Nutricao em cirurgia

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Nutricao em cirurgia

  1. 1. Nutrição e Cirurgia
  2. 2. Nutrição e Cirurgia• Por que?• Para quem?• Quando?• Qual?• Como?• Nutrientes especiais• Evidências científicas
  3. 3. Nutrição e cirurgia Por que?
  4. 4. Incidência hospitalar de desnutrição Incidência hospitalar de desnutrição protéico-calórica protéico-calóricaAutor país paciente % desnutr.Waitzberg, 81 Brasil gastro 28Willard, 80 EUA med geral 50Bistrian, 74 EUA cirurgia 50Wilcutts, 78 EUA cirurgia 65Meguid, 85 EUA cancer 44Jensen, 82 Dinamarca gastro 28Hoof, 86 Holanda cancer 74-80Gassul, 86 Espanha D. inflam. int. 85Asplund, 81 Suécia med geral 30Warnold, 78 Suécia cir vascular 37Bastow, 83 Inglaterra ortopedia 19
  5. 5. Efeitos da desnutrição Efeitos da desnutrição• > infecção • > mortalidade• < cicatrização • > morbidade• < força tênsil de • Hospitalização suturas prolongada• Hipoproteinemia - • Convalescência edema prolongada• < motilidade intestinal • Custos elevados• Fraqueza muscular Schildt, 1981
  6. 6. Desnutrição Protéico Calórica Pós-operatóriaDesnutrição Protéico Calórica Pós-operatória Causas Causas Ingestão Via Oral Catabolismo Nitrogenado Desnutrição Pré-operatória Complicações Pós-operatórias Morbi - Mortalidade Pós-operatória Mughal e Meguid - JPEN 11 : 140, 1987 Dempsey et al - Am J Clin Nutr 47 : 352, 1988
  7. 7. TN e cirurgia Desnutrição e mortalidade Desnutrição e mortalidade• Studley - 1935 perda de peso X mortalidade• Cirurgia por UPGD > 20% perda de peso Mortalidade = 33,3% X 3,5%• Desnutrição - altera mecanismos imunológicos
  8. 8. Depleção protéica Depleção protéicaSaúde: 100% de nitrogênio protéico < massa muscular: estriada < proteína visceral: albumina, transf. transporte prot. < resposta imune: linfócitos, leucócitos, complementos, anticorpos, prot. de fase aguda < cicatrização: resposta ao trauma < função orgânicaMassa corpórea magra Adaptação reduzida Morte: 70% do nitrogênio corpóreo
  9. 9. Desnutrição e função cardíaca Desnutrição e função cardíaca• Bradicardia• Hipotensão• Débito cardíaco• Volume sistólico• Pressão venosa• Consumo de O2 Sheldon e col.
  10. 10. Desnutrição e função respiratóriaDesnutrição e função respiratória• Força inspiratória• Capacidade vital• Capacidade resudual funcional• Oxigenação Deitel e col., 1983
  11. 11. Sítios de Bileabsorção estômago Enzimas pancreáticas Cálcio ferro Gorduras monossacárides vitaminas lipossolúveis vitaminas proteínas hidrossolúveis água eletrólitos magnésio vitamina B12 sais biliares Água eletrólitos cólon ácidos graxos de cadeia curta
  12. 12. Gastrectomia BII• Perda da função absortiva duodenal Cálcio, ácido fólico, ferro Fator intrínseco / B12Anemia microcíticaAnemia megaloblásticaOsteopenia / osteoporose
  13. 13. Por que?• A desnutrição aumenta a morbi-mortalidade pós- operatória• Procedimentos cirúrgicos podem proporcionar desnutrição global ou específica• A prevenção, reconhecimento e tratamento da desnutrição podem prevenir complicações no pós- operatório imediato ou tardio
  14. 14. Nutrição e cirurgia Para quem?
  15. 15. Terapia Nutricional Pré-operatóriaTerapia Nutricional Pré-operatória Hipótese Hipótese A prevenção ou a correção de desnutrição pré- operatória seria capaz de reduzir a frequencia das complicações e a mortalidade pós- operatória em pacientes não selecionados
  16. 16. Terapia Nutricional em Cirurgia Terapia Nutricional em Cirurgia SIM SIM ou ou NÃO ? NÃO ?Long, 1976 Balanço Nitrogenado Jeevanandam, 1990Church, 1978 Proteínas VisceraisPertilla, 1988 Massa Magra Moller - Loswich,1991 Defesa Imunitária
  17. 17. É possível predizer a deiscência abdominal pós- operatória? Cöl et al - Tokai J Exp Clin Med 23:123, 1998• 40 pac c/ deiscência abdominal X 40 controle• Fatores significantes: Hipoproteinemia, náuseas, vômitos, febre, infecção da cicatriz, distensão abdominal, material de sutura, 2 ou + drenos abdominais, experiência do cirurgião• Fatores não significantes: cir. Emergência, icterícia, ostomia, NPT, ascite, morbidade pulmonar, doença coexistente, anemia, leucocitose, tipo de incisão
  18. 18. Nutrição no pré-operatório. Qual a melhor escolha? Tempo disponível X Gravidade da desnutrição XImpacto Cirúrgico Previsto
  19. 19. Nutrição no pré-operatório. - disponibilidades - Recursos Econômicos X Recursos Humanos X Recursos Materiais X Leitos Hospitalares
  20. 20. Nutrição no pré-operatório. Qual a melhor escolha? Permanecer mais no hospital antes paraPermanecer menos no hospital depois Identificar a desnutrição
  21. 21. Obstáculos para nutrição no pré-operatório• Dietas orais – OBSTÁCULOS Anorexia grave Náuseas e vômitos Refluxo Acentuado Aspiração Paciente acamado Paciente Hospitalizado
  22. 22. NPT Pós-operatória NPT Pós-operatóriaEstudos Randomizados, ControladosEstudos Randomizados, ControladosAutores Woolfson Sandstrom BrennanRef Clin Nutr Ann Surg Ann Surg 8 : 15, 1989 217 : 185, 1993 220: 436, 1994Tipo TPN x C TPN x VO TPN x VOPacientes 122 300 117Cirurgia Dig, Cistect, Dig, Vasc, Cistec Duodeno Panc. TorácicaDias SN 6 15 12Cal / d 35 kcal / kg 120% GER 30 - 35 kcal / kgLípides 200 g / d 30% do VCTGrupo C SG 10% SG 5%Resultado Sem Benefício Sem Benefício Sem Benefício Nutricional e Clinico Clinico Clinico Aum. Risco Aum. Risco Séptico Séptico
  23. 23. TN Pós-op. em Desnutridos Graves TN Pós-op. em Desnutridos Graves Estudos Randomizados e Controlados Estudos Randomizados e ControladosAutores Bastow et al Reilly et alRef BR Med J 287 : 1589,1983 JPEN 14 : 386 - , 1990Tipo NE x VO NPT x C x NPT AARPacientes 122 F 28Cirurgia Fraturas de Femur Tx figadoDias SN 14 - 28 7Cal + 1000 kcal 35 kcal / kgG.C. VO SG 5%Resultado Dias de Hosp Dias de UTI (29 x 38) (3,7 x 6)
  24. 24. I Terapia Nutricional (TN) Pré-operatória Terapia Nutricional (TN) Pré-operatória Para quem? Para quem?• Desnutrição Grave - NRI < 83,5 (Buzby) NRI = 1,519 x (albuminemia) + 0,417 X x 100Indicação• Desnutridos graves a sofrerem intervenção cirúrgica de grande porte Nutr. Clin. Metabol. 1995
  25. 25. II TN Pós-operatória TN Pós-operatória Para quem? Para quem?TN pós-operatória está justificada empacientes não desnutridos, sem ingestãoVO por mais de 8 dias
  26. 26. III TN Pós-operatória TN Pós-operatória Para quem? Para quem?Em pacientes não desnutridos a NPT pós- op não apresenta vantagens clinicas frente a reposição glico hidroeletrolítica convencional
  27. 27. I TN Pós-operatória TN Pós-operatória Para quem? Para quem?Existe benefício nutricional e clinicopara pacientes desnutridos graves.Nos pacientes desnutridos moderados obenefício de NPT pós-op. se dilui face aoaumento do risco de complicaçõesinfecciosas.
  28. 28. Nutrição e cirurgia Quando?
  29. 29. Terapia Nutricional Pós-operatória Objetivos• Precoce - Evitar complicações imediatas relativas ao procedimento• Tardia - Prevenir e tratar complicações tardias referentes ao procedimento
  30. 30. Retorno da atividade mioentérica após cirurgia 24 h4-8h 3 - 5 dias Waldhausen et al - 211:777-85, 1990
  31. 31. TN no pós operatório Kles et al - JPEN 25:246-53, 2001 Estabilidade Hemodinâmica
  32. 32. O momento do início da TN modifica a evolução?• NE precoce relaciona-se com < resposta catabólica e > força da cicatriz• Não há estudos que demonstrem a eficácia da NE precoce no paciente cirúrgico eletivo• Em trauma há indicação da NE precoce Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
  33. 33. NE precoce pós-operatória• Randomizado, prospectivo - 1 ano - 65 pac• Peritonite e perfuração não traumática• Após LE: 1 (43)- Jejunostomia e NE (12h) 2 (22)- Sem jejunostomia e NEGrupo Bal. Nitrogenado Comp sépticas1 + 82 - 22 Singh et al - J Am Coll Surg 187:142, 1998
  34. 34. Jejunostomia profilática• Retrospectivo - 3 anos• 92 pacientes terapêutica (1) Jejunostomia profilática (2)Grupo 2- Objetivos atingidos em apenas 39% complicações 41 X 26% Zapas et al - Surgery 124:715, 1998
  35. 35. NE por jejunostomia pós-operatória• 78 pacientes - 7 anos - retrospectivo• jejunostomia em esofagectomia por CA• Início médio da NE: 10 dias• Mortalidade relacionada a:Jejunostomia: 3,8%Nutrição enteral: 8,9% Gabriel et al - Crit Care Med 25:641, 1997
  36. 36. II A TN pode modificar a evolução clínica?• NPT: 26 estudos randomizados - 2211 pac• Sem efeito na mortalidade• Redução de complicações? - desnutridos• NE: No paciente crítico e pós-operatório• Precoce: melhor cicatrização e evolução• > permeabilidade intestinal• Reduz complicações e tempo de internação Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
  37. 37. NE precoce• 1007 pac. - 8 hospitais - Cir. Intestinal -• 183 - terapia nutricional• Precoce (48h) Internação: 11,9 X 14,8 dias Custos: $ 34.602 X 38.578Neumayer e col. J Surg Res 95:73, 2001
  38. 38. NE precoce X NPT• Prospectivo, randomizado - 257 pac c/ cancer• NPT (131), NE precoce (126) - 25 kcal/kg/dia NEP NPTalvo nutricional % 79,3 97,7hiperglicemia % 4,7 9,1alt eletrólitos % 3,9 13,7complicações % 40,4 35,7infecção = =tempo hospital = =custo $/dia 25 90,6Braga e col. - Crit Care Med 29:446, 2001
  39. 39. NE precoce (n-3)• Prospectivo, duplo cego, randomizado• 20 pacientes - 7 dias - CA gastroint.• NE precoce pós-op. com n-3 e TCM produção de eicosanóides por células mononucleares (PGE2 e 6-ceto PGF-1α) Swails et al - JPEN 21:266, 1997
  40. 40. NE Precoce• Randomizado, prospectivo, controlado• 26 pacientes - ressecção hepática• 1- NE precoce• 2- NPT• Grupo 1 Atividade cels NK Número de linfócitos Compl. Infecciosas (8 X 13%) Shirabe et al - Hepatogastroenterology44:205, 1997
  41. 41. NE precoce no SUS• Estudo pareado NE precoce (72 h)X tardia• 64 pac críticos - hosp. do SUS• 25 kcal/kg NEP NETtempo internação (d) 13,75 23,85reembolso (R$)Cukier e col. - 2001
  42. 42. Nutrição e cirurgia Como?
  43. 43. Nutrição no pré-operatório. Vias de acessoDietas por sondas e estomias.Qual a via deve ser a escolhida?Alternativas : SNE Faringostomia Gastrostomia Jejunostomia
  44. 44. V Qual a melhor via para a NE?• Pós pilórica não modifica aspiração• Jejuno reservado à intolerância gástrica• Gástrica ou jejunal são bem aceitas• Dieta contínua é melhor tolerada Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
  45. 45. IIIDiferenças entre NE e NPT na infecção• NE: manutenção da integridade da mucosa intestinal e pulmonar, < translocação, > sobrevida a peritonite e choque• < custo, < tempo de internação, > cicatrização• < mortalidade séptica após trauma ou pancreatite Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
  46. 46. NE x NPT Vantagens e desvantagens• Revisão NE NPTcusto - +segurança = =complicaçõessépticas - +translocação ? ?Lipman TO - JPEN 22:167-82, 1998
  47. 47. TN no pós-operatório TN no pós-operatório• TN: complicações: 20,7% óbitos: 32,4%• Oral X NPT: melhor BN e ganho de peso < tempo de hospitalização, cicatrização e complicações• Oral X NE:• < tempo de hospitalização e infecção pós-operatória• NE X NPT: Resultados similares• Complicações relacionadas à NPT: 6,7% Detsky et al - 1987
  48. 48. TN e cirurgia NPT em cirurgia NPT em cirurgiaAutor/ano N diagnóstico NPT Morbidade(%) Mortalidade(%) % dias C NPT C NPTBellantone 100 UPGD 7 35 30 4 21988 33Meguid 66 CaGI 6-12 56 31 0 31988 100Fan 40 Ca esof 14 75 85 30 301989 78VA study 395 UPGD + 7-15 24 25 10 131991 100 tórax 43 5
  49. 49. Análise critica da Metodologia dos Análise critica da Metodologia dos Estudos de NPT em cirurgia Estudos de NPT em cirurgia• Intervenção Cirúrgica não≠ referida• Extensão da patologia primária (câncer)• Ato operatório : duração, experiência, transfusão• Antibiotícoterapia• Complicações - definição• Desnutrição - critérios de definição• Composição da NPT
  50. 50. TN e cirurgia NPT: Desvantagens NPT: Desvantagens• Risco inerente à técnica de NPT Complicações com cateter? Complicações metabólicas• Custo - benefício ? $ LIXO
  51. 51. II Nutrição Artificial Nutrição Artificial Consenso Cirurgia do Adulto Consenso Cirurgia do Adulto Nutr. Clin. Metabol. 1995Formulação N.C. 25 - 30 cal/kg glícides - 50% lípides 30% proteínas 15 – 20% Cal/N = 120 – 150:1 Vitaminas Todas + A, B1, B6, B9, C, E Minerais Todos + Zn, Se Duração - Não inferior a 7 dias no pré-op. Tipo - se não for possível NE NPT
  52. 52. TN e cirurgia Terapia Nutricional Pré-Op Terapia Nutricional Pré-Op• TN no pré-operatório (dias)• 2 a 3: sem modificação prognóstica• 5 a 7: reduz complicações• 7 a 10: < morbidade e mortalidade• NPT no pós-operatório: < tempo de internação• Desnutrição severa + cirurgia de grande porte por 7 a 10 dias no pré-operatório
  53. 53. Nutrição e cirurgia Nutrientes especiais
  54. 54. VIA formulação da NE modifica a morbi- mortalidade?• Sem benefícios na redução de infecção, tempo de hospitalização e mortalidade• Imunonutrição não deve ser utilizada de rotina Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
  55. 55. Reposição Vitamínica Reposição Vitamínica VIA ORAL/ENTERAL VIA PARENTERAL CRIANÇAS ADULTOS CRIANÇAS ADULTOSA (UI) 1300-1600 2300-3300 2000-2500 3300D (UI) 300-400 200-400 250 200E (mg) 3-7 8-10 1,67-4,7 6,7K (mg) 5-30 45-80 20 35B1 (mg) 0,7-1,0 1,3-1,5 1,2-3,0 3,0B2 (mg) 0,8-1,3 1,2-1,8 1,4-3,6 3,6B3 (mg) 9-13 15-20 8-150 150B5 (mg) 3-7 4-7 5-15 15B6 (mg) 1-1,4 1,7-2,2 1-4 4B7 (mg) 20-30 30-100 20-60 60B9 (mg) 50-150 150-400 140-400 400B12 (mg) 0,7-1,4 2,0-2,2 1-5 5C (mg) 40-45 50-60 80-100 100
  56. 56. TTR TranstiretinaRetinol RBP (pré-albumina)
  57. 57. Colágeno tipo IV – Tecido epitelial de revestimentoCorte de intestino grosso corado por GoldnerAs fibras colágenas da submucosa estão em verdehttp://www.ufrgs.br
  58. 58. GLUTAMINA Funções MetabólicasSubstrato primordial Crescimento•Células endoteliais Pool AA Diferenciação•Enterócitos•Túbulos renais Biossíntese nucleotídeo GLUTAMINA AmôniaMetabolismo Transporte N e CenergéticoIntegridadeIntestinal Sintese protéica e glicogênio
  59. 59. NPT e Glutamina• Prospectivo, duplo cego, controlado, randomizado• 28 pacientes - cir abdominal eletiva• NPT (5 dias) - 1- 1,5 g Prot 29 kcal / kg 2- 1,2 g Prot + 0,3 g GLN2: Bal. Nitrogenado Linfócitos Geração de cisteinil-leucotrienos (PMN) Tempo de internação (6,2 dias) Morlion et al - Ann Surg 227:302, 1998
  60. 60. Glutamina Metanálise• 550 estudos - 1985 a 2000 (14 randomizados)• Indicações: Pac graves, falência gastrointestinal, GLN > 0,2 g/kg, 6 dias, IV• Pac cirúrgicos: < infecção, < internação• Pac críticos: < complicação, < mortalidadeNovak et al: Crit Care Med 30:2022, 2002
  61. 61. W-3 AG E RESPOSTA IMUNE metabolismoSuchner et al hipermetabolismo sem estresseCurr. Op.Gastroenterol Defic AG AG disponíveis11:151, 1995 eicosanóides N-6 EICOSANÓIDES N-3 Resposta inflamatória Defesa celular sistêmica
  62. 62. Quando a nutrição deve começar com dieta imunomoduladora• Se possível, antes da lesão - pré-operatório de pacientes desnutridos, por 7 a 10 dias
  63. 63. Dieta imunomoduladora• 11 estudos controlados, randomizados, prospectivos• 1009 pacientes - CA gastrointestinal e doença crítica• Uso de dieta imunomoduladora Complicações infecciosas Tempo de hospitalização = Pneumonia e mortalidade Heys et al - Ann Surg 229:467, 1999
  64. 64. NE e imunomodulação• 166 pacientes - CA gástrico ou pancreático• 1- Fórmula enteral (55)• 2- Enteral + ARG + n-3 + RNA (55)• 3- NPT (56)• isocal, isoN, 25 kcal/kg/dia - após 12 horasGrupo 2: infecção internação no subgrupo desnutrido complicações sépticas no grupo transfundidoGrupo3: complicações sépticas Braga et al. - Crit Care Med 26:24, 1998
  65. 65. Evidências científicas – A/B• Jejum pré-op desnecessário: Em risco aspirativo 2h de jejum para líquidos e 6 para sólidos• Carboidratos 2 antes da cirurgia (B)• TN em desnutridos por 10 dias• Realimentação precoce• NE em: câncer de cabeça e pescoço (CP), trauma grave, desnutrição (início precoce)• Jejunostomia distal `a anastomose (B)• Imunonutrição: cancer de CP, GI alta, trauma
  66. 66. BIOÉTICA - DIGNIDADE“A dignidade da condição humana exige,tudo tentar para erradicar as doenças,lutar contra as fatalidades naturais,a infelicidade, o sofrimento, a miséria eas injustiças” Daniel Cohen Les Genes de l’espoir, 1993

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