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SUS, MODELOS ASSISTENCIAIS E VIGILÂNCIA
                  DA SAÚDE*

         Carmem Fontes Teixeira1, Jairnilson Silva Paim 2, Ana Luiza Vilasbôas3


Resumo
O processo de construção do Sistema Único de Saúde no Brasil tem contemplado a implementação de um
conjunto de estratégias de mudança do financiamento, gestão e organização da produção de serviços. Nesse
contexto ganha importância o debate sobre a municipalização da gestão do sistema e as alternativas da
redefinição do(s) modelo(s) assistencial(ais) do SUS. Este artigo apresenta uma sistematização teórico-
conceitual e metodológica sobre a Vigilância da Saúde, entendida como um enfoque que pode contribuir
para a atualização das concepções que orientam a reorganização das práticas de saúde ao nível municipal
e revisam os principais métodos e técnicas que podem ser utilizados nesse processo. Enfatiza o uso da
epidemiologia e das ciências sociais em saúde na análise da situação de saúde da população, no planejamento
e programação local e na organização de operações dirigidas ao enfrentamento de problemas específicos, em
territórios delimitados, com ênfase nas ações intersetoriais e setoriais de promoção da saúde, prevenção de
riscos e agravos, e reorganização da assistência médico-ambulatorial e hospitalar.
Palavras-Chave: Vigilância da Saúde; Modelos Assistenciais; Epidemiologia em Serviços de Saúde;
Planejamento e Programação Local em Saúde; Processo de Trabalho em Saúde.
Summary
The organizational process of the Brazilian National Health System has implemented strategic changes in
its financing and management as well as in the health care services. In this context, the debate on the
municipalization of the system management and on alternative assistance models is extremely important.
The objective of this article is to present a theoretical and methodological systematization of the health
surveillance concept, in order to contribute to the reorganization process in health practice at the municipal
level. The text emphasizes the use of epidemiology and social sciences in the analysis of the population´s
health situation and in the planning and organization of activities to confront specific problems in defined
areas. Emphasis is given to intersectorial and sectorial actions in health promotion, disease prevention, and
medical assistance at ambulatory and hospital levels.
Key-Words: Health Surveillance; Assistance Models; Epidemiology the Health Service; Local Health
Planning; Health Pratices.


*
  Texto elaborado para a Oficina de Vigilância em Saúde do IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia.
1
  Professora do Instituto de Saúde Coletiva da UFBa.
2
  Professor do Instituto de Saúde Coletiva da UFBa.
3
  Mestranda em Saúde Comunitária - ISC/UFBa.
Endereço para correspondência: Instituto de Saúde Coletiva. Universidade Federal da Bahia. Rua Padre Feijó, 29.
Salvador/BA. CEP: 40.110-170
Carmem Fontes Teixeira e cols


Introdução                                           tentativas de articular ações de promoção,
                                                     prevenção, recuperação e reabilitação, em uma
       O processo de construção do Sistema
                                                     dupla dimensão, individual e coletiva, que
Único de Saúde (SUS) vem sendo marcado pela
elaboração e implementação de instrumentos           passaram a ser operacionalizadas no processo
legais e normativos, cujo propósito central é a      de distritalização dos serviços de saúde
racionalização das formas de financiamento e         desencadeado a partir do Sistema Único e
gestão dos sistemas estaduais e municipais de        Descentralizado de Saúde - SUDS (87-89) e
saúde, fundamentados em uma proposta de              desenvolvido, posteriormente, em alguns
ampliação da autonomia política dos                  municípios do país. 3,5,6 Desse modo, ao nível
municípios, enquanto base da estrutura político-     micro, vem se acumulando experiência na
administrativa do Estado.                            construção de “modelos alternativos” ao modelo
                                                     assistencial hegemônico, incorporando, de certa
         Nesse contexto, o debate político-          forma, métodos, técnicas e instrumentos
institucional tem privilegiado os “componentes”      provindos da epidemiologia, do planejamento e
financiamento e gestão do SUS.1 Também tem           das ciências sociais em saúde. Estas experiências
sido discutida, a partir do processo de              apontam possibilidades concretas de construção
descentralização, a questão da “organização do
                                                     de um “modelo de atenção à saúde voltado para
sistema”, especialmente no que diz respeito à
                                                     a qualidade de vida”, 7 tal como proposto no
redefinição de funções e competências do
                                                     temário da 10ª Conferência Nacional de Saúde.8
Ministério da Saúde (MS), das Secretarias
Estaduais de Saúde (SES) e das Secretarias                    Essas possibilidades foram reconhecidas
Municipais de Saúde (SMS), à reestruturação          no Encontro de Secretários Municipais de Saúde
da Fundação Nacional de Saúde (FNS) e à              realizado no Ceará, em 1995, no qual foi
redefinição das relações com o setor privado,        elaborada a “Carta de Fortaleza”,9 documento
esta última em função das propostas do               que reconhece as conferências de Alma-Ata,
Ministério da Administração e Reforma do             em 1978, Ottawa, em 1986, e Bogotá, em 1992
Estado, sugerindo a criação das chamadas             como “marcos referenciais do conceito de saúde para
“organizações sociais”. 2                            todos como direito fundamental do ser humano”.
         O debate das macropolíticas no setor        Ao considerar, também, as experiências em
saúde, portanto, não tem privilegiado a questão      curso, explicitou a seguinte posição:
dos modelos assistenciais, isto é, das formas de           “A crise do financiamento do modelo de saúde
organização tecnológica do processo de               centrado na doença exige o estabelecimento de novas
prestação de serviços de saúde. O sistema de         estratégias que recuperem o paradigma da saúde
saúde brasileiro é hoje, assim, palco da disputa     centrado na qualidade de vida e desenvolvimento
entre modelos assistenciais diversos, com a          global das comunidades com participação dos
tendência de reprodução conflitiva dos modelos       cidadãos. (...) é possível vislumbrar metas comuns
hegemônicos, ou seja, o modelo médico-               que valorizem a importância das ações intersetoriais
assistencial privatista (ênfase na assistência
                                                     e de promoção da saúde ao mesmo tempo que seguir
médico-hospitalar e nos serviços de apoio
                                                     buscando formas autônomas e criativas para a
diagnóstico e terapêutico) e o modelo assistencial
                                                     atenção integral à saúde. (...) O exemplo brasileiro
sanitarista (campanhas, programas especiais e
                                                     neste campo demonstra que é possível a construção
ações de vigilância epidemiológica e sanitária),
                                                     de um novo paradigma em saúde em nível municipal
ao lado dos esforços de construção de “modelos”
                                                     a partir de um processo integrado, participativo e
alternativos.3,4
                                                     criativo que dependa fundamentalmente da decisão
        Esse    processo    tem    contemplado       política das autoridades locais.”


8                                                                           IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde


       Para além do intercâmbio de experiências                 Embora a preocupação central naquele
e da elaboração de princípios e diretrizes gerais      momento fosse com a descentralização da gestão
que norteiem as diversas iniciativas                   da rede de serviços de prestação direta a pessoas
desencadeadas nos municípios, consideramos             (assistência médico-ambulatorial), na forma de
necessária a sistematização de elementos               “gestão parcial”, buscava-se induzir o município
conceituais, metodológicos e instrumentais que         a assumir as ações de vigilância epidemiológica
contribuam para a adoção de decisões e                 e sanitária, predominantemente sob a órbita das
implementação de ações no âmbito municipal,            Secretarias Estaduais de Saúde e, em várias
tendo como propósito a construção do(s)                regiões e microrregiões, sob controle da
modelo(s) assistencial (ais) coerentes com a           Fundação Nacional de Saúde. Somente quando
problemática de cada município e viáveis do            atingia o estágio de “gestão semiplena” é que o
ponto de vista da disponibilidade de recursos e        município passava a atuar como gestor do
da capacidade técnica, gerencial e política dos        sistema como um todo, assumindo a
sistemas municipais de saúde.                          responsabilidade também sobre a atenção
                                                       hospitalar, de maior complexidade e maior custo.
       Nessa perspectiva é que nos propomos,
no presente texto, a apresentar uma                              A implementação da NOB 001/93, 11
sistematização preliminar, com o objetivo central      além de não ter sido completada em todos os
de contribuir para o debate que se trava hoje          municípios do país, resultou em uma relativa
em torno da Vigilância da Saúde, entendida             reconcentração de recursos financeiros em
como eixo de um processo de reorientação do(s)         regiões, estados e municípios, em função,
modelo(s) assistencial (ais) do SUS. Para isso,        principalmente, da manutenção dos critérios de
procuramos discutir o significado da Vigilância        repasse de recursos financeiros, que se baseavam
da Saúde no contexto da municipalização para,          fundamentalmente na capacidade de produção
em seguida, revisar o debate conceitual sobre          de serviços. Ora, por esta lógica, os municípios
Vigilância da Saúde. Por último, sistematizamos        dotados de maior infra-estrutura e capacidade
algumas propostas para a operacionalização das         gerencial passaram a disputar uma parcela mais
práticas de Vigilância da Saúde no âmbito              significativa dos recursos federais para a saúde.
municipal.                                             Em um contexto no qual estes recursos foram
                                                       reduzidos, o conflito redistributivo acirrou-se,
A Vigilância da Saúde no contexto da
                                                       passando a constituir o tema central da agenda
municipalização
                                                       política.
        O processo de municipalização, na
medida em que venha a significar uma efetiva                    Paralelamente a este debate em torno
redefinição de funções e competências entre os         do financiamento e gestão do SUS, o Ministério
níveis de governo do SUS, implica a constituição       da Saúde desenvolveu a “estratégia” de Saúde
de “sistemas municipais de saúde”, nos                 da Família, 12 cujos resultados positivos em
quais se pode identificar o modelo de gestão e         termos do impacto sobre alguns indicadores de
de atenção à saúde ou “modelo assistencial”.10         saúde vêm contribuindo para legitimá-la, a ponto
Antes do SUS e especificamente antes da                de ser considerada hoje o eixo do processo de
implementação da NOB 001/93, não se poderia            reorganização dos serviços básicos no SUS. Do
considerar que os municípios brasileiros tivessem      mesmo modo, esforços mais recentes no âmbito
“sistemas municipais”. Os municípios tinham            do Centro Nacional de Epidemiologia –
serviços de saúde municipais, porém não tinham         CENEPI, acenam com a possibilidade de apoio
capacidade de gestão do conjunto das instituições      financeiro e técnico para a implementação de
e unidades de prestação de serviços de saúde           sistemas de “vigilância da saúde”, aí entendidos
localizadas em seus territórios.                       como vigilância epidemiológica, sanitária e


IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.                                                                         9
Carmem Fontes Teixeira e cols


ambiental, em um amplo programa denominado                   Pelo contrário, levando em conta a
VIGISUS.13                                          existência de instrumentos financeiros como o
                                                    Piso Assistencial Básico (PAB fixo e variável),
         Durante a elaboração da NOB 001/9614,
além da tentativa de definir um critério            gerenciais e técnico-operacionais a exemplo da
populacional padrão para a definição do volume      Programação Pactuada Integrada (PPI), do
de recursos financeiros que caberia a cada          Programa de Agentes Comunitários de Saúde
município habilitado para as ações básicas, foram   (PACS), do PSF e do VIGISUS, que podem ser
introduzidos diversos “fatores de estímulo” à       utilizados para a criação de uma proposta que
implementação de inovações, entre as quais o        aponta em outra direção, o município pode
Programa de Saúde da Família (PSF) e as ações       caminhar para a construção de um modelo
de vigilância epidemiológica e sanitária.           fundamentado na Vigilância da Saúde.

          O que importa ressaltar é que, nesse                A Figura 1 sintetiza essa possibilidade
contexto, o município tem condições de articular    de atuação do município, articulando, para cada
o conjunto das propostas, programas e estratégias   um dos níveis de atenção, as distintas propostas
que vêm sendo definidas no nível federal e em       e “projetos estruturantes” que se encontram em
vários estados para desencadear, em seu âmbito,     debate na presente conjuntura.16 Neste esquema,
um processo de reorientação do “modelo              porém, o distrito sanitário abrange os três níveis
assistencial” do SUS que não signifique a mera      de atenção e o PSF não está confinado na
reprodução do “modelo médico-assistencial           Atenção Primária à Saúde (APS). A saúde da
privatista”, subordinando o “modelo sanitarista”,   família “invade” os níveis de atenção secundária
ou seja, a chamada “inampização”do SUS.15           e terciária na medida em que sua equipe,

                                Figura 1 - Vigilância da Saúde



                          VIGILÂNCIA DA SAÚDE


       POLÍTICAS PÚBLICAS
                                                         CIDADE SAUDÁVEL
       PROMOÇÃO À SAÚDE



     ATENÇÃO PRIMÁRIA                       SAÚDE DA FAMÍLIA
                                                                                     CONSÓRCIO




                                               (PACS / PSF)
                                                                                     MUNICIPAL




              ATENÇÃO
            SECUNDÁRIA                           CONSÓRCIO
            E TERCIÁRIA                        INTERMUNICIPAL




10                                                                        IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde


particularmente o médico e a enfermeira, pode            algumas doenças, base das propostas de
se responsabilizar pelo paciente e pelo apoio à          “controle”, originadas do combate à malária e à
sua família, acompanhando-o na atenção                   tuberculose em meados do século XX, até a
especializada, inclusive na assistência hospitalar.      assimilação da noção de “vigilância
Haveria situações em que o médico de família,            epidemiológica”, que passou a ser usada mais
respeitados os preceitos éticos em relação aos           amplamente a partir dos anos 50.19
seus colegas do hospital, discutiria                               O desenvolvimento da Epidemiologia,
procedimentos diagnósticos e terapêuticos, além          já nas primeiras décadas deste século, registra
de proceder visitas hospitalares durante a               tentativas de expansão do seu objeto para além
internação do seu paciente.                              das doenças infecto-contagiosas, desenvolvendo-
Vigilância em saúde e Vigilância da Saúde                se, nas décadas de 30 e 40, esforços de
                                                         sistematização teórica do conceito de “risco”.
1. A vigilância no campo da Saúde                        Só a partir dos anos 60, porém, com o
Pública                                                  extraordinário desenvolvimento das técnicas de
         Em um trabalho elaborado na segunda             computação de dados, é que esta disciplina
metade dos anos 70, Juan César Garcia chamava            adquire a autonomia que a caracteriza atualmente
a atenção para a evolução dos enfoques que se            como eixo da produção de conhecimentos sobre
desenvolveram ao longo da história da Saúde              problemas de saúde em uma perspectiva
Pública, comentando sua similitude com a                 coletiva. 20
evolução da “arte da guerra” que partia da idéia                  A incorporação da noção de “risco” e
inicial de “eliminação do inimigo” , oriunda da          especialmente a busca de identificação dos
“guerra de movimento”, traduzida no campo                “fatores de risco” envolvidos na determinação
da Saúde Pública com a noção de “erradicação”,           das doenças, não só as infecto-contagiosas mas
passando pela idéia de “controle”, provinda da           principalmente as crônico-degenerativas, que
“guerra de posição”, até a noção de “vigilância”         passavam a ocupar um lugar predominante no
que corresponderia ao período da “guerra fria”.17        perfil epidemiológico das populações em
          De fato, o desenvolvimento conceitual,         sociedades industriais, 21 vem provocando a
metodológico e instrumental da Saúde Pública             modernização das estratégias de ação no campo
contemporânea corresponde aos avanços da                 da Saúde Pública, tanto pela ampliação e
bacteriologia e parasitologia, a partir do final         diversificação do seu objeto quanto pela
do Século XIX, com as descobertas que                    incorporação de novas técnicas e instrumentos
possibilitaram o estabelecimento de estratégias          de geração de informações e organização das
de combate às doenças infeciosas e parasitárias,         intervenções sobre “danos”, “indícios de danos”,
através, basicamente, de práticas que, tomando           “riscos” e “condicionantes e determinantes” dos
como objeto os “modos de transmissão”, 18                problemas de saúde. 22
utilizam técnicas de controle de vetores,
                                                                  Desse modo, além da ampliação do
saneamento ambiental e educação sanitária das
                                                         objeto dos “programas de controle” que tendem
populações.
                                                         a ultrapassar o limite estreito das doenças
         Do ponto de vista operacional, essas            infecciosas e parasitárias, dirigindo-se a grupos
estratégias apresentaram uma mutação em suas             populacionais expostos a riscos diferenciados de
finalidades, dos objetivos iniciais de                   adoecer e morrer, a exemplo dos programas de
“erradicação” de determinadas doenças, como              “saúde materno-infantil”, “saúde do
aliás veio a acontecer com a varíola e                   trabalhador”, “saúde do idoso”, etc., vêm se
presentemente com a poliomielite, para a                 observando, notadamente a partir dos anos 70,
constatação das dificuldades de erradicação de           a formulação e implementação de propostas


IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.                                                                          11
Carmem Fontes Teixeira e cols


dirigidas à montagem de “sistemas de                 difundiu a concepção sistêmica, foi proposta a
vigilância epidemiológica”, cuja tradução            criação do SNVE – Sistema Nacional de
operacional pretende ser uma ampla rede de           Vigilância Epidemiológica, estabelecendo-se as
unidades geradoras de dados que permitam a           bases legais (Lei n° 6.259) e promovendo-se
adoção de decisões e a execução de ações de          uma certa desconcentração das ações para as
investigação e controle.                             Secretarias de Saúde dos estados. 24 Nos anos
         O desenvolvimento institucional da          80, especialmente com o SUDS, dinamizou-se
Saúde Pública no Brasil, ilustra, com algumas        o debate sobre a ampliação do objeto da
particularidades, a evolução conceitual e a          vigilância epidemiológica, 25 ao tempo em que
modernização tecnológica e operacional que           se desencadeou uma reflexão sobre a vigilância
apontamos acima. Das campanhas sanitárias do         sanitária, a partir da constatação da fragilidade
início do século (sanitarismo campanhista), aos      dos órgãos nacional e estaduais responsáveis por
sistemas de vigilância epidemiológica propostos      estas práticas. Isto gerou, inclusive, a reflexão
em meados dos anos 70, no contexto das políticas     sobre os limites e possibilidades de “integração”
racionalizadoras desencadeadas com os                institucional das “vigilâncias”, debate ainda
chamados Programas de Extensão de Cobertura-         atual, na medida em que se avance para a
PECS, até o debate sobre a integração” entre a       formulação e implementação de um sistema de
vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária   Vigilância da Saúde como proposto, inclusive,
na segunda metade dos anos 80, na época da           em uma oficina de trabalho realizado no
implantação do SUDS.                                 Congresso Brasileiro de Epidemiologia
                                                     realizado em 1995.26
          De fato, a institucionalização dos
programas de erradicação e controle e a                     A fundamentação dessa proposta se
implantação da vigilância no Brasil, ao longo        baseia, de um lado, nos avanços conceituais,
dos últimos 90 anos, implicou, do ponto de vista     metodológicos e instrumentais no campo da
político-institucional, a organização centralizada   Epidemiologia Crítica18 e, de outro, na análise
(federal) de órgãos e departamentos responsáveis     do contexto político-institucional decorrente do
pelas campanhas e programas, ao tempo em que         processo de construção do SUS, especialmente
se cristalizava uma distinção entre a vigilância     no que se refere à descentralização das ações de
epidemiológica, voltada para o controle de           vigilância da saúde para os municípios. Para
“casos” e “contatos”, e a vigilância sanitária,      discutir esse processo, na perspectiva do
voltada para o controle de “ambientes, produtos      município, é importante revisar, brevemente, o
e serviços”.                                         debate atual na área, identificando as vertentes
          Embora se possa considerar que do          conceituais e as propostas metodológicas
ponto de vista técnico-operacional há                existentes.
especificidades que justificam a existência dessas
“vigilâncias”, a primeira, a epidemiológica,         2. O debate sobre Vigilância da Saúde
obedecendo a uma racionalidade técnico-              na América Latina
sanitária fundada na clínica e na epidemiologia,             As distintas vertentes do debate em
e a segunda, obedecendo a uma racionalidade          torno da Vigilância se expressam na utilização
político-jurídica, fundada nas normas que            de variações terminológicas como “Vigilância
regulamentam a produção, distribuição e              da Saúde”, “Vigilância à Saúde” e “Vigilância
consumo de bens e serviços,23 não se justificaria    em Saúde”. O eixo comum é a abertura para a
a sua       institucionalização como órgãos
                                                     epidemiologia,27 tanto no que diz respeito à
separados, particularmente no âmbito
                                                     sua contribuição para a análise dos problemas
municipal.
                                                     de saúde que transcenda a mera sistematização
        Em meados dos anos 70, quando se             de indicadores gerais, quanto no âmbito do

12                                                                        IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde


debate sobre planejamento e organização                 enorme potencial que hoje encerram as técnicas
de sistemas e serviços, 28 isto é, na                   quantitativas para a avaliação de riscos e associações
implantação de novas práticas e novos “modelos          causais, a fim de se alcançar um maior impacto na
assistenciais”.                                         planificação e gestão dos serviços de saúde, será
                                                        necessário que a epidemiologia recupere, como espaço
          As tentativas de aproximação entre a
                                                        privilegiado de investigação causal, a explicação da
epidemiologia, o planejamento e a organização
                                                        situação de saúde de grupos específicos da população
dos serviços, enquanto um “movimento”,
                                                        e avaliação de relações causais mais complexas e
organizado institucionalmente que transcende
                                                        menos lineares que as de causa-efeito”.31
o interesse e a iniciativa singular de um ou outro
pesquisador, dirigente ou técnico, ganharam                       Castellanos       desenvolve       várias
força nos anos 80, a partir dos eventos realizados      considerações sobre a difusão que vinha sendo
após o Seminário sobre “Usos e perspectivas             feita das “estratégias de alto risco”, derivadas
da Epidemiologia”, 29 realizado em Buenos               de conhecimentos sobre os fatores de risco de
Aires. As duas temáticas, porém, ainda                  casos individuais de uma enfermidade, em
apareciam separadas: de um lado, a planificação         contraposição à chamada “estratégia
e programação de sistemas de serviços; de outro,        populacional” ou de “saúde pública”, na
a elaboração de programas dirigidos ao controle         conformação dos modelos assistenciais dos
de doenças específicas, ou programas dirigidos          países latino-americanos. Ainda que reconheça
a grupos populacionais específicos, nos quais           certas vantagens das estratégias de “alto risco”,
se incluíam ações de promoção da saúde,                 chama a atenção para que estas tendem a
prevenção de agravos e recuperação.                     estimular o desenvolvimento de modelos
                                                        assistenciais verticais ou específicos para alguma
          Já na Conferência da ALAESP -                 enfermidade, tais como os programas de
Associação Latinoamericana e do Caribe de               erradicação e controle de doenças transmissíveis
Educação em Saúde Pública, realizada no                 fomentados pelas agências internacionais desde
México em l987, aparece explicitada uma análise         o início do século. Entre suas deficiências, o
crítica dos processos desencadeados a partir do         autor aponta que este tipo de programa contribui
Seminário de l983 , identificando-se limitações         muito pouco para o desenvolvimento de serviços
no exercício da capacidade analítica da situação        permanentes de saúde para a população geral,
de saúde prevalente nos países da região,               ademais de ser pouco estimulante da
apontando-se a necessidade de que “ a                   participação popular.31
investigação e análise sistemática da situação de
saúde deve reforçar nos países a capacidade para                  A temática que emergiu e passou a
um maior e melhor uso dos dados de mortalidade e        interessar crescentemente tanto planificadores
morbidade na identificação de prioridades e na          quanto epidemiólogos interessados nas
avaliação dos resultados das ações dos programas e      questões relacionadas com os serviços, na
serviços “.30                                           segunda metade dos anos 80, foi a dos “modelos
                                                        assistenciais”. No final da década de 80 e início
         Um dos documentos básicos do                   da de 90, a OPS desencadeou uma reflexão
encontro abordava especificamente a                     coletiva em torno do MPPS - Modelo de
“Epidemiologia e organização de serviços”               Prestação de Serviços de Saúde, promovendo
apontando o interesse renascente, sobretudo em          reuniões específicas sobre os distintos
centros de investigação e ensino, no                    “componentes” deste modelo segundo a
desenvolvimento de estudos de grupos                    concepção já clássica dos níveis de prevenção
específicos de população, buscando-se                   oriundos da Medicina Preventiva: Promoção da
evidenciar as relações entre condições de vida e        Saúde (julho de 1990), Prevenção de
trabalho com a situação de saúde. O autor, Pedro        Enfermidades (fevereiro de 1990) e
Luis Castellanos, sugere que “para recuperar o          Recuperação (setembro de 1989). Uma das

IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.                                                                             13
Carmem Fontes Teixeira e cols


conclusões mais importantes desses encontros          de serviços viesse a suplantar as ações dirigidas
foi a constatação de quão pouco desenvolvidos         ao atendimento da chamada “demanda
se encontravam, nos diversos países, os               espontânea”, bem como as ações realizadas a
componentes de Promoção (praticamente                 partir da implantação dos chamados “programas
inexistente) e o de Prevenção (restrito na            especiais” dirigidos a grupo populacionais
maioria das vezes aos programas tradicionais          específicos (Figura 2). 4 A “organização da
da Saúde Pública, inclusive as ações de               oferta” ou “oferta programada” seria o espaço
Vigilância epidemiológica e sanitária).32             de articulação do enfoque epidemiológico, na
3. As vertentes do debate                  sobre      medida em que a programação e execução das
Vigilância da Saúde no Brasil                         ações e serviços deveria partir da identificação
                                                      dos problemas e necessidades da população em
         No Brasil, o debate sobre a articulação      territórios delimitados, a exemplo do que vinha
entre a epidemiologia, o planejamento e a             ocorrendo em vários Distritos Sanitários em
organização dos serviços foi contemplado
                                                      processo de implantação.
durante o II Congresso Brasileiro de
Epidemiologia realizado em Belo Horizonte,                      A preocupação com a construção de um
em 1992. Nesta ocasião, Guilherme Rodrigues           modelo assistencial que articulasse os
da Silva chamou a atenção para a importância          conhecimentos e técnicas provindos da
do modelo proposto por Castellanos (1992) para        epidemiologia, do planejamento e das ciências
a análise da situação de saúde e suas tendências      sociais em saúde se expressou na utilização do
na população, destacando a ênfase concedida
                                                      termo “vigilância à saúde”, definindo-se que esta
pelo autor à reprodução social das condições de
                                                      “trabalha com conceituação ampla do papel da
vida e seu reflexo como problemas de saúde.
Acrescenta que “seria da maior conveniência a         epidemiologia nos serviços de saúde, incluindo
sua ampliação na análise da implementação de          avaliação e pesquisa.” (...) e, “em suas propostas
programas e reformas dos sistemas de serviços, numa   de ação, deve apreender a desigualdade social e
perspectiva diferente daquela predominante nas        portanto a distribuição desigual de agravos à saúde.
análises da realidade nacional”.33                    Essa apreensão representa um deslocamento da sua
                                                      base conceitual, do exclusivo controle e/ou
         A possibilidade de que análises mais
                                                      erradicação dos agentes para a compreensão das
abrangentes da situação de saúde conduzissem
a propostas de reorganização dos serviços é           relações sociais que definem a desigualdade”.34
discutida por Paim, com base em um diagrama                  Já no terceiro Congresso de
que ilustra o processo de transição para um novo      Epidemiologia, aparece a distinção entre uma
modelo assistencial, no qual a oferta organizada      concepção "ampla" e outra "restrita" da
           Figura 2 - Diagrama de transição para o novo modelo assistencial
     Modelo anterior                                                                  Novo modelo
     ao SUDS                                                                           assistencial


                                                          OFERTA ORGANIZADA


                                    DEMANDA ESPONTÂNEA


       PROGRAMAS ESPECIAIS


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SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde


Vigilância da Saúde.26 A concepção "restrita"                  com as características da situação epidemiológica
entende por Vigilância à Saúde, um conjunto de                 do agravo ou da doença objeto de vigilância e
ações voltadas para o conhecimento, previsão,                  também de acordo com o grau de desenvolvimento,
prevenção e enfrentamento continuado de problemas              disponibilidade de recursos e capacidade técnico-
de saúde, selecionados e relativos aos fatores e               operacional das diferentes áreas geográficas".
condições de risco, atuais e potenciais, e aos acidentes,      Percebe-se, portanto, a emergência de uma
incapacidades, doenças- incluindo as zoonoses, e               concepção flexível, heterogênea, baseada na
outros agravos à saúde de uma população num                    própria heterogeneidade epidemiológica e
território determinado”, significando, portanto,               sanitária existente no país.25
uma ampliação da vigilância epidemiológica,
                                                                        A proposta de descentralização das
com incorporação da vigilância sanitária, sem,
                                                               ações de vigilância, partindo da análise crítica
entretanto, prever a reorganização do conjunto
                                                               do sistema vigente, considerado "burocratizado",
das ações e serviços de atenção à saúde, aí
                                                               ganha forma na primeira metade dos anos 90,
incluídas a intervenção sobre determinantes
                                                               quando se chegou a formular, inclusive, uma
sociais, de um lado, e a assistência médico-
                                                               proposta de criação de "Centros de
hospitalar, de outro.
                                                               Epidemiologia a nível local/regional" bem como
        Por seu turno, a concepção ampliada                    a constituição de uma " estrutura estadual de
fundamentar-se-ia no diagrama proposto por                     controle de vetores e ações sobre o meio", devendo
Paim (Figura 3) , “resgatando o desenvolvimento                " ser buscado o objetivo de promover a
conceitual e metodológico que se vem verificando a             municipalização das ações, através do estímulo ao
partir de uma visão ampliada de Saúde e da                     desenvolvimento, nos municípios, de capacidade
formulação de modelos de interpretação dos                     técnica e operacional de controle de vetores e ações
determinantes, riscos, agravos e danos, à luz da               sobre o ambiente".35
moderna Epidemiologia, articulando-os em um
esquema operacional que resgata e amplia o modelo                        Em 1995, a proposta de organização
clássico da História Natural das Doenças,                      de um "subsistema de Vigilância da Saúde no
incorporando desde as ações sociais organizadas pelos          SUS" ganha contornos mais definidos, com o
distintos atores até as ações específicas de prevenção         debate em torno de um anteprojeto de lei que
de riscos e agravos, bem como as de recuperação e              define os objetivos e atribuições de cada nível
reabilitação de doentes.”                                      do SUS. Cabe ressaltar que a proposta suscitou
                                                               questionamentos sobre "os riscos de se reduzir um
        Paralelamente ao debate conceitual e                   rico e dinâmico processo social, que envolve múltiplos
metodológico, desenvolveu-se uma reflexão
                                                               atores, em contextos diferenciados, com
sobre a organização das ações de vigilância no
                                                               experimentação de métodos, técnicas e instrumentos
âmbito do SUS, contemplando aspectos
                                                               diversificados, necessariamente aberto e pouco
político-institucionais e operativos. 25,35 Já em
                                                               previsível, a um "sistema" que pode tender a se colocar
1990, discutia-se que “ a reorganização das
                                                               como uma "camisa-de-força".26
atividades de vigilância epidemiológica no país, na
perspectiva de um sistema único de saúde, deve levar                  Pelo exposto até aqui, percebe-se que o
em consideração a redefinição das funções próprias             debate atual sobre a Vigilância da Saúde
de cada um dos três níveis básicos deste sistema: o            apresenta algumas vertentes, que poderiam ser
nível local, abrangendo um ou mais municípios,                 sintetizadas como segue:
parte de um município e compreendendo um
                                                                      a) Vigilância da Saúde equivalendo a
conjunto de unidades prestadoras de serviços; o
                                                               Análise de Situações de Saúde. Ainda que
intermediário ou estadual e o nível nacional.”
                                                               ampliando e redefinindo o objeto de análise -
         Chamava-se a atenção, inclusive, para                 situações de saúde de grupos populacionais
que “o papel de cada nível poderá variar de acordo             definidos em função de suas condições de vida,

IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.                                                                                     15
Carmem Fontes Teixeira e cols


                     Figura 3 - Diagrama de Vigilância da Saúde




                 4




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SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde


esta acepção restringe o alcance da proposta ao        “uma prática que organiza processos de trabalho
monitoramento da situação de saúde, não                em saúde sob a forma de operações, para confrontar
incorporando       as   ações    voltadas    ao        problemas de enfrentamento contínuo, num
enfrentamento dos problemas. Do ponto de vista         território delimitado (...) através de operações
da prática epidemiológica em serviços tem              montadas sobre os problemas em seus diferentes
significado uma ampliação dos objetos de               períodos do processo saúde-doença. 3
vigilância epidemiológica, que passam a abarcar
                                                            Percebe-se que a primeira definição chama
não apenas as doenças transmissíveis,
                                                       a atenção para o objeto da vigilância, concebido
incorporando investigações e montagem de               na perspectiva das relações entre os modos de
bancos de dados sobre outros agravos como              vida dos distintos grupos populacionais e as
mortalidade infantil, materna, doenças crônicas,       diversas expressões do processo saúde-doença.
acidentes e violência, como também aspectos            A segunda, por sua vez, destaca os meios de
relativos à organização e produção dos serviços        trabalho, isto é, os métodos, técnicas e
de saúde, contribuindo para um planejamento            instrumentos gerenciais necessários para a
de saúde mais abrangente.36,37                         operacionalização das práticas de vigilância da
       b) Vigilância da Saúde como proposta            saúde. Poderíamos acrescentar que tais práticas
de “integração” institucional entre a Vigilância       também diferem das ações tradicionais de
epidemiológica e a Vigilância sanitária,               vigilância epidemiológica e sanitária ao
inicialmente no âmbito do processo de                  apontarem a possibilidade de incorporação de
descentralização das ações para os órgãos              outros sujeitos, gerentes de serviços, técnicos e
estaduais (SES) e, atualmente, inserindo-se no         representantes de grupos organizados da
processo de municipalização. Esta vertente se          população.
concretizou em várias das reformas                             Comparando esta concepção de
administrativas levadas a cabo pelas Secretarias       Vigilância da Saúde com os modelos assistenciais
Estaduais de Saúde na primeira metade dos anos         vigentes (médico-assistencial e sanitarista,
90, com a criação de Departamentos de                  hegemônicos) constatam-se as diferenças com
Vigilância da Saúde, resultando, em alguns             relação aos sujeitos, objeto , métodos e forma
casos, no fortalecimento das ações de vigilância       de organização dos processos de trabalho
sanitária e articulação com centros de saúde do        (Figura 4). Enquanto o modelo médico-
trabalhador, constituindo-se, entretanto, no           assistencial privilegia o médico, tomando como
espaço privilegiado para a implementação das           objeto a doença, em sua expressão
campanhas de imunização e programas de                 individualizada e utiliza como meios de trabalho
controle de epidemias e endemias.                      os conhecimentos e tecnologias que permitem
                                                       o diagnóstico e a terapêutica das diversas
       c) Vigilância da Saúde como uma
                                                       patologias, o modelo sanitarista tem como
proposta de redefinição das práticas sanitárias,
                                                       sujeitos os sanitaristas, cujo trabalho toma por
havendo duas concepções, que, embora não
                                                       objeto os modos de transmissão e fatores de risco
sejam divergentes, enfatizam aspectos distintos:
                                                       das diversas doenças em uma perspectiva
uma, que privilegia a dimensão técnica, ao
                                                       epidemiológica, utilizando um conjunto de
conceber a vigilância à saúde enquanto um
                                                       meios que compõem a tecnologia sanitária
modelo assistencial alternativo conformado por
                                                       (educação em saúde, saneamento, controle de
um conjunto de práticas sanitárias que encerram
                                                       vetores, imunização, etc.)
combinações tecnológicas distintas, destinadas
a controlar determinantes, riscos e danos4; outra              A Vigilância da Saúde, todavia, propõe
que privilegia a dimensão gerencial da noção           a incorporação de novos sujeitos, extrapolando
de vigilância à saúde, caracterizando-a como           o conjunto de profissionais e trabalhadores de


IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.                                                                         17
Carmem Fontes Teixeira e cols


                   Figura 4 - Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde

 Modelo            Sujeito              O b jet o         Meios de Trabalho      Formas de Organização
  Modelo             Médico              Doença            Tecnologia médica      Rede de serviços de saúde
  médico-        . especialização (patologia e outras)        (indivíduo)                 Hospital
assistencial . complementariedade        Doentes
 privatista       (paramédicos)    (clínica e cirurgia)

 Modelo           Sanitarista           Modos de          Tecnologia sanitária      Campanhas sanitárias
sanitarista       - auxiliares         transmissão                                   Programas especiais
                                     Fatores de risco                               Sistemas de vigilância
                                                                                  epidemiológica e sanitária
Vigilância  Equipe de saúde           Danos, riscos,       Tecnologias de         Políticas públicas saudáveis
 da saúde População (cidadãos)        necessidades e   comunicação social, de         Ações intersetoriais
                                    determinantes dos      planejamento e          Intervenções específicas
                                     modos de vida e     programação local         (promoção, prevenção e
                                   saúde (condições de      situacional e                 recuperação)
                                     vida e trabalho)   tecnologias médico-      Operações sobre problemas e
                                                              sanitárias             grupos populacionais

saúde ao envolver a população organizada, o                         Em síntese, a Vigilância da Saúde
que corresponde à ampliação do objeto, que                 apresenta sete características básicas:
abarca, além das determinações clínico-                    a) Intervenção sobre problemas de saúde,
epidemiológicas no âmbito individual e coletivo,           (danos, riscos e/ ou determinantes); b) Ênfase
as determinações sociais que afetam os distintos           em problemas que requerem atenção e
grupos populacionais em função de suas                     acompanhamento contínuos; c) Opera-
condições de vida. Nessa perspectiva, a                    cionalização do conceito de risco; d) Articulação
intervenção também extrapola o uso dos                     entre ações promocionais, preventivas e
conhecimentos e tecnologias médico-sanitárias              curativas; e) Atuação intersetorial; f) Ações sobre
e inclui tecnologias de comunicação social que             o território; g) Intervenção sob a forma de
estimulam a mobilização, organização e atuação             operações.
dos diversos grupos na promoção e na defesa
                                                                A Vigilância da Saúde corresponderia,
das condições de vida e saúde.
                                                           assim, a um modelo assistencial que incorpora
         As formas de organização dos processos            e supera os modelos vigentes, implicando a
de trabalho envolvidas em cada um desses                   redefinição do objeto, dos meios de trabalho,
modelos são diversas. Do trabalho intensivo                das atividades, das relações técnicas e sociais,
condensado na rede de prestação de serviços de             bem como das organizações de saúde e da cultura
saúde, cujo locus privilegiado no modelo médico-           sanitária. Nessa perspectiva, aponta na direção
assistencial é o hospital, passa-se, no modelo             da superação da dicotomia entre as chamadas
sanitarista, para as unidades de saúde, a partir           práticas coletivas (vigilância epidemiológica e
das quais se operacionalizam as campanhas,                 sanitária) e as práticas individuais (assistência
programas e ações de vigilância epidemiológica             ambulatorial e hospitalar) através da
e sanitária. A proposta de Vigilância da Saúde,            incorporação das contribuições da nova
entretanto, transcende os espaços institu-                 geografia, do planejamento urbano, da
cionalizados do “sistema de serviços de saúde”             epidemiologia, da administração estratégica e
e se expande a outros setores e órgãos de ação             das ciências sociais em saúde, tendo como
governamental e não governamental, envolvendo              suporte político-institucional o processo de
uma trama complexa de entidades representativas            descentralização e de reorganização dos serviços
dos interesses de diversos grupos sociais.                 e das práticas de saúde ao nível local.


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SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde


A operacionalização da vigilância da                capacitação de pessoal e cooperação técnica
saúde no município                                  previstas no VIGISUS, a possibilidade de
          Várias propostas e recomendações          assessoria por parte das SES e instituições
específicas visando à criação de condições para     acadêmicas, o município é posto diante do
a operacionalização da vigilância da saúde têm      desafio de reorientar o conjunto de ações e
sido feitas em vários encontros, seminários e       serviços desenvolvidos no sistema municipal de
congressos realizados nos últimos anos, valendo     saúde, quais sejam: a) Assumir e consolidar a
a pena ressaltar duas questões centrais: a          Vigilância epidemiológica; b) Assumir e
capacitação de pessoal para o exercício das         consolidar a Vigilância sanitária; c) Assumir e
atividades de vigilância, na perspectiva ampliada   implementar os programas de saúde da família;
que foi sendo construída, e o aperfeiçoamento       d) Reorganizar o perfil de oferta das unidades
dos sistemas de informação visando à expansão       básicas, considerando os programas especiais e
das bases de dados, à qualidade das informações     o perfil epidemiológico da população;
e à articulação entre os diversos subsistemas,      e) Articular a atenção de média e alta
inclusive os derivados da atenção médico-           complexidade, fortalecendo a rede pública e
hospitalar.                                         renegociando a compra de serviços ao setor
                                                    privado; f) Redefinir a assistência laboratorial e
         A primeira questão foi objeto de uma
                                                    farmacêutica.
proposta elaborada sob patrocínio do CENEPI,
tratando de superar o modelo pedagógico dos                  Levando em conta a heterogeneidade
cursos de epidemiologia realizados no início dos    das situações dos municípios, mais do que
anos 90 e incorporando a metodologia de             implementar as propostas e diretrizes emanadas
planejamento estratégico situacional, para a        do nível federal e estadual, o desafio maior para
formação e capacitação em vigilância da saúde.38    os prefeitos e secretários municipais de saúde é
         A segunda questão foi objeto das duas      definir a linha com que vão conduzir a política
outras Oficinas de Trabalho realizadas em           de saúde municipal articulando distintos
Congressos de Epidemiologia, nas quais foram        elementos         gerenciais,        financeiros,
sistematizadas       várias     recomendações:      programáticos, organizativos e operacionais.
a) elaboração de propostas de padronização e
                                                             Adotar a concepção ampliada de
compatibilização dos principais bancos de dados
                                                    Vigilância da Saúde, visando à transformação
nacionais; b) elaboração de estratégia para a
                                                    do modelo de atenção à saúde ao nível
capacitação em larga escala de recursos humanos
em nível municipal, estadual e federal, para a      municipal, implica, em primeiro lugar, avançar
utilização dos bancos de dados existentes           no processo de municipalização da gestão do
preparando-os para análise, planejamento e          sistema e da gerência das unidades de saúde
avaliação de saúde, com a finalidade de utilizar    localizadas no território dos municípios. Em
a informação para a tomada de decisões;             segundo lugar, implica investir na articulação
c) construção de uma Base Mínima de Dados           intersetorial, na reorganização da atenção
Municipais (BMIM), integrando na mesma              primária (oferta organizada e ações de promoção
unidade geográfica informações demográficas,        da saúde e prevenção de riscos e agravos,
socioeconômicas e epidemiológicas necessárias       partindo dos territórios da “saúde da família”,
para o gerenciamento do SUS.39,40                   aos territórios distrital e municipal) e no
                                                    fortalecimento do controle social sobre a gestão
        No momento atual, a elaboração de
                                                    do sistema de saúde.
propostas de operacionalização da vigilância
toma como eixo central o processo de                          Trata-se, portanto, de desencadear um
municipalização. Considerando os incentivos         processo de construção das práticas de Vigilância
financeiros previstos na NOB 96, as ações de        da Saúde, tendo como eixo central o trinômio

IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.                                                                      19
Carmem Fontes Teixeira e cols


"informação-decisão-ação",41 que se traduz           através de "estimativa rápida" com "informantes-
do ponto de vista técnico-operacional, no uso        chave", cruzando estas informações com os
de métodos/técnicas de planejamento que dêem         mapas elaborados anteriormente. 45
suporte ao processo de identificação e
                                                              O processamento das informações e a
priorização de problemas de grupos
                                                     sua projeção em mapas permite a identificação
populacionais de territórios delimitados e à
                                                     de vários territórios superpostos no âmbito do
articulação de operações integradas de
                                                     município. Assim é que as experiências de
promoção,     prevenção,     recuperação    e
                                                     distritalização em curso permitiram que se
reabilitação destinadas ao enfrentamento
                                                     avançasse para a identificação do "território
contínuo dos problemas selecionados.                 distrito" (ou município, caso este corresponda
         O ponto de partida para o                   a um DS), cuja base é geográfico-populacional,
desencadeamento do processo de planejamento          configurada segundo a distribuição da
da vigilância à saúde é a Territorialização          população nos vários aglomerados urbanos
do sistema municipal de saúde, isto é, o             (bairros, favelas, invasões, etc.), ao qual se
reconhecimento e o esquadrinhamento do               superpõe o "território área de abrangência das
território do município segundo a lógica das         unidades de saúde", delimitadas em função da
relações entre condições de vida, saúde e acesso     demanda aos serviços. Em seguida, é possível
às ações e serviços de saúde. Isto implica um        delimitar as "microáreas" em função das
processo de coleta e sistematização de dados         condições de vida e mapear os principais
demográficos, socioeconômicos, político-             problemas que atingem grupos populacionais e
culturais, epidemiológicos e sanitários que,         até grupos de famílias específicos em
posteriormente, devem ser sistematizados de          determinadas ruas e bairros (Figura 5).
modo a se construírem o mapa básico e os                       O propósito fundamental desse processo
mapas temáticos do município.42,43,44,45             de territorialização é permitir a definição de
         Um mapa básico contém a delimitação         prioridades em termos de problemas e grupos,
territorial do município, com o desenho da           o mais aproximadamente possível, o que se
configuração urbano-rural, ou seja, a                refletirá na definição das ações mais adequadas,
delimitação dos distritos, bairros, ruas,            de acordo com a natureza dos problemas
contemplando o adensamento demográfico da            identificados, bem como na concentração de
população. Os mapas temáticos implicam, em           intervenções sobre grupos priorizados e,
primeiro lugar, localização espacial dos seviços     conseqüentemente, em um maior impacto
de saúde e outros equipamentos sociais, como         positivo sobre os níveis de saúde e as condições
creches, escolas, igrejas, etc., com a delimitação   de vida. Trata-se do uso inteligente da
das vias de acesso da população aos serviços, o      epidemiologia, através da "microlocalização dos
que já dá uma idéia dos fluxos de demanda às         problemas de saúde, a intervenção no âmbito
diversas unidades de saúde do município. Em          populacional pautada no saber epidemiológico
segundo lugar, deve-se fazer a caracterização        e a apropriação de informações acerca do
dos diversos grupos populacionais do município       território-processo, visando à integralidade, à
segundo suas condições de vida, o que                intersetorialidade, à efetividade e à eqüidade".3
permitirá a justaposição do mapa básico com o                   Uma vez que se conte com a
mapa temático dos serviços de saúde e o mapa         territorialização do município em função das
temático das condições de vida. Finalmente, é        condições de vida e saúde, enquanto parte da
necessário fazer a distribuição espacial dos         análise da situação de saúde, é possível dar
principais problemas de saúde, identificados em      seguimento ao processo de planejamento e
função de informações epidemiológicas                programação local que não se esgota na mera
extraídas de bancos de dados oficiais ou obtidas     racionalização da oferta de serviços


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SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde


   Figura 5 - Territorialização dos Problemas e das Ações de Saúde no Município




ambulatoriais e hospitalares, tal como ocorreu        localizam famílias em condições de vida
na maioria dos estados durante o primeiro             precárias, em uma área de abrangência de uma
movimento da Programação Pactuada Integrada           Unidade de Saúde ou no município como um
– PPI. Sem negar a importância da utilização          todo.
do planejamento como instrumento de
racionalização, a construção da Vigilância da                  Planejar a partir da identificação,
Saúde exige a utilização de um enfoque mais           descrição e análise dos determinantes sociais dos
abrangente, situacional, que incorpore como           problemas de saúde implica a definição dos
objeto de intervenção os problemas de saúde e         objetivos, metas, ações e atividades que serão
seus determinantes.46,47                              realizadas para o enfrentamento dos problemas
                                                      de saúde identificados e priorizados na área,
        Nessa perspectiva, o planejamento e a         com o estabelecimento dos responsáveis, prazos
programação não se resumem a uma simples              e recursos envolvidos.Do ponto de vista
técnica que pode ser reproduzida em qualquer
                                                      metodológico, o planejamento e programação
circunstância de tempo ou lugar, senão que
                                                      situacional em saúde tem-se fundamentado na
envolve sujeitos dotados de vontade política, o
                                                      chamada “trilogia matusiana” – o PES, o MAPP
que significa dizer que podem ser não apenas
                                                      e o ZOOP, 49,50 originando propostas de
instrumentos de manutenção de uma
determinada situação, mas também podem ser            Planejamento e programação local – PPLS
instrumentos de mudança e de transformação            orientadas para a operacionalização da
desta situação.48 Não se trata de fazer tudo que      Vigilância da Saúde.
é possível tecnicamente, e sim aquilo que é                   O que importa ressaltar é que, com a
necessário para dar conta dos Problemas reais         utilização desse enfoque, o município pode
existentes na população de um determinado             construir uma “árvore de problemas” ou um
território, seja este uma microárea onde se           “fluxograma situacional” para sistematizar as


IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.                                                                       21
Carmem Fontes Teixeira e cols


informações acerca dos problemas de saúde,            dos municípios e da elevação da sua capacidade
subsidiando assim um processo de tomada de            técnico-operacional       de    planejamento,
decisões com relação ao “que fazer” para              programação,        controle     gerencial     e
enfrentá-los. Essa decisões contemplam uma            operacionalização de ações voltadas ao
“árvore de objetivos” dos quais derivam as            enfrentamento dos problemas de saúde em seu
ações a serem realizadas nos territórios              território faz parte, sem dúvida, do processo de
considerados em uma perspectiva intersetorial.        reconstrução do Estado no momento atual. Para
Ou seja, as ações e serviços a serem                  os municípios significa, concretamente, a
desenvolvidos não se restringem àqueles que já        possibilidade de, a partir das iniciativas em
são tradicionalmente ofertados pelas unidades         Saúde, reestruturarem a gestão Municipal em
de saúde, envolvendo um esforço adicional de          seu conjunto, em uma perspectiva democrática,
mobilização e articulação de outros órgãos            participativa, tecnicamente competente e
governamentais e não governamentais que               gerencialmente eficiente e efetiva.
atuam na área, inclusive a mobilização e                       Na      perspectiva     técnica    da
envolvimento dos indivíduos, das famílias e das       implementação da vigilância da saúde, a
coletividades que vivem e trabalham neste local.      metodologia do planejamento e programação
          O conjunto das ações e serviços             poderia ser aplicada em distintos momentos com
definidos para o enfrentamento dos problemas          a seguinte seqüência lógica:
selecionados constituem as Operações a serem
                                                      a)   análise da situação de saúde;
implementadas, segundo uma lógica que
                                                      b)   desenho de situação-objetivo;
privilegie, não a organização de estruturas
burocráticas para administrar os recursos             c)   desenho das estratégias;
humanos e materiais envolvidos e sim na               d)   programação, acompanhamento e avaliação.
perspectiva de flexibilização gerencial (por                   Para os municípios pequenos e médios
projetos) que implica a reorganização de equipes      que decidam apostar na construção dessa
de trabalho e gerenciamento descentralizado e         proposta, alguns passos podem ser sugeridos para
modular,51,52 privilegiando-se o controle gerencial   sua implantação e operacionalização:
e social do processo de implementação das ações.
                                                              a) sensibilizar técnicos para desencadear
          Do ponto de vista do seu conteúdo, as       a construção da proposta no âmbito
Operações definidas no âmbito do município            institucional;
poderão incorporar desde ações políticas, de                  b) compor uma equipe mínima (dois ou
mobilização social no âmbito de organizações          três técnicos) capaz de reunir material
governamentais e não governamentais, até ações        bibliográfico e técnico sobre vigilância da saúde
de saúde propriamente ditas, envolvendo a             e de se articular com especialistas da Secretaria
educação sanitária e comunicação social               Estadual, de universidades e do Ministério da
dirigidas a grupos específicos em função da           Saúde;
distribuição social dos problemas de saúde, a                 c) assumir esta equipe mínima enquanto
ações de vigilância epidemiológica, sanitária,        um “grupo organizado para a ação” em vez de
nutricional, até serviços de assistência direta a     investir, inicialmente, na organização de uma
pessoas, ao nível ambulatorial e hospitalar. Cabe     estrutura ou órgão (departamento, divisão, setor,
ressaltar a necessidade de adequação das ações        serviço, etc.);
propostas aos determinantes e condicionantes                  d) estimular o entrosamento deste grupo
dos problemas, bem como às suas expressões            com técnicos responsáveis por programas e
fenomênicas (riscos e danos).                         serviços afins aos modelo de vigilância da saúde
         O desencadeamento de um processo de          no município, a exemplo do PACS/PSF,
fortalecimento da autonomia político-gerencial        vigilância epidemiológica, vigilância sanitária,


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SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde


saúde ambiental, saúde ocupacional, programas           e de atuação dos diversos órgãos
especiais de controle de doenças e agravos, etc.;       governamentais e não governamentais, para que
       e) garantir a capacitação e educação             se possa ter “visão estratégica”, isto é,
permanente da equipe inicial e programar o              clareza sobre o que é necessário e possível de
desenvolvimento de recursos humanos para a              ser feito.
expansão do modelo;
                                                                  Exige também uma disponibilidade e
       f) reunir e sistematizar as informações
                                                        um interesse muito grande em se envolver um
disponíveis para identificar e priorizar os
                                                        uma ação comunicativa, isto é, em participar
problemas de saúde que justificam um
                                                        de um diálogo permanente com os
acompanhamento e atenção contínuos (ver
                                                        representantes destes órgãos, com os represen-
planos municipais de saúde, anuários estatísticos
                                                        tantes dos grupos sociais existentes e com as
de base municipal. Bases de dados
                                                        pessoas, de um modo geral, buscando envolvê-
disponibilizados pelo MS, etc.);
                                                        las em um trabalho coletivo cujo propósito maior
       g) planejar e programar as operações
                                                        é a reestruturação da ação coletiva em defesa da
(setoriais e intersetoriais) para enfrentamento
                                                        Saúde e da melhorias das condições de vida. Os
continuado dos problemas selecionados,
                                                        saberes de planificação e a tecnologia de gestão
incluindo a montagem do sistema de
                                                        disponíveis      representam       ferramentas
informações em saúde;
                                                        significativas para a construção coletiva dessa
       h) montar uma gerência de operações e
                                                        proposta. 53
de projetos para execução, acompanhamento e
avaliação dos mesmos.                                            Finalmente, cabe considerar certos
                                                        limites da reorganização das práticas sanitárias
Comentários finais
                                                        na perspectiva da vigilância da saúde. O
         A opção por determinado modelo de              primeiro ponto a destacar é a preocupação com
atenção não está isenta de finalidades e valores,       a questão da mudança das condições de saúde,
explícitas ou implícitos. Um mesmo rótulo ou            de melhorar o nível de saúde da população. A
proposta pode expressar-se, concretamente, em           preocupação com o impacto nas experiências
práticas distintas. De um modo ou de outro, tal         de implantação do modelo assistencial da
proposta será aquilo que, em cada situação              vigilância da saúde não significa apenas um viés
concreta, os sujeitos sociais, submetidos a             sanitarista. É, particularmente, político. O
determinadas relações econômicas, políticas e           segundo ponto a ressaltar é a necessidade de
ideológicas, conseguirem imprimir da marca              contextualização, de modo que o modelo seja
dos seus projetos.                                      entendido como racionalidade e não como
         O essencial, nos parece, todavia, é que        receita, prescrição normativa. Examinar,
a adoção da perspectiva da Vigilância da Saúde,         concretamente, o processo político em que está
enquanto eixo da reorientação do modelo                 inserido. Trata-se de superar as dificuldades em
assistencial do SUS, aponta caminhos para a             trazer a questão do poder ao se discutir vigilância
superação da crise do sistema de saúde que levam        da saúde.
em conta a realidade de cada município, tanto
                                                                 Temos a obrigação de contextualizar
do ponto de vista político e cultural, quanto do
                                                        nosso discurso, de ver o que está acontecendo
ponto de vista social, epidemiológico e sanitário.
                                                        com a realidade na qual nos inserimos. Estamos
          Planejar e programar o desenvolvimento        vivendo processos políticos muito importantes
da Vigilância da Saúde em um território                 ao nível nacional, inclusive na área de vigilância.
específico exige um conhecimento detalhado das          A direção do Centro Nacional de Epidemiologia
condições de vida e trabalho das pessoas que aí         tem mudado diversas vezes. Que compromissos
residem, bem como das formas de organização             este centro tinha com a proposta de vigilância


IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.                                                                           23
Carmem Fontes Teixeira e cols


da saúde? Quais os que pretende ter agora?         preocupação com o impacto sobre o estado
Quais foram os motivos que levaram a essas         de saúde da população e a situação
mudanças? Seriam técnicos? Que repercussões        epidemiológica, isto é, com o impacto sobre
podem ser esperadas para a epidemiologia e para    os danos, riscos e os determinantes das
o campo da Saúde Coletiva? Será que a análise      necessidades sociais de saúde. Isto significa
da situação de saúde fundamenta a prioridade       a possibilidade de reconceituação do objeto das
que parece se conceder a certos problemas de       práticas de saúde e, por conseguinte, a
saúde?                                             formulação de indagações sobre a pertinência,
                                                   consistência ou eficácia dos meios de trabalho
          Assim, é pertinente considerar a         e do trabalho propriamente dito utilizados para
questão do poder para analisar a viabilidade da    a apreensão e/ou transformação desse objeto.
implantação e expansão da vigilância da saúde
nos estados e, especialmente, nos municípios.                O processo de distritalização
A reorganização das práticas de saúde representa   (especialmente quando os distritos sanitários
uma possibilidade teórica e um dos possíveis       valorizam a dimensão técnica dos modelos
históricos da reorientação de sistemas de saúde.   assistenciais) e as ações programáticas de saúde,
Insere-se na "região" dos modelos assistenciais,   no âmbito local, podem alimentar, ao nível dos
entendidos como combinação de tecnologias          serviços de saúde, os movimentos de redefinição
acionadas para o enfrentamento de problemas        de práticas, inclusive na perspectiva da
(danos e riscos) e necessidades de saúde           vigilância da saúde. Na medida em que se
(incluídas as carências e problemas, mas,          processa, no âmbito dos serviços, a
também, oportunidades e projetos de vida           reconceitualização do objeto das práticas de
                                                   saúde e, quando for o caso, a reorganização do
pessoal ou de classe dos sujeitos sociais).
                                                   processo de trabalho dos agentes e a readequação
Seguramente, outros projetos estão em curso,
                                                   dos instrumentos do trabalho (sejam tecnologias
competindo ou até mesmo dominando a
                                                   materiais ou não materiais), importa indagar
vigilância da saúde que formulamos,
                                                   se tais fatos, ao serem produzidos, geraram
implementamos, acreditamos ou apostamos.
                                                   acumulações que impactaram a situação de
         Esta reorganização das práticas de        saúde e em que tempos político e técnico.
saúde pode envolver a recomposição dos meios
                                                            Por que insistir nessas questões? Porque
de trabalho, a reestruturação das atividades
                                                   essas idéias que estamos trazendo,
(trabalho propriamente dito) dos agentes,
                                                   desenvolvendo e debatendo - que não são,
e a redefinição das relações sociais e técnicas
                                                   necessariamente, novas, têm a ver com a
sob as quais se realiza o processo de trabalho.
                                                   possibilidade de que elas se construam e se
Cada uma dessas modificações pode ser
                                                   constituam em novas realidades pela práxis dos
estimulada pela identificação de novos problemas
                                                   sujeitos sociais. A preocupação do quanto se
ou necessidades de saúde, bem como elaboração
                                                   possa ou se deva gerar poder para poder
de conceituações distintas acerca do objeto
                                                   continuar atuando é fundamental. Se não
dessas práticas. " Habitus " ou culturas
                                                   pretendemos       que     essas    experiências
organizacionais podem também potencializar ou
                                                   permaneçam como “estudo piloto” precisamos,
neutralizar esses movimentos de reorganização
                                                   urgentemente, torná-las hegemônicas no sentido
das práticas.
                                                   gramsciano. Sermos capazes de imprimir uma
        A operacionalização dessas idéias          direção cultural e uma direcionalidade prática
supõe identificar novas maneiras de pensar o       no cotidiano para o nosso projeto. Mesmo sem
processo de trabalho em saúde. Portanto,           ser voluntaristas, temos que estar atentos para
independentemente das diversas concepções          os movimentos do xadrez político no sentido
acerca da vigilância, é possível destacar a        de construir viabilidade para tal projeto na


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SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde


perspectiva da Reforma Sanitária como resposta               de São Paulo, HUVITEC/CIS, São Paulo
criativa à contra-reforma que nos estão fazendo              – Salvador, 1995.
engolir como se fora a única saída.                     7.   Marinho de Souza MF, Kalighman AO.
         Não adianta muito insistirmos nas                   Vigilância à Saúde: Epidemiologia,
lembranças dos espaços de trabalho conquistados              Serviços e Qualidade de Vida. In :
nos governos que possibilitaram essas inovações              Rouquayrol, MZ, Epidemiologia &
conceituais e técnicas. Os que chegaram depois               Saúde, 4ª ed., MEDSI, Rio de Janeiro, p.
todos conhecemos, especialmente o pavor deles                467-476, 1994.
diante do novo. Estas são questões muito concretas      8.   BRASIL, Ministério da Saúde. 10ª
que nós precisamos debater. Perguntarmo-nos                  Conferência Nacional de Saúde, Anais.
sempre em que medida essas práticas inovadoras               Brasília, DF, 1996.
que estamos construindo conseguem, efetivamente,
criar poder para poder fazer melhor as coisas.          9.   Carta de Fortaleza. Saúde em Debate
                                                             42:77-78, 1995.
Bibliografia                                            10. Paim JS. Organização em serviços de
1.   Klekowsky BM, Roemer M, Werff AVD.                     saúde: modelos assistenciais e práticas de
     Sistemas Nacionales de Salud y su                      saúde. Salvador, p.25, 1996. (mimeo)
     Reorientación hacia la Salud para Todos.           11. BRASIL, Ministério da Saúde. Norma
     Pautas para una política. Cuardernos de                Operacional Básica 001/93, 1993.
     Salud Pública 77:134, 1984.
                                                        12. Paim JS. Medicina familiar no Brasil:
2.   BRASIL, Ministério da Administração                    movimento ideológico e ação política. In :
     Federal e Reforma do Estado. Plano Diretor             Saúde, crises e reformas, UFBA- PROED,
     da Reforma do Aparelho de Estado. Brasília,            Salvador, Bahia, p. 151-183, 1986.
     Presidência da República, Imprensa
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Carmem Fontes Teixeira e cols


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28                                                              IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.

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  • 1. SUS, MODELOS ASSISTENCIAIS E VIGILÂNCIA DA SAÚDE* Carmem Fontes Teixeira1, Jairnilson Silva Paim 2, Ana Luiza Vilasbôas3 Resumo O processo de construção do Sistema Único de Saúde no Brasil tem contemplado a implementação de um conjunto de estratégias de mudança do financiamento, gestão e organização da produção de serviços. Nesse contexto ganha importância o debate sobre a municipalização da gestão do sistema e as alternativas da redefinição do(s) modelo(s) assistencial(ais) do SUS. Este artigo apresenta uma sistematização teórico- conceitual e metodológica sobre a Vigilância da Saúde, entendida como um enfoque que pode contribuir para a atualização das concepções que orientam a reorganização das práticas de saúde ao nível municipal e revisam os principais métodos e técnicas que podem ser utilizados nesse processo. Enfatiza o uso da epidemiologia e das ciências sociais em saúde na análise da situação de saúde da população, no planejamento e programação local e na organização de operações dirigidas ao enfrentamento de problemas específicos, em territórios delimitados, com ênfase nas ações intersetoriais e setoriais de promoção da saúde, prevenção de riscos e agravos, e reorganização da assistência médico-ambulatorial e hospitalar. Palavras-Chave: Vigilância da Saúde; Modelos Assistenciais; Epidemiologia em Serviços de Saúde; Planejamento e Programação Local em Saúde; Processo de Trabalho em Saúde. Summary The organizational process of the Brazilian National Health System has implemented strategic changes in its financing and management as well as in the health care services. In this context, the debate on the municipalization of the system management and on alternative assistance models is extremely important. The objective of this article is to present a theoretical and methodological systematization of the health surveillance concept, in order to contribute to the reorganization process in health practice at the municipal level. The text emphasizes the use of epidemiology and social sciences in the analysis of the population´s health situation and in the planning and organization of activities to confront specific problems in defined areas. Emphasis is given to intersectorial and sectorial actions in health promotion, disease prevention, and medical assistance at ambulatory and hospital levels. Key-Words: Health Surveillance; Assistance Models; Epidemiology the Health Service; Local Health Planning; Health Pratices. * Texto elaborado para a Oficina de Vigilância em Saúde do IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia. 1 Professora do Instituto de Saúde Coletiva da UFBa. 2 Professor do Instituto de Saúde Coletiva da UFBa. 3 Mestranda em Saúde Comunitária - ISC/UFBa. Endereço para correspondência: Instituto de Saúde Coletiva. Universidade Federal da Bahia. Rua Padre Feijó, 29. Salvador/BA. CEP: 40.110-170
  • 2. Carmem Fontes Teixeira e cols Introdução tentativas de articular ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação, em uma O processo de construção do Sistema dupla dimensão, individual e coletiva, que Único de Saúde (SUS) vem sendo marcado pela elaboração e implementação de instrumentos passaram a ser operacionalizadas no processo legais e normativos, cujo propósito central é a de distritalização dos serviços de saúde racionalização das formas de financiamento e desencadeado a partir do Sistema Único e gestão dos sistemas estaduais e municipais de Descentralizado de Saúde - SUDS (87-89) e saúde, fundamentados em uma proposta de desenvolvido, posteriormente, em alguns ampliação da autonomia política dos municípios do país. 3,5,6 Desse modo, ao nível municípios, enquanto base da estrutura político- micro, vem se acumulando experiência na administrativa do Estado. construção de “modelos alternativos” ao modelo assistencial hegemônico, incorporando, de certa Nesse contexto, o debate político- forma, métodos, técnicas e instrumentos institucional tem privilegiado os “componentes” provindos da epidemiologia, do planejamento e financiamento e gestão do SUS.1 Também tem das ciências sociais em saúde. Estas experiências sido discutida, a partir do processo de apontam possibilidades concretas de construção descentralização, a questão da “organização do de um “modelo de atenção à saúde voltado para sistema”, especialmente no que diz respeito à a qualidade de vida”, 7 tal como proposto no redefinição de funções e competências do temário da 10ª Conferência Nacional de Saúde.8 Ministério da Saúde (MS), das Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e das Secretarias Essas possibilidades foram reconhecidas Municipais de Saúde (SMS), à reestruturação no Encontro de Secretários Municipais de Saúde da Fundação Nacional de Saúde (FNS) e à realizado no Ceará, em 1995, no qual foi redefinição das relações com o setor privado, elaborada a “Carta de Fortaleza”,9 documento esta última em função das propostas do que reconhece as conferências de Alma-Ata, Ministério da Administração e Reforma do em 1978, Ottawa, em 1986, e Bogotá, em 1992 Estado, sugerindo a criação das chamadas como “marcos referenciais do conceito de saúde para “organizações sociais”. 2 todos como direito fundamental do ser humano”. O debate das macropolíticas no setor Ao considerar, também, as experiências em saúde, portanto, não tem privilegiado a questão curso, explicitou a seguinte posição: dos modelos assistenciais, isto é, das formas de “A crise do financiamento do modelo de saúde organização tecnológica do processo de centrado na doença exige o estabelecimento de novas prestação de serviços de saúde. O sistema de estratégias que recuperem o paradigma da saúde saúde brasileiro é hoje, assim, palco da disputa centrado na qualidade de vida e desenvolvimento entre modelos assistenciais diversos, com a global das comunidades com participação dos tendência de reprodução conflitiva dos modelos cidadãos. (...) é possível vislumbrar metas comuns hegemônicos, ou seja, o modelo médico- que valorizem a importância das ações intersetoriais assistencial privatista (ênfase na assistência e de promoção da saúde ao mesmo tempo que seguir médico-hospitalar e nos serviços de apoio buscando formas autônomas e criativas para a diagnóstico e terapêutico) e o modelo assistencial atenção integral à saúde. (...) O exemplo brasileiro sanitarista (campanhas, programas especiais e neste campo demonstra que é possível a construção ações de vigilância epidemiológica e sanitária), de um novo paradigma em saúde em nível municipal ao lado dos esforços de construção de “modelos” a partir de um processo integrado, participativo e alternativos.3,4 criativo que dependa fundamentalmente da decisão Esse processo tem contemplado política das autoridades locais.” 8 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
  • 3. SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde Para além do intercâmbio de experiências Embora a preocupação central naquele e da elaboração de princípios e diretrizes gerais momento fosse com a descentralização da gestão que norteiem as diversas iniciativas da rede de serviços de prestação direta a pessoas desencadeadas nos municípios, consideramos (assistência médico-ambulatorial), na forma de necessária a sistematização de elementos “gestão parcial”, buscava-se induzir o município conceituais, metodológicos e instrumentais que a assumir as ações de vigilância epidemiológica contribuam para a adoção de decisões e e sanitária, predominantemente sob a órbita das implementação de ações no âmbito municipal, Secretarias Estaduais de Saúde e, em várias tendo como propósito a construção do(s) regiões e microrregiões, sob controle da modelo(s) assistencial (ais) coerentes com a Fundação Nacional de Saúde. Somente quando problemática de cada município e viáveis do atingia o estágio de “gestão semiplena” é que o ponto de vista da disponibilidade de recursos e município passava a atuar como gestor do da capacidade técnica, gerencial e política dos sistema como um todo, assumindo a sistemas municipais de saúde. responsabilidade também sobre a atenção hospitalar, de maior complexidade e maior custo. Nessa perspectiva é que nos propomos, no presente texto, a apresentar uma A implementação da NOB 001/93, 11 sistematização preliminar, com o objetivo central além de não ter sido completada em todos os de contribuir para o debate que se trava hoje municípios do país, resultou em uma relativa em torno da Vigilância da Saúde, entendida reconcentração de recursos financeiros em como eixo de um processo de reorientação do(s) regiões, estados e municípios, em função, modelo(s) assistencial (ais) do SUS. Para isso, principalmente, da manutenção dos critérios de procuramos discutir o significado da Vigilância repasse de recursos financeiros, que se baseavam da Saúde no contexto da municipalização para, fundamentalmente na capacidade de produção em seguida, revisar o debate conceitual sobre de serviços. Ora, por esta lógica, os municípios Vigilância da Saúde. Por último, sistematizamos dotados de maior infra-estrutura e capacidade algumas propostas para a operacionalização das gerencial passaram a disputar uma parcela mais práticas de Vigilância da Saúde no âmbito significativa dos recursos federais para a saúde. municipal. Em um contexto no qual estes recursos foram reduzidos, o conflito redistributivo acirrou-se, A Vigilância da Saúde no contexto da passando a constituir o tema central da agenda municipalização política. O processo de municipalização, na medida em que venha a significar uma efetiva Paralelamente a este debate em torno redefinição de funções e competências entre os do financiamento e gestão do SUS, o Ministério níveis de governo do SUS, implica a constituição da Saúde desenvolveu a “estratégia” de Saúde de “sistemas municipais de saúde”, nos da Família, 12 cujos resultados positivos em quais se pode identificar o modelo de gestão e termos do impacto sobre alguns indicadores de de atenção à saúde ou “modelo assistencial”.10 saúde vêm contribuindo para legitimá-la, a ponto Antes do SUS e especificamente antes da de ser considerada hoje o eixo do processo de implementação da NOB 001/93, não se poderia reorganização dos serviços básicos no SUS. Do considerar que os municípios brasileiros tivessem mesmo modo, esforços mais recentes no âmbito “sistemas municipais”. Os municípios tinham do Centro Nacional de Epidemiologia – serviços de saúde municipais, porém não tinham CENEPI, acenam com a possibilidade de apoio capacidade de gestão do conjunto das instituições financeiro e técnico para a implementação de e unidades de prestação de serviços de saúde sistemas de “vigilância da saúde”, aí entendidos localizadas em seus territórios. como vigilância epidemiológica, sanitária e IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 9
  • 4. Carmem Fontes Teixeira e cols ambiental, em um amplo programa denominado Pelo contrário, levando em conta a VIGISUS.13 existência de instrumentos financeiros como o Piso Assistencial Básico (PAB fixo e variável), Durante a elaboração da NOB 001/9614, além da tentativa de definir um critério gerenciais e técnico-operacionais a exemplo da populacional padrão para a definição do volume Programação Pactuada Integrada (PPI), do de recursos financeiros que caberia a cada Programa de Agentes Comunitários de Saúde município habilitado para as ações básicas, foram (PACS), do PSF e do VIGISUS, que podem ser introduzidos diversos “fatores de estímulo” à utilizados para a criação de uma proposta que implementação de inovações, entre as quais o aponta em outra direção, o município pode Programa de Saúde da Família (PSF) e as ações caminhar para a construção de um modelo de vigilância epidemiológica e sanitária. fundamentado na Vigilância da Saúde. O que importa ressaltar é que, nesse A Figura 1 sintetiza essa possibilidade contexto, o município tem condições de articular de atuação do município, articulando, para cada o conjunto das propostas, programas e estratégias um dos níveis de atenção, as distintas propostas que vêm sendo definidas no nível federal e em e “projetos estruturantes” que se encontram em vários estados para desencadear, em seu âmbito, debate na presente conjuntura.16 Neste esquema, um processo de reorientação do “modelo porém, o distrito sanitário abrange os três níveis assistencial” do SUS que não signifique a mera de atenção e o PSF não está confinado na reprodução do “modelo médico-assistencial Atenção Primária à Saúde (APS). A saúde da privatista”, subordinando o “modelo sanitarista”, família “invade” os níveis de atenção secundária ou seja, a chamada “inampização”do SUS.15 e terciária na medida em que sua equipe, Figura 1 - Vigilância da Saúde VIGILÂNCIA DA SAÚDE POLÍTICAS PÚBLICAS CIDADE SAUDÁVEL PROMOÇÃO À SAÚDE ATENÇÃO PRIMÁRIA SAÚDE DA FAMÍLIA CONSÓRCIO (PACS / PSF) MUNICIPAL ATENÇÃO SECUNDÁRIA CONSÓRCIO E TERCIÁRIA INTERMUNICIPAL 10 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
  • 5. SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde particularmente o médico e a enfermeira, pode algumas doenças, base das propostas de se responsabilizar pelo paciente e pelo apoio à “controle”, originadas do combate à malária e à sua família, acompanhando-o na atenção tuberculose em meados do século XX, até a especializada, inclusive na assistência hospitalar. assimilação da noção de “vigilância Haveria situações em que o médico de família, epidemiológica”, que passou a ser usada mais respeitados os preceitos éticos em relação aos amplamente a partir dos anos 50.19 seus colegas do hospital, discutiria O desenvolvimento da Epidemiologia, procedimentos diagnósticos e terapêuticos, além já nas primeiras décadas deste século, registra de proceder visitas hospitalares durante a tentativas de expansão do seu objeto para além internação do seu paciente. das doenças infecto-contagiosas, desenvolvendo- Vigilância em saúde e Vigilância da Saúde se, nas décadas de 30 e 40, esforços de sistematização teórica do conceito de “risco”. 1. A vigilância no campo da Saúde Só a partir dos anos 60, porém, com o Pública extraordinário desenvolvimento das técnicas de Em um trabalho elaborado na segunda computação de dados, é que esta disciplina metade dos anos 70, Juan César Garcia chamava adquire a autonomia que a caracteriza atualmente a atenção para a evolução dos enfoques que se como eixo da produção de conhecimentos sobre desenvolveram ao longo da história da Saúde problemas de saúde em uma perspectiva Pública, comentando sua similitude com a coletiva. 20 evolução da “arte da guerra” que partia da idéia A incorporação da noção de “risco” e inicial de “eliminação do inimigo” , oriunda da especialmente a busca de identificação dos “guerra de movimento”, traduzida no campo “fatores de risco” envolvidos na determinação da Saúde Pública com a noção de “erradicação”, das doenças, não só as infecto-contagiosas mas passando pela idéia de “controle”, provinda da principalmente as crônico-degenerativas, que “guerra de posição”, até a noção de “vigilância” passavam a ocupar um lugar predominante no que corresponderia ao período da “guerra fria”.17 perfil epidemiológico das populações em De fato, o desenvolvimento conceitual, sociedades industriais, 21 vem provocando a metodológico e instrumental da Saúde Pública modernização das estratégias de ação no campo contemporânea corresponde aos avanços da da Saúde Pública, tanto pela ampliação e bacteriologia e parasitologia, a partir do final diversificação do seu objeto quanto pela do Século XIX, com as descobertas que incorporação de novas técnicas e instrumentos possibilitaram o estabelecimento de estratégias de geração de informações e organização das de combate às doenças infeciosas e parasitárias, intervenções sobre “danos”, “indícios de danos”, através, basicamente, de práticas que, tomando “riscos” e “condicionantes e determinantes” dos como objeto os “modos de transmissão”, 18 problemas de saúde. 22 utilizam técnicas de controle de vetores, Desse modo, além da ampliação do saneamento ambiental e educação sanitária das objeto dos “programas de controle” que tendem populações. a ultrapassar o limite estreito das doenças Do ponto de vista operacional, essas infecciosas e parasitárias, dirigindo-se a grupos estratégias apresentaram uma mutação em suas populacionais expostos a riscos diferenciados de finalidades, dos objetivos iniciais de adoecer e morrer, a exemplo dos programas de “erradicação” de determinadas doenças, como “saúde materno-infantil”, “saúde do aliás veio a acontecer com a varíola e trabalhador”, “saúde do idoso”, etc., vêm se presentemente com a poliomielite, para a observando, notadamente a partir dos anos 70, constatação das dificuldades de erradicação de a formulação e implementação de propostas IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 11
  • 6. Carmem Fontes Teixeira e cols dirigidas à montagem de “sistemas de difundiu a concepção sistêmica, foi proposta a vigilância epidemiológica”, cuja tradução criação do SNVE – Sistema Nacional de operacional pretende ser uma ampla rede de Vigilância Epidemiológica, estabelecendo-se as unidades geradoras de dados que permitam a bases legais (Lei n° 6.259) e promovendo-se adoção de decisões e a execução de ações de uma certa desconcentração das ações para as investigação e controle. Secretarias de Saúde dos estados. 24 Nos anos O desenvolvimento institucional da 80, especialmente com o SUDS, dinamizou-se Saúde Pública no Brasil, ilustra, com algumas o debate sobre a ampliação do objeto da particularidades, a evolução conceitual e a vigilância epidemiológica, 25 ao tempo em que modernização tecnológica e operacional que se desencadeou uma reflexão sobre a vigilância apontamos acima. Das campanhas sanitárias do sanitária, a partir da constatação da fragilidade início do século (sanitarismo campanhista), aos dos órgãos nacional e estaduais responsáveis por sistemas de vigilância epidemiológica propostos estas práticas. Isto gerou, inclusive, a reflexão em meados dos anos 70, no contexto das políticas sobre os limites e possibilidades de “integração” racionalizadoras desencadeadas com os institucional das “vigilâncias”, debate ainda chamados Programas de Extensão de Cobertura- atual, na medida em que se avance para a PECS, até o debate sobre a integração” entre a formulação e implementação de um sistema de vigilância epidemiológica e a vigilância sanitária Vigilância da Saúde como proposto, inclusive, na segunda metade dos anos 80, na época da em uma oficina de trabalho realizado no implantação do SUDS. Congresso Brasileiro de Epidemiologia realizado em 1995.26 De fato, a institucionalização dos programas de erradicação e controle e a A fundamentação dessa proposta se implantação da vigilância no Brasil, ao longo baseia, de um lado, nos avanços conceituais, dos últimos 90 anos, implicou, do ponto de vista metodológicos e instrumentais no campo da político-institucional, a organização centralizada Epidemiologia Crítica18 e, de outro, na análise (federal) de órgãos e departamentos responsáveis do contexto político-institucional decorrente do pelas campanhas e programas, ao tempo em que processo de construção do SUS, especialmente se cristalizava uma distinção entre a vigilância no que se refere à descentralização das ações de epidemiológica, voltada para o controle de vigilância da saúde para os municípios. Para “casos” e “contatos”, e a vigilância sanitária, discutir esse processo, na perspectiva do voltada para o controle de “ambientes, produtos município, é importante revisar, brevemente, o e serviços”. debate atual na área, identificando as vertentes Embora se possa considerar que do conceituais e as propostas metodológicas ponto de vista técnico-operacional há existentes. especificidades que justificam a existência dessas “vigilâncias”, a primeira, a epidemiológica, 2. O debate sobre Vigilância da Saúde obedecendo a uma racionalidade técnico- na América Latina sanitária fundada na clínica e na epidemiologia, As distintas vertentes do debate em e a segunda, obedecendo a uma racionalidade torno da Vigilância se expressam na utilização político-jurídica, fundada nas normas que de variações terminológicas como “Vigilância regulamentam a produção, distribuição e da Saúde”, “Vigilância à Saúde” e “Vigilância consumo de bens e serviços,23 não se justificaria em Saúde”. O eixo comum é a abertura para a a sua institucionalização como órgãos epidemiologia,27 tanto no que diz respeito à separados, particularmente no âmbito sua contribuição para a análise dos problemas municipal. de saúde que transcenda a mera sistematização Em meados dos anos 70, quando se de indicadores gerais, quanto no âmbito do 12 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
  • 7. SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde debate sobre planejamento e organização enorme potencial que hoje encerram as técnicas de sistemas e serviços, 28 isto é, na quantitativas para a avaliação de riscos e associações implantação de novas práticas e novos “modelos causais, a fim de se alcançar um maior impacto na assistenciais”. planificação e gestão dos serviços de saúde, será necessário que a epidemiologia recupere, como espaço As tentativas de aproximação entre a privilegiado de investigação causal, a explicação da epidemiologia, o planejamento e a organização situação de saúde de grupos específicos da população dos serviços, enquanto um “movimento”, e avaliação de relações causais mais complexas e organizado institucionalmente que transcende menos lineares que as de causa-efeito”.31 o interesse e a iniciativa singular de um ou outro pesquisador, dirigente ou técnico, ganharam Castellanos desenvolve várias força nos anos 80, a partir dos eventos realizados considerações sobre a difusão que vinha sendo após o Seminário sobre “Usos e perspectivas feita das “estratégias de alto risco”, derivadas da Epidemiologia”, 29 realizado em Buenos de conhecimentos sobre os fatores de risco de Aires. As duas temáticas, porém, ainda casos individuais de uma enfermidade, em apareciam separadas: de um lado, a planificação contraposição à chamada “estratégia e programação de sistemas de serviços; de outro, populacional” ou de “saúde pública”, na a elaboração de programas dirigidos ao controle conformação dos modelos assistenciais dos de doenças específicas, ou programas dirigidos países latino-americanos. Ainda que reconheça a grupos populacionais específicos, nos quais certas vantagens das estratégias de “alto risco”, se incluíam ações de promoção da saúde, chama a atenção para que estas tendem a prevenção de agravos e recuperação. estimular o desenvolvimento de modelos assistenciais verticais ou específicos para alguma Já na Conferência da ALAESP - enfermidade, tais como os programas de Associação Latinoamericana e do Caribe de erradicação e controle de doenças transmissíveis Educação em Saúde Pública, realizada no fomentados pelas agências internacionais desde México em l987, aparece explicitada uma análise o início do século. Entre suas deficiências, o crítica dos processos desencadeados a partir do autor aponta que este tipo de programa contribui Seminário de l983 , identificando-se limitações muito pouco para o desenvolvimento de serviços no exercício da capacidade analítica da situação permanentes de saúde para a população geral, de saúde prevalente nos países da região, ademais de ser pouco estimulante da apontando-se a necessidade de que “ a participação popular.31 investigação e análise sistemática da situação de saúde deve reforçar nos países a capacidade para A temática que emergiu e passou a um maior e melhor uso dos dados de mortalidade e interessar crescentemente tanto planificadores morbidade na identificação de prioridades e na quanto epidemiólogos interessados nas avaliação dos resultados das ações dos programas e questões relacionadas com os serviços, na serviços “.30 segunda metade dos anos 80, foi a dos “modelos assistenciais”. No final da década de 80 e início Um dos documentos básicos do da de 90, a OPS desencadeou uma reflexão encontro abordava especificamente a coletiva em torno do MPPS - Modelo de “Epidemiologia e organização de serviços” Prestação de Serviços de Saúde, promovendo apontando o interesse renascente, sobretudo em reuniões específicas sobre os distintos centros de investigação e ensino, no “componentes” deste modelo segundo a desenvolvimento de estudos de grupos concepção já clássica dos níveis de prevenção específicos de população, buscando-se oriundos da Medicina Preventiva: Promoção da evidenciar as relações entre condições de vida e Saúde (julho de 1990), Prevenção de trabalho com a situação de saúde. O autor, Pedro Enfermidades (fevereiro de 1990) e Luis Castellanos, sugere que “para recuperar o Recuperação (setembro de 1989). Uma das IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 13
  • 8. Carmem Fontes Teixeira e cols conclusões mais importantes desses encontros de serviços viesse a suplantar as ações dirigidas foi a constatação de quão pouco desenvolvidos ao atendimento da chamada “demanda se encontravam, nos diversos países, os espontânea”, bem como as ações realizadas a componentes de Promoção (praticamente partir da implantação dos chamados “programas inexistente) e o de Prevenção (restrito na especiais” dirigidos a grupo populacionais maioria das vezes aos programas tradicionais específicos (Figura 2). 4 A “organização da da Saúde Pública, inclusive as ações de oferta” ou “oferta programada” seria o espaço Vigilância epidemiológica e sanitária).32 de articulação do enfoque epidemiológico, na 3. As vertentes do debate sobre medida em que a programação e execução das Vigilância da Saúde no Brasil ações e serviços deveria partir da identificação dos problemas e necessidades da população em No Brasil, o debate sobre a articulação territórios delimitados, a exemplo do que vinha entre a epidemiologia, o planejamento e a ocorrendo em vários Distritos Sanitários em organização dos serviços foi contemplado processo de implantação. durante o II Congresso Brasileiro de Epidemiologia realizado em Belo Horizonte, A preocupação com a construção de um em 1992. Nesta ocasião, Guilherme Rodrigues modelo assistencial que articulasse os da Silva chamou a atenção para a importância conhecimentos e técnicas provindos da do modelo proposto por Castellanos (1992) para epidemiologia, do planejamento e das ciências a análise da situação de saúde e suas tendências sociais em saúde se expressou na utilização do na população, destacando a ênfase concedida termo “vigilância à saúde”, definindo-se que esta pelo autor à reprodução social das condições de “trabalha com conceituação ampla do papel da vida e seu reflexo como problemas de saúde. Acrescenta que “seria da maior conveniência a epidemiologia nos serviços de saúde, incluindo sua ampliação na análise da implementação de avaliação e pesquisa.” (...) e, “em suas propostas programas e reformas dos sistemas de serviços, numa de ação, deve apreender a desigualdade social e perspectiva diferente daquela predominante nas portanto a distribuição desigual de agravos à saúde. análises da realidade nacional”.33 Essa apreensão representa um deslocamento da sua base conceitual, do exclusivo controle e/ou A possibilidade de que análises mais erradicação dos agentes para a compreensão das abrangentes da situação de saúde conduzissem a propostas de reorganização dos serviços é relações sociais que definem a desigualdade”.34 discutida por Paim, com base em um diagrama Já no terceiro Congresso de que ilustra o processo de transição para um novo Epidemiologia, aparece a distinção entre uma modelo assistencial, no qual a oferta organizada concepção "ampla" e outra "restrita" da Figura 2 - Diagrama de transição para o novo modelo assistencial Modelo anterior Novo modelo ao SUDS assistencial OFERTA ORGANIZADA DEMANDA ESPONTÂNEA PROGRAMAS ESPECIAIS 14 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
  • 9. SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde Vigilância da Saúde.26 A concepção "restrita" com as características da situação epidemiológica entende por Vigilância à Saúde, um conjunto de do agravo ou da doença objeto de vigilância e ações voltadas para o conhecimento, previsão, também de acordo com o grau de desenvolvimento, prevenção e enfrentamento continuado de problemas disponibilidade de recursos e capacidade técnico- de saúde, selecionados e relativos aos fatores e operacional das diferentes áreas geográficas". condições de risco, atuais e potenciais, e aos acidentes, Percebe-se, portanto, a emergência de uma incapacidades, doenças- incluindo as zoonoses, e concepção flexível, heterogênea, baseada na outros agravos à saúde de uma população num própria heterogeneidade epidemiológica e território determinado”, significando, portanto, sanitária existente no país.25 uma ampliação da vigilância epidemiológica, A proposta de descentralização das com incorporação da vigilância sanitária, sem, ações de vigilância, partindo da análise crítica entretanto, prever a reorganização do conjunto do sistema vigente, considerado "burocratizado", das ações e serviços de atenção à saúde, aí ganha forma na primeira metade dos anos 90, incluídas a intervenção sobre determinantes quando se chegou a formular, inclusive, uma sociais, de um lado, e a assistência médico- proposta de criação de "Centros de hospitalar, de outro. Epidemiologia a nível local/regional" bem como Por seu turno, a concepção ampliada a constituição de uma " estrutura estadual de fundamentar-se-ia no diagrama proposto por controle de vetores e ações sobre o meio", devendo Paim (Figura 3) , “resgatando o desenvolvimento " ser buscado o objetivo de promover a conceitual e metodológico que se vem verificando a municipalização das ações, através do estímulo ao partir de uma visão ampliada de Saúde e da desenvolvimento, nos municípios, de capacidade formulação de modelos de interpretação dos técnica e operacional de controle de vetores e ações determinantes, riscos, agravos e danos, à luz da sobre o ambiente".35 moderna Epidemiologia, articulando-os em um esquema operacional que resgata e amplia o modelo Em 1995, a proposta de organização clássico da História Natural das Doenças, de um "subsistema de Vigilância da Saúde no incorporando desde as ações sociais organizadas pelos SUS" ganha contornos mais definidos, com o distintos atores até as ações específicas de prevenção debate em torno de um anteprojeto de lei que de riscos e agravos, bem como as de recuperação e define os objetivos e atribuições de cada nível reabilitação de doentes.” do SUS. Cabe ressaltar que a proposta suscitou questionamentos sobre "os riscos de se reduzir um Paralelamente ao debate conceitual e rico e dinâmico processo social, que envolve múltiplos metodológico, desenvolveu-se uma reflexão atores, em contextos diferenciados, com sobre a organização das ações de vigilância no experimentação de métodos, técnicas e instrumentos âmbito do SUS, contemplando aspectos diversificados, necessariamente aberto e pouco político-institucionais e operativos. 25,35 Já em previsível, a um "sistema" que pode tender a se colocar 1990, discutia-se que “ a reorganização das como uma "camisa-de-força".26 atividades de vigilância epidemiológica no país, na perspectiva de um sistema único de saúde, deve levar Pelo exposto até aqui, percebe-se que o em consideração a redefinição das funções próprias debate atual sobre a Vigilância da Saúde de cada um dos três níveis básicos deste sistema: o apresenta algumas vertentes, que poderiam ser nível local, abrangendo um ou mais municípios, sintetizadas como segue: parte de um município e compreendendo um a) Vigilância da Saúde equivalendo a conjunto de unidades prestadoras de serviços; o Análise de Situações de Saúde. Ainda que intermediário ou estadual e o nível nacional.” ampliando e redefinindo o objeto de análise - Chamava-se a atenção, inclusive, para situações de saúde de grupos populacionais que “o papel de cada nível poderá variar de acordo definidos em função de suas condições de vida, IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 15
  • 10. Carmem Fontes Teixeira e cols Figura 3 - Diagrama de Vigilância da Saúde 4 16 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
  • 11. SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde esta acepção restringe o alcance da proposta ao “uma prática que organiza processos de trabalho monitoramento da situação de saúde, não em saúde sob a forma de operações, para confrontar incorporando as ações voltadas ao problemas de enfrentamento contínuo, num enfrentamento dos problemas. Do ponto de vista território delimitado (...) através de operações da prática epidemiológica em serviços tem montadas sobre os problemas em seus diferentes significado uma ampliação dos objetos de períodos do processo saúde-doença. 3 vigilância epidemiológica, que passam a abarcar Percebe-se que a primeira definição chama não apenas as doenças transmissíveis, a atenção para o objeto da vigilância, concebido incorporando investigações e montagem de na perspectiva das relações entre os modos de bancos de dados sobre outros agravos como vida dos distintos grupos populacionais e as mortalidade infantil, materna, doenças crônicas, diversas expressões do processo saúde-doença. acidentes e violência, como também aspectos A segunda, por sua vez, destaca os meios de relativos à organização e produção dos serviços trabalho, isto é, os métodos, técnicas e de saúde, contribuindo para um planejamento instrumentos gerenciais necessários para a de saúde mais abrangente.36,37 operacionalização das práticas de vigilância da b) Vigilância da Saúde como proposta saúde. Poderíamos acrescentar que tais práticas de “integração” institucional entre a Vigilância também diferem das ações tradicionais de epidemiológica e a Vigilância sanitária, vigilância epidemiológica e sanitária ao inicialmente no âmbito do processo de apontarem a possibilidade de incorporação de descentralização das ações para os órgãos outros sujeitos, gerentes de serviços, técnicos e estaduais (SES) e, atualmente, inserindo-se no representantes de grupos organizados da processo de municipalização. Esta vertente se população. concretizou em várias das reformas Comparando esta concepção de administrativas levadas a cabo pelas Secretarias Vigilância da Saúde com os modelos assistenciais Estaduais de Saúde na primeira metade dos anos vigentes (médico-assistencial e sanitarista, 90, com a criação de Departamentos de hegemônicos) constatam-se as diferenças com Vigilância da Saúde, resultando, em alguns relação aos sujeitos, objeto , métodos e forma casos, no fortalecimento das ações de vigilância de organização dos processos de trabalho sanitária e articulação com centros de saúde do (Figura 4). Enquanto o modelo médico- trabalhador, constituindo-se, entretanto, no assistencial privilegia o médico, tomando como espaço privilegiado para a implementação das objeto a doença, em sua expressão campanhas de imunização e programas de individualizada e utiliza como meios de trabalho controle de epidemias e endemias. os conhecimentos e tecnologias que permitem o diagnóstico e a terapêutica das diversas c) Vigilância da Saúde como uma patologias, o modelo sanitarista tem como proposta de redefinição das práticas sanitárias, sujeitos os sanitaristas, cujo trabalho toma por havendo duas concepções, que, embora não objeto os modos de transmissão e fatores de risco sejam divergentes, enfatizam aspectos distintos: das diversas doenças em uma perspectiva uma, que privilegia a dimensão técnica, ao epidemiológica, utilizando um conjunto de conceber a vigilância à saúde enquanto um meios que compõem a tecnologia sanitária modelo assistencial alternativo conformado por (educação em saúde, saneamento, controle de um conjunto de práticas sanitárias que encerram vetores, imunização, etc.) combinações tecnológicas distintas, destinadas a controlar determinantes, riscos e danos4; outra A Vigilância da Saúde, todavia, propõe que privilegia a dimensão gerencial da noção a incorporação de novos sujeitos, extrapolando de vigilância à saúde, caracterizando-a como o conjunto de profissionais e trabalhadores de IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 17
  • 12. Carmem Fontes Teixeira e cols Figura 4 - Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde Modelo Sujeito O b jet o Meios de Trabalho Formas de Organização Modelo Médico Doença Tecnologia médica Rede de serviços de saúde médico- . especialização (patologia e outras) (indivíduo) Hospital assistencial . complementariedade Doentes privatista (paramédicos) (clínica e cirurgia) Modelo Sanitarista Modos de Tecnologia sanitária Campanhas sanitárias sanitarista - auxiliares transmissão Programas especiais Fatores de risco Sistemas de vigilância epidemiológica e sanitária Vigilância Equipe de saúde Danos, riscos, Tecnologias de Políticas públicas saudáveis da saúde População (cidadãos) necessidades e comunicação social, de Ações intersetoriais determinantes dos planejamento e Intervenções específicas modos de vida e programação local (promoção, prevenção e saúde (condições de situacional e recuperação) vida e trabalho) tecnologias médico- Operações sobre problemas e sanitárias grupos populacionais saúde ao envolver a população organizada, o Em síntese, a Vigilância da Saúde que corresponde à ampliação do objeto, que apresenta sete características básicas: abarca, além das determinações clínico- a) Intervenção sobre problemas de saúde, epidemiológicas no âmbito individual e coletivo, (danos, riscos e/ ou determinantes); b) Ênfase as determinações sociais que afetam os distintos em problemas que requerem atenção e grupos populacionais em função de suas acompanhamento contínuos; c) Opera- condições de vida. Nessa perspectiva, a cionalização do conceito de risco; d) Articulação intervenção também extrapola o uso dos entre ações promocionais, preventivas e conhecimentos e tecnologias médico-sanitárias curativas; e) Atuação intersetorial; f) Ações sobre e inclui tecnologias de comunicação social que o território; g) Intervenção sob a forma de estimulam a mobilização, organização e atuação operações. dos diversos grupos na promoção e na defesa A Vigilância da Saúde corresponderia, das condições de vida e saúde. assim, a um modelo assistencial que incorpora As formas de organização dos processos e supera os modelos vigentes, implicando a de trabalho envolvidas em cada um desses redefinição do objeto, dos meios de trabalho, modelos são diversas. Do trabalho intensivo das atividades, das relações técnicas e sociais, condensado na rede de prestação de serviços de bem como das organizações de saúde e da cultura saúde, cujo locus privilegiado no modelo médico- sanitária. Nessa perspectiva, aponta na direção assistencial é o hospital, passa-se, no modelo da superação da dicotomia entre as chamadas sanitarista, para as unidades de saúde, a partir práticas coletivas (vigilância epidemiológica e das quais se operacionalizam as campanhas, sanitária) e as práticas individuais (assistência programas e ações de vigilância epidemiológica ambulatorial e hospitalar) através da e sanitária. A proposta de Vigilância da Saúde, incorporação das contribuições da nova entretanto, transcende os espaços institu- geografia, do planejamento urbano, da cionalizados do “sistema de serviços de saúde” epidemiologia, da administração estratégica e e se expande a outros setores e órgãos de ação das ciências sociais em saúde, tendo como governamental e não governamental, envolvendo suporte político-institucional o processo de uma trama complexa de entidades representativas descentralização e de reorganização dos serviços dos interesses de diversos grupos sociais. e das práticas de saúde ao nível local. 18 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
  • 13. SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde A operacionalização da vigilância da capacitação de pessoal e cooperação técnica saúde no município previstas no VIGISUS, a possibilidade de Várias propostas e recomendações assessoria por parte das SES e instituições específicas visando à criação de condições para acadêmicas, o município é posto diante do a operacionalização da vigilância da saúde têm desafio de reorientar o conjunto de ações e sido feitas em vários encontros, seminários e serviços desenvolvidos no sistema municipal de congressos realizados nos últimos anos, valendo saúde, quais sejam: a) Assumir e consolidar a a pena ressaltar duas questões centrais: a Vigilância epidemiológica; b) Assumir e capacitação de pessoal para o exercício das consolidar a Vigilância sanitária; c) Assumir e atividades de vigilância, na perspectiva ampliada implementar os programas de saúde da família; que foi sendo construída, e o aperfeiçoamento d) Reorganizar o perfil de oferta das unidades dos sistemas de informação visando à expansão básicas, considerando os programas especiais e das bases de dados, à qualidade das informações o perfil epidemiológico da população; e à articulação entre os diversos subsistemas, e) Articular a atenção de média e alta inclusive os derivados da atenção médico- complexidade, fortalecendo a rede pública e hospitalar. renegociando a compra de serviços ao setor privado; f) Redefinir a assistência laboratorial e A primeira questão foi objeto de uma farmacêutica. proposta elaborada sob patrocínio do CENEPI, tratando de superar o modelo pedagógico dos Levando em conta a heterogeneidade cursos de epidemiologia realizados no início dos das situações dos municípios, mais do que anos 90 e incorporando a metodologia de implementar as propostas e diretrizes emanadas planejamento estratégico situacional, para a do nível federal e estadual, o desafio maior para formação e capacitação em vigilância da saúde.38 os prefeitos e secretários municipais de saúde é A segunda questão foi objeto das duas definir a linha com que vão conduzir a política outras Oficinas de Trabalho realizadas em de saúde municipal articulando distintos Congressos de Epidemiologia, nas quais foram elementos gerenciais, financeiros, sistematizadas várias recomendações: programáticos, organizativos e operacionais. a) elaboração de propostas de padronização e Adotar a concepção ampliada de compatibilização dos principais bancos de dados Vigilância da Saúde, visando à transformação nacionais; b) elaboração de estratégia para a do modelo de atenção à saúde ao nível capacitação em larga escala de recursos humanos em nível municipal, estadual e federal, para a municipal, implica, em primeiro lugar, avançar utilização dos bancos de dados existentes no processo de municipalização da gestão do preparando-os para análise, planejamento e sistema e da gerência das unidades de saúde avaliação de saúde, com a finalidade de utilizar localizadas no território dos municípios. Em a informação para a tomada de decisões; segundo lugar, implica investir na articulação c) construção de uma Base Mínima de Dados intersetorial, na reorganização da atenção Municipais (BMIM), integrando na mesma primária (oferta organizada e ações de promoção unidade geográfica informações demográficas, da saúde e prevenção de riscos e agravos, socioeconômicas e epidemiológicas necessárias partindo dos territórios da “saúde da família”, para o gerenciamento do SUS.39,40 aos territórios distrital e municipal) e no fortalecimento do controle social sobre a gestão No momento atual, a elaboração de do sistema de saúde. propostas de operacionalização da vigilância toma como eixo central o processo de Trata-se, portanto, de desencadear um municipalização. Considerando os incentivos processo de construção das práticas de Vigilância financeiros previstos na NOB 96, as ações de da Saúde, tendo como eixo central o trinômio IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 19
  • 14. Carmem Fontes Teixeira e cols "informação-decisão-ação",41 que se traduz através de "estimativa rápida" com "informantes- do ponto de vista técnico-operacional, no uso chave", cruzando estas informações com os de métodos/técnicas de planejamento que dêem mapas elaborados anteriormente. 45 suporte ao processo de identificação e O processamento das informações e a priorização de problemas de grupos sua projeção em mapas permite a identificação populacionais de territórios delimitados e à de vários territórios superpostos no âmbito do articulação de operações integradas de município. Assim é que as experiências de promoção, prevenção, recuperação e distritalização em curso permitiram que se reabilitação destinadas ao enfrentamento avançasse para a identificação do "território contínuo dos problemas selecionados. distrito" (ou município, caso este corresponda O ponto de partida para o a um DS), cuja base é geográfico-populacional, desencadeamento do processo de planejamento configurada segundo a distribuição da da vigilância à saúde é a Territorialização população nos vários aglomerados urbanos do sistema municipal de saúde, isto é, o (bairros, favelas, invasões, etc.), ao qual se reconhecimento e o esquadrinhamento do superpõe o "território área de abrangência das território do município segundo a lógica das unidades de saúde", delimitadas em função da relações entre condições de vida, saúde e acesso demanda aos serviços. Em seguida, é possível às ações e serviços de saúde. Isto implica um delimitar as "microáreas" em função das processo de coleta e sistematização de dados condições de vida e mapear os principais demográficos, socioeconômicos, político- problemas que atingem grupos populacionais e culturais, epidemiológicos e sanitários que, até grupos de famílias específicos em posteriormente, devem ser sistematizados de determinadas ruas e bairros (Figura 5). modo a se construírem o mapa básico e os O propósito fundamental desse processo mapas temáticos do município.42,43,44,45 de territorialização é permitir a definição de Um mapa básico contém a delimitação prioridades em termos de problemas e grupos, territorial do município, com o desenho da o mais aproximadamente possível, o que se configuração urbano-rural, ou seja, a refletirá na definição das ações mais adequadas, delimitação dos distritos, bairros, ruas, de acordo com a natureza dos problemas contemplando o adensamento demográfico da identificados, bem como na concentração de população. Os mapas temáticos implicam, em intervenções sobre grupos priorizados e, primeiro lugar, localização espacial dos seviços conseqüentemente, em um maior impacto de saúde e outros equipamentos sociais, como positivo sobre os níveis de saúde e as condições creches, escolas, igrejas, etc., com a delimitação de vida. Trata-se do uso inteligente da das vias de acesso da população aos serviços, o epidemiologia, através da "microlocalização dos que já dá uma idéia dos fluxos de demanda às problemas de saúde, a intervenção no âmbito diversas unidades de saúde do município. Em populacional pautada no saber epidemiológico segundo lugar, deve-se fazer a caracterização e a apropriação de informações acerca do dos diversos grupos populacionais do município território-processo, visando à integralidade, à segundo suas condições de vida, o que intersetorialidade, à efetividade e à eqüidade".3 permitirá a justaposição do mapa básico com o Uma vez que se conte com a mapa temático dos serviços de saúde e o mapa territorialização do município em função das temático das condições de vida. Finalmente, é condições de vida e saúde, enquanto parte da necessário fazer a distribuição espacial dos análise da situação de saúde, é possível dar principais problemas de saúde, identificados em seguimento ao processo de planejamento e função de informações epidemiológicas programação local que não se esgota na mera extraídas de bancos de dados oficiais ou obtidas racionalização da oferta de serviços 20 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
  • 15. SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde Figura 5 - Territorialização dos Problemas e das Ações de Saúde no Município ambulatoriais e hospitalares, tal como ocorreu localizam famílias em condições de vida na maioria dos estados durante o primeiro precárias, em uma área de abrangência de uma movimento da Programação Pactuada Integrada Unidade de Saúde ou no município como um – PPI. Sem negar a importância da utilização todo. do planejamento como instrumento de racionalização, a construção da Vigilância da Planejar a partir da identificação, Saúde exige a utilização de um enfoque mais descrição e análise dos determinantes sociais dos abrangente, situacional, que incorpore como problemas de saúde implica a definição dos objeto de intervenção os problemas de saúde e objetivos, metas, ações e atividades que serão seus determinantes.46,47 realizadas para o enfrentamento dos problemas de saúde identificados e priorizados na área, Nessa perspectiva, o planejamento e a com o estabelecimento dos responsáveis, prazos programação não se resumem a uma simples e recursos envolvidos.Do ponto de vista técnica que pode ser reproduzida em qualquer metodológico, o planejamento e programação circunstância de tempo ou lugar, senão que situacional em saúde tem-se fundamentado na envolve sujeitos dotados de vontade política, o chamada “trilogia matusiana” – o PES, o MAPP que significa dizer que podem ser não apenas e o ZOOP, 49,50 originando propostas de instrumentos de manutenção de uma determinada situação, mas também podem ser Planejamento e programação local – PPLS instrumentos de mudança e de transformação orientadas para a operacionalização da desta situação.48 Não se trata de fazer tudo que Vigilância da Saúde. é possível tecnicamente, e sim aquilo que é O que importa ressaltar é que, com a necessário para dar conta dos Problemas reais utilização desse enfoque, o município pode existentes na população de um determinado construir uma “árvore de problemas” ou um território, seja este uma microárea onde se “fluxograma situacional” para sistematizar as IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 21
  • 16. Carmem Fontes Teixeira e cols informações acerca dos problemas de saúde, dos municípios e da elevação da sua capacidade subsidiando assim um processo de tomada de técnico-operacional de planejamento, decisões com relação ao “que fazer” para programação, controle gerencial e enfrentá-los. Essa decisões contemplam uma operacionalização de ações voltadas ao “árvore de objetivos” dos quais derivam as enfrentamento dos problemas de saúde em seu ações a serem realizadas nos territórios território faz parte, sem dúvida, do processo de considerados em uma perspectiva intersetorial. reconstrução do Estado no momento atual. Para Ou seja, as ações e serviços a serem os municípios significa, concretamente, a desenvolvidos não se restringem àqueles que já possibilidade de, a partir das iniciativas em são tradicionalmente ofertados pelas unidades Saúde, reestruturarem a gestão Municipal em de saúde, envolvendo um esforço adicional de seu conjunto, em uma perspectiva democrática, mobilização e articulação de outros órgãos participativa, tecnicamente competente e governamentais e não governamentais que gerencialmente eficiente e efetiva. atuam na área, inclusive a mobilização e Na perspectiva técnica da envolvimento dos indivíduos, das famílias e das implementação da vigilância da saúde, a coletividades que vivem e trabalham neste local. metodologia do planejamento e programação O conjunto das ações e serviços poderia ser aplicada em distintos momentos com definidos para o enfrentamento dos problemas a seguinte seqüência lógica: selecionados constituem as Operações a serem a) análise da situação de saúde; implementadas, segundo uma lógica que b) desenho de situação-objetivo; privilegie, não a organização de estruturas burocráticas para administrar os recursos c) desenho das estratégias; humanos e materiais envolvidos e sim na d) programação, acompanhamento e avaliação. perspectiva de flexibilização gerencial (por Para os municípios pequenos e médios projetos) que implica a reorganização de equipes que decidam apostar na construção dessa de trabalho e gerenciamento descentralizado e proposta, alguns passos podem ser sugeridos para modular,51,52 privilegiando-se o controle gerencial sua implantação e operacionalização: e social do processo de implementação das ações. a) sensibilizar técnicos para desencadear Do ponto de vista do seu conteúdo, as a construção da proposta no âmbito Operações definidas no âmbito do município institucional; poderão incorporar desde ações políticas, de b) compor uma equipe mínima (dois ou mobilização social no âmbito de organizações três técnicos) capaz de reunir material governamentais e não governamentais, até ações bibliográfico e técnico sobre vigilância da saúde de saúde propriamente ditas, envolvendo a e de se articular com especialistas da Secretaria educação sanitária e comunicação social Estadual, de universidades e do Ministério da dirigidas a grupos específicos em função da Saúde; distribuição social dos problemas de saúde, a c) assumir esta equipe mínima enquanto ações de vigilância epidemiológica, sanitária, um “grupo organizado para a ação” em vez de nutricional, até serviços de assistência direta a investir, inicialmente, na organização de uma pessoas, ao nível ambulatorial e hospitalar. Cabe estrutura ou órgão (departamento, divisão, setor, ressaltar a necessidade de adequação das ações serviço, etc.); propostas aos determinantes e condicionantes d) estimular o entrosamento deste grupo dos problemas, bem como às suas expressões com técnicos responsáveis por programas e fenomênicas (riscos e danos). serviços afins aos modelo de vigilância da saúde O desencadeamento de um processo de no município, a exemplo do PACS/PSF, fortalecimento da autonomia político-gerencial vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, 22 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
  • 17. SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde saúde ambiental, saúde ocupacional, programas e de atuação dos diversos órgãos especiais de controle de doenças e agravos, etc.; governamentais e não governamentais, para que e) garantir a capacitação e educação se possa ter “visão estratégica”, isto é, permanente da equipe inicial e programar o clareza sobre o que é necessário e possível de desenvolvimento de recursos humanos para a ser feito. expansão do modelo; Exige também uma disponibilidade e f) reunir e sistematizar as informações um interesse muito grande em se envolver um disponíveis para identificar e priorizar os uma ação comunicativa, isto é, em participar problemas de saúde que justificam um de um diálogo permanente com os acompanhamento e atenção contínuos (ver representantes destes órgãos, com os represen- planos municipais de saúde, anuários estatísticos tantes dos grupos sociais existentes e com as de base municipal. Bases de dados pessoas, de um modo geral, buscando envolvê- disponibilizados pelo MS, etc.); las em um trabalho coletivo cujo propósito maior g) planejar e programar as operações é a reestruturação da ação coletiva em defesa da (setoriais e intersetoriais) para enfrentamento Saúde e da melhorias das condições de vida. Os continuado dos problemas selecionados, saberes de planificação e a tecnologia de gestão incluindo a montagem do sistema de disponíveis representam ferramentas informações em saúde; significativas para a construção coletiva dessa h) montar uma gerência de operações e proposta. 53 de projetos para execução, acompanhamento e avaliação dos mesmos. Finalmente, cabe considerar certos limites da reorganização das práticas sanitárias Comentários finais na perspectiva da vigilância da saúde. O A opção por determinado modelo de primeiro ponto a destacar é a preocupação com atenção não está isenta de finalidades e valores, a questão da mudança das condições de saúde, explícitas ou implícitos. Um mesmo rótulo ou de melhorar o nível de saúde da população. A proposta pode expressar-se, concretamente, em preocupação com o impacto nas experiências práticas distintas. De um modo ou de outro, tal de implantação do modelo assistencial da proposta será aquilo que, em cada situação vigilância da saúde não significa apenas um viés concreta, os sujeitos sociais, submetidos a sanitarista. É, particularmente, político. O determinadas relações econômicas, políticas e segundo ponto a ressaltar é a necessidade de ideológicas, conseguirem imprimir da marca contextualização, de modo que o modelo seja dos seus projetos. entendido como racionalidade e não como O essencial, nos parece, todavia, é que receita, prescrição normativa. Examinar, a adoção da perspectiva da Vigilância da Saúde, concretamente, o processo político em que está enquanto eixo da reorientação do modelo inserido. Trata-se de superar as dificuldades em assistencial do SUS, aponta caminhos para a trazer a questão do poder ao se discutir vigilância superação da crise do sistema de saúde que levam da saúde. em conta a realidade de cada município, tanto Temos a obrigação de contextualizar do ponto de vista político e cultural, quanto do nosso discurso, de ver o que está acontecendo ponto de vista social, epidemiológico e sanitário. com a realidade na qual nos inserimos. Estamos Planejar e programar o desenvolvimento vivendo processos políticos muito importantes da Vigilância da Saúde em um território ao nível nacional, inclusive na área de vigilância. específico exige um conhecimento detalhado das A direção do Centro Nacional de Epidemiologia condições de vida e trabalho das pessoas que aí tem mudado diversas vezes. Que compromissos residem, bem como das formas de organização este centro tinha com a proposta de vigilância IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 23
  • 18. Carmem Fontes Teixeira e cols da saúde? Quais os que pretende ter agora? preocupação com o impacto sobre o estado Quais foram os motivos que levaram a essas de saúde da população e a situação mudanças? Seriam técnicos? Que repercussões epidemiológica, isto é, com o impacto sobre podem ser esperadas para a epidemiologia e para os danos, riscos e os determinantes das o campo da Saúde Coletiva? Será que a análise necessidades sociais de saúde. Isto significa da situação de saúde fundamenta a prioridade a possibilidade de reconceituação do objeto das que parece se conceder a certos problemas de práticas de saúde e, por conseguinte, a saúde? formulação de indagações sobre a pertinência, consistência ou eficácia dos meios de trabalho Assim, é pertinente considerar a e do trabalho propriamente dito utilizados para questão do poder para analisar a viabilidade da a apreensão e/ou transformação desse objeto. implantação e expansão da vigilância da saúde nos estados e, especialmente, nos municípios. O processo de distritalização A reorganização das práticas de saúde representa (especialmente quando os distritos sanitários uma possibilidade teórica e um dos possíveis valorizam a dimensão técnica dos modelos históricos da reorientação de sistemas de saúde. assistenciais) e as ações programáticas de saúde, Insere-se na "região" dos modelos assistenciais, no âmbito local, podem alimentar, ao nível dos entendidos como combinação de tecnologias serviços de saúde, os movimentos de redefinição acionadas para o enfrentamento de problemas de práticas, inclusive na perspectiva da (danos e riscos) e necessidades de saúde vigilância da saúde. Na medida em que se (incluídas as carências e problemas, mas, processa, no âmbito dos serviços, a também, oportunidades e projetos de vida reconceitualização do objeto das práticas de saúde e, quando for o caso, a reorganização do pessoal ou de classe dos sujeitos sociais). processo de trabalho dos agentes e a readequação Seguramente, outros projetos estão em curso, dos instrumentos do trabalho (sejam tecnologias competindo ou até mesmo dominando a materiais ou não materiais), importa indagar vigilância da saúde que formulamos, se tais fatos, ao serem produzidos, geraram implementamos, acreditamos ou apostamos. acumulações que impactaram a situação de Esta reorganização das práticas de saúde e em que tempos político e técnico. saúde pode envolver a recomposição dos meios Por que insistir nessas questões? Porque de trabalho, a reestruturação das atividades essas idéias que estamos trazendo, (trabalho propriamente dito) dos agentes, desenvolvendo e debatendo - que não são, e a redefinição das relações sociais e técnicas necessariamente, novas, têm a ver com a sob as quais se realiza o processo de trabalho. possibilidade de que elas se construam e se Cada uma dessas modificações pode ser constituam em novas realidades pela práxis dos estimulada pela identificação de novos problemas sujeitos sociais. A preocupação do quanto se ou necessidades de saúde, bem como elaboração possa ou se deva gerar poder para poder de conceituações distintas acerca do objeto continuar atuando é fundamental. Se não dessas práticas. " Habitus " ou culturas pretendemos que essas experiências organizacionais podem também potencializar ou permaneçam como “estudo piloto” precisamos, neutralizar esses movimentos de reorganização urgentemente, torná-las hegemônicas no sentido das práticas. gramsciano. Sermos capazes de imprimir uma A operacionalização dessas idéias direção cultural e uma direcionalidade prática supõe identificar novas maneiras de pensar o no cotidiano para o nosso projeto. Mesmo sem processo de trabalho em saúde. Portanto, ser voluntaristas, temos que estar atentos para independentemente das diversas concepções os movimentos do xadrez político no sentido acerca da vigilância, é possível destacar a de construir viabilidade para tal projeto na 24 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
  • 19. SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde perspectiva da Reforma Sanitária como resposta de São Paulo, HUVITEC/CIS, São Paulo criativa à contra-reforma que nos estão fazendo – Salvador, 1995. engolir como se fora a única saída. 7. Marinho de Souza MF, Kalighman AO. Não adianta muito insistirmos nas Vigilância à Saúde: Epidemiologia, lembranças dos espaços de trabalho conquistados Serviços e Qualidade de Vida. In : nos governos que possibilitaram essas inovações Rouquayrol, MZ, Epidemiologia & conceituais e técnicas. Os que chegaram depois Saúde, 4ª ed., MEDSI, Rio de Janeiro, p. todos conhecemos, especialmente o pavor deles 467-476, 1994. diante do novo. Estas são questões muito concretas 8. BRASIL, Ministério da Saúde. 10ª que nós precisamos debater. Perguntarmo-nos Conferência Nacional de Saúde, Anais. sempre em que medida essas práticas inovadoras Brasília, DF, 1996. que estamos construindo conseguem, efetivamente, criar poder para poder fazer melhor as coisas. 9. Carta de Fortaleza. Saúde em Debate 42:77-78, 1995. Bibliografia 10. Paim JS. Organização em serviços de 1. Klekowsky BM, Roemer M, Werff AVD. saúde: modelos assistenciais e práticas de Sistemas Nacionales de Salud y su saúde. Salvador, p.25, 1996. (mimeo) Reorientación hacia la Salud para Todos. 11. BRASIL, Ministério da Saúde. Norma Pautas para una política. Cuardernos de Operacional Básica 001/93, 1993. Salud Pública 77:134, 1984. 12. Paim JS. Medicina familiar no Brasil: 2. BRASIL, Ministério da Administração movimento ideológico e ação política. In : Federal e Reforma do Estado. Plano Diretor Saúde, crises e reformas, UFBA- PROED, da Reforma do Aparelho de Estado. Brasília, Salvador, Bahia, p. 151-183, 1986. Presidência da República, Imprensa Nacional, 1995. 13. BRASIL, Ministério da Saúde, CENEPI. VIGISUS, 1998. 3. Mendes EV Distrito Sanitário: o processo . social de mudança das práticas sanitárias 14. BRASIL, Ministério da Saúde. Norma do Sistema Único de Saúde. HUCITEC- Operacional Básica 001/96, 1996. ABRASCO, São Paulo - Rio de Janeiro, 15. Mendes EV. O consenso do discurso e o 1993. dissenso da prática social: notas sobre a 4. Paim JS. A Reforma Sanitária e os Modelos municipalização da saúde no Brasil. São Assistenciais. In : Rouquayrol MZ, Paulo, s. n. t., p.11, 1991. Epidemiologia & Saúde, 4 a ed., 16. Mendes EV Uma agenda para a saúde. 1a. . MEDSI, Rio de Janeiro, p.455 - 466, 1994. ed. HUCITEC, São Paulo, 1996. 5. Paim JS. A reorganização das práticas de 17. Garcia JC. A articulação da medicina e da saúde em Distritos Sanitários In: Mendes educação na estrutura social. In: Nunes E EV, Distrito Sanitário: o processo social (org.), Juan César Garcia: pensamento so- de mudança das práticas sanitárias do cial em saúde na América Latina, Cortez/ Sistema Único de Saúde, HUCITEC- ABRASCO, São Paulo, p.189-232, 1989. ABRASCO, São Paulo - Rio de Janeiro, p. 18. Silva GR. Avaliação e perspectivas da 187 - 220, 1993. Epidemiologia no Brasil. 1º Congresso 6. Teixeira CF, Melo C. (orgs.). Construindo Brasileiro de Epidemiologia, Anais. Distritos Sanitários: a experiência da coo- UNICAMP/ABRASCO, Campinas, SP, peração Italiana em Saúde no município p.183-187, 1990. IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 25
  • 20. Carmem Fontes Teixeira e cols 19. Barata R. Reorientação das práticas de 29. OPS. Usos e perspectivas da vigilância epidemiológica. In : Seminário Epidemiologia, Documentos del Nacional de Vigilância Epidemiológica. Seminario. Publicación PNSP 84-47, Anais. Ministério da Saúde, Fundação Washington, D. C. p.243, 1984. Nacional de Saúde-CENEPI, Brasília, p. 63- 30. St John R. La necessidad de un 68, 1992. pensamiento epidemiológico en los 20. Almeida Filho N, Rouquayrol MZ. servicios de salud y la formación de recursos Introdução à Epidemiologia Moderna. Apce/ humanos. In : OPS. La formación en ABRASCO, Salvador, p.222, 1990. Epidemiologia para el desarrollo de los servicios de salud. Série Desarrollo de 21. Barreto ML, Carmo EH. Situação de saúde Recursos Humanos, nº 88, Washington, da população brasileira: tendências D.C., p.19-24, 1987. históricas, determinantes e implicações para as políticas de saúde. Informe 31. Castellanos PL. Epidemiologia y Epidemiológico do SUS 3/4:7-34, 1994. organización de los servicios. In : OPS/ OMS. La formación en epidemiologia para 22. Paim JS, Teixeira MG. Reorganização do el desarrollo de los servicios de salud. Série sistema de vigilância epidemiológica na Desarrolllo de Recursos Humanos, n° 88, perspectiva do Sistema Único de Saúde Washington, D.C., p.30-40, 1987. (SUS). Seminário Nacional de Vigilância Epidemiológica, Anais. Ministério da 32. OPS. Promoción de liderazgo y formación Saúde, Fundação Nacional de Saúde- avanzada en Salud Pública: la prestación de servicios de salud. Educación Médica CENEPI, p.93-144, 1992. y Salud 3:193-425, 1992. 23. Costa E. A Vigilância Sanitária: defesa e proteção da saúde. Tese de Doutorado. 33. Silva GR. A epidemiologia na organização Faculdade de Saúde Pública, Universidade dos serviços de saúde. In: Costa MF, Souza de São Paulo, São Paulo, 1998. RP (orgs.). Qualidade de Vida: compromisso histórico da Epidemiologia. 24. BRASIL, Lei n° 6.259. Brasília, 1975. COOPMED/ABRASCO, Belo Horizonte, 25. I Congresso Brasileiro de Epidemiologia. p.108-139, 1994. Vigilância Epidemiológica - Reformulação 34. Mendonça EF, Cosenza GW Carvalho DM, , do sistema face à municipalização dos Gutierrez EB, Sevalho G, Ribeiro JGL, serviços de saúde. Realtório de Oficina de Toledo L, Alfradique MEM, Teixeira MG, Trabalho. Anais. UNICAMP-ABRASCO. Carvalho MS, Liebel M, Oliveira OL, Campinas, SP, p.33-36, 1990. Ladeira RM. Repensando a vigilância 26. III Congresso Brasileiro de Epidemiologia. epidemiológica. Relatório de Oficina de Vigilância à Saúde. Relatório de Oficina Trabalho. II Congresso Brasileiro de de Trabalho. Salvador, Bahia, p.11, 1997. Epidemiologia. In: Costa MF, Souza RP (orgs.) Qualidade de Vida: compromisso 27. Scharaiber LB. Epidemiologia em histórico da Epidemiologia, serviços: uma tecnologia de que tipo? COOPMEED/ABRASCO, Belo Informe Epidemiológico do SUS 3:5- Horizonte, p.277-280, 1994. 32, 1995. 35. I Congresso Brasileiro de Epidemiologia, 28. Scharaiber LB. Políticas públicas e Anais. Análise de programas de controle de planejamento nas práticas de saúde. Saúde doenças – avaliação de suas estratégias de em Debate 47:28-35, 1995. integração ao SUS. Relatóro de Oficina de 26 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
  • 21. SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde Trabalho. UNICAMP/ABRASCO, Campi- Saúde. HUCITEC/Cooperação Italiana em nas, SP p. 37-43, 1990. , Saúde, São Paulo - Salvador, p.107, 1993. 36. Waldman CA. As concepções de vigilância 44. Tasca R. Sistemas de informação em saúde como instrumento de saúde pública e a para Distritos Sanitários In: Mendes EV . implantação do SUS. In : Seminário Distrito Sanitário: o processo social de Nacional de Vigilância Epidemiológica, mudança das práticas sanitárias do Sistema Anais. Ministério da Saúde, Fundação Único de Saúde, HUCITEC-ABRASCO, Nacional de Saúde-CENEPI, Brasília, São Paulo - Rio de Janeiro, 1993. p.45-51, 1992. 45. Notarbartolo di Villarosa F. A estimativa 37. Teixeira CF. Epidemiologia e Planejamento rápida e a divisão do território no distrito sanitário. Manual de instruções. OPS, em Saúde: contribuição ao estudo da Série Desenvolvimento de Serviços de prática epidemiológica no Brasil 1990- Saúde, nº 11, p.54, 1993. 1995. Tese de Doutorado. Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da 46. Teixeira CF. Planejamento e programação Bahia, Salvador, Bahia, 1996. situacional em distritos sanitários. In : Mendes EV Distrito Sanitário: o processo . 38. Teixeira CF, Pinto L. A formação de pessoal social de mudança das práticas sanitárias em Vigilância da Saúde. Informe do Sistema Único de Saúde. HUCITEC- Epidemiológico do SUS 6:5-21, 1993. ABRASCO, São Paulo - Rio de Janeiro, 39. Morais I. Utilização de grandes bancos de p.237 - 265, 1993. dados nacionais. Relatório de Oficina de 47. Teixeira CF. Planejamento e programação Trabalho. II Congresso Brasileiro de da Vigilância da Saúde. In: ISC/UFBA, Epidemiologia. In: Costa MF, Souza RP Política de Saúde: Coletânea de textos para (orgs.), Qualidade de Vida: compromisso a Disciplina ISC-003. Salvador, p.16, 1997 histórico da Epidemiologia, (mimeo). COOPMEED/ABRASCO, Belo Horizonte, MG, p. 285-290, 1994. 48. Testa M. Pensar em Saúde. Intermédica, 40. Morais I. Informações em Saúde: da Porto Alegre, Rio Grande do Sul, 1991. prática fragmentada ao exercício da 49. Artmann E. O planejamento estratégico- cidadania. HUCITEC/ABRASCO, São situacional: a trilogia matusiana e uma Paulo, p.172, 1994b. proposta para o nível local de saúde (uma 41. Fosaert H, Llopis A, Tigre CH. Sistemas abordagem comunicativa). Tese de de Vigilância Epidemiológica. Boletim Mestrado, ENSP/FIOCRUZ, Rio de Oficina Sanitaria Panamericana Janeiro, 1993. 76:512-525, 1974. 50. Mendes E. Planejamento e programação 42. Unglert C. Territorialização em sistemas local da Vigilância da Saúde no Distrito de saúde. In : Mendes EV. Distrito Sanitário. OPS, Série Desenvolvimen- Sanitário: o processo social de mudança to de Serviços de Saúde, n° 13, 1994. das práticas sanitárias do Sistema Único 51. OPS/OMS. Desarrollo y fortalecimiento de de Saúde, HUCITEC-ABRASCO, São los Sistemas Locales de Salud en la Paulo - Rio de Janeiro, p.221-235, transformación de los Sistemas Nacionales 1993. de Salud: la administración estratégica. 43. Kadt E, Tasca R. Promovendo a equidade: Washington, D.C., p.160, 1992. um novo enfoque com base no setor da 52. Kliksberg B. Gerência social: dilemas IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 27
  • 22. Carmem Fontes Teixeira e cols gerenciais e experiências inovadoras In : micropolítica do trabalho vivo em saúde. Kliksberg B. (org.), Pobreza: uma ques- In: Merhy EE, Onocko R. (org.), Agir em tão inadiável, ENAP, Brasília, p.127-146, Saúde: um desafio para o público, 1994. HUCITEC/LUGAR EDITORIAL, São 53. Merhy EE. Em busca do tempo perdido: a Paulo - Buenos Aires, p.385, 1997. 28 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.