Seminário de Semiologia         Febre, hipertermia e hipotermiaAntônio Delacy Martini VialCaetano SebastianyEduardo LottiL...
Objetivos   Compreender, esclarecer e discutir a    importância    dos   conceitos    de    febre, hipertermia e hipoterm...
Anatomia e fisiologia    (hipotálamo)      http://www.colorado.edu/intphys/Class/IPHY3430-200/022endocrine1.htmA
Definições       Febre – elevacao da temperatura corporal        que ultrapassa a variacao diaria normal e        ocorre ...
Capacidade fagocítica                  Sobrevida em                                         e efeitos citotóxicos         ...
InsolaçãoHipertermia         Exaustão por calor                          Fármacos              (barbitúricos, anfetaminas,...
Hipotermia     Ocorre hipotermia quando há uma      reducao da temperatura corporal para      menos de 35 graus; caracter...
HipotermiaAguda    Subaguda     Crônica Lago    Ambiente     Doençasgelado     frio        prévias
Vasodilatação dos vasos     Sistema nervoso                     sangüíneos cutâneos             simpáticoHipertermia      ...
Epidemiologia A epidemiologia da febre depende de  dados locais ( muitas vezes  relacionados à estação do ano) e de  doen...
Epidemiologia                Situação da leptospirose no                Brasil
Caracterizar a hipotermiaQueda da temperaturaRápida: imersão em água muito geladaLenta: exposição a ambientes mais  temper...
Caracterizar a febre   Início - súbito:quase sempre acompanhada    dos demais sintomas da síndrome febril;            - g...
Caracterizar a febre•   Duração - de poucos dias - em diversas    doenças infecciosas.              -prolongada – perdura ...
Caracterizar a febre Modo de evolução da febre – é dada  pela análise do quadro térmico e da  anamnese; Gráfico ou quadr...
Febre Contínua: Variações até 1°C, sempre       acima do normal       Ex: febre tifóide, pneumonia;40°C39°C38°C37°C
Febre Intermitente: Hipertermia com períodos       cíclicos de apirexia (terçã, quartã ,cotidiana) Ex:       linfomas, mal...
Febre Remitente: Hipertermia diária com       variações maiores de 1°C, sem apirexia.       Ex: septicemia, pneumonia;40°C...
Febre Irregular ou Séptica: Picos muito altos       intercalados com por temp. baixas ou apirexia. Sem       caráter cícli...
Febre Recorrente ou Ondulante: Períodos de       temperatura normal, que dura dias ou semanas       seguidos por períodos ...
FATORES SUBJETIVOS       A percepção do estado febril varia de        pessoa para pessoa. Muitos pacientes        são cap...
Sintomas comuns da                síndrome febril       Febre       Astenia       Inapetência       Cefaléia       Ta...
Sintomas comuns Hipotermia• Respostas ao frio:   vasoconstrição, tremores, taquicardia;• Leve (35 a 33 C):  tremores, leta...
Mecanismos fisiopatologicos                                Células                                passamEstímulos para    ...
Mecanismos fisiopatologicos   Estímulos para produção de PE:    Endotoxinas de microorganismos, vírus e                  ...
Mecanismos fisiopatologicos   Principais PE na corrente circulatória:                              IL-1                  ...
Fármacos Anti-piréticos Atuam na inibição da formação das  prostaglandinas. Muitos deles,  inibindo a ciclooxigenase. Ex...
Condições associadas aosurgimento da febre->por aumento de produção de calor– hipertireoidismo
Condições associadas aosurgimento da febre->por bloqueio da perda de calor –ictiose
Condições associadas aosurgimento da febre->por lesao tissular –  neoplasias, todas as infecçoes, lesoes  mecanicas, hemol...
Condições associadas aosurgimento da febre Em pacientes com neoplasias, o  aparecimento de febre é muito comum e  possui ...
Condições associadas aosurgimento da febre Doenças infecciosas e parasitárias; Doenças de sistema nervoso; Febre induzi...
Doenças Infecciosas eparasitárias Causa mais frequente de febre em todas as  faixas etárias; Febre quase sempre presente...
Doenças do sistema nervoso* Quase sempre há febre após lesãocerebral, em casos mais graves a febre éelevada, podendo ter r...
Febre Induzidas por drogas Diversos mecanisnos: hipersensibilidade  mediada por anticorpos, contaminação de  frascos e so...
Febre de origemmedicamentosa                                                            *Febre, cefaléia e                ...
Hipertermia Maligna:reação idiossincrática àanestesia comhalotano, isoflurano eenflurano. - Causa: desordemgenética da reg...
Hipertermia maligna Distúrbio genético autossômico  dominante no gene RYR1 A hipertermia maligna ocorre nos  indivíduos ...
Febre de origem obscura FOO ou FOI caracteriza-se por TA>  37,9ºC em várias ocasiões; febre com  duração de mais de 3 sem...
FOO Clássica   3 consultas ambulatoriais ou 3 dias de    internação hospitalar ou 1 semana de    investigação ambulatoria...
FOO hospitalar Suscetibilidade do paciente associada  às complicações potenciais de  hospitalização. As mais comuns comp...
FOO neutropênica Duração da doença pode ser  curta, mas se não tratada pode levar a  situações catastróficas. Causas com...
FOO associada ao HIV   A infecção pelo HIV isoladamente    pode causar febre. Em mais de 80%    dos pacientes a FOO assoc...
Investigação da febre  Início, Intensidade, Duração, Modo de   evolução, Término.  Níveis medidos;  Periodicidade;  Fa...
   Entrada em florestas e cavernas;   Atividade e hábitos sexuais;   Viagens a regiões endêmicas;   Transfusão sanguín...
Exame Físico  Pesquisar: lesões cutâneas, lesões na   orofaringe, seios   paranasais, dentes, visceromegalias, l   infade...
Valores Normais da Temperatura  os locais habituais da medida da temperatura   corpórea são: a axila, a boca e o ânus, se...
Caso clinico Identificação: Paciente P.B., sexo  masculino, casado, de 71, aposentado  (ex-torneiro mecânico), de cor  br...
Nota de internação              04/08/2011   S Paciente trazido pela ambulância do    SAMU. Recebe cuidado domiciliar.  ...
Nota de internação                       04/08/2011   O  REG,          PA: 120x80 mmHg          FC: 80 bpm          FR: ...
Nota de internação        04/08/2011 A Solicitado exames     Parkinson? P Encaminhado ao HUSFP.    Receitado: Gentam...
Nota de evolução              07/08/2011 QP Febre de 38-39 ºC há 7 dias. HDA 72 anos, acamado, afásico; foi  no PS há ...
Nota de evolução                07/08/2011   Exame físico:   REG, mucosas hipocoradas e    úmidas, AAA.   AC = RR2T, BN...
Nota de evolução              07/08/2011 Hipótese diagnóstica: ITU Conduta Inicial: Hemograma com  plaquetas, Na, K, u...
Bibliografia Porto, Celmo Celeno. Semiologia  Médica, 6° ed., 2009; Lopez, Mário. Semiologia  Médica, Revinter, 4º ed., ...
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  1. 1. Seminário de Semiologia Febre, hipertermia e hipotermiaAntônio Delacy Martini VialCaetano SebastianyEduardo LottiLukas Ogorodnik Módulo 124Rodrigo Bolsson Radins UCPel
  2. 2. Objetivos Compreender, esclarecer e discutir a importância dos conceitos de febre, hipertermia e hipotermia na pratica médica contemporânea.
  3. 3. Anatomia e fisiologia (hipotálamo) http://www.colorado.edu/intphys/Class/IPHY3430-200/022endocrine1.htmA
  4. 4. Definições  Febre – elevacao da temperatura corporal que ultrapassa a variacao diaria normal e ocorre associada a um aumento do ponto de ajuste hipotalâmico (por exemplo de 37 para 39). É um mecanismo adaptativo de benefício* para o organismo estimulando o sistema imune e preservando a integridade da membrana celular  termostato domesticoA
  5. 5. Capacidade fagocítica Sobrevida em e efeitos citotóxicos situações de infecção Crescimento e virulência Temperatura corporal Temperatura > 37,8˚C em um feto dobra as chances de defeitos no tubo neural de um feto Consumo de Oxigênio, necessida des hídricas e calóricasA
  6. 6. InsolaçãoHipertermia Exaustão por calor Fármacos (barbitúricos, anfetaminas, etc.)
  7. 7. Hipotermia  Ocorre hipotermia quando há uma reducao da temperatura corporal para menos de 35 graus; caracteriza-se por ser primaria e secundaria podendo coexistir ou não com disfuncao hipotalamica.  Hipotermia aguda: temperatura cai rapidamente (lago frio).  Subaguda: demora horas (ambiente frio).  Crônica: geralmente causada por uma enfermidade.A
  8. 8. HipotermiaAguda Subaguda Crônica Lago Ambiente Doençasgelado frio prévias
  9. 9. Vasodilatação dos vasos Sistema nervoso sangüíneos cutâneos simpáticoHipertermia Sudorese Diminuição da produção de calor VasoconstriçãoHipotermi Piloereção Excitação simpáticaa Aumento da termogênese A
  10. 10. Epidemiologia A epidemiologia da febre depende de dados locais ( muitas vezes relacionados à estação do ano) e de doenças existentes em locais específicos, como malária e dengue. Tais dados epidemiológicos podem ser de grande auxilio na determinação da etiologia da febre.
  11. 11. Epidemiologia Situação da leptospirose no Brasil
  12. 12. Caracterizar a hipotermiaQueda da temperaturaRápida: imersão em água muito geladaLenta: exposição a ambientes mais temperadosIntensidade da hipotermiaLeve: 32 a 35°CModerada: 30 a 32°CGrave: abaixo de 30°C
  13. 13. Caracterizar a febre Início - súbito:quase sempre acompanhada dos demais sintomas da síndrome febril; - gradual: prevalece a sudorese, cefaléia e inapetência Intensidade - de acordo com a temperatura axilar: -febre leve ou febrícula - até 37,5ºC -febre moderada - de 37,5 a 38,5ºC -febre alta ou elevada – acima de 38,5ºC
  14. 14. Caracterizar a febre• Duração - de poucos dias - em diversas doenças infecciosas. -prolongada – perdura no mínimo por 14 dias sem definição diagnóstica.• Término • EM CRISE: a febre desaparece subitamente. Exemplo: malária. • EM LISE: a febre diminui lentamente.
  15. 15. Caracterizar a febre Modo de evolução da febre – é dada pela análise do quadro térmico e da anamnese; Gráfico ou quadro térmico – é o registro da temperatura em tabelas a fim de se estabelecer o tipo de febre apresentada pelo paciente (curva térmica).
  16. 16. Febre Contínua: Variações até 1°C, sempre acima do normal Ex: febre tifóide, pneumonia;40°C39°C38°C37°C
  17. 17. Febre Intermitente: Hipertermia com períodos cíclicos de apirexia (terçã, quartã ,cotidiana) Ex: linfomas, malária, tuberculose;39°C38°C37°C36°C
  18. 18. Febre Remitente: Hipertermia diária com variações maiores de 1°C, sem apirexia. Ex: septicemia, pneumonia;40°C39°C38°C37°C
  19. 19. Febre Irregular ou Séptica: Picos muito altos intercalados com por temp. baixas ou apirexia. Sem caráter cíclicos, totalmente imprevisíveis. Ex: septicemia;39°C38°C37°C36°C
  20. 20. Febre Recorrente ou Ondulante: Períodos de temperatura normal, que dura dias ou semanas seguidos por períodos com febre. Ex: linfomas, tumores;39°C38°C37°C36°C
  21. 21. FATORES SUBJETIVOS  A percepção do estado febril varia de pessoa para pessoa. Muitos pacientes são capazes de avaliar com precisão as elevações térmicas do seu organismo, outros não;D
  22. 22. Sintomas comuns da síndrome febril  Febre  Astenia  Inapetência  Cefaléia  Taquicardia  Taquipnéia  Taquisfigmia  Oligúria  Dor no corpo  Calafrios  Sudorese  Náuseas  VômitosD
  23. 23. Sintomas comuns Hipotermia• Respostas ao frio: vasoconstrição, tremores, taquicardia;• Leve (35 a 33 C): tremores, letargia motora, espasmos musculares, cianose;• Moderada (33 a 30 C): MM. rígidos, bradicardia, bradipnéia, sonolênc ia;• Grave (menos de 30 C): da sonolência evolui para o coma;
  24. 24. Mecanismos fisiopatologicos Células passamEstímulos para a PE naprodução de PE produzir corrente PE circulatória PGE2 PE chega na atravessam a OVLT e regiões barreira em torno do hematoencefálic cérebro e a até a área pré- estimula a óptica do produção de hipotálamo PGE2febre
  25. 25. Mecanismos fisiopatologicos Estímulos para produção de PE: Endotoxinas de microorganismos, vírus e bactérias Hormônios( esteróides e progesterona) Produtos de hidrólise Pólen Vacinas Proteínas Quem produz os PE? Neutrófilos Monócitos Eosinófilos Cél. De Kuppfer Cél. Sinusoidais Esplênicas Macrófagos alveolares Cél. peritoniais
  26. 26. Mecanismos fisiopatologicos Principais PE na corrente circulatória: IL-1 IL-6 TNF PIM( proteína alfa inflamatória do macrófago) FNT( interferon alfa e beta)
  27. 27. Fármacos Anti-piréticos Atuam na inibição da formação das prostaglandinas. Muitos deles, inibindo a ciclooxigenase. Ex: paracetamol, dipirona, ácido acetil salicílico.
  28. 28. Condições associadas aosurgimento da febre->por aumento de produção de calor– hipertireoidismo
  29. 29. Condições associadas aosurgimento da febre->por bloqueio da perda de calor –ictiose
  30. 30. Condições associadas aosurgimento da febre->por lesao tissular – neoplasias, todas as infecçoes, lesoes mecanicas, hemolinfopoieticas, afecço es vasculares, doencas auto- imunes, doencas do SNC.
  31. 31. Condições associadas aosurgimento da febre Em pacientes com neoplasias, o aparecimento de febre é muito comum e possui três mecanismos diferentes que podem causá-la:-> liberação de PE pela destruição tissular ou por inflamação do tecido;-> liberação de PE por liberação de fatores auto-imunes induzidos pelas células malignas;-> produção de pirógeno pela própria célula tumoral.
  32. 32. Condições associadas aosurgimento da febre Doenças infecciosas e parasitárias; Doenças de sistema nervoso; Febre induzida por medicamentos; Febre de origem indeterminada; Neoplasias;
  33. 33. Doenças Infecciosas eparasitárias Causa mais frequente de febre em todas as faixas etárias; Febre quase sempre presente em nas infecções viróticas, bacterianas e por protozoários e nos processos inflamatórios de fundo imunológico (artrite reumatóide, lúpus eritematoso); A febre logo se acompanha de sinais e sintomas indicativos do órgão afetado; Grupo que tem como característica febre prolongada nem sempre com sintomatologia: Tuberculose, Endocardite Infecciosa, Brucelose, Salmonelose, Infecções Piogênicas, Amebíase, Esquistossomose, Malári a e Doença de Chagas Aguda.
  34. 34. Doenças do sistema nervoso* Quase sempre há febre após lesãocerebral, em casos mais graves a febre éelevada, podendo ter rápida ascensão antesdo óbito; Hipertermia Neurogênica: a temperatura pode se elevar após intervenções cirúrgicas na região da fossa hipofisária e no 3º ventrículo• AVC: febre moderada, 37,5 a 39°C.• Lesão da medula: grave distúrbio da regulação da temperatura. Lesão na medula cervical inferior temperatura muito baixa e na medula cervical superior temperatura alta (interrupção dos feixes aferente e eferentes
  35. 35. Febre Induzidas por drogas Diversos mecanisnos: hipersensibilidade mediada por anticorpos, contaminação de frascos e soluções com microorganismos, liberação de pirogênios exógenos; Sem padrão característico ( as pistas dependem do quadro clínico, normalmente febre sustentada ou intermitente com início em uma a 2 horas e após 7 a 10 dias da administração da droga); Febre regride quando se interrompe o medicamento; Outros sinais: Exantema, dermatite esfoliativa, vasculite e urticária.
  36. 36. Febre de origemmedicamentosa *Febre, cefaléia e 1 a 3 semanas mialgias. após início de medicação. Desaparece 2 a 3 dias após suspensão do uso. Mais associada a antibimicrobianos (sobretudo β-lactâmicos);agentes cardiovasculares (como quinidina);antineoplásicos e drogas de ação no SNC (p.ex. fenitoína)
  37. 37. Hipertermia Maligna:reação idiossincrática àanestesia comhalotano, isoflurano eenflurano. - Causa: desordemgenética da regulaçãodo cálcio intracelular. - Manifestações: Febrealta, rigidezmuscular, taquicardia, arritmias e hipotensão.
  38. 38. Hipertermia maligna Distúrbio genético autossômico dominante no gene RYR1 A hipertermia maligna ocorre nos indivíduos que apresentam uma anormalidade hereditária no reticulo sarcoplasmático dos músculos esqueléticos. Quando submetido a anestésicos em minutos ocorre temperatura alta, aumento do metabolismo, rigidez muscular, rabdomiólise, acidose e instabilidade cardiovascular; distúrbio raro e freqüentemente fatal.
  39. 39. Febre de origem obscura FOO ou FOI caracteriza-se por TA> 37,9ºC em várias ocasiões; febre com duração de mais de 3 semanas; impossibilidade de estabelecer um diagnóstico a despeito de 1 semana de investigação hospitalar. 4 tipos: FOO clássica, FOO hospitalar, FOO neutropênica, FOO associada a infecção pelo HIV.
  40. 40. FOO Clássica 3 consultas ambulatoriais ou 3 dias de internação hospitalar ou 1 semana de investigação ambulatorial “criteriosa e invasiva” sem elucidação de uma causa.
  41. 41. FOO hospitalar Suscetibilidade do paciente associada às complicações potenciais de hospitalização. As mais comuns complicações hospitalares são: ITU, pneumonia, infecções de incisões cirúrgicas, infecções relacionadas aos acessos e monitorações intravasculares.
  42. 42. FOO neutropênica Duração da doença pode ser curta, mas se não tratada pode levar a situações catastróficas. Causas comuns: Candida e Aspergillus, herpes vírus simples ou CMV, tromboflebite séptica (associada à cateteres).
  43. 43. FOO associada ao HIV A infecção pelo HIV isoladamente pode causar febre. Em mais de 80% dos pacientes a FOO associada ao HIV é por causas infecciosas, mas a febre medicamentosa e o linfoma são possibilidades importantes.
  44. 44. Investigação da febre Início, Intensidade, Duração, Modo de evolução, Término.  Níveis medidos;  Periodicidade;  Fatores que acompanham: calafrios, mal- estar, vômitos, mialgias;  Uso de medicamentos (quais e em que quantidade);*Antitérmicos: influência sobre a curva térmica.*Drogas que possam produzir febre.  Contato com pessoas portadoras de doenças que possam produzir febre ou de doenças infecto- contagiosas;
  45. 45.  Entrada em florestas e cavernas; Atividade e hábitos sexuais; Viagens a regiões endêmicas; Transfusão sanguínea, principalmente antes dos anos 80 (hepatite); Contato com animais; Hábitos higiênicos; Hábitos alimentares; Hábitos de vida (uso de seringas ou agulhar não esterelizados); Emagrecimento (quanto e em que velocidade); Doenças pregressas e familiares; Confirmar com familiares e amigos.
  46. 46. Exame Físico Pesquisar: lesões cutâneas, lesões na orofaringe, seios paranasais, dentes, visceromegalias, l infadenomegalias, fundo de olho, boca, região anal e reto, massas abdominais ou pélvicas e sopros cardíacos;  Curva térmica deve ser pesquisada e comparada;* Deve ser repetido diariamente até odiagnóstico ser obtido.
  47. 47. Valores Normais da Temperatura os locais habituais da medida da temperatura corpórea são: a axila, a boca e o ânus, sendo que existem diferenças fisiológicas entre os locais:  Axilar - 35,5 a 37,0 °C  Bucal - 36,0 a 37,4 °C  Retal - 36,0 a 37,5 °C  Timpânica – 37,8 ºC*Na medida oral, o termômetro deverá ser colocadosob a língua, posicionando-o no canto do lábio;*Na temperatura retal, o termômetro deverá possuirbulbo arredondado e ser de maior calibre;*Sinal de Lenander: a temperatura retal maior quea axilar em valores acima de 1 grau, pode serindicativo de processo inflamatório intra-abdominal.
  48. 48. Caso clinico Identificação: Paciente P.B., sexo masculino, casado, de 71, aposentado (ex-torneiro mecânico), de cor branca, natural de Pelotas, procedente do PSM, religião adventista. QP: Febre de 38-39ºC há 7 dias (07/08/2011).
  49. 49. Nota de internação 04/08/2011 S Paciente trazido pela ambulância do SAMU. Recebe cuidado domiciliar. Alzheimer há aproximadamente 10 anos, AVC prévio há 9 meses relatados por sua esposa. Esposa refere que o paciente tem uma escara de decúbito em região trocantérica bilateralmente. Apresenta exames e sonda vesical. Faz uso de levotiroxina 150mg e lombicam fólico. Sonda vesical com presença de sangue (colocou sonda dia 28/05/2011).
  50. 50. Nota de internação 04/08/2011 O  REG, PA: 120x80 mmHg FC: 80 bpm FR: 17 irpm AC: RR2T, BHF AP: MV diminuídos difusamente, sem dispnéia prévia e esforço respiratório. Apresenta secreção no ouvido esquerdo não notado pelos familiares. NEURO: Plegia à esquerda, responde com sons incompreensivos, abertura ocular espontânea. EQU: Enterobacter cloacal, sensível à gentamicina/cefepiri e anicocina.
  51. 51. Nota de internação 04/08/2011 A Solicitado exames Parkinson? P Encaminhado ao HUSFP.  Receitado: Gentamicina.
  52. 52. Nota de evolução 07/08/2011 QP Febre de 38-39 ºC há 7 dias. HDA 72 anos, acamado, afásico; foi no PS há 3 dias, esposa trouxe EQU infeccioso do dia 15/07/2011. No PS iniciou com gentamicina. Interna na enfermaria do HUFSP para melhora. Revisão dos Sistemas  Escara trocantérica, presença de cistostomia.
  53. 53. Nota de evolução 07/08/2011 Exame físico: REG, mucosas hipocoradas e úmidas, AAA. AC = RR2T, BNF FC = 80 Bpm FR = 15 Irpm AP = MR +, SRA. ABD = RHA +, depressível, indolor, sem visceromegalias. MMII = sem edema, extremidades aquecidas, pulso pedioso
  54. 54. Nota de evolução 07/08/2011 Hipótese diagnóstica: ITU Conduta Inicial: Hemograma com plaquetas, Na, K, uréia, creatinina, EQ U, urocultura e antibiograma.
  55. 55. Bibliografia Porto, Celmo Celeno. Semiologia Médica, 6° ed., 2009; Lopez, Mário. Semiologia Médica, Revinter, 4º ed., 2001; Cecil. Tratado de Medicina Interna, Elsevier, tradução da 22ª Edição, 2005; Harrison. Medicina interna, 16 ed. Rio de Janeiro: Mc Graw-Hill, 2006;

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