o m‚dia da art‚ria pulmonar.
 O tra†ado da curva de press…o e do ECG deverƒ mostrar duas ondas ("a" e "v") para cada complexo do ECG.
Nem sempre serƒ poss•vel distinguir estas duas ondas mas uma linha de base oscilante serƒ vis•vel.
OBS
7
: Note a seguinte rela†…o: a press…o capilar pulmonar (PCP) estƒ para o ƒtrio esquerdo assim como a press…o
venosa central (PVC) estƒ para o ƒtrio direito. Partindo deste pressuposto, podemos designar tais par‡metros como
press„es de enchimento, de modo que: quando a PVC estƒ baixa, sugere-se que o paciente estƒ hipovol€mico;
quando a PVC estƒ alta, sugere-se que ele estƒ com hipervolemia. De forma anƒloga, se a PCP estƒ baixa, significa
dizer que pouco sangue estƒ chegando ao ƒtrio esquerdo (o contrƒrio tamb‚m ‚ verdadeiro).
ESTUDO DAS VARI…VEIS CEDIDAS PELO CATETER DE ART‰RIA PULMONAR
Ao longo deste cap•tulo, vimos o qu…o ricas s…o as informa†ês cedidas pelo cateter de AP no que diz respeito a
adequada monitoriza†…o cardiovascular do paciente cr•tico. Neste momento, faremos algumas interpreta†ês e alusês
quanto Œs principais variƒveis que podem ser obtidas e estudadas a partir do uso do cateter de Swan-Ganz, tais como:
 Par‡metros hemodin‡micos normais
 Par‡metros de oxigena†…o
 Pressês de enchimento das c‡maras card•acas (PVC e PCP)
 Avalia†…o do d‚bito card•aco
 Avalia†…o das resist€ncias vasculares
VARI†VEIS HEMODIN•MICAS CEDIDAS PELO CATETER DE ART…RIA PULMONAR
Algumas das seguintes variƒveis hemodin‡micas facilmente obtidas atrav‚s da MHI oferecem o subs•dio
necessƒrio ao m‚dico para saber identificar e tratar, no paciente cr•tico, o risco de este desenvolver dis„xia tecidual – a
principal causa de morte ou de sequelas neste tipo de paciente. Podemos citar os seguintes par‡metros (os valores de
refer€ncia podem variar de acordo com a literatura pesquisada):
 Pressƒo arterial
 Sist„lica (PAS): 100 – 140 mmHg
 Diast„lica (PAD): 60 – 90 mmHg

24
 Pressão arterial média
 PAS + (2xPAD) = 70 – 105 mmHg
3
 Pressão do átrio direito (PAD) = Pressão venosa central (PVC)
 0 – 6 mmHg
 Pressão do ventrículo direito (PVD)
 Sist„lica (PSVD): 25 – 30 mmHg
 Diast„lica (PDVD): 0 – 6 mmHg
 Pressão da artéria pulmonar (PAP)
 Sist„lica (PSAP): 25 – 30 mmHg
 Diast„lica (PDAP): 8 – 12 mmHg
 M‚dia (PMAP): PSAP + (2xPDAP) = 9 – 18 mmHg
3
 Pressão da artéria pulmonar ocluída (PAPO) ou pressão capilar pulmonar (PCP)
 6 – 12 mmHg
 Pressão do átrio esquerdo (PAE):
 4 – 12 mmHg
 Débito cardíaco (DC)
 DC = Frequ€ncia card•aca x Volume sist„lico = 4,0 – 7,0 L/min
 Índice cardíaco (IC)
 IC = Frequ€ncia card•aca x Volume sist„lico = 2,8 – 3,6 L/min/m
2
Superf•cie corp„rea
Quando a t‚cnica de instala†…o do cateter ‚ bem realizada, todos estes dados s…o consideravelmente fi‚is ao
verdadeiro estado hemodin‡mico do paciente. Sem a MHI, o levantamento cl•nico destas variƒveis – fundamentais para
o curso e manejo para com o paciente cr•tico – seria muito dificultoso.
AVALIAÇÃO DAS PRESSÕES DE ENCHIMENTO DAS CÂMARAS CARDÍACAS
Como vimos a prop„sito da OBS
7
, as pressês de enchimento do ventr•culo direito e do ventr•culo esquerdo s…o,
respectivamente, representadas pela pressão de átrio direito (PAD ou, em outras palavras, PVC) e pela pressão
capilar pulmonar (PCP).
 Pressão de átrio direito (PAD) ou pressão venosa central (PVC): a press…o venosa central corresponde, por
conven†…o, Œ medi†…o press„rica feita ao n•vel do ƒtrio direito (isso porque n…o existem vƒlvulas entre as
grandes veias cavas e o ƒtrio direito e, com isso, todo o gradiente de press…o venosa ‚ concentrado no ƒtrio
direito) e, portanto, reflete a pressão de enchimento do ventrículo direito. Suas principais caracter•sticas s…o:
 PVC = PAD = PDfVD (caso n…o haja estenose tric‰spide) = 0 – 6 mmHg
 A PAD sofre influ€ncia das seguintes situa†ês: t•nus venoso perif‚rico; volemia; fun†…o card•aca;
resist€ncia vascular pulmonar.
 Pressão capilar pulmonar (PCP) ou pressão de artéria pulmonar ocluída (PAPO): ao insuflar o bal…o do
cateter de art‚ria pulmonar jƒ instalado em tal art‚ria (e, preferencialmente, na zona 3 de West), forma-se um
pertuito ‰nico entre a art‚ria pulmonar e as c‡maras esquerdas. Portanto, quando n…o houver obstƒculo
anat•mico, a PCP reflete, de maneira indireta, a press…o diast„lica final do ventr•culo esquerdo (PDfVE),
representando, com isso, a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo. Desta forma, temos:
 PCP = PDfVE (caso n…o haja estenose mitral) = 6 – 12 mmHg.
 A PCP tamb‚m sofre influ€ncia das seguintes situa†ês: t•nus venoso perif‚rico; volemia; fun†…o
card•aca; resist€ncia vascular pulmonar.
OBS
8
: Como se sabe, a pré-carga cardíaca diz respeito, em outras palavras, a quantidade de sangue que entra no
ventr•culo. Alguns fatores podem influenciar diretamente na pr‚-carga e, com isso, alterar valores das pressês de
enchimento. Dentre os principais fatores, temos:

25
 Fatores que diminuem a pr‚-carga
 Hipovolemia
 Posi†ˆes que reduzam o retorno venoso
(ortostase, por exemplo)
 Vasodilata†…o
 Redu†…o do retorno venoso causada por
ventila†…o mec‡nica: alto PIP, altos n•veis
de PEEP.
 Pneumot„rax hipertensivo (o sangue n…o
retorna ao cora†…o quando hƒ
compress…o das veias cavas)
 Fatores que aumentam a pr‚-carga
 Aumento do volume intravascular
 Tamponamento card•aco
 Cardiopatias restritivas
 Disfun†…o ventricular esquerda
 Disfun†…o ventricular direita
AVALIAŽŒO DO D…BITO CARD‰ACO
Da fisiologia, lembremos que o d‹bito card•aco (DC) ‚ definido pelo produto da frequ€ncia card•aca pelo valor
do volume sist„lico. Para obter o chamado •ndice card•aco (IC), outro par‡metro cedido pelo cateter de Swan-Ganz,
devemos indexar o valor unitƒrio do DC (5 L/min) pela superf•cie corporal. Desta forma, temos:
DC = Frequ•ncia card•aca x Volume sistŠlico = 4 – 8 L/min
IC = DC / Superf•cie corporal = 2,8 – 3,6 L/min/m
2
Partindo deste pressuposto, o d‚bito card•aco pode ser influenciado por, pelo menos, tr€s variƒveis: pr‚-carga
(OBS
8
), contratilidade e p„s-carga (OBS
11
). Com isso, podemos intervir no d‚bito card•aco otimizando os seguintes
fatores: reposi†…o vol€mica, drogas inotr„picas, drogas vasodilatadoras ou vasoconstrictoras, etc.
Pr‹-carga Contratilidade PŠs-carga
 Š mensurada atrav‚s da
press…o venosa central (PVC)
e da press…o da art‚ria
pulmonar (PAPO)
 Representa a press…o
diast„lica final dos ventr•culos
direito e esquerdo (PDfVD e
PDfVE)
 A PDfV corresponde ao
volume diast„lico final dos
ventr•culos
 Š definida como a capacidade
do miocƒrdio em gerar tens…o
contrƒtil
 De dif•cil aferi†…o – fra†…o de
eje†…o
OBS: Lei de Frank-Starling: a for†a de
contra†…o card•aca ‚ diretamente
relacionada com o grau de
estiramento da fibra miocƒrdica ao
final da diƒstole.
 Š definida pelos fatores que
contribuem na imped‡ncia ao
fluxo sangu•neo que sai do
cora†…o, comandando a
velocidade de encurtamento
da fibra miocƒrdica
 Tem uma rela†…o inversa com
a performance card•aca
Como se sabe, a Press…o Arterial ‚ obtida, matematicamente, pelo produto da multiplica†…o entre o d‚bito
card•aco e a resist€ncia vascular total. Portanto, a press…o arterial ‚ diretamente proporcional ao DC e Œ resist€ncia
vascular. Da• a import‡ncia de mensurar o DC durante a MHI.
A t‚cnica de determina†…o do DC depende do princ•pio da termodilui†…o (ver OBS
9
) que se baseia, em resumo,
na inje†…o de soro gelado no ƒtrio direito pela via proximal do cateter. O termistor localizado na ponta do cateter detecta
a mudan†a da temperatura do sangue e mensura o DC atrav‚s de uma curva t‚rmica constru•da com base em cƒlculos
matemƒticos. Desta forma, temos que o DC ‚ inversamente proporcional ao tamanho da curva (temperatura x tempo):
 Curva larga – baixo DC: significa que ‚
necessƒrio mais tempo para a
temperatura do sangue retornar a linha de
base.
 Curva pequena – DC alto: significa que
menos tempo foi necessƒrio para a
temperatura do sangue retornar a linha de
base.
OBS
9
: O princ•pio da termodilui‚ƒo, utilizado no cƒlculo do d‚bito card•aco, ‚ uma extens…o da dilui†…o de indicador
(no caso, um indicador t‚rmico), na qual uma quantidade conhecida de indicador (ex.: frio) ‚ injetada em um local
especificado “corrente acima” (ex.: ƒtrio direito) e o resultante efeito dilucional do indicador, ao misturar-se com sangue,
numa localiza†…o “corrente abaixo” (ex.: termistor na art‚ria pulmonar), ‚ medido, gerando uma curva de diferencial de
temperatura, e a ƒrea abaixo desta curva ‚ integrada. Dessa maneira, o d‚bito card•aco ‚ calculado, empregando-se a
f„rmula de Stewart-Hamilton de dilui†…o do indicador.

26
OBS
10
: Determinantes do débito cardíaco.
Diminuição do débito cardíaco Aumento do débito cardíaco
 Enchimento ventricular inadequado
 Disritmias
 Hipovolemia
 Estenose mitral ou tric‰spide
 Pericardite constrictiva
 Cardiomiopatia restrictiva
 Esvaziamento ventricular inadequado
 Insufici€ncia mitral ou tric‰spide
 Infarto do miocƒrdio
 Aumento da p„s-carga (hipertens…o)
 Desordens metab„licas (acidose, hip„xia)
 Uso de drogas inotr„picas negativas
(beta-bloqueadores, bloqueadores dos
canais de cƒlcio)
 Fatores que aumentam a frequ€ncia card•aca,
contratilidade e diminuem a p„s-carga
 Sepse
 Anemia
 Gravidez
 Crise de hipertireoidismo
AVALIAÇÃO DAS RESISTÊNCIAS VASCULARES
Atrav‚s de cƒlculos predeterminados, o computador, acoplado ao sistema de MHI, pode fornecer dados
referentes a resist€ncia vascular.
 Resistência vascular sistêmica (RVS): reflete a p„s-carga do ventr•culo esquerdo (ver OBS
11
)
 RVS = (PAM – PAD) x 80 = 770 – 1500 dinas/segundo/cm
5
DC
 Resistência vascular pulmonar (RVP): reflete a p„s-carga do ventr•culo direito (ver OBS
11
)
 RVP = (PAPM – PCP) x 80 = 80 – 120 dinas/segundo/cm
5
DC
Se, por exemplo, um paciente apresenta-se em choque de origem cl•nica desconhecida e, ao analisar a MHI,
observamos uma press…o arterial muito baixa (obviamente, caracterizando um choque) associada a uma resist€ncia
vascular estiver alta, podemos sugerir que o componente arterial do paciente se encontra vasopl‚gica (dilatada),
caracterizando um t•pico choque hipovol€mico. Neste caso, devemos iniciar lan†ando m…o da infus…o de volume e
manter a monitoriza†…o invasiva e cl•nica.
OBS
11
: Como se sabe, a pós-carga cardíaca diz respeito, em outras palavras, a resist€ncia contra a qual os ventr•culos
devem bombear para ejetar o seu volume.
 Fatores que diminuem a p„s-carga
 Drogas vasodilatadoras:
nitroprussiato, nitroglicerina,
bloqueadores dos canais de
cƒlcio, beta-bloqueadores.
 Choque: s‚ptico, anafilƒtico,
neurog€nico.
 Hipertermia (febre)
 Fatores que aumentam a p„s-carga do
ventr•culo esquerdo (aumentam a RVS):
 Vasoconstric†…o: como ocorre na
hipotermia, hipertens…o, drogas
vasopressoras.
 Choque hipovol€mico ou
cardiog€nico.
 Efeitos obstrutivos: estenose
a„rtica e/ou pulmonar.
 Fatores que aumentam a
p„s-carga do ventr•culo
direito (aumentam a
RVP):
 Hipertens…o
pulmonar
 Hip„xia
 Embolia pulmonar
 Cor pulmonale.
AVALIAÇÃO DAS VARIÁVEIS DE OXIGENAÇÃO
Embora seja tema do pr„ximo cap•tulo, a anƒlise das variƒveis de oxigena†…o tamb‚m ‚ um importante
par‡metro cedido pela MHI. Por meio dela, podemos deduzir tr€s vertentes: (1) a quantidade de oxig€nio que estƒ sendo
ofertada para as c‚lulas; (2) a quantidade de oxig€nio que estƒ sendo utilizada pelos tecidos; e (3) o que estƒ sobrando
desta utiliza†…o e estƒ retornando ao cora†…o. Da•, temos:
 Oferta de oxigênio (DO2)
 DO2 = Conte‰do arterial de oxig€nio (CaO2) x D‚bito card•aco (DC) = 600 ml/min
 Consumo de oxigênio (VO2)
 VO2 = (Conte‰do arterial de oxig€nio - Conte‰do venoso de oxig€nio) x DC = 150 ml/min

27
 Taxa de extração de oxigênio (TEO2)
 TEO2 = VO2 / DO2 x 100= 20 – 30%
Estas variƒveis s…o importantes no advento de um choque s‚ptico, por exemplo, em que certos tipos de
bact‚rias liberam citocinas que inibem a respira†…o mitocondrial e, por esta raz…o, independente da oferta de oxig€nio
para o paciente, o consumo e a extra†…o do mesmo estarƒ prejudicado. Conclui-se, deste pressuposto, que n…o adianta
tratar choque s‚ptico apenas com a utiliza†…o de oxig€nio, uma vez que este n…o serƒ utilizado.
INTERPRETA‚„O DAS VARI…VEIS CEDIDAS PELO CATETER
Ao longo deste cap•tulo, vimos como e quais s…o as variƒveis que o cateter de art‚ria pulmonar monitoriza.
Neste momento, faremos alus…o Œ import‡ncia da interpreta†…o de cada variƒvel do ponto de vista cl•nico, diagn„stico e
progn„stico do paciente cr•tico. O seguinte quadro e a OBS
12
podem resumir a import‡ncia de tal interpreta†…o.

28
OBS12
: Tipos de choque circulatório. A saber, os principais tipos de choque que podemos citar s…o:
 Choque hipovolêmico: ocorre perda de sangue ou por perda de l•quidos corporais (desidrata†…o). Pode haver, contudo,
choques hipovol€micos em que o indiv•duo mant‚m a sua press…o arterial constante devido Œ libera†…o em massa de
catecolaminas (choque hipovol€mico grau I).
 Choque obstrutivo extra-cardíaco: cole†…o de sangue que se acumula no pericƒrdio dificultando o processo de expans…o
card•aca dentro deste saco.
 Choque cardiogênico: resultante de uma grave redu†…o da fun†…o card•aca.
 Choque distributivo: caracteriza-se n…o por redu†…o do volume circulante, mas por uma hipovolemia relativa inerente a
vasodilata†…o sist€mica. S…o tipos de choque distributivo:
o Choque neurog€nico: resultado de les…o raquimedular com acometimento do componente simpƒtico do sistema
nervoso aut•nomo.
o Choque s‚ptico: condi†…o causada por uma s•ndrome da resposta inflamat„ria sist€mica (SRIS) associada Œ
infec†…o.
o Choque anafilƒtico: rea†…o sist€mica inerente Œ libera†…o de subst‡ncias alerg€nicas.
INTERPRETAÇÃO DA PRESSÃO DO ÁTRIO DIREITO (PRESSÃO VENOSA CENTRAL)
 Reflete o estado de enchimento e a fun†…o diast„lica do cora†…o direito;
 Indiretamente, mensura a pr‚-carga do ventr•culo direito;
 O valor normal ‚ de 0 – 6 mmHg;
 Deve ser avaliada juntamente com o d‚bito card•aco e o •ndice sist„lico (VS/IS):
 PVC > 6 mmHg: significa dizer que muito sangue estƒ chegado ao cora†…o (hipervolemia) ou, mais
frequentemente, reflete fal€ncia de VD (se VS/IS for baixo);
 PVC < 0 mmHg: quase sempre reflete hipovolemia (se VS/IS foi baixo).
PVC alta PVC baixa
 Insufici€ncia ventricular direita (infarto agudo de VD)
 Miocardiopatia
 Insufici€ncia ventricular direita secundƒria a
aumento de RVP (estenose pulmonar, hipertens…o
pulmonar, sepse, doen†a pulmonar obstrutiva
cr•nica)
 Insufici€ncia ventricular direita secundƒria a
insufici€ncia ventricular esquerda (estenose mitral,
insufici€ncia mitral)
 Hipervolemia
 Hipovolemia
INTERPRETAÇÃO DA PRESSÃO CAPILAR PULMONAR (PCP)
 Reflete o estado de enchimento do ventr•culo esquerdo e press…o diast„lica final do VE (PDfVE ou PD2VE).
 Indiretamente, mensura a pr‚-carga do ventr•culo esquerdo;
 O valor normal varia de 8 – 12 mmHg.
 Deve ser avaliada juntamente com o d‚bito card•aco e o •ndice sist„lico (VS/IS):
 PCP > 18 mmHg usualmente reflete disfun†…o ventricular (se VS/IS for baixo);
 PCP < 8 mmHg usualmente reflete hipovolemia (se VS/IS for baixo)
PCP alta PCP baixa
 Hipervolemia
 Disfun†…o do ventr•culo esquerdo (insufici€ncia
card•aca congestiva, infarto agudo do miocƒrdio,
insufici€ncia mitral)
 Hipovolemia
 PCP < 18 mmHg – pulm…o encontra-se “seco”
 PCP = 20 a 30 mmHg – existe edema pulmonar
 PCP > 30 mmHg – existe edema pulmonar incompat•vel com a vida
INTERPRETAÇÃO DO VOLUME SISTÓLICO (VS)
 Volume sist„lico ‚ definido pela quantidade de sangue bombeada a cada batimento card•aco
 VS normal ‚ de 50 – 100 ml/batimento
 Š influenciado por:
 Pr‚-carga: determinada pelo enchimento ventricular durante a diƒstole.
 Contratilidade: ‚ a for†a de eje†…o ventricular. Refere a press…o gerada pelos ventr•culos e pelo sangue
a ser ejetado por eles. Š dificilmente mensurada por par‡metros cl•nicos.
 P„s-carga: determinada pela resist€ncia a eje†…o de sangue a partir dos ventr•culos.

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