Lúpus eritematoso sistêmico na gravidez
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Lúpus eritematoso sistêmico na gravidez

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trabalho apresentado durante o internato de ginecologia e obstetricia

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  • 1. SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE MEDICINA LÚPUS ERITEMATOSO SISTEMICO E GRAVIDEZ Estágio curricular obrigatório de treinamento em serviço(internato) em TOCO-GINECOLOGIA Paulo Abdala Mergulhão
  • 2. Lúpus eritematoso sistêmico Trata-se de uma doença inflamatória crônica que acomete múltiplos órgãos e sistemas, tem sua etiologia desconhecida e multifatorial, com predisposição genética, hormonais, ambientais, e até infecciosas, por parecer levar a uma perda da tolerância imunológica. É caracterizada pela presença de auto anticorpos contra antígenos nucleares. Basicamente, há perda da tolerância imunológica, com ativação de linfócito B, produção de auto anticorpos e falhas nos mecanismos supressores e imunológicos. A lesão tecidual do LES decorre da formação e deposição de imunocomplexos, da ativação do sistema complemento e do conseqüente processo inflamatório. O auto anticorpo causaria lesão tecidual, que por sua vez forneceria mais auto antígenos, que estimularia a resposta auto imune. O LES é uma doença crônica que evolui com períodos de atividade e assintomáticos ou pouco sintomáticos. Queixas constitucionais como, mal estar, fadiga, perda de peso, e febre são freqüentemente observados na fase ativa da doença. Com relação aos comprometimentos de cada órgão ou sistema temos: Comprometimento cutâneo: ocorrem em 80% dos casos, a exemplo das lesões em asa de borboleta ou vespertílio, caracteristicamente de inicio agudo e em regiões malares e dorso do nariz. Estas lesões costumam iniciar como pápulas ou placas eritematosas que evoluem tornando-se espessadas e aderidas, com hipopigmentação central. A fotossensibilidade é de ocorrência variável e freqüente no Brasil. Comprometimento articular: entre esses, as artrites de pequenas articulações como das mãos, punhos e joelhos, que freqüentemente é assimétrica e costuma ser intermitente. Não cursa com erosão óssea, mas pode causar deformidade articular.
  • 3. Comprometimento hematológico: a maioria dos casos de anemia são normocrômica e normocítica. A leucopenia e linfopenia são referidas em mais de 50% dos casos. Comprometimento renal: é caracterizado por proteinúria maior que 0,5g em 24hs, cilindrúria anormal , alterações do sedimento urinário. A proteinúria está presente em 50% dos pacientes. A hipertensão arterial é encontrada em 40% dos pacientes. Na análise renal, além do tipo histológico, é importante saber se a lesão renal é ativa, portanto passível de tratamento, ou crônica e irreversível. Comprometimento neurológico: o envolvimento do sistema nervoso central e do sistema nervoso periférico no lúpus é bastante pleiomórfico e ocorre em 24 à 59% dos casos. Pode manifestar-se como: estado confusional agudo, disfunção cognitiva, psicose, distúrbios do humor, distúrbios da ansiedade, cefaléia, doença cerebrovascular, mielopatia, distúrbios do movimento, síndromes desmielinizantes, convulsões, e meningite asséptica. Neuropatia cranial, polineuropatia, plexopatia, mononeuropatia simples ou múltipla, polirradiculoneuropatia aguda inflamatória desmielinizante, distúrbios autonômicos e miastenia gravis são manifestações que podem decorrer do comprometimento do sistema nervoso periférico. Comprometimento seroso: serosites como as pericardites e/ou comprometimento de pleuris são encontrados em cerca de 50% dos pacientes. Comprometimento pulmonar: febre, dispnéia, e tosse, com ou sem cianose, ou, escarro hemoptóico são manifestações que podem ocorrer na pneumonite aguda lúpica. Comprometimento cardíaco: o risco de miocardite está em torno de 10% dos pacientes, no entanto a disfunção cardíaca é bem mais freqüente. Comprometimento vascular: o fenômeno de Raynaud é referido em 20 à 40 % dos casos e geralmente ocorre na fase ativa da doença. A vasculite costuma ocorrer em artéria de pequeno calibre, afetando, sobretudo mucosa oral ou nasal e polpas digitais de mãos e pés. Vasculites acometendo artérias de médio calibre poderão ocasionar úlceras isquêmicas profundas ou necrose digitais.
  • 4. Comprometimento de linfonodos: o aumento de linfonodos pode ser encontrado em cerca de 40% dos pacientes com LES em atividade. Geralmente o aumento é discreto, indolor e não aderente, ocorrendo em regiões cervicais ou axilares. Comprometimento do sistema digestivo: ocorre em raros casos, devido a vasculite abdominal. Comprometimento ocular: estão presentes as conjuntivites em 10% dos casos, as vasculites retinianas em 9% e as uveítes em 2%. Alterações endócrinas: alterações do ciclo menstrual podem ocorrer em fase ativa da doença. Pode ainda levar a uma menopausa precoce. O diagnóstico de LES não é feito baseado em manifestação clinica patognomônica ou teste laboratorial sensível e específico. A presença de 4 ou mais dos critérios abaixo, têm sensibilidade e especificidade de 96%: lesão discóide, eritema malar, artrite não erosiva, fotossensibilidade, ulcera de mucosa oral ou nasal, pericardite ou pleuris, anticorpo antinúcleo positivo(este está presente em cerca de 95% dos pacientes com a doença), presença de anticorpos antifosfolipídeos, anti-SM e anti-dna nativo. Critérios para classificação do Lúpus Eritematoso Sistêmico do Colégio Americano de Reumatologia (Hochberg et al, 1997) Critérios 1. Eritema malar 2. Eritema discóide 3. Fotossensibilidade 4. Úlcera de mucosa oral ou nasal 5. Artrite não erosiva 6. Serosites (pleurite e/ou pericardite) 7. Alterações renais (proteinúria superior a 500 mg/dia e/ou presença de cilindrúria) 8. Alterações neurológicas (convulsão e/ou psicose na ausência de distúrbios metabólicos, hipertensão arterial ou infecções) 9. Alterações hematológicas [anemia hemolítica com reticulocitose
  • 5. e/ou leucopenia (menos que 4.000/mm 3) e/ou linfopenia (menos que 1.500/mm 3) e/ou plaquetopenia (menos que 100.000/ mm 3), em duas ou mais ocasiões] 10. Alterações imunológicas [presença de anticorpos anti-fosfolípides (anti-cardiolipina IgM ou IgG e/ou anti-coagulante lúpico e/ou reações sorológicas falsamente positivas para sífilis) e/ou anticorpo anti-DNA e/ou anticorpo anti-Sm] 11. FAN positivo Os exames subsidiários utilizados são: hemograma completo, urina tipo I ou sedimento urinário, e avaliação da função renal. No hemograma pode haver anemia normocrômica e normocítica, bilirrubina indireta e positividade do teste de combs. A leucopenia com ou sem linfopenia é um achado freqüente na fase aguda da doença. O sedimento urinário pode apresentar cilindrúria e hematúria. O fator reumatóide está presente em 25 à 30% dos casos. Os anticorpos anticardiolipina estão presentes em 40% dos pacientes. São diagnósticos diferenciais: Artrite reumatóide, polimiosite, dermatomiosite, síndrome de jogren, DMTC(doença mista do tecido conjuntivo), moléstia de hansen, sífilis secundária, AIDS, citomegalovirose, hepatite B e C. Com relação às gravídicas sabe-se que as pacientes com anti-RO/SSA, possuem maior risco de ter filhos com lúpus neonatal, neste caso utiliza-se drogas como a dexametasona e betametasona, pois atravessam a barreira placentária. Tornou-se também mais freqüente sua associação com o ciclo grávido-puerperal, condição que exige redobrada atenção por parte dos obstetras e reumatologistas pelo maior risco de complicações maternas e perinatais. Os índices de perdas gestacionais, prematuridade, retardo de crescimento intra-uterino e baixo peso entre as pacientes
  • 6. lúpicas são maiores que nas pacientes sem esta patologia, principalmente quando há doença ativa durante a gravidez O curso do LES durante a gravidez Em contraste com a Artrite Reumatóide (AR), a gravidez pode exacerbar o curso clínico do lúpus em 30 a 35% das pacientes. Essas porcentagens, entretanto, podem ser alteradas em vigência de tratamento precoce e adequadamente instituído. Na paciente em fase de inatividade da doença, ou atenuada pelo tratamento, a gravidez poderá não modificar o prognóstico ou até mesmo o curso evolutivo do LES. Já em presença da atividade lúpica, episódios de piora ocorrem com mais freqüência e particularmente no terceiro trimestre e puerpério. Nesses casos a evolução clínica é mais grave, seja nas estruturas já acometidas, seja pelo envolvimento de novos órgãos, o que pode alterar desfavoravelmente o prognóstico. Este é consideravelmente pior na paciente com nefropatia lúpica em atividade que engravida. Rotineiramente, durante a gravidez, o acometimento renal tende a progredir, clinica e histologicamente, para estágios mais avançados. Formas localizadas de glomerulonefrite podem evoluir para as proliferativas graves, com função renal deteriorada e hipertensão arterial. Torna-se difícil o diagnóstico diferencial entre nefropatia lúpica e toxemia gravídica associada ao LES sem envolvimento renal. Mais sensato é considerar a ocorrência de nefropatia no curso da gravidez, em uma lúpica, à progressão ou agravamento da doença de base. Contracepção no LES A fertilidade da paciente lúpica não está diminuída. Deve-se orientar a paciente no sentido de que eventual gravidez ocorra apenas em fase de remissão da doença. Por segurança o período mínimo de remissão de 6 meses deve ser requerido. Mesmo assim, somente na ausência de indícios de acometimento renal. Sempre é problemática a escolha de procedimento contraceptivo para a paciente lúpica. ACHO devem ser evitados pelas controvérsias existentes em relação à eventual ação deflagradora ou exacerbadora do LES.
  • 7. Apesar das recessões feitas aos dispositivos intra-uterinos, esse método segue ainda sendo a melhor opção, bem como a laqueadura tubárea, principalmente nas pacientes com acometimento visceral grave, com ou sem nefropatia. Efeitos do LES sobre o feto Não é fácil esse tipo de avaliação dada a heterogeneidade das casuísticas relatadas. Contudo, pode-se apontar alguns denominadores comuns: 1.Pacientes lúpicas apresentam frequência significativamente maior de abortos e sofrimento fetal, variando de 22 a 41%, que a da população normal, estimada em 10%. 2.Efeitos adversos podem ser previstos em pacientes que desenvolvem novas crises de LES durante a gravidez ou puerpérios anteriores, ou nas que apresentam doença em atividade, com ou sem nefrite. Também há que se considerar a atuação do tratamento com corticosteróides, sobre o desenvolvimento fetal, embora essa terapêutica diminua o óbito perinatal, cuja ocorrência se relaciona sempre com gestação, complicada por nefropatia tratada inadequadamente. 3.Em ausência de acometimento renal ou graves complicações hematológicas ou neurológicas, as taxas de fertilidade e esterilidade na mulher com LES não diferem significativamente das observadas na população normal. Proteinúria maior do que 300 mg/24horas se associa a 38% de sofrimento fetal, e depuração de creatinina menor do que 100 ml/min, com perdas fetais em torno de 45%. Várias propostas tentam explicar o aumento da morbidade fetal associada à mãe lúpica: a passagem transplacentária de anticorpos antinucleares, a presença de anticorpos linfocitotóxicos e a vasculoscopia decidual da placenta associada a lesões inflamatórias necrosantes. A descrição de abortos e perdas fetais associadas a síndromes de anticorpos antifosfolipídeos, com anticorpo anticardiolipina IgG, persistentemente positivo, veio dissociar parcialmente a idéia de que as maiores complicações estariam sempre ligadas ao grau de atividade do LES. O comprometimento fetal induzido pelo LES também está intimamente ligado às disfunções placentárias. Estas parecem ser mais freqüentes a partir da 25a semana de gestação, quando se observa retardo de crescimento do concepto, redução dos
  • 8. movimentos fetais, do líquido amniótico e da placenta e bradicardia. Nas pacientes com oclusão arterial ou venosa, trombocitopenia, hipertensão pulmonar, trombose da veia hepática (síndrome de Budd-Chiari), conquanto se constituam em população de risco, não se verificou maior incidência de perdas fetais. A histopatologia, contudo, tem demonstrado trombose e oclusão de vasos placentários e proliferação endotelial. Evidências clínicas de lúpus neonatal ou malformações congênitas associadas à passagem transplacentária de anticorpos maternos ocorrem em frequência que varia de 1 a 3%. Entretanto algumas crianças, nascidas assintomáticas, podem evoluir algum tempo depois com síndrome lúpus-símile, em cerda de 25 a 32% de gravidezes lúpicas com anticorpo anti-Ro (anti-SSA) positivo. Bloqueio cardíaco congênito completo é manifestação rara e complicação fetal do lúpus neonatal, embora outras malformações cardíacas menos graves também possam integrar a síndrome associada ao anticorpo anti-Ro. Abordagem clínica e terapêutica da gestante lúpica Ao início da gravidez, a gestante lúpica deverá estar estadiada clinica e laboratorialmente, no propósito de ter corretamente identificado o espectro do acometimento clínico e também o tipo de evolução do LES. Assim, nessa rotina, devem ser incluídos hemograma completo, velocidade de hemossedimentação, complemento (C3, C4), fatores antinucleares (FAN, anti-DNA, anti-Ro, anti-Sm, anti-La), células LE, IgG anticardiolipina, anticoagulante lúpico, bioquímica plasmática, depuração de creatinina, uréia e urianálise. Destes, a dosagem seriada do complemento revela o parâmetro laboratorial mais fiel para o seguimento da atividade lúpica na gravidez. Quando esses exames não se revelarem significativamente alterados, é necessário repeti-los a cada trimestre. O LES deve ser mantido em níveis mínimos de atividade, por meio da utilização adequada de glicocorticóides, na dependência das condições de cada gestante. Embora a manutenção de 10 mg de prednisona/24horas, mesmo nas formas atenuadas da doença, diminua a morbidade materna, o uso profilático de corticosteróide não é recomendação formal.
  • 9. Entre os glicocorticóides, a escolha deve recair na prednisona e prednisolona, pois ambas são inativadas pela 11-beta-desidrogenase placentária, ficando assim o feto mais protegido. Os derivados fluorados (betametasona, dexametasona, triancinolona), por não serem assim inativados, podem atuar sobre a fisiologia fetal. Por outro lado, complicações fetais atribuíveis à prednisona e à prednisolona são elementos menores na relação risco-benefício, dado que as concentrações fetais mal atingem um décimo das maternas. Já em relação à dexametasona, as concentrações são equivalentes. A hipoplasia adrenal no recém-nascido, após administração prolongada de doses elevadas de corticosteróides durante a gestação, é condição incomum. A paciente lúpica deve receber durante o trabalho de parto corticosteróides em doses equivalentes ao esquema utilizado para cobertura de um estresse cirúrgico. Pode- se utilizar, por via parenteral, hidrocortisona ou metil-prednisolona. Em caso de cesárea ou abortamento espontâneo ou terapêutico, o mesmo procedimento deve ser instituído e mantido até que haja condições para a administração por via oral. Nas pacientes com nefropatia lúpica em atividade, a gravidez acarretará considerável piora, sobretudo em caso de hipertensão arterial e insuficiência renal já instalada. Dado que a corticoterapia nas doses adequadas por períodos prolongados acelera e agrava essas complicações, há que se cogitar, eventualmente, a interrupção da gravidez. Uma situação difícil é o diagnóstico diferencial entre pré-eclâmpsia e alterações lúpicas renais, cerebrais e circulatórias, em razão dos procedimentos terapêuticos requeridos, principalmente corticoterapia em doses elevadas. É evidente que, se houver outros indícios de atividade lúpica, como febre, sinovite, lesões cutâneas e linfoadenopatia, a decisão fica mais fácil. Quando isso não ocorre, a pesquisa seriada do complemento e do anti-DNA pode definir a reexacerbação do LES. Atente-se que proteinúria, complemento baixo e trombocitopenia também podem ocorrer na pré- eclampsia. Outro problema é a cerebrite lúpica, que além da corticoterapia, pode requerer o uso de anticonvulsivantes. Destes, o mais seguro ainda é o fenobarbital durante o 1o trimestre, e mais tarde a fenilidantoína.
  • 10. A utilização de drogas citotóxicas é controvertida e considerada somente após o primeiro trimestre. Geralmente deve ser evitada; contudo, em condições críticas e de exceção, seu uso deve seguir os esquemas propostos para a lúpica não-grávida. Convém lembrar que a azatioprina também é parcialmente degradada pela placenta. O recém-nascido lúpico O lúpus neonatal admite lesões cutâneas transitórias (38%) e bloqueio completo do feixe de Hiss (54%), associação presente em 9% dos RNs. Outras manifestações menos freqüentes são hepatoesplenomegalia, pneumonite, trombocitopenia e anticorpos antinucleares, que atravessam a barreira placentária, com ou sem expressão clinica. Essas condições são auto-limitadas e tendem a desaparecer após algumas semanas. A ocorrência de anticorpo anti-Ro no sangue materno, no lúpus neonatal atinge 83%, sendo essas mães, em sua maioria, praticamente assintomáticas, desenvolvendo LES apenas mais tarde. A presença de bradicardia fetal a partir da 10a semana de gestação, sugere o diagnóstico confirmado por ecocardiografia seriada. Em relação ao aleitamento, há possibilidade de os corticosteróides e os imunossupressores interferirem com o desenvolvimento do RN. Por tanto, pode haver a necessidade de se diminuir, a posologia dessas drogas. Convém lembrar que a amamentação representa um estado de catabolismo materno, podendo predispor à exacerbação do LES. Sobre os tratamentos e orientações gerais, indica-se protetor solar, dieta balanceada, atividade física, evitar ou eliminar o tabagismo, tratamento adequado da hipertensão, com preferência pelos inibidores da ECA, além do tratamento das dislipidemias com uso de estatinas. Sobre o seu tratamento farmacológico está indicado o uso de antimaláricos em todos os pacientes com LES, que não possuírem contra indicação. Nos casos de comprometimento cutâneo está indicado o uso de corticóides tópicos associados aos antimaláricos. Nos casos de comprometimento articular utiliza-
  • 11. se antiinflamatórios não hormonais ou inibidores específicos da Cox-2. Nos casos de comprometimento renal faz-se a pulsoterapia de ciclofosfamida. E nos casos de comprometimento neurológico utiliza-se a heparina que é um antitrombolítico via intravenosa ou subcutânea. Nos casos de vasculites cerebrais indica-se a prednisona de 1 a 2 mg por dia. Com relação ao prognostico do LES, sabe-se que nos 5 primeiros anos da doença as principais causas de óbito são as complicações neurológicas, renais e infecciosas. REFERÊNCIAS 1.Bonfá ESDO, Borba Neto EFB: Lúpus Eritematoso Sistêmico. In: Bonfá ESDO, Ioshinari NH: Reumatologia para o clínico. Editora Roca, São Paulo, 2000, p. 25-33.
  • 12. 2. Surita F G C; Cecatti J G. LUPUS E GRAVIDEZ. disponível em: <<www.transdoreso.org/pdf/LUPUS_e_GRAVIDEZ.pdf>> 3. Yonehara E, Surita F. G. C. LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO E GRAVIDEZ: EVOLUÇÃO CLÍNICA, ALTERAÇÔES PLACENTÁRIAS E RESULTADOS PERINATAIS. disponível em: <<www.prp.unicamp.br/pibic/congressos/xicongresso/.../pdfN/494.pdf>> 4. Sato EI, Bonfá ED, Costallat LTL, Silva NA, Brenol JCT, Santiago MB, Lúpus Eritematoso Sistêmico:Tratamento do Acometimento Sistêmico. disponível em: <<www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/074.pdf>>