Infeções dos tecidos moles

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  • Esta apresentação é um original e a sua utilização ou cópia deverá ter a autorização expressa da autora.
    Pelo que se vir esta apresentação em ações realizadas pelo Conselho Português de Proteção Civil, ou pelas suas associadas ou ainda por um homem de nome joão paulo saraiva amaral da encarnação, deverá apresentar queixa publicamente à Humedic.
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  • A pluralidade etiológica e o dx diferencial (bactérias, fungos, parasitas, e vírus) exigem uma história clínica cuidadosa e detalhada quanto às exposições. (ex., história de mordedura de gato sugere infecção por P. multocida ).
  • A pluralidade etiológica e o dx diferencial (bactérias, fungos, parasitas, e vírus) exigem uma história clínica cuidadosa e detalhada quanto às exposições. (ex., história de mordedura de gato sugere infecção por P. multocida ).
  • (iatrogénica ou não)
  • Recorrer a exames laboratoriais e imagiológicos mesmo se a apresentação clínica não sugerir patologia grave.
  • (pele roxa/negra esverdeada)
  • A Gram guia o tx empírico e o dx de infecção grave de clínica frustre: Clostridia ou estreptococcus do grupo A; NOTA A cultura de pele superficial é ambígua devido à flora cutânea;
  • A fasceíte necrosante fulminante estreptococcica associam-se a 30%-70% de mortalidade e 50% não exibe uma porta de entrada evidente. A infecção parece começar profundamente por inoculação hematogénea de um trauma minor (contusão, rotura muscular, torção ligamentar…). A dor severa é a queixa inaugural frequente e motiva a prescrição de narcóticos, protelando o dx até à evidência de bolhas na pele, hipotensão e falência multi orgânica; Terapias:imunossupressão.
  • Remoção de toxinas e de citocinas inflamatórias (?) Substituição de factores plasmático Oxigénio hiperbárico Pressão a 3atm Poderá melhorar a resposta leucocitária Bacteriostático, inibidor do crescimento de anaeróbios e da produção de toxina alfa por Clostridium Pró-angiogénico Não deve adiar o tratamento cirurgico
  • Encerramento de lacerações sob tecido traumatizado (impacto, esmagamento ou fractura cominutiva exposta) aumenta o risco de infecção anaeróbia grave (gangrena gasosa por C. perfringens ); Lesões associadas com comprometimentoi vascular tem o risco mais elevado de infectar com Clostridia , e desenvolver gangrena gasosa.
  • Infeções dos tecidos moles

    1. 1. Dalila MarcãoDalila Marcão
    2. 2. SuperficiaisSuperficiais Circunscritas/focaisCircunscritas/focais DifusasDifusas CeluliteCelulite ErisipelaErisipela Profundas (necrozantes)Profundas (necrozantes) Fasceíte necrosanteFasceíte necrosante Miosite necrosanteMiosite necrosante Outras:Outras: Úlcera de pressãoÚlcera de pressão Úlcera de estase venosaÚlcera de estase venosa Pé diabéticoPé diabético Doença PilonidalDoença Pilonidal Infeção do Local Cirúrgico (ILC)Infeção do Local Cirúrgico (ILC) AbcessoAbcesso FoliculiteFoliculite FurúnculoFurúnculo CarbúnculoCarbúnculo ImpétigoImpétigo Ectima gangrenosaEctima gangrenosa LinfangiteLinfangite LinfadeniteLinfadenite Hidradenite supurativaHidradenite supurativa Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais
    3. 3. ABCESSO  Etiologia: - Anaeróbios (+aeróbios); - Staphylococcus aureus.  Sinais e sintomas:  Centro necrótico e edema periférico;Centro necrótico e edema periférico;  Tumefacção;Tumefacção;  Flutuação, com pús;Flutuação, com pús;  Eritema;Eritema;  Dor;Dor;  Febre;Febre;  Mal-estar;Mal-estar;  Arrepios;Arrepios;  Linfadenopatia regional;Linfadenopatia regional;  Fistulização e descarga purulenta...Fistulização e descarga purulenta... Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais
    4. 4. Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais ABCESSO
    5. 5.  Fatores Predisponentes: - Foliculite, furúnculo, carbúnculo, celulite; - Trauma/queimaduras; - Cateteres intravenosos...  Diagnóstico - Clínico; - Cultura da drenagem. Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais ABCESSO
    6. 6.  Tratamento: - Incisão e Drenagem; - Antimicrobianos.  Complicações: - Extensão local da infeção; - Gangrena; - Extensão da infeção à corrente sanguínea. Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais ABCESSO
    7. 7. Infeção e inflamação dos folículos pilosos.  Etiologia: - Staphylococcus aureus (+++); - Str. pyogenes, Ps. aeruginosa, Gram (-), fungos...  Sinais e sintomas: - Pequena pápula eritematosa/ vesícula/ pústula; - Queda do pêlo; - Prurido ou dor. Foliculite por St. aureus Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais FOLICULITE
    8. 8. Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais FOLICULITE  Diagnóstico: - Clínico – morfologia lesões.  Tratamento: - Compressas quentes; - Boa higiene; - Antissépticos tópicos; - Antimicrobianos.  Complicações: - Furúnculo.
    9. 9. Infeção necrótica profunda do folículo piloso de uma área restrita. Frequente drenagem espontânea à superfície da pele.  Etiologia: - Staphylococcus aureus (foliculite++).  Sinais e sintomas: - Frequente evolução: foliculite → furúncul → abcesso; - Nódulo profundo e adjacente ao folículo piloso; - Dor; - Base eritematosa; - Centro purulento e flutuante; - Adenopatia regional. Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais FURÚNCULO
    10. 10.  Tratamento: - Incisão e drenagem caso haja flutuação; - Antimicrobianos.  Complicações: - Furúnculo recorrente; - Carbúnculo; - Celulite; - Gangrena; - Fasceíte necrosante; - Hidradenite supurativa; - Flebite purulenta... Infecções das Partes MolesInfecções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfecções das Partes MolesInfecções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais FURÚNCULO
    11. 11. Infecção profunda de um grupo de folículos contíguos que, separados por septos, drenam por orifícios independentes.  Etiologia: - Staphylococcus aureus; - Bacillus anthracis.  Sinais e sintomas: - Massa de trajectos fistulosos (entre folículos infectados); - Dor, eritema, flutuação; - Aberturas pustulares; - Febre; - Mal-estar; - Mialgias e linfadenopatias. Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais CARBÚNCULO
    12. 12. Infeção por Bacillus anthracis - Antraz Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais CARBÚNCULO
    13. 13. Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais CARBÚNCULO
    14. 14.  Tratamento: - Incisão e drenagem caso haja flutuação; - Antimicrobianos.  Complicações: - Feblite purulenta; - Septicemia. Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais CARBÚNCULO
    15. 15.  Etiologia: - Staphylococcus aureus; - Streptococcus pyogenes.  Sinais e sintomas: - Eritema; - Evolução pápulas → vesículas → pústulas; - Ruptura espontânea → crosta seca amarela dourada; - Prurido.  Fatores predisponentes: - Queimaduras, picadas de insecto, humidade; - Crianças em más condições de higiene e clima tropical. Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais IMPÉTIGO
    16. 16.  Tratamento: - Cuidados higiénicos; - Antibioterapia.  Complicações: - Linfadenite/linfagite; - Celulite; - Bacteriemia; - Glomerulonefrite. Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais IMPÉTIGO
    17. 17.  Etiologia - Idiopática (50%); - Mecanismos imunológicos.  Sinais e sintomas: - Lesão pustular com centro necrótico característico; - Contorno violáceo; - Eritema; - Dor; - Libertação de exsudado purulento e hemorrágico; - Febre, mal-estar, mialgias e artralgias. Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais ECTIMA GANGRENOSA
    18. 18. Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais ECTIMA GANGRENOSA
    19. 19.  Diagnóstico: - Clínico – Doenças associadas (DII, AR, Hepatite crónica…); - Morfologia lesões; - Exame histológico – exclusão de outras etiologias.  Tratamento: - Glicocorticóides; - Antimicrobianos; - Imunossupressores; - Imunoglobulinas i.v.; - Desbridamento. Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais ECTIMA GANGRENOSA
    20. 20. Qualquer idadeQualquer idade MembrosMembros  AgentesAgentes - Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes (2/3)(2/3) - Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus (1/3)(1/3) - Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa (mãos e pés)(mãos e pés) - Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae (face de(face de crianças)crianças)  Fatores predisponentesFatores predisponentes - Lesões cutâneasLesões cutâneas - MicosesMicoses - DiabetesDiabetes - AlcoolismoAlcoolismo - ObesidadeObesidade - GravidezGravidez - Alterações da drenagem venosa ou linfáticaAlterações da drenagem venosa ou linfática Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- SuperficiaisInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Superficiais- Superficiais Celulite
    21. 21.  Sinais e sintomasSinais e sintomas - EritemaEritema - EdemaEdema - Aumento de temperatura localAumento de temperatura local - DorDor - BolhasBolhas - AdenomegaliaAdenomegalia - AbcedaçãoAbcedação  TerapêuticaTerapêutica - AntibioterapiaAntibioterapia - Elevação da área atingidaElevação da área atingida - Evitar outros traumatismosEvitar outros traumatismos - Fatores predisponentesFatores predisponentes  ComplicaçõesComplicações - Linfangite e linfadeniteLinfangite e linfadenite - SepticemiaSepticemia CeluliteCelulite
    22. 22. Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Profundas- ProfundasInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Profundas- Profundas Conjunto de várias doenças infecciosas distintas mas com patofisiologia, apresentação clínica e abordagens terapêuticas semelhantes  Fatores predisponentes: - Doenças crónicas e/ou imunossupressoras (diabetes mellitus, obesidade grau III, cirrose hepática…); - Alcoolismo e abuso de outras drogas; - Neoplasias malignas; - Úlceras isquémicas e de decúbito; - Traumatismos cutâneos, cirurgias e outras portas de entrada.  Sinais e sintomas precoces: - Dor severa - Febre sem outra causa identificável - Vesículas da pele - Edema tenso - Eritema - Equimoses focais e/ou isquemia - Crepitações - Parestesias
    23. 23. - Clinicamente semelhante à fasceíte necrotizante mas a infecção é mais superficial - Envolve pele e gordura subcutânea - Geralmente aparece nas 24h após uma cirurgia - A toxicidade não é tão grave como na miosite necrotizante - - Não necessita de terapêutica cirurgica extensa, apenas de desbridamento Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Profundas- ProfundasInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Profundas- Profundas Celulite necrotizanteCelulite necrotizante
    24. 24. Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Profundas- ProfundasInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Profundas- Profundas Miosite necrotizante (gangrena gasosa) Mortalidade 25-100%Mortalidade 25-100% ♂♂:♀ 1:1:♀ 1:1 Incidência não varia com a idadeIncidência não varia com a idade  EtiopatogeniaEtiopatogenia - Tecido muscular com massa desvitalizadaTecido muscular com massa desvitalizada mínima (cirurgia, trauma)mínima (cirurgia, trauma) - Colonização porColonização por ClostridiumClostridium ambientalambiental - Produção de toxinasProdução de toxinas - Necrose tecidularNecrose tecidular - Toxicidade cardíacaToxicidade cardíaca Clostridium perfringens Clostridium septicum Clostridium bifermentans outros  EtiopatogeniaEtiopatogenia - Tecido muscular aparentemente normalTecido muscular aparentemente normal - Colonização porColonização por ClostridiumClostridium da PMNda PMN intestinalintestinal - Forte associação com neoplasias GIForte associação com neoplasias GI - C. septicumC. septicum mais frequente e commais frequente e com associação mais forte a neoplasiasassociação mais forte a neoplasias
    25. 25. - DorDor - Febre ligeiraFebre ligeira - ApatiaApatia - Edema e exsudação serohemáticaEdema e exsudação serohemática - Pele adquire tonalidade azul/negraPele adquire tonalidade azul/negra - Vesículas e bolhas hemorrágicasVesículas e bolhas hemorrágicas - CrepitaçõesCrepitações - Odor adocicadoOdor adocicado  Sinais e sintomasSinais e sintomas - Taquicardia pouco coerente comTaquicardia pouco coerente com temperatura corporaltemperatura corporal - HipotensãoHipotensão - Falência renalFalência renal - Melhoria paradoxal do estado deMelhoria paradoxal do estado de consciênciaconsciência - Choque cardiogénicoChoque cardiogénico - HemóliseHemólise Miosite necrotizante (gangrena gasosa)Miosite necrotizante (gangrena gasosa)
    26. 26. Miosite necrotizante (gangrena gasosa)Miosite necrotizante (gangrena gasosa)  Sinais e sintomas mais importantesSinais e sintomas mais importantes - Dor intensaDor intensa - EdemaEdema - Vesículas e bolhas hemorrágicasVesículas e bolhas hemorrágicas - CrepitaçõesCrepitações - Taquicardia relativaTaquicardia relativa - Alterações do estado mentalAlterações do estado mental - Odor adocicadoOdor adocicado  Estudo analíticoEstudo analítico  Imagiologia (Rx eTAC)Imagiologia (Rx eTAC)  Exploração cirúrgicaExploração cirúrgica
    27. 27. Miosite necrotizante (gangrena gasosa)Miosite necrotizante (gangrena gasosa)  TerapêuticaTerapêutica - Manutenção dos sinais vitaisManutenção dos sinais vitais - Antibioterapia (benzilpenincilina,Antibioterapia (benzilpenincilina, clindamicina, cefalosporinas,clindamicina, cefalosporinas, cloranfenicol…)cloranfenicol…) - Desbridamento cirúrgicoDesbridamento cirúrgico - Oxigénio hiperbáricoOxigénio hiperbárico  ComplicaçõesComplicações - Hemólise generalizadaHemólise generalizada - Coagulação vascular disseminadaCoagulação vascular disseminada - Falência renalFalência renal - Síndrome de insuficiência respiratóriaSíndrome de insuficiência respiratória agudaaguda - ChoqueChoque
    28. 28. Mortalidade em média 70%Mortalidade em média 70% ♂♂:♀ 3:1:♀ 3:1 38-44 anos38-44 anos Raramente atinge criançasRaramente atinge crianças  EtiopatogeniaEtiopatogenia - Fáscias profundas com algum grau deFáscias profundas com algum grau de hipóxia (traumatismos, cirurgia recente,hipóxia (traumatismos, cirurgia recente, comprometimento circulatório…)comprometimento circulatório…) - Proliferação de bactérias aeróbias gram -Proliferação de bactérias aeróbias gram - e anaeróbiase anaeróbias - Comprometimento da função leucócitáriaComprometimento da função leucócitária pela hipóxiapela hipóxia - Produção de gases (hidrogénio, metano,Produção de gases (hidrogénio, metano, azoto…)azoto…) - Necrose dos tecidos envolventesNecrose dos tecidos envolventes Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus Bacteroides, Clostridium, PeptostreptococcusBacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae Bacteroides fragilisBacteroides fragilis Escherichia coliEscherichia coli Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes grupo Agrupo A Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Profundas- ProfundasInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Profundas- Profundas Fasceíte necrotizanteFasceíte necrotizante
    29. 29. - Dor e edema sobre lesão inicialDor e edema sobre lesão inicial - Pode não apresentar qualquerPode não apresentar qualquer outro sintomaoutro sintoma - Dor evolui para anestesiaDor evolui para anestesia - Área eritematosa expansivaÁrea eritematosa expansiva - Bordos mal definidosBordos mal definidos - Mal estar geralMal estar geral  Sinais e sintomasSinais e sintomas - Pele azulada, acastanhada ou enegrecidaPele azulada, acastanhada ou enegrecida - NecroseNecrose - Incisões revelam fáscia com aspecto verde amareladoIncisões revelam fáscia com aspecto verde amarelado - Extensão muito rápidaExtensão muito rápida - Produção de gás e crepitaçõesProdução de gás e crepitações - ChoqueChoque - Falência orgânica múltiplaFalência orgânica múltipla FasceFasceííte Necrotizantete Necrotizante
    30. 30.  Sinais e sintomas mais importantesSinais e sintomas mais importantes - Necrose tecidularNecrose tecidular - Descargas purulentasDescargas purulentas - Dor intensaDor intensa - Produção de gásProdução de gás - Progressão rápida através deProgressão rápida através de fásciasfáscias - Ausência dos sinais inflamatóriosAusência dos sinais inflamatórios clássicosclássicos  Estudo analíticoEstudo analítico  Imagiologia (TAC e RM)Imagiologia (TAC e RM)  Biópsia tecidularBiópsia tecidular FasceFasceííte Necrotizantete Necrotizante
    31. 31.  TerapêuticaTerapêutica - Manutenção dos sinaisManutenção dos sinais vitaisvitais - Antibioterapia empíricaAntibioterapia empírica (cloranfenicol,(cloranfenicol, cefatriaxona,cefatriaxona, metronidazol,metronidazol, gentamicina…)gentamicina…) - Desbridamento cirúrgicoDesbridamento cirúrgico agressivoagressivo - Oxigénio hiperbáricoOxigénio hiperbárico  ComplicaçõesComplicações - Choque sépticoChoque séptico - Colapso cardiovascularColapso cardiovascular - Falência renalFalência renal - Cicatrizes inestéticasCicatrizes inestéticas FasceFasceííte Necrotizantete Necrotizante
    32. 32. Forma de fasceíte necrotizanteForma de fasceíte necrotizante Períneo, porções proximais dos MI e paredePeríneo, porções proximais dos MI e parede abdominalabdominal ♂♂ 50-70 anos com comorbilidades50-70 anos com comorbilidades  Sinais e sintomasSinais e sintomas - Prodromo de 2-7 dias com febre e letargiaProdromo de 2-7 dias com febre e letargia - Aumento da dor, edema e eritemaAumento da dor, edema e eritema - CrepitaCrepitaçção subcutâneaão subcutânea - Gangrena e drenagem espontânea do conteGangrena e drenagem espontânea do conteúúdodo purulentopurulento  TerapêuticaTerapêutica - Especial atenEspecial atenççãoão àà anatomia doanatomia do perperííneoneo  ComplicaComplicaççõesões - Dor associada a erecDor associada a erecççõesões Infeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Profundas- ProfundasInfeções das Partes MolesInfeções das Partes Moles - Profundas- Profundas Gangrena de Fournier
    33. 33.  Doença Pilonidal  Úlceras de Pressão  Úlceras de Estase  Pé Diabético  Infeção do Local Cirúrgico Outras Infeções dos TecidosOutras Infeções dos TecidosOutras Infeções dos TecidosOutras Infeções dos Tecidos
    34. 34.  Infeção adquirida  Abcesso/seio na região sacrococcígea, que resulta do crescimento de pêlos para dentro da pele  Homens, brancos, 15-40 anos Doença PilonidalDoença PilonidalDoença PilonidalDoença Pilonidal
    35. 35.  Complicações: Recorrência; Infeção necrotizante; Degeneração maligna. Doença PilonidalDoença PilonidalDoença PilonidalDoença Pilonidal
    36. 36. Tratamento Não cirurgico; Cirurgico:  Drenagem  Excisão Prognóstico Excelente Doença PilonidalDoença PilonidalDoença PilonidalDoença Pilonidal
    37. 37. Resultam de pressão prolongada nos tecidos moles sobre os ossos e consequente necrose isquémica. A maioria pode ser prevenida. Úlceras de PressãoÚlceras de PressãoÚlceras de PressãoÚlceras de Pressão
    38. 38.  Prevenção: Os pontos de pressão devem ser aliviados; Mudar de posição a cada 2 horas; Camas com sistemas de flutuação. Pesquisa diária de possíveis áreas eritematosas. Úlceras de PressãoÚlceras de PressãoÚlceras de PressãoÚlceras de Pressão
    39. 39.  Tratamento: Difícil e prolongado  Desbridamento de todo o tecido desvitalizado  Recobrir  Locais cirurgicos devem ficar livres de pressão 2 a 3 semanas Cura espontânea (úlceras pequenas) Úlceras de PressãoÚlceras de PressãoÚlceras de PressãoÚlceras de Pressão
    40. 40. Aumento da susceptibilidade a infeções por: Neuropatia diabética  Diminuição da sensibilidade dolorosa  Deformidades ósseas (pé de Charcot) Doença arterial periférica  Isquemia crónica Imunodeficiência Pé DiabéticoPé DiabéticoPé DiabéticoPé Diabético
    41. 41. Profilaxia e tratamento Controlo da diabetes Uso de calçado adequado Antibioterapia Cirurgia Pé DiabéticoPé DiabéticoPé DiabéticoPé Diabético
    42. 42. Resulta da contaminação bacteriana durante ou após um procedimento cirúrgico. Infeção do Local CirúrgicoInfeção do Local CirúrgicoInfeção do Local CirúrgicoInfeção do Local Cirúrgico
    43. 43.  A maioria das feridas cirúrgicas é contaminada.  A infeção raramente se desenvolve se:  a contaminação for mínima,  a lesão for pequena,  houver boa perfusão e oxigenação do tecido subcutâneo,  não houver espaço morto. Infeção do Local CirúrgicoInfeção do Local CirúrgicoInfeção do Local CirúrgicoInfeção do Local Cirúrgico
    44. 44. Risco de infeção: Fatores de risco do doente Contaminação da ferida  Limpa (<2%)  Limpa-contaminada (2%- 5%)  Contaminada (5%-30%)  Infetada Infeção do Local CirúrgicoInfeção do Local CirúrgicoInfeção do Local CirúrgicoInfeção do Local Cirúrgico
    45. 45.  Clínica: 5º e 10º dias Febre Dor Edema Infeção do Local CirúrgicoInfeção do Local CirúrgicoInfeção do Local CirúrgicoInfeção do Local Cirúrgico
    46. 46.  Prevenção:  Cirurgia cuidadosa e limpa;  Redução da contaminação;  Promover as defesas do doente.  Suturas. Infeção do Local CirúrgicoInfeção do Local CirúrgicoInfeção do Local CirúrgicoInfeção do Local Cirúrgico
    47. 47.  Tratamento: Abrir a ferida e deixá-la drenar Antibioterapia nas infeções invasivas  Prognóstico Infeção do Local CirúrgicoInfeção do Local CirúrgicoInfeção do Local CirúrgicoInfeção do Local Cirúrgico
    48. 48. Abordagem do doenteAbordagem do doente com infeção das partes molescom infeção das partes moles Abordagem do doenteAbordagem do doente com infeção das partes molescom infeção das partes moles
    49. 49.  Modo de aparecimento;  Evolução cronológica;  Dor, prurido, alterações da sensibilidade;  Escorrências (supurativas, sanguinolentas, serosas);  Causa aparente… História Clínica – Doença AtualHistória Clínica – Doença AtualHistória Clínica – Doença AtualHistória Clínica – Doença Atual
    50. 50.  Idade  Viagens;  Ocupação profissional;  Passatempos;  Cirurgia recente;  Produtos tópicos;  Medicação;  Plantas irritantes;  Higiene pessoal;  Alcool e drogas; História Clínica – ExposiçõesHistória Clínica – ExposiçõesHistória Clínica – ExposiçõesHistória Clínica – Exposições
    51. 51.  Residência;  Stress fisio/psicológico  Marisco ou água de mar;  Parto recente;  Traumatismo;  Mordeduras animais ou humanas;  Estado imunológico;  Contacto com animais;  … História Clínica – ExposiçõesHistória Clínica – ExposiçõesHistória Clínica – ExposiçõesHistória Clínica – Exposições
    52. 52.  História traumática acidental ou iatrogénica;  Patologia adjuvante:  Cardiovascular;  Respiratória;  Hepática;  Endócrina;  Imunológica;  Neurológica… História Clínica – ComorbilidadesHistória Clínica – ComorbilidadesHistória Clínica – ComorbilidadesHistória Clínica – Comorbilidades
    53. 53.  Diabetes mellitus;  Eczema;  Psoríase;  Dermatomicose;  Bypass com veia safena;  Linfedema crónico;  Estáse venosa;  Antecedentes locais;  … História Clínica – ComorbilidadesHistória Clínica – ComorbilidadesHistória Clínica – ComorbilidadesHistória Clínica – Comorbilidades
    54. 54.  Atenuam a clínica, encobrindo a severidade da infeção:  A DM – estreptococcias e infecção do pé diabético;  A obesidade - infcção profunda com poucas manifestações cutâneas;  A cirrose hepática - infeção por V. vulnificus. ComorbilidadesComorbilidadesComorbilidadesComorbilidades
    55. 55.  A imunossupressão aumenta a vulnerabilidade à infeção, particularmente na neutropenia e hospitalização recente:  Colonização por organismos multi-resistentes;  Pseudomonas - ectima gangrenosa (neutropenia). ComorbilidadesComorbilidadesComorbilidadesComorbilidades
    56. 56.  Possíveis alterações do quadro clínico:  Ausência de febre e leucocitose;  Hiperglicemia marcada e toxicidade sistémica sugerem infecção agressiva/profunda;  Ausência de taquicardia;  História natural: aeróbios/anaeróbios → estreptococcos do grupo B → grupo A;  Gás nos tecidos - infeção mista ou Clostridia (as estreptococcias não produzem gás). Diabetes MellitusDiabetes MellitusDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
    57. 57. ImunidadeImunidade NeutrófilosNeutrófilos RegeneraçãoRegeneração DMDM HiperglicemiaHiperglicemia VasculopatiaVasculopatia europatiaeuropatia Inflamação:Inflamação: Eritema;Eritema; Edema;Edema; Calor;Calor; Dor,Dor, AntibióticosAntibióticos Diabetes MellitusDiabetes MellitusDiabetes MellitusDiabetes Mellitus
    58. 58.  Exame físico cuidado e consulta precoce de cirurgia;  A variação da resistência aos antibióticos torna a terapia empírica ineficaz e exige cultura e antibiograma seriados como guia;  A doença por Gram (-) em pessoas saudáveis é rara, mas bastante frequente nos imunocomprometidos. ComorbilidadesComorbilidadesComorbilidadesComorbilidades
    59. 59.  A relação anatómica dos diferentes tipos de lesões;  Sinais inflamatórios:  Eritema, calor, dor e edema.  Sinais de infeção:  Flutuação;  Drenagem;  Odor… Exame Físico - PeleExame Físico - PeleExame Físico - PeleExame Físico - Pele
    60. 60.  SimetriaSimetria;  Crepitações;  Vesículas/Bolhas;  Pápulas/Pústulas;  Nódulos/Densificações;  Manchas/Cor;  Úlceras;  Lacerações… Exame Físico - PeleExame Físico - PeleExame Físico - PeleExame Físico - Pele
    61. 61.  Sinais de infecção severa:  Epidermólise;  Bolhas violáceas;  Necrose;  Ulceração cutânea;  Angeoedema;  Alterações sensitivas e dor profunda:  Síndrome do compartimento… Exame Físico – Sinais de AlertaExame Físico – Sinais de AlertaExame Físico – Sinais de AlertaExame Físico – Sinais de Alerta
    62. 62.  Dor local severa e progressiva;  Febre;  Taquicardia/Palpitações;  Fadiga/Astenia;  Hipotensão/Afundamento mental;  Taquipneia/Dispneia;  … Toxicidade SistémicaToxicidade SistémicaToxicidade SistémicaToxicidade Sistémica
    63. 63.  Obter amostras para coloração imediata por Gram (morfologia);  Na suspeita de toxicidade sistémica, realizar:  Exames culturais específicos e antibiograma;  Hemocultura (dois ensaios);  Hemograma;  Gasimetria;  Ionograma:  Bicarbonato;  Cálcio.  Creatinina;  CPK (creatine phosphokinase);  Glicose;  Albumina… Exames LaboratoriaisExames LaboratoriaisExames LaboratoriaisExames Laboratoriais
    64. 64.  Biopsia na celulite:  Só 20% das culturas é positivo;  A IF é muito sensível nas estreptococcias, mas cara e complicada. BiópsiaBiópsiaBiópsiaBiópsia
    65. 65.  Infeção não associada a lesão de entrada:  50% das fasceítes necrosantes e mionecroses estreptocóccica;  100% das gangrenas gasosas por C. Septicum;  Disseminação hematogénia com exteriorização cutânea tardia;  O dx e tx definitivo precoces reduzem a mortalidade e morbilidade;  A preparação extemporânea de biopsia cirúrgica reduz:  O tempo de dx de 6 dias → 21 horas;  Mortalidade de 72,7% → 12.5%. BiópsiaBiópsiaBiópsiaBiópsia
    66. 66.  Radiografia simples;  Ecografia;  TC;  RMN;  … ImagiologiaImagiologiaImagiologiaImagiologia
    67. 67. Radiografia SimplesRadiografia SimplesRadiografia SimplesRadiografia Simples  Gás:  Músculo;  Tecido subcutâneo.  Alterações ósseas:  Osteolíticas;  Desformações.  Osteomielite.
    68. 68. EcografiaEcografiaEcografiaEcografia Abcesso
    69. 69. Fasceíte necrosante complicada com mediastinite.Fasceíte necrosante complicada com mediastinite. Tomografia ComputorizadaTomografia ComputorizadaTomografia ComputorizadaTomografia Computorizada
    70. 70. Ressonância Magnética NuclearRessonância Magnética NuclearRessonância Magnética NuclearRessonância Magnética Nuclear Infeção do compartimentoInfeção do compartimento dos adutores, complicadodos adutores, complicado por Síndrome depor Síndrome de Compartimento.Compartimento.
    71. 71. O apoio de Cirurgia pode ser crucial na presença de:  Sinais de toxicidade sistémica;  Bolhas arroxeadas, equimose ou epidermólise;  Sinais de necrose na TC ou RMN;  Trauma, cirurgia ou parto recentes;  Evidência de síndrome do compartimento;  Dor severa progressiva, mesmo se apirética;  Evidência clínica ou imagiológica de gás nos tecidos… Diagnóstico CirúrgicoDiagnóstico CirúrgicoDiagnóstico CirúrgicoDiagnóstico Cirúrgico
    72. 72.  Inspeção direta de fáscias e músculos;  Colheita de material de qualidade superior para:  Preparação extemporânea e coloração Gram;  Histopatologia;  Cultura;  Antiobiograma…  Desbridamento cirúrgico imediato do tecido necrótico;  Melhorar o prognóstico da lesão profunda grave, pouco sintomáticas e tardiamente diagnosticada. Diagnóstico CirúrgicoDiagnóstico CirúrgicoDiagnóstico CirúrgicoDiagnóstico Cirúrgico
    73. 73. A inflamação acompanha a infecção, mas é inespecífica e associa-se a patologia não infecciosa (ex., alergias), podendo mimetizar ou ser causa adjuvante da infeção; A histopatologia (imunofluorescência) é útil no dx de processo não infeccioso, mas a simetria no exame físico é um sinal forte. Dx DiferencialDx DiferencialDx DiferencialDx Diferencial
    74. 74. OBJETIVOS E ALERTAS:  Obter (história clínica e exame físico) os elementos chave para determinar a potencial causacausa da infecção;  Avaliar (exame físico) a profundidadeprofundidade e a severidadeseveridade da infeção;  Atentar no potencial de certas terapiasterapias e comorbilidadescomorbilidades alterarem o quadro clínico clássico;  Realizar testes laboratoriaistestes laboratoriais para caracterizar e determinar a etiologiaetiologia da infecção, e guiar a antibioterapiaantibioterapia empírica/definitiva;  Reconhecer os dados clínicos/laboratoriais de toxicidadetoxicidade sistémicasistémica;  Reconhecer que as infecções das partes moles possuem etiologia variada e podem ser confundidas com doenças não infecciosasconfundidas com doenças não infecciosas. DiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico
    75. 75.  Angeoedema;  Febre ou síndrome gripal;  Taquicardia (exagerada para a temperatura);  Hipotensão (basal ou ortostática);  Taquipneia;  Afundamento mental;  Progressão rápida da infeção;  Sinais de necrose: equimose, bolhas violáceas, epidermólise, crepitações, ulcerações; HospitalizaçãoHospitalizaçãoHospitalizaçãoHospitalização
    76. 76.  Linfangite;  Dor contínua, severa, evolutiva, fixa, de difícil controlo;  Evidência de síndrome de compartimento;  Sinais de I.R.: creatinina e CPK elevadas, hipoalbuminemia, acidose metabólica;  Hipocalcemia;  Hiperglicemia (marcada nos diabéticos);  Falência multi-orgânica… HospitalizaçãoHospitalizaçãoHospitalizaçãoHospitalização
    77. 77.  Obter o consentimento informado do paciente (ou responsável legal);  Assegurar a existência do ambiente domiciliário apropriado;  Acesso fácil e capacidade de recorrer a cuidados de saúde;  Disponibilidade de pessoal de enfermagem creditado na administração e.v. e cuidados médicos 24h por dia… AmbulatórioAmbulatórioAmbulatórioAmbulatório
    78. 78. Contra-indicações:  Infeção grave (necrose, disseminação);  Toxicidade sistémica;  Diabetes Mellitus;  Doença arterial oclusiva periférica (DAOP);  Terapia imunosupressora/corticoterapia;  Obesidade;  Doença varicosa grave ou linfedema;  Prótese;  Alcoolismo;  Idade avançada;  … AmbulatórioAmbulatórioAmbulatórioAmbulatório
    79. 79. Sem sinais sistémicos ou comorbilidades, usar antibioterapia anti estafilococcica e estreptococcica:  Mediante baixo risco de MRSA:  Nafcilina/dicloxacilina e.v.;  Cefalosporina oral (cefuroxima, cefpodoxima, cefadroxil…);  Azitromicina/claritromicina e.v.;  Ampicilina/sulbactam e.v. e depois amoxicilina/clavulanato oral;  Nova fluroquinolona (levofloxacina, moxifloxacina…);  Clindamicina… Tratamento EmpíricoTratamento EmpíricoTratamento EmpíricoTratamento Empírico
    80. 80.  Mediante alto risco de MRSA:  Vancomicina e.v.;  Oxazolidinona (linezolido) e.v. ou oral; Regime ambulatório:  Cefalosporina: ceftriaxona (1x dia) ou cefazolina (2x dia ou 1x dia + probenecide oral);  Infusão de 24h com outros antibióticos, com acesso i.v. adequado (ex. catéter venoso central);  Dar prioridade ao tx ambulatório sempre que possível. Tratamento EmpíricoTratamento EmpíricoTratamento EmpíricoTratamento Empírico
    81. 81.  Remoção cirúrgica da fáscia friável e músculo escurecido não sangrante e sem abalos;  Alargar o desbridamento cirúrgico até atingir tecido viável;  Reparar possíveis danos vasculares. Tratamento CirúrgicoTratamento CirúrgicoTratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico
    82. 82.  Amputação:  Infeção invasiva e virulenta de comportamento maligno;  Inviabilidade tecidular por lesão vasculonervosa… Tratamento CirúrgicoTratamento CirúrgicoTratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico
    83. 83.  Cirurgia plástica… Tratamento CirúrgicoTratamento CirúrgicoTratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico
    84. 84.  Cirúrgico;  Mecânico;  Autolítico;  Enzimático. DesbridamentoDesbridamentoDesbridamentoDesbridamento
    85. 85.  Fasciotomia DesbridamentoDesbridamentoDesbridamentoDesbridamento
    86. 86. Na infeção grave com toxicidade sistémica:  Fluidoterapia na hipotensão, azotemia e acidose metabólica;  Hipertensores quando sem resposta aos fluidos;  Monitorização intensiva (UCI);  Oxigenoterapia;  Ventilação mecânica;  Hemodiálise (IRA);  Oxigénio hiperbárico;  Plasmaferese;  Imunoglobulinas IV;  PCR. Terapia adjuvanteTerapia adjuvanteTerapia adjuvanteTerapia adjuvante
    87. 87.  Prevenir a infeção secundária a lesão traumática;  Traumatismo ligeiro:  Queimaduras, escoriações, abrasões ou lesões de impacto;  Flora cutânea (S. aureus e estreptococcos do grupo A);  Limpeza simples com sabão bactericida é suficiente em pessoas saudáveis.  Pé diabético:  Limpeza agressiva e antibioterapia;  Educar para lesões de causa neuropática, higiene, calçado protetor, inspeção e tx precoce. PrevençãoPrevençãoPrevençãoPrevenção
    88. 88. Lesão profundas (esmagamento ou fracturas expostas), com lesão vascular ou contaminação evidente pelo solo com:  Limpeza cirúrgica profunda da ferida;  Remoção de todo o material estranho;  Re-anastomose vascular;  Irrigação abundante com soro fisiológico;  Antibioterapia;  Deixar a ferida aberta;  Assegurar-se da imunização ativa contra o tetano… PrevençãoPrevençãoPrevençãoPrevenção
    89. 89. Educar os pacientes com comorbilidades adjuvantes nas medidas de higiene preventivas:  O pé diabético na DM;  Bypass da veia safena;  Linfedema crónico mastectomia, prostatectomia radical e radioterapia;  Insuficiência venosa crónica;  Infecção fúngica crónica dos pés. PrevençãoPrevençãoPrevençãoPrevenção
    90. 90.  Avaliação cautelosa antes, durante e após o tx, procurando sinais de recidiva:  Sinais de drenagem persistente;  Cultivar a drenagem para identificação do agente e antibiograma;  Rx ou TC para excluir infecção profunda, corpo estranho ou osteomielite;  A fisioterapia é vital na recuperação dos sobreviventes sujeitos a limpeza radical ou amputação;  A consulta de medicina física e de reabilitação avalia a necessidade de prótese, reabilitação, reaprendizagem… SeguimentoSeguimentoSeguimentoSeguimento

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