Incontinência urinária na pessa idosa

INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Humberto Alexandre Amadori - Geriatra
The Urologist by Jose Perez
(Oil on Canvas, 24 in x 30 in, 61.5 cm x 77 cm)

Incontinência
urinária
Sarcopenia Doençasda
Medicina Interna
Demências Instabilidade
postural
Iatrogenia Depressão

O QUE É?
• Perda incontrolável ou involuntária de urina;
• Não é obrigatória a necessidade de comprometimento
higiênico ou social para o diagnóstico.

EPIDEMIOLOGIA
• Maioria dos casos ocorre em caucasianos;
• Maior prevalência no sexo feminino;
• 50% das mulheres terá em alguma etapa da vida –
(perimenopausa e no pós-menopausa);
• Na infância e após os 80 anos, prevalência similar;
• 25-50% dos pacientes não referem os sintomas aos seus médicos;
• >50% referem algum comprometimento na qualidade de vida
• 20% recebem tratamento adequado
• Mulheres:
• Incontinência urinária (IU) de esforço, urgência (bexiga hiperativa) ou mista;
• Homens:
• Patologias da próstata, desencadeando IU por transbordamento e seus
tratamentos, desencadeando IU de esforço.
Khandelwal C, Kistler C. Diagnosis of urinary incontinence. Am Fam Physician. 2013 Apr 15;87(8):543-50.
Hu JS, Pierre EF. Urinary Incontinence in Women: Evaluationand Management. Am Fam Physician. 2019 Sep 15;100(6):339-348.
2 : 1

EPIDEMIOLOGIA
Hu JS, Pierre EF. Urinary Incontinence in Women: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2019 Sep 15;100(6):339-348.

POR QUE SE IMPORTAR?
• Diminuição da qualidade de vida e produtividade;
• Isolamento social;
• Maior incidência de depressão, transtornos de ansiedade e suicídio;
• Redução da atividade sexual;
• Dependência de outros, maior incidência de estresse do cuidador;
• Quedas e fraturas;
• Maior incidência de dermatite associada a incontinência (DAI) e ITU;
• Maior mortalidade
Hu JS, Pierre EF. Urinary Incontinence in Women: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2019 Sep 15;100(6):339-348

POR QUE SE IMPORTAR?
• Revisão sistemática e metanálise de 38 estudos;
• IU e maior mortalidade;
• O risco foi maior com o aumento da gravidade da IU (HR):
• Leve: 1,07 (IC 95%: 0,79–1,44);
• Moderada: 1,25 (IC 95%: 0,99 –1,58);
• Grave: 1,47 (IC 95%: 1,03–2,10);
• Não está claro se essa associação é causal ou apenas reflete uma condição geral de
saúde prejudicada.
• Não houve diferenças entre os gêneros.
John G, Bardini C, Combescure C, DällenbachP. Urinary Incontinence as a Predictor of Death: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016 Jul 13;11(7):e0158992.

FATORES DE RISCO
• Idade avançada;
• Gravidez prévia (principalmente parto normal);
• Obesidade;
• Histerectomia prévia;
• Número de comorbidades;
• Disfunção intestinal;
• Doenças do aparelho locomotor;
• Qualidade do colágeno e do tecido conjuntivo;
• Radiação pélvica prévia;
• Trauma local;
• Uso de diurético (em especial, furosemida > 20 mg/dia);
• Mau estado geral de saúde;
• Exercícios de alto impacto;
• Climatério;
• Prostatectomia ou outras cirurgias de órgãos pélvicos;
Hu JS, Pierre EF. Urinary Incontinence in Women: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2019 Sep 15;100(6):339-348
Partos vaginais estão associados a um risco aumento de IU; não é conclusivo se as césareas
têm um efeito protetor prolongado.

ENVELHECIMENTO VESICAL
• Menor capacidade e complacência da bexiga (normal: 300-
600 ml);
• Aumento das contrações não inibidas do músculo detrusor;
• Espessamento muscular (aumento de colágeno e fibrose);
• Menor taxa de fluxo urinário;
• Aumento do volume urinário residual pós miccional (ambos
os sexos);
Siroky MB. The aging bladder. Rev Urol. 2004;6 Suppl 1(Suppl 1):S3-7.
• Aumento do volume prostático, enfraquecimento dos músculos do assoalho pélvico, alterações do
trofismo vaginal são alterações físicas que ocorrem na senescência.A expressão dos receptores
adrenérgicos e colinérgicos na bexiga e na uretra diminui com o envelhecimento.

ANATOMIA
• Anatomia do trato urinário inferior
• Bexiga
• Músculo detrusor: Fibras podem se esticar até 4x o
comprimento de repouso sem aumento de pressão
durante o enchimento normal da bexiga;
• Trígono: Base da bexiga – os 2 ureteres entram no canto
superior e o colo da bexiga fica no inferior se
transformando em uretra;
• Uretra
• Esfíncter interno: musculatura lisa
– involuntário; previne esvaziamento
(conceito funcional);
• Presente apenas no homem – previne
refluxo do sêmen para o interior da bexiga;
• Esfíncter externo: músculos do
assoalho pélvico – controle voluntário;
• Inicia e interrompe a micção.

FISIOLOGIA DA MICCÃO
• ARMAZENAMENTO X ESVAZIAMENTO
Fase de esvaziamento
Predomínio do SN Parassimpático
(Acetilcolina)
Fase de armazenamento
Predomínio do SN Simpático
(Noradrenalina)

FISIOLOGIA DA MICÇÃO
• Depende das:
• Centros reguladores da micção;
• Fibras simpáticas (T11-L2) x parassimpáticas (S2-S4);
• Fibras somáticas e sensitivas;
• Receptores M1,M2, M3, M4 e M5.
Aoki Y, Brown HW, Brubaker L, Cornu JN, Daly JO, Cartwright R. Urinaryincontinence in women. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jul 6;3:17042.
Fase de armazenamento Fase de esvaziamento

FISIOPATOLOGIA
de Groat WC, Griffiths D, Yoshimura N. Neural control of the lower urinary tract. Compr Physiol. 2015 Jan;5(1):327-96.
• Vias eferentes do TUI
• Fibras simpáticas em azul
• Fibras parassimpática em
verde
• Fibras somáticas em amarelo
• Fibras pós-ganglionares:
• Parassimpático: Ach → ação no receptor M3 do detrusor
= contração da bexiga
• Simpático:
• NA → ação no receptor β3 adrenérgico = relaxamento da bexiga
→ ação no receptor α1 adrenérgicos =contração do colo vesical e uretra
• Somático (nervo pudendo, que inerva o esfíncter uretral externo e a
musculatura do assoalho pélvico):
Ach → contração do músculo estriado do esfíncter externo (receptor
nicotínico)
Acetilcolina(Ach)
Noradrenalina(NA)
• SHP: Plexo hipogástrico superior
• PIM: Plexo mesentérico inferior
• HGN: Nervo hipogástrico
• PEL: Nervos pélvicos
• PP: Plexo pélvico

FISIOLOGIA DA MICCÃO
Thirugnanasothy,S. (2010).Managingurinaryincontinencein older people.BMJ, 341(aug092), c3835–c3835.
Aoki Y, Brown HW, Brubaker L, Cornu JN, Daly JO, Cartwright R. Urinary incontinencein women. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jul 6;3:17042.
No SNC, participam do processo da micção, o centropontino da micção, centro esfincteriano da micção, centro cortical da micção, núcleos da
base, hipotálamo e cerebelo. A ação facilitadora da micção ocorre pelo centro pontino da micção; os centros cortical da micção e pontino
esfincteriano a inibem.

RASTREIO
• ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form)
Tamanini JT, Dambros M, D'Ancona CA, Palma PC, Rodrigues Netto N Jr. Validação para o português do "InternationalConsultationon IncontinenceQuestionnaire-- Short Form" (ICIQ-SF)
[Validationof the "InternationalConsultationon IncontinenceQuestionnaire-- Short Form" (ICIQ-SF)for Portuguese].Rev Saude Publica. 2004 Jun;38(3):438-44.Portuguese.
Ponto de corte: ≥ 6/21

RASTREIO
3 Incontinence Questionnaire (3IQ)
1. Durante os últimos três meses você perdeu urina (mesmo pequena quantidade)?
SIM: Continue o questionário NÃO: Fim.
2. Nos últimos três meses você perdeu urina? (Marque todos os que se aplicam)
A. Quando você estava realizando alguma atividade física, como tossir, espirrar, levantar ou fazer exercícios?
B. Quando você teve o desejo ou a sensação de que você precisava esvaziar a bexiga, mas não conseguia ir ao banheiro rápido o
suficiente?
C. Sem atividade física e sem sentido de urgência?
3. Durante os últimos três meses, você perdeu urina com mais freqüência? (Marque apenas um)
A. Quando você estava realizando alguma atividade física, como tossir, espirrar, levantar ou fazer exercícios?
B. Quando você teve o desejo ou a sensação de que você precisava esvaziar a bexiga, mas não conseguia ir ao banheiro rápido o
suficiente?
C. Sem atividade física e sem sentido de urgência?
• RESPOSTA PARA A PERGUNTA 3
• Na maioria das vezes com atividade física: IU de esforço ou mista com predomínio de esforço;
• Na maioria das vezes com vontade de esvaziar a bexiga: IU de urgêcia ou com predomínio de urgência;
• Sem atividade física ou senso de urgência: IU devido outras causas;
• Quase igualmente com atividade física e senso de urgência: Incontinência urinária mista
• Questionário autoaplicado - Tradução não validada para o português.

CLASSIFICACÃO
• TRANSITÓRIA: <6 meses;
• CRÔNICA
A IU também pode ser classificada em uretral ou extrauretral, que ocorre por fístulas.
Neste caso, é freqüente que a IU seja contínua.
• DELIRIUM
• INFECÇÃO URINÁRIA
• URETRITE E VAGINITES ATRÓFICAS
• RESTRIÇÃO DA MOBILIDADE
• AUMENTO DO DÉBITO URINÁRIO (hiperglicemia, por exemplo)
• MEDICAMENTOS
• IMPACTAÇÃO FECAL
• DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS (Depressão, especialmente)

ETIOLOGIA
Mecanismo de ação
Álcool Sedação e efeito diurético.
Urgeincontinência e
incontinência funcional
Cafeína Estimula contração do detrusor
– urgeincontinência
Mecanismo de ação
Antiespasmódicos Relaxamento do esfíncter
externo
Opióides Relaxamento do detrusor e
constipacão. Incontinência por
transbordamento.
Alfa
bloqueadores
Relaxamento do fechamento
uretral – incontinência de
esforço
Tricíclicos,
relaxantes
musculares
Reduçao da contratilidade do
detrusor
Bloqueadores de
canal de cálcio
Inibe contração do detrusor –
incotinência por
transbordamento
Diuréticos de alça
e tiazídicos
Aumento do débito urinário
com contração do detrusor –
urgeincontinência e
incontinência funcional
IECA Tosse e incontinência por
esforço
Alfa agonistas
(clonidina)
Fechamento uretral
Pioglitazona Maior retenção hídrica, levando
a noctúria
Parker WP, Griebling TL. Nonsurgical Treatment of Urinary Incontinence in ElderlyWomen. Clin Geriatr Med. 2015 Nov;31(4):471-85.
Frank C, Szlanta A. Office management of urinary incontinenceamong elderly patients. Can Fam Physician 2010;56:1115–20; and Erdem N, Chu FM. Management of
overactive bladder and urge urinary incontinence in the elderly patient. Am J Med 2006;119:29–36.
Tanto DA quanto os anticolinesterásicos
podem causar IU. O mesmo pode
ocorrer com o DM e ISGLT2.

CLASSIFICACÃO
IU CRÔNICA Manifestação Fisiopatologia
Esforço Perda urinária com esforço Resistência inadequada da saída da bexiga para neutralizar aumentos
na pressão intra-abdominal (Fraquez do esnfíncter uretral e assoalho
pélvico)
Urgência Perda urinária precedida por
desejo súbito e intenso de
urinar
Hiperatividade do músculo detrusor (contrações não inibidas ou
perda do controle inibitório pelo SNC) )evando a perda urinária
Mista Combinação dos anteriores
Transbordamento Vazamento devido retenção
urinária
Distensão excessiva da bexiga desencadeada por hipocontratilidade
do detrusor ou obstrução da via de saída levando a retenção urinária
Funcional Conseqüência de barreiras para
micção
Cognição, mobilidade comprometidas. Acesso difícil ao banheiro.
Parker WP, Griebling TL. Nonsurgical Treatment of Urinary Incontinence in ElderlyWomen. Clin Geriatr Med. 2015 Nov;31(4):471-85. doi: 10.1016/j.c
Khandelwal C, Kistler C. Diagnosis of urinary incontinence. Am Fam Physician. 2013 Ap 15;87(8):543-50. PMID: 23668444.

ESFORÇO
• IU DE ESFORÇO
• 25-45% das mulheres com >30 anos;
• Causa mais freqüente em mulheres jovens e 2ª causa mais comum em idosas;
• Perda de urina relacionada a atividades que aumentam a
P intraabdominal (tosse, espirros, risos, exercícios). Também pode ocorrer
com pequenos esforços como andar ou se levantar de uma cadeira;
• Não é precedida por vontade de urinar, não há alteração do músculo detrusor;
• Normalmente marcada por alterações do assoalho pélvico;
• Fraqueza do esfíncter uretral ou hipermobilidade da uretra;
• Etiologia: Obesidade, partos, climatério, medicamentos e pós-prostatectomia.

URGÊNCIA
• IU DE URGÊNCIA
• Hiperatividade do detrusor
• 9% nas mulheres de 40 anos; 31% nas de 70 anos;
• Perda involuntária de urina associada a urgência, polaciúria ou noctúria;
• Ocorre principalmente pela contração involuntária do músculo
• As contrações da bexiga também podem ser estimuladas por mudanças na posição do corpo ou com
estimulação sensorial (por exemplo, água corrente, mãos lavando, frio, andar na frente do banheiro;
• Volume urinário variável
• A incontinência de urgência é resultado da hiperatividade do detrusor e pode ser dividida em dois
subtipos: sensorial (resultado de irritação local, inflamação ou infecção dentro da bexiga) ou neurológica
(mais frequentemente causada pela perda da inibição cerebral das contrações do detrusor).
• Etiologia:
• Doenças neurológicas (pós-AVC, Doença de Parkinson, HPN, demências, neuropatia diabética etc);
• Doenças ou cirurgias urologicas prévias (cistite, prostatite, vaginite atrófica, RT pélvica prévia.
Sintomas de urgência também podem ocorrer sem perda urinária. A necessidade miccional urgente sem a perda de urina,
ocorrendo mais de nove vezes ao dia e com ingestão normal de água, é considerada bexiga hiperativa.

MISTA
• IU MISTA
• Componentes de estresse e urgência presentes;
• Prevalência de 20% a 30%;
• Mais freqüente em idosas e pacientes com doenças prostáticas;
• É importante identificar se há um perfil predominante no paciente;
• IU FUNCIONAL “Dificuldade para ir ao banheiro”
• Etiologia não relacionada ao trato genitourinário;
• Sem falha na função da bexiga
ou no controle neurológico da micção;
• Déficit cognitivo, limitação da mobilidade

TRANSBORDAMENTO
• 5% das IU crônicas;
• Incomum em mulheres;
• Hipoatividade do detrusor ou obstrução da via de saída da bexiga (ou ambas)
com consequente hiperdistensão da bexiga, retenção urinária e transbordamento;
• A pressão intravesical é maior do que a pressão na uretra, mesmo quando o
esfíncter está competente.
• Esforço para urinar e sensação de esvaziamento incompleto;
• Gotejamento terminal, hesitação, perda urinária não precedida por vontade ou
sensação de plenitude ou pressão;
• Ocorre devido esvaziamento ruim
(resíduo pós miccional com V ≥200 ml);
• Etiologia: HPB, Medicamentos anticolinérgicos,
prolapso uterino, DM, esclerose múltipla e lesão medular;

ANAMNESE
• Ingesta hídrica, consumo de álcool e cafeína;
• Início dos sintomas (evento: AVC – relação com algum medicamento),
freqüência (diurna e noturna), hábito intestinal;
• Gravidade: volume e impacto na qualidade de vida e funcionalidade;
• Precedido por: Urgência? Esforço?
• AGO:
• Número de gestações e de partos: flacidez do assoalho pélvico e
alterações funcionais (cesarianas);
• Idade de cada um dos partos (gemelares, feto macrossômico), via de
parto, presença ou não de episiotomia, complicações periparto;
• Menopausa;
• Câncer de mama ou útero;
Em idosos, mesmo se não houver queixa, a IU deve ser ativamente pesquisada.

ANAMNESE
• HMP:
• Cirurgias e radioterapia prévia: Denervação e/ou mudança anatômica da
pelve (fístulas e cistite actínica, por exemplo);
• Presença de patologias que causem tosse crônica;
• Medicamentos;
• Doenças neurológicas;
• Limitação de mobilidade;
• Insuficiência venosa: Noturna por reabsorção de líquidos em repouso;
• HPB, SAHOS e edema de MMII são causas freqüentes de noctúria.
Khandelwal C, Kistler C. Diagnosis of urinary incontinence. Am Fam Physician. 2013 Apr 15;87(8):543-50..
Hu JS, Pierre EF. Urinary Incontinence in Women: Evaluationand Management. Am Fam Physician. 2019 Sep 15;100(6):339-348.
Presença de noctúria fala contra diagnóstico de IU de esforço. Urgência também pode ocorrer
na IU por transbordamento, fístulas e malformações.

ANAMNESE
• Questione a presença de incontinência e a repercussão em diferentes
cenários:
• No trabalho;
• Durante atividades da vida diária;
• Relações interpessoais;
• No sono;
• Durante relação sexual.
• Perda de gotas/jatos se relaciona-se mais a aumento da
pressão abdominal (IU de esforço);
• Perda de grandes volumes pode ocorrer tanto na IU por
esforço quanto por IU por urgência, sendo mais freqüente nesta.
Perdas urinárias contínuas são mais características de fístulas, malformações ou IU por
transbordamento;

EXAME FÍSICO
• IMC;
• Sinais de hipervolemia:
• Aumento do fluxo urinário e urgeincontinência;
• Palpação e percussão da bexiga – transbordamento;
• Exame neurológico:
• Pós-AVC, HPN, demência, estenose espinhal,
parkinsonismo;
• Toque retal (próstata, impactação fecal);
• Tônus esfincteriano reduzido ou ausente tônus
esfincteriano (por neuropatia periférica);
• Aparelho locomotor (MMII);
• INSPEÇÃO DINÂMICA:
• Teste de esforço (tosse) deve ser incluído na avaliação inicial:
• Excelente acurácia para IU de esforço em comparação a urodinâmica;
• Paciente deve estar com pelo menos 200 ml ou plenitude sintomática

EXAME FÍSICO
• Atrofia vaginal ou vulvar:
• A diminuição dos efeitos do estrogênio nos tecidos periuretrais pode
contribuem para a hiperatividade do detrusor induzida por inflamação.
• Corrimento vaginal:
• Inflamação vaginal irrita indiretamente a bexiga e uretra, além de poder
estar relacionada a ITU de repetição.
• Sinais de DAI;
• Distopias:
• Cistocele
• Pode alterar a transmissão da pressão abdominal
à uretra;
• Retocele ou enterocele:
• Fator provocativo por contato excessivo das paredes vaginais anterior e
posterior, levando a hiperatividade do detrusor.

Teste do absorvente (PAD TEST)
O'Sullivan R, Karantanis E, Stevermuer TL, Allen W, Moore KH. Definition of mild, moderate and severe incontinence on the 24-hour pad test. BJOG. 2004 Aug;111(8):859-62
Seventh report on the standardisation of terminology of lower urinary tract function: lower urinary tract rehabilitation techniques. International Continence Society Committee on Standardisation of Terminology. Scand J Urol Nephrol.
1992;26(2):99-106.
• Útil principalmente para IU de esforço;
• Avaliação objetiva da perda urinária em gramas;
• Pesagem em balança de um absorvente seco, que será utilizado pela paciente durante o
teste com posterior nova pesagem;
• Realizado também para controle de tratamento;
• 1 hora (Padronizado): Leve IU 10 ml Moderada 50 ml Severa
• 24 horas: Leve IU 20 ml Moderada 75 ml Severa
• PAD TEST (de uma hora)
• 0-15 minutos: Ingerir 500 ml de líquido isento de sódio;
• 15-45 minutos: Caminhar, incluindo subir e descer escadas
• 45-60 minutos:
• Sentar e levantar (10 vezes);
• Tossir vigorosamente (10 vezes);
• Correr no local por 1 minuto;
• Curvar-se para pegar um pequeno objeto do chão (5 vezes);
• Lavar as mãos em água corrente (1 minuto).

DIÁRIO MICCIONAL
• Histórico miccional dos pacientes geralmente é impreciso;
• Autoconhecimento;
• Diário miccional de 3 dias:
• Frequência dos episódios de incontinência;
• Situações em que ocorre;
• Ingesta de líquidos;
• Pode ser útil para observar eficácia do tratamento
• Volume:
• Grande: IUE por defeito do esfíncter ou IUU por contração do
detrusor;
• Gotas/jatos: Aumento da pressão abdominal ou obstrução
infravesical
• Perdas contínuas: Fístulas, malformações ou IU por transbordamento;

DIÁRIO MICCIONAL
www.niddk.nih.gov/-/media/Files/Urologic-Diseases/diary_508.pdf

Lukacz ES, Santiago-Lastra Y, Albo ME, Brubaker L. Urinary Incontinence in Women: A Review. JAMA. 2017 Oct 24;318(16):1592-1604.
DIÁRIO MICCIONAL

EXAMES COMPLEMENTARES
• PARCIAL DE URINA
• Avaliar presença de hematúria, glicosúria, proteinúria (excluir doenças
renais, metabólicas e infecção).

• CISTOSCOPIA
• Exame endoscópico que observa a uretra e as paredes internas da bexiga;
• Útil nos casos de obstrução pós-operatória e nas suspeitas de corpo estranho,
neoplasia, hematúria persistente, entre outros problemas;
• Considerar na falha de tratamento clínico ou necessidade de terceira linha,
tumor de bexiga infracentimétrico e processos inflamatórios vesicais;
• Pesquisa de células neoplásicas em pacientes com sintomas irritativos da
bexiga com biópsia durante o procedimento (> 50 anos de idade, Tabagistas)
Aoki, Y., Brown, H. W., Brubaker, L., Cornu, J. N., Daly, J. O., & Cartwright, R. (2017). Urinary incontinence in women. Nature Reviews Disease Primers, 3, 17042.

• US DE BEXIGA COM RESIDUO PÓS-MICCIONAL
• Útil para dignóstico de IU por transbordamento;
• Pacientes com sensação de esvaziamento incompleto podem se beneficiar da medida
da urina residual após micção;
• A negligência diagnóstica de IU por tansbordamento pode levar a hidronefros e DRC;
• Para medir, o paciente deve esvaziar a bexiga e, na sequência, mede-se o quanto de
urina restou;
• Tão preciso, menos invasivo que cateterismo;
• US da próstata: V da próstata, espessura do detrusor, projeção prostática intravesical,
resíduo pós miccionaltiva para transbordamento
• 100-200 ml: Inconcelusiva (repetir em outra ocasião)
• >200 ml: transbordamento como a principal fator para incontinencia
Khandelwal C, Kistler C. Diagnosis of urinary incontinence. Am Fam Physician. 2013 Apr 15;87(8):543-50. .
• 50 ml: negativa para transbordamento
• 100-200 ml: Inconcelusiva (repetir em outra ocasião)
• >200 ml: transbordamento como a principal fator para incontinencia

• URODINÂMICA:
• Avalia o funcionamento do TGU inferior durante as fazes de enchimento e
esvaziamento da bexiga - o objetivo do exame é reproduzir a queixa clínica do
paciente.
• Exame obrigatório nos casos em que se cogita tratamento cirúrgico.
• Pode ser útil em casos que há recidiva de IU
• Medições de pressão invasiva (cateterizada):
• Pressão intravesical (PV): sonda na bexiga;
• Pressão abdominal (PA): Sonda no reto ou na vagina;
• PV-PA: Infere-se a pressão do detrusor
• Eletromiografia (EMG):
• Pode ser utilizada para avaliar a atividade dos músculos
• do assoalho pélvico;
• Durante o teste, a bexiga é preenchida e, em seguida, o paciente é solicitado a urinar,
com monitoramento contínuo da pressão durante o enchimento e esvaziamento.

• URODINÂMICA:
• IU: Contração inibida do músculo detrusor durante o enchimento (hiperatividade do
detrusor) OU aumento gradual e desconfortável da pressão durante o enchimento (baixa
complacência)
• IE: Diagnóstico pela observação de vazamento com tosse ou esforço na ausência de
contração de detrusor
Um estudo urodinâmico com resultado normal (sem perdas e contrações não inibidas do detrusor) não invalida a queixa da
paciente. Se suspeita de IU de esforço, realizar pad test; prova terapêutica, se suspeita de bexiga hiperativa.

TRATAMENTO
• Educação
• Tratamento não medicamentoso
• Treinamento vesical
• Fisioterapia pélvica
• Dispositivos
• Medicamentoso
• Toxina botulínica
• Neuromodulação
• Cirurgia

TRATAMENTO
• NÃO MEDICAMENTOSO
• Educação;
• Atuar nos fatores predisponentes
e desencadeantes da IU;
• Intervenção multiprofissional;
• Para mulheres com sobrepeso ou obesidade, perda de peso;
• Evitar roupas ou acessórios que aumentem a pressão intraabdominal;
• Redução de irritantes vesicais (cafeína, álcool e nicotina);
• Ingesta adequada de líquidos com boa distribuição ao longo do dia;
• Hábito miccional adequado;
• Melhora do hábito intestinal;
• Banheiro de fácil acesso (IU de urgência e funcional)
• Suporte familiar (Auto estima, horário das micções, acessibilidade)

TRATAMENTO
Dumoulin C, Hay-Smith EJC, Mac Habée-Séguin G. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinencein women. Cochrane
Databaseof Systematic Reviews 2014; (5):CD005654.
• TREINAMENTO VESICAL (TV)
• Tratamento de primeira linha apropriado para mulheres com IU de urgência;
• Ausência dos efeitos colaterais por antimuscarínicos;
• Mulheres com incontinência de esforço ou mista, podem ser beneficiar por um curto período
em associação ao treinamento muscular do assoalho pélvico.
• 1) Tentar urinar com maior frequência, ou seja, com intervalo de micção mais curto (basear-se no
menor intervalo no diário de micção). As idas ao banheiro devem ser regulares durante o dia;
• 2) Sempre tentar urinar, quer sinta necessidade ou não;
• 3) Caso surja uma vontade súbita de urinar antes de ir ao banheiro, é importante se distrair ou
usar técnicas de relaxamento:
• - Não corra para o banheiro; se puder, fique parado ou se sente;
• - Concentre-se em fazer com que o desejo reduza, pode-se tentar fazer contrações rápidas do assoalho pélvico;
• - Distraia-se (por exemplo, realização de cálculos matemáticos);
• - Quando sentir controle da bexiga, vá ao banheiro lentamente.
• 4) Mantenha essa programação até que você possa passar um dia sem perda de urina.
• Em seguida, aumente o tempo de entre as idas ao banheiro em 15 minutos.
• 5) Continue assim até atingir o intervalo de 4 horas (O NORMAL) ou até que se sinta confortável
com um intervalo de tempo menor.

TRATAMENTO
• CONES VAGINAIS
• São dispositivos que podem ser inserido na vagina para fornecer
resistência e propriocepção aos músculos do assoalho pélvico;
• Podem ser oferecidos a mulheres realizando treinamento dos
músculos do assoalho pélvico com IU de esforço ou mista;
• Podem ser preferíveis para mulheres que não têm tempo ou recursos suficientes para se dedicar à
fisioterapia supervisionada ou biofeedback
• Podem causar microlesões na mucosa vaginal e desconforto;
• Pesos progressivos de 25 a 75 g; devem ser utilizados passivamente, na tentativa de mantê-los na
vagina e depois ativamente com os exercícios de Kegel
• PESSÁRIOS
• Podem ser úteis em casos de IU de esforço leve associadas a prolapso
de bexiga ou de útero - se contraindicação cirúrgica
• Dispositivos colocados dentro da vagina com objetivo de manter o órgão mais
perto da sua posição anatômica com a preocupação do conforto para o uso.
• Tem diferentes formatos e tamanhos geralmente são reforçados na
área que fica sob o colo da bexiga/uretra proximal.

DISPOSITIVOS
O uso de fralda deve ser o último recurso! Oferecer comadre, papagaio ou levar periodicamente ao banheiro pode evitar o
uso de fraldas em grande parte dos casos de incontinência. Oferecer fraldas prematuramente pode induzir
dependência psicológica e relutância em aceitar tratamentos ativos.

FRALDAS
• A sra. tem 87 anos. Quando começou a usar as fraldas geriátricas?
– Isso aconteceu há três anos, ou seja, eu estava com 84 anos. Nunca tinha me acontecido algo
parecido, foi realmente um impacto.
• Com o uso, percebeu alguma mudança positiva?
– Sem dúvida, eu me senti bem mais segura. Fiquei tranqüila em relação a alguma situação
constrangedora. É muito desagradável tudo isso, porque ainda concorre para o meu problema o
fato de ter Parkinson.
• E a sra. está satisfeita, tem correspondido ao que esperava? (...)
(...) As fraldas vêm com uma sacolinha, o que facilita muito o transporte. Para as pessoas que
têm incontinência tudo tem que ser levado em consideração. O detalhe da sacolinha é essencial.
(...)
A fralda com gel me permite, por exemplo, fazer uma das coisas que adoro, sem grandes
preocupações: ver a minha novela.
• Não perde parte nenhuma…
– Pois é. Sem a fralda, o que acontecia? Era obrigada a me levantar para ir ao banheiro. E perdia
às vezes aquela parte importante, o diálogo esclarecedor, ou seja, me sentia frustrada por dois
motivos: pela incontinência em si e por me privar de um prazer que adoro.
https://www.portaldoenvelhecimento.com.br/incontinencia-urinaria-ainda-e-grande-o-tabu-que-cerca-o-assunto/

FRALDAS
• O estímulo para retomada do controle de suas eliminações é fundamental -
impedir que casos temporários se tornem permanentes;
• O paciente deve ser sempre levado ao banheiro quando houver vontade;
preferencialmente, em intervalos regulares, antes de ter vontade de urinar e
alguns minutos após a ingesta de líquidos;
• Opções descartáveis e laváveis;
• Fralda/fralda noturna > Roupa íntima feminina/masculina > absorvente
feminino/masculino
• 3 Passos:
• LIMPEZA (sabonete líquido neutro ph 5,4-5,9); não esfregar a pele (evitar
antissépticos e produtos com álcool
• HIDRATAÇÂO (hidratante);
• PROTEÇÃO (Protetor cutâneo de longa duração - creme de barreira, fraldas
adequadas) – dermatite associada a incontinência
• A inspeção da fralda deve ser feita a cada 2-3 horas, a troca devendo ocorrer sempre que houver presença de fezes ou
urina.

FRALDAS
• Considerar ao escolher a fralda:
• Antes de comprar, saiba o tamanho da cintura e o peso de quem vai usá-la;
• Capacidade de absorção (período noturno, maior capacidade de absorção);
• Formato anatômico;
• Hipoalergênica;
• Fitas adesivas de qualidade;
• Presença de gel superabsorvente na área de descarga da urina.
• Pessoas com boa mobilidade, preferir modelos semelhantes a cueca e calcinha;
• Para IU de pequeno grau, modelos similares a absorventes são similares.
• A troca deve ser efetuada por duas pessoas, sempre que possível.
• O tamanho com o ajuste adequada na região da cintura e coxas, evita vazamentos e dá maior liberdade de
movimentos.

TRATAMENTO
• Reabilitação do assoalho pélvico (Exercícios de Kegel)
• Particularmente eficazes na IU de esforço e mista - primeira linha de
tratamento;
• Podem ser úteis em IU de urgência e na IU pós-prostatectomia;
• Fortalecem o assoalho pélvico (compressão da uretra e inibição reflexa das
contrações do detrusor);
• O regime básico consiste em 3 séries de 8- 12 contrações sustentadas por 8 a
10 segundos cada, realizadas três vezes ao dia -
• Há vários regimes de treinamento muscular disponíveis – individualização
• 6-12 semanas de exercícios para resposta clínica e até 6 meses antes que o
benefício máximo seja alcançado;
• Adultos mais velhos com tônus muscular pélvico fraco ou mulheres que têm
dificuldade em reconhecer os músculos corretos podem se beneficiar de
terapia adjuvante, como biofeedback ou estimulação elétrica.
https://emedicine.medscape.com/article/452289-treatment?icd=login_success_email_match_norm#d15

MANEJO MEDICAMENTOSO
• ANTIMUSCARÍNICOS
• Oxibutinina:
• Efeito antiespasmódico diretamente sobre o músculo liso, inibidindo a
ação muscarínica da Ach sobre a musculatura lisa;
• Aumenta a capacidade vesical, reduz a frequência das contrações não-
inibidas do músculo detrusor e retarda o desejo inicial de urinar;
• Diminui a urgência e a freqüência urinarias, tanto nos episódios de
incontinência como nas fases de micção voluntária;
• Grande afinidade pelos receptores M1 e M3 (xerostomia frequente);
• Liberação imediata: Pior perfil de efeitos colaterais (71% de boca
seca, SNC etc) 5 mg 8/8h, 12/12h (até 4x/dia)
• Liberação controlada: 5-10 mg (até 30 mg/dia)1x/dia
• Transdérmica: Patch 3,9 mg 2x/semana
• Menor incidência de efeitos colaterais

• ANTIMUSCARÍNICOS
• Tolterodina
• 2-4 mg
• Menos xerostomia e constipação que oxibutinina;
• Solifenacina
• 5-10 mg
• Maior afinidade pelo M1 e M3
• Baixa incidência de boca seca
• Darifenacina
• 7,5-15mg;
• Antimuscarínico mais seletivo para M3 (pouca afinidade por M1 e M2)
• Tróspio
• 30 mg 12/12h
• Não atravessa BHE.
• Devido baixa biodisponibilidade – ingerir uma hora antes das refeições;
• Não é metabolizado pela CYP – baixo risco e interação medicamentosa
AMINAS TERCIÁRIAS
AMINA QUATERNÁRIA
Pelo risco de interação medicamentosa, limitar a dose da solifenacina e tolterodina a metade da dose máxima em pacientes
que utilizarem concomitantemente inibidores potentes da CYPD2D

• Mirabegrona
• Agonista B3 adrenérgico;
• Eficácia similar aos antimuscarínicos, menos efeitos colaterais – primeira escolha para bexiga hiperativa
• Causa relaxamento do músculo liso detrusor da bexiga urinária e aumento da capacidade da bexiga
• 25-50 mg
• Pode causar hipertensão
• Duloxetina
• Aumenta o tônus do esfíncter vesical estriado;
• Opção para IU de esforço
• 40 mg 2x/dia
• Imipramina
• Pode auxiliar na noctúria e IU mista causada por hiperatividade do detrusor e incompetência do colo cervical;
• Pequeno efeito antimuscarínico sob ó músculo detrusor
• Efeito alta-agonista no colo da bexiga; antiespasmódico no músculo detrusor; efeito anestésico local na mucosa da
bexiga
• Ata carga anticolinérgica, ausência de ensaios clínicos randomizados
• Estrógeno tópico
• IU de urgência;
• Premarin (0,625 mg de estrogenios conjugados por grama)
• Aplique 0,5 g todos os dias por 2 semanas; após 2x/semana (dose pode variar de 0,5-2 g)
• DDAVP (desmopressina)
• Para poliúria noturna
• 0,2-0,4 mg
• Risco de hiponatremia, sobretudo se uso concomitante de medicamentos que causem hiponatremia

Barakat B, Franke K, May M, Gauger U, Vögeli TA. Efficacyand safety of desmopressin on frequency and urgency in female patients with overactive bladder and
nocturia, current clinical features and outcomes: A systematic review. Asian J Urol. 2022 Jan;9(1):27-34
• 5 estudos; 378 pacientes do sexo feminino;
• Redução de 50% nos episódios de noctúria e urgência;
• Demopressina parece ser eficaz em reduzir significativamente a produção
noturna de urina, episódios de noctúria e episódios de urgência;
• A efetividade da combinação (com antimuscarínicos) foi alta com perfil
aceitável de efeitos colaterais para o tratamento de Bexiga hiperativa e poliúria
noturna.

Gratzke C, van Maanen R, Chapple C, Abrams P, Herschorn S, Robinson D, Ridder A, Stoelzel M, Paireddy A, Yoon SJ, Al-Shukri S, Rechberger T, Mueller ER. Long-term Safety
and Efficacy of Mirabegronand Solifenacinin Combination Compared with Monotherapy in Patients with Overactive Bladder: A Randomised, MulticentrePhase 3 Study
(SYNERGY II). Eur Urol. 2018 Oct;74(4):501-509. doi: 10.1016/j.eururo.2018.05.005. Epub 2018 Jun 1.
• Solifenacina 5 mg + Mirabegrona 50 mg x solifenacina 5 mg x mirabegrona 50
mg;
• 12 meses, 1829 pacientes; idade média de 60 anos;
• Associação foi bem tolerada e mais eficaz que a monoterapia.

TOXINA BOTULÍNICA
• Induz paralisia flácida da bexiga pelo bloqueio da liberação de
Acetilcolina na fenda sináptica;
• Tem também papel na modulação da resposta sensorial
bloqueando a inervação aferente vesical;
• Aprovado pelo FDA para bexiga hiperativa refratária;
• 100 u intravesical 2x/ano (não neurogênicos)
• 200-300 (neurogênicos)
• Risco sedação, ITU e retenção urinária transitória;
• Maior risco de retenção urinária em idosos frágeis

NEUROMODULAÇÃO SACRAL
• Implante subcutâneo de eletrodo pelo forame da vértebra S3;
• Estimula a raiz nervosa de S3 que contém aferências sensoriais do
assoalho pélvico e inervação parassimpática da bexiga;
• Promove modulação da via de sinalização, que por sua vez modula os
reflexos de micção e continência
• Fase 1 (teste) e fase 2 (implante do gerador definitivo)
• Indicação: Bexiga hiperativa refratária
• Bastante seguro em idosos, sem riscos de retenção urinária;
• Subcutâneo
• Aconselhável que pacientes ou cuidadores sejam aptos a manusear o
controle
• Tempo de duração:
• 5-7 anos (não recarregável)
• Recarregável (15 anos)

CIRURGIA
• Falência do tratamento clínico e conservador;
• Bem estabelecido nos casos de IU de esforço em mulheres com prolapso genital;
• Complicações secundárias a mudança da fisiologia da bexiga;
• Injeções periuretrais de colágeno;
• Sling (mulheres com IU de esforço)
• Implantação de esfíncter urinário artificial (homens com IU de esforço);

SEXUALIDADE
• IU coital é pouco relatada pelas pacientes, dificultando a sua identificação;
• IU relacionado ao coito é descrita de duas formas:
• IU associada à penetração - relação com IUE, provavelmente relacionada
a disfunção intriseca do esfíncter
• IU associada ao orgasmo (“squirting”)- possível relação com
hiperatividade do detrusor
• Diferenças entre diferentes domínios da função sexual
de acordo com diferentes tipos de incontinência urinária:
• IUU relacionada à redução da lubrificação e
aumento da dor associada à atividade sexual;
• A IUM foi relacionada à redução da satisfação sexual;
• a IUE não apresentou impacto na relação sexual;
Mota RL. 65 urinary incontinence and sexuality. Int Braz J Urol. 2017 Jan-Feb;43(1):20-28.

SEXUALIDADE
Mota RL. 65 urinary incontinence and sexuality. Int Braz J Urol. 2017 Jan-Feb;43(1):20-28.
Imagem corporal prejudicada, medo de IU no coito, evitação e abstinência completa são freqüentes. Vários estudos demonstram que a IU por
urgência é mais incômoda do que a de estresse.
• O medo da intimidade associado à atividade sexual é
evidenciado pela menor freqüência de atividade sexual e
baixos índices de satisfação sexual e global entre as
mulheres incontinentes;
• Sintomas de urgência estão associados a ansiedade, depressão
e baixa qualidade de vida no contexto sexual;
• O vazamento na penetração foi associado à IU de esforço;
• Vazamento no orgasmo foi associado mais freqüentemente com
hiperatividade do detrusor.
• Identificar o momento do vazamento ajuda a direcionar o tratamento.

QUANDO ENCAMINHAR?
• Hematúria (franca),;
• Sintomas obstrutivos obstrutivos (esforço para urinar ou sensação de esvaziamento
incompleto da bexiga) ;
• ITU de repetição;
• Diagnóstico incerto;
• Falha de tratamento
• Cx ou RT prévia
• incontinência com sintomas neurológicos de início recente, fraqueza muscular ou ambos;
• Prolapso de órgão pélvico;
• Retenção urinária aguda;
• HPB, suspeita de CA de próstata;
• Resíduo pós-miccional elevado superior a 150-200 ml.
Lukacz ES, Santiago-Lastra Y, Albo ME, Brubaker L. Urinary Incontinence in Women: A Review. JAMA. 2017 Oct 24;318(16):1592-1604.

PECADOS CAPITAIS NA IU
INDOLÊNCIA
Não buscar diagnóstico ativamente
NEGLIGÊNCIA
Não ofertar tratamento
SOBERBA
A abordagem deve ser sempre
multiprofissional
PRESSA
Tratar IU transitória como crônica
Cascata terapêutica
GULA
Exames demais
PRECONCEITO
Confundir senescência
com senilidade
VERGONHA
Não abordar impacto da IU
na sexualidade, saúde mental
e dinâmica familiar

Incontinência urinária na pessa idosa

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