6. Desnutrição Protéico Calórica Pós-operatória
Desnutrição Protéico Calórica Pós-operatória
Causas
Causas
Ingestão Via Oral
Catabolismo Nitrogenado
Desnutrição Pré-operatória
Complicações Pós-operatórias
Morbi - Mortalidade Pós-operatória
Mughal e Meguid - JPEN 11 : 140, 1987
Dempsey et al - Am J Clin Nutr 47 : 352, 1988
7. TN e cirurgia
Desnutrição e mortalidade
Desnutrição e mortalidade
• Studley - 1935
perda de peso X mortalidade
• Cirurgia por UPGD > 20% perda de peso
Mortalidade = 33,3% X 3,5%
• Desnutrição - altera mecanismos imunológicos
8. Depleção protéica
Depleção protéica
Saúde: 100% de nitrogênio protéico
< massa muscular: estriada
< proteína visceral: albumina, transf. transporte prot.
< resposta imune: linfócitos, leucócitos,
complementos, anticorpos, prot. de fase aguda
< cicatrização: resposta ao trauma
< função orgânica
Massa corpórea magra Adaptação reduzida
Morte: 70% do nitrogênio corpóreo
9.
10. Desnutrição e função cardíaca
Desnutrição e função cardíaca
• Bradicardia
• Hipotensão
• Débito cardíaco
• Volume sistólico
• Pressão venosa
• Consumo de O2
Sheldon e col.
11. Desnutrição e função respiratória
Desnutrição e função respiratória
• Força inspiratória
• Capacidade vital
• Capacidade resudual funcional
• Oxigenação
Deitel e col., 1983
12. Sítios de Bile
absorção estômago Enzimas
pancreáticas
Cálcio
ferro Gorduras
monossacárides vitaminas lipossolúveis
vitaminas proteínas
hidrossolúveis água
eletrólitos magnésio
vitamina B12 sais biliares
Água
eletrólitos
cólon ácidos graxos de
cadeia curta
16. Por que?
• A desnutrição aumenta a morbi-mortalidade pós-
operatória
• Procedimentos cirúrgicos podem proporcionar
desnutrição global ou específica
• A prevenção, reconhecimento e tratamento da
desnutrição podem prevenir complicações no pós-
operatório imediato ou tardio
18. Terapia Nutricional Pré-operatória
Terapia Nutricional Pré-operatória
Hipótese
Hipótese
A prevenção ou a correção de desnutrição pré-
operatória seria capaz de reduzir a frequencia
das complicações e a mortalidade pós-
operatória em pacientes não selecionados
19. Terapia Nutricional em Cirurgia
Terapia Nutricional em Cirurgia
SIM
SIM ou
ou NÃO ?
NÃO ?
Long, 1976 Balanço Nitrogenado Jeevanandam, 1990
Church, 1978 Proteínas Viscerais
Pertilla, 1988 Massa Magra Moller - Loswich,1991
Defesa Imunitária
20. É possível predizer a deiscência abdominal pós-
operatória?
Cöl et al - Tokai J Exp Clin Med 23:123, 1998
• 40 pac c/ deiscência abdominal X 40 controle
• Fatores significantes: Hipoproteinemia, náuseas,
vômitos, febre, infecção da cicatriz, distensão
abdominal, material de sutura, 2 ou + drenos
abdominais, experiência do cirurgião
• Fatores não significantes: cir. Emergência,
icterícia, ostomia, NPT, ascite, morbidade
pulmonar, doença coexistente, anemia,
leucocitose, tipo de incisão
21. Nutrição no pré-operatório.
Qual a melhor escolha?
Tempo disponível
X
Gravidade da desnutrição
X
Impacto Cirúrgico Previsto
22. Nutrição no pré-operatório.
- disponibilidades -
Recursos Econômicos
X
Recursos Humanos
X
Recursos Materiais
X
Leitos Hospitalares
23. Nutrição no pré-operatório.
Qual a melhor escolha?
Permanecer mais no hospital antes
para
Permanecer menos no hospital depois
Identificar a desnutrição
24. Obstáculos para nutrição
no pré-operatório
• Dietas orais – OBSTÁCULOS
Anorexia grave
Náuseas e vômitos
Refluxo Acentuado
Aspiração
Paciente acamado
Paciente Hospitalizado
25. NPT Pós-operatória
NPT Pós-operatória
Estudos Randomizados, Controlados
Estudos Randomizados, Controlados
Autores Woolfson Sandstrom Brennan
Ref Clin Nutr Ann Surg Ann Surg
8 : 15, 1989 217 : 185, 1993 220: 436, 1994
Tipo TPN x C TPN x VO TPN x VO
Pacientes 122 300 117
Cirurgia Dig, Cistect, Dig, Vasc, Cistec Duodeno Panc.
Torácica
Dias SN 6 15 12
Cal / d 35 kcal / kg 120% GER 30 - 35 kcal / kg
Lípides 200 g / d 30% do VCT
Grupo C SG 10% SG 5%
Resultado Sem Benefício Sem Benefício Sem Benefício
Nutricional e Clinico Clinico
Clinico Aum. Risco Aum. Risco
Séptico Séptico
26. TN Pós-op. em Desnutridos Graves
TN Pós-op. em Desnutridos Graves
Estudos Randomizados e Controlados
Estudos Randomizados e Controlados
Autores Bastow et al Reilly et al
Ref BR Med J 287 : 1589,1983 JPEN 14 : 386 - , 1990
Tipo NE x VO NPT x C x NPT AAR
Pacientes 122 F 28
Cirurgia Fraturas de Femur Tx figado
Dias SN 14 - 28 7
Cal + 1000 kcal 35 kcal / kg
G.C. VO SG 5%
Resultado Dias de Hosp Dias de UTI
(29 x 38) (3,7 x 6)
27. I
Terapia Nutricional (TN) Pré-operatória
Terapia Nutricional (TN) Pré-operatória
Para quem?
Para quem?
• Desnutrição Grave - NRI < 83,5 (Buzby)
NRI = 1,519 x (albuminemia) + 0,417 X x 100
Indicação
• Desnutridos graves a sofrerem intervenção cirúrgica
de grande porte
Nutr. Clin. Metabol. 1995
28. II
TN Pós-operatória
TN Pós-operatória
Para quem?
Para quem?
TN pós-operatória está justificada em
pacientes não desnutridos, sem ingestão
VO por mais de 8 dias
29. III
TN Pós-operatória
TN Pós-operatória
Para quem?
Para quem?
Em pacientes não desnutridos a NPT pós-
op não apresenta vantagens clinicas
frente a reposição glico hidroeletrolítica
convencional
30. I
TN Pós-operatória
TN Pós-operatória
Para quem?
Para quem?
Existe benefício nutricional e clinico
para pacientes desnutridos graves.
Nos pacientes desnutridos moderados o
benefício de NPT pós-op. se dilui face ao
aumento do risco de complicações
infecciosas.
32. Terapia Nutricional Pós-operatória
Objetivos
• Precoce - Evitar complicações imediatas
relativas ao procedimento
• Tardia - Prevenir e tratar complicações
tardias referentes ao procedimento
33. Retorno da atividade mioentérica
após cirurgia
24 h
4-8h
3 - 5 dias
Waldhausen et al - 211:777-85, 1990
34. TN no pós operatório
Kles et al - JPEN
25:246-53, 2001
Estabilidade
Hemodinâmica
35. O momento do início da TN modifica a
evolução?
• NE precoce relaciona-se com < resposta
catabólica e > força da cicatriz
• Não há estudos que demonstrem a eficácia
da NE precoce no paciente cirúrgico eletivo
• Em trauma há indicação da NE precoce
Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
36. NE precoce pós-operatória
• Randomizado, prospectivo - 1 ano - 65 pac
• Peritonite e perfuração não traumática
• Após LE: 1 (43)- Jejunostomia e NE (12h)
2 (22)- Sem jejunostomia e NE
Grupo Bal. Nitrogenado Comp sépticas
1 + 8
2 - 22
Singh et al - J Am Coll Surg 187:142, 1998
37. Jejunostomia profilática
• Retrospectivo - 3 anos
• 92 pacientes terapêutica (1)
Jejunostomia profilática (2)
Grupo 2- Objetivos atingidos em apenas 39%
complicações 41 X 26%
Zapas et al - Surgery 124:715, 1998
38. NE por jejunostomia pós-operatória
• 78 pacientes - 7 anos - retrospectivo
• jejunostomia em esofagectomia por CA
• Início médio da NE: 10 dias
• Mortalidade relacionada a:
Jejunostomia: 3,8%
Nutrição enteral: 8,9%
Gabriel et al - Crit Care Med 25:641, 1997
39. II
A TN pode modificar a evolução clínica?
• NPT: 26 estudos randomizados - 2211 pac
• Sem efeito na mortalidade
• Redução de complicações? - desnutridos
• NE: No paciente crítico e pós-operatório
• Precoce: melhor cicatrização e evolução
• > permeabilidade intestinal
• Reduz complicações e tempo de internação
Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
40. NE precoce
• 1007 pac. - 8 hospitais - Cir. Intestinal -
• 183 - terapia nutricional
• Precoce (48h)
Internação: 11,9 X 14,8 dias
Custos: $ 34.602 X 38.578
Neumayer e col. J Surg Res 95:73, 2001
41. NE precoce X NPT
• Prospectivo, randomizado - 257 pac c/ cancer
• NPT (131), NE precoce (126) - 25 kcal/kg/dia
NEP NPT
alvo nutricional % 79,3 97,7
hiperglicemia % 4,7 9,1
alt eletrólitos % 3,9 13,7
complicações % 40,4 35,7
infecção = =
tempo hospital = =
custo $/dia 25 90,6
Braga e col. - Crit Care Med 29:446, 2001
42. NE precoce (n-3)
• Prospectivo, duplo cego, randomizado
• 20 pacientes - 7 dias - CA gastroint.
• NE precoce pós-op. com n-3 e TCM
produção de eicosanóides
por células mononucleares
(PGE2 e 6-ceto PGF-1α)
Swails et al - JPEN 21:266, 1997
43. NE Precoce
• Randomizado, prospectivo, controlado
• 26 pacientes - ressecção hepática
• 1- NE precoce
• 2- NPT
• Grupo 1 Atividade cels NK
Número de linfócitos
Compl. Infecciosas (8 X 13%)
Shirabe et al - Hepatogastroenterology44:205, 1997
44. NE precoce no SUS
• Estudo pareado NE precoce (72 h)X tardia
• 64 pac críticos - hosp. do SUS
• 25 kcal/kg
NEP NET
tempo internação (d) 13,75 23,85
reembolso (R$)
Cukier e col. - 2001
46. Nutrição no pré-operatório.
Vias de acesso
Dietas por sondas e estomias.
Qual a via deve ser a escolhida?
Alternativas : SNE
Faringostomia
Gastrostomia
Jejunostomia
47. V
Qual a melhor via para a NE?
• Pós pilórica não modifica aspiração
• Jejuno reservado à intolerância gástrica
• Gástrica ou jejunal são bem aceitas
• Dieta contínua é melhor tolerada
Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
48. III
Diferenças entre NE e NPT na infecção
• NE: manutenção da integridade da mucosa
intestinal e pulmonar, < translocação, > sobrevida
a peritonite e choque
• < custo, < tempo de internação, > cicatrização
• < mortalidade séptica após trauma ou pancreatite
Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
49. NE x NPT
Vantagens e desvantagens
• Revisão
NE NPT
custo - +
segurança = =
complicações
sépticas - +
translocação ? ?
Lipman TO - JPEN 22:167-82, 1998
50. TN no pós-operatório
TN no pós-operatório
• TN: complicações: 20,7%
óbitos: 32,4%
• Oral X NPT: melhor BN e ganho de peso
< tempo de hospitalização, cicatrização e complicações
• Oral X NE:
• < tempo de hospitalização e infecção pós-operatória
• NE X NPT: Resultados similares
• Complicações relacionadas à NPT: 6,7%
Detsky et al - 1987
51. TN e cirurgia
NPT em cirurgia
NPT em cirurgia
Autor/ano N diagnóstico NPT Morbidade(%) Mortalidade(%)
% dias C NPT C NPT
Bellantone 100 UPGD 7 35 30 4 2
1988 33
Meguid 66 CaGI 6-12 56 31 0 3
1988 100
Fan 40 Ca esof 14 75 85 30 30
1989 78
VA study 395 UPGD + 7-15 24 25 10 13
1991 100 tórax 43 5
52. Análise critica da Metodologia dos
Análise critica da Metodologia dos
Estudos de NPT em cirurgia
Estudos de NPT em cirurgia
• Intervenção Cirúrgica não≠
referida
• Extensão da patologia primária (câncer)
• Ato operatório : duração, experiência, transfusão
• Antibiotícoterapia
• Complicações - definição
• Desnutrição - critérios de definição
• Composição da NPT
53. TN e cirurgia
NPT: Desvantagens
NPT: Desvantagens
• Risco inerente à técnica de NPT
Complicações com cateter?
Complicações metabólicas
• Custo - benefício ? $
LIXO
54. II
Nutrição Artificial
Nutrição Artificial
Consenso Cirurgia do Adulto
Consenso Cirurgia do Adulto
Nutr. Clin. Metabol. 1995
Formulação
N.C. 25 - 30 cal/kg
glícides - 50%
lípides 30%
proteínas 15 – 20%
Cal/N = 120 – 150:1
Vitaminas Todas + A, B1, B6, B9, C, E
Minerais Todos + Zn, Se
Duração - Não inferior a 7 dias no pré-op.
Tipo - se não for possível NE NPT
55. TN e cirurgia
Terapia Nutricional Pré-Op
Terapia Nutricional Pré-Op
• TN no pré-operatório (dias)
• 2 a 3: sem modificação prognóstica
• 5 a 7: reduz complicações
• 7 a 10: < morbidade e mortalidade
• NPT no pós-operatório:
< tempo de internação
• Desnutrição severa + cirurgia de grande
porte por 7 a 10 dias no pré-operatório
57. VI
A formulação da NE modifica a morbi-
mortalidade?
• Sem benefícios na redução de infecção, tempo
de hospitalização e mortalidade
• Imunonutrição não deve ser utilizada de rotina
Heyland DK - Rev Bras Nutr Clin 14:95, 1999
60. Colágeno tipo IV – Tecido epitelial de revestimento
Corte de intestino grosso corado por Goldner
As fibras colágenas da submucosa estão em verde
http://www.ufrgs.br
61. GLUTAMINA
Funções Metabólicas
Substrato primordial
Crescimento
•Células endoteliais Pool AA
Diferenciação
•Enterócitos
•Túbulos renais Biossíntese nucleotídeo
GLUTAMINA Amônia
Metabolismo Transporte N e C
energético
Integridade
Intestinal
Sintese protéica e glicogênio
62. NPT e Glutamina
• Prospectivo, duplo cego, controlado, randomizado
• 28 pacientes - cir abdominal eletiva
• NPT (5 dias) - 1- 1,5 g Prot
29 kcal / kg 2- 1,2 g Prot + 0,3 g GLN
2: Bal. Nitrogenado
Linfócitos
Geração de cisteinil-leucotrienos (PMN)
Tempo de internação (6,2 dias)
Morlion et al - Ann Surg 227:302, 1998
63. Glutamina
Metanálise
• 550 estudos - 1985 a 2000 (14
randomizados)
• Indicações: Pac graves, falência
gastrointestinal, GLN > 0,2 g/kg, 6 dias, IV
• Pac cirúrgicos: < infecção, < internação
• Pac críticos: < complicação, < mortalidade
Novak et al: Crit Care Med 30:2022, 2002
64. W-3
AG E RESPOSTA IMUNE
metabolismo
Suchner et al hipermetabolismo
sem estresse
Curr. Op.
Gastroenterol Defic AG AG disponíveis
11:151, 1995
eicosanóides
N-6
EICOSANÓIDES N-3
Resposta inflamatória
Defesa celular
sistêmica
65.
66. Quando a nutrição deve começar
com dieta imunomoduladora
• Se possível, antes da lesão - pré-operatório
de pacientes desnutridos, por 7 a 10 dias
67. Dieta imunomoduladora
• 11 estudos controlados, randomizados, prospectivos
• 1009 pacientes - CA gastrointestinal e doença crítica
• Uso de dieta imunomoduladora
Complicações infecciosas
Tempo de hospitalização
= Pneumonia e mortalidade
Heys et al - Ann Surg 229:467, 1999
68. NE e imunomodulação
• 166 pacientes - CA gástrico ou pancreático
• 1- Fórmula enteral (55)
• 2- Enteral + ARG + n-3 + RNA (55)
• 3- NPT (56)
• isocal, isoN, 25 kcal/kg/dia - após 12 horas
Grupo 2: infecção
internação no subgrupo desnutrido
complicações sépticas no grupo transfundido
Grupo3: complicações sépticas
Braga et al. - Crit Care Med 26:24, 1998
69. Evidências científicas – A/B
• Jejum pré-op desnecessário: Em risco aspirativo
2h de jejum para líquidos e 6 para sólidos
• Carboidratos 2 antes da cirurgia (B)
• TN em desnutridos por 10 dias
• Realimentação precoce
• NE em: câncer de cabeça e pescoço (CP), trauma
grave, desnutrição (início precoce)
• Jejunostomia distal `a anastomose (B)
• Imunonutrição: cancer de CP, GI alta, trauma
70. BIOÉTICA - DIGNIDADE
“A dignidade da condição humana exige,
tudo tentar para erradicar as doenças,
lutar contra as fatalidades naturais,
a infelicidade, o sofrimento, a miséria e
as injustiças”
Daniel Cohen
Les Genes de l’espoir, 1993