2. Considerações IniciaisConsiderações Iniciais
A Doença Trofoblástica Gestacional é uma doença do cicloA Doença Trofoblástica Gestacional é uma doença do ciclo
reprodutivo de alta freqüência nos países subdesenvolvidosreprodutivo de alta freqüência nos países subdesenvolvidos
e de graves conseqüências se o tratamento não é realizadae de graves conseqüências se o tratamento não é realizada
adequado e oportunamente, esta doença que é uma contraadequado e oportunamente, esta doença que é uma contra
fração reprodutiva, caracteriza-se por alteraçõesfração reprodutiva, caracteriza-se por alterações
fundamentais, em quaisquer blastomas originários do tecidofundamentais, em quaisquer blastomas originários do tecido
de revestimento das vilosidades coriais (trofoblasto) e quede revestimento das vilosidades coriais (trofoblasto) e que
dão a chancela da formação dadão a chancela da formação da Mola HidatiformeMola Hidatiforme..
A maioria das gestões molares estarão curadas após oA maioria das gestões molares estarão curadas após o
esvaziamento uterino, sem deixar seqüelas. Entretanto,esvaziamento uterino, sem deixar seqüelas. Entretanto,
poderá evoluir para a forma maligna na proporção 10% apoderá evoluir para a forma maligna na proporção 10% a
20% dos casos, segundo o20% dos casos, segundo o Instituto Nacional de CâncerInstituto Nacional de Câncer
AmericanoAmericano a probabilidade de cura depende do resultadoa probabilidade de cura depende do resultado
histopatológico, da extensão da doença, do sítio dashistopatológico, da extensão da doença, do sítio das
mestástases, da natureza e antecedente gravídicos.mestástases, da natureza e antecedente gravídicos.
3. A DTG é muito mais freqüente do que seA DTG é muito mais freqüente do que se
pensa, principalmente nessa parte dopensa, principalmente nessa parte do
mundo, a sua incidência é de 1: 100 nv,mundo, a sua incidência é de 1: 100 nv,
sendo um número alarmente toca asendo um número alarmente toca a
sensibilidade das nossas Autoridadessensibilidade das nossas Autoridades
Sanitárias, a doença é totalmenteSanitárias, a doença é totalmente
ignorada, pois não há nenhuma mençãoignorada, pois não há nenhuma menção
à epidemiologia.à epidemiologia.
4. DefiniçõesDefinições
São quaisquer blastomas originários doSão quaisquer blastomas originários do
tecido de revestimento das vilosidadestecido de revestimento das vilosidades
coriais(trofoblasto).coriais(trofoblasto).
6. Fatores de riscoFatores de risco
Idade materna maior que 45 anos ouIdade materna maior que 45 anos ou
menor que 18 anos;menor que 18 anos;
Gravidez molar prévia;Gravidez molar prévia;
Má nutrição;Má nutrição;
Tipo do grupo sangüíneo;Tipo do grupo sangüíneo;
Baixo nível socioeconômico;Baixo nível socioeconômico;
Deficiência da vitamina ADeficiência da vitamina A
8. Mola HidatiformeMola Hidatiforme
Completa x ParcialCompleta x Parcial
Diferença nos padrões cromossômicosDiferença nos padrões cromossômicos
Diferença nas característicasDiferença nas características
histológicashistológicas
9. Diferenças no padrãoDiferenças no padrão
cromossômicocromossômico
CompletaCompleta::
Cariótipo 46 XX em 90% dos casos:Cariótipo 46 XX em 90% dos casos:
sptz(23) fertiliza óvulo, cujossptz(23) fertiliza óvulo, cujos
cromossomos são ausentes oucromossomos são ausentes ou
inativados, e duplica seu próprio materialinativados, e duplica seu próprio material
genético.genético.
Cariótipo 46 XY em 10% dos casos: doisCariótipo 46 XY em 10% dos casos: dois
sptz fertilizam um óvulo vaziosptz fertilizam um óvulo vazio
10. ContinuaçãoContinuação
ParcialParcial::
Cariótipo triplóide em 2/3 dos casos (69Cariótipo triplóide em 2/3 dos casos (69
XXY ou 69 XYY)- fertilização de óvuloXXY ou 69 XYY)- fertilização de óvulo
normal por dois sptznormal por dois sptz
Cariótipo diplóide (46 XX ou 46 XY)- ?Cariótipo diplóide (46 XX ou 46 XY)- ?
11. Diferença nasDiferença nas
característicascaracterísticas
histológicashistológicas
CompletaCompleta::
Edema em todas as vilosidadesEdema em todas as vilosidades
Proliferação do trofoblasto difusa eProliferação do trofoblasto difusa e
circunferencialcircunferencial
Ausência de partes fetaisAusência de partes fetais
Atipia presente freqüentementeAtipia presente freqüentemente
2% degenera em coriocarcinoma2% degenera em coriocarcinoma
12. ParcialParcial
Edema em algumas vilosidadesEdema em algumas vilosidades
Proliferação do trofoblasto focal e leveProliferação do trofoblasto focal e leve
Presença de partes fetaisPresença de partes fetais
Atipia ausenteAtipia ausente
Degeneração para coriocarcinoma é raraDegeneração para coriocarcinoma é rara
13. Quadro clínicoQuadro clínico
Sangramento indolor sem causa aparente, deSangramento indolor sem causa aparente, de
repetição, intensidade progressiva, aumentando arepetição, intensidade progressiva, aumentando a
cada novo surto;cada novo surto;
Corrimento amarelado entre as hemorragias;Corrimento amarelado entre as hemorragias;
Emissão de vesículas(não muito comum);Emissão de vesículas(não muito comum);
Anemia;Anemia;
Sinais tóxicos- náuseas e vômitos repetidos;Sinais tóxicos- náuseas e vômitos repetidos;
Útero desproporcionalmente aumentado para idadeÚtero desproporcionalmente aumentado para idade
gestacional, de consistência pastosa e depressívelgestacional, de consistência pastosa e depressível
(Útero em sanfona);(Útero em sanfona);
BCF ausentes;BCF ausentes;
Extrema moleza da cérvice ao toque.Extrema moleza da cérvice ao toque.
14. ExamesExames
complementarescomplementares
US: aspecto vesicular(em cachos deUS: aspecto vesicular(em cachos de
uva), cisto tecaluteínicos em 40% dosuva), cisto tecaluteínicos em 40% dos
casos;casos;
Dosagem de beta-hCG: maior do que aDosagem de beta-hCG: maior do que a
esperada para idade gestacional.esperada para idade gestacional.
16. TratamentoTratamento
Curetagem minuciosa;Curetagem minuciosa;
Se família constituída, indica-seSe família constituída, indica-se
histerectomia por diminuir o risco dehisterectomia por diminuir o risco de
coriocarcinoma.coriocarcinoma.
17. PrognósticoPrognóstico
80% tem evolução benigna;80% tem evolução benigna;
20% maligniza(18% mola invasora e 2%20% maligniza(18% mola invasora e 2%
coriocarcinoma).coriocarcinoma).
18. SeguimentoSeguimento
Dosagem de beta-hCG semanalmenteDosagem de beta-hCG semanalmente
até negativar por três determinaçõesaté negativar por três determinações
consecutivas. Posteriormente, há cada 3consecutivas. Posteriormente, há cada 3
meses por 1 ano.meses por 1 ano.
Proibir gravidez durante um ano.Proibir gravidez durante um ano.
19. Mola invasoraMola invasora
É aquela que penetra e pode até perfurarÉ aquela que penetra e pode até perfurar
a parede uterina e pode enviara parede uterina e pode enviar
metástases em órgãos distantes,metástases em órgãos distantes,
embora mantenha histológicamente suaembora mantenha histológicamente sua
estrutura vilositáriaestrutura vilositária
20. Fatores de riscoFatores de risco
Segunda prenhez molarSegunda prenhez molar
Idade avançadaIdade avançada
Útero grandeÚtero grande
Presença de cistos tecaluteínicosPresença de cistos tecaluteínicos
21. DiagnósticoDiagnóstico
Sangramento não coibido mesmo apósSangramento não coibido mesmo após
curetagens repetidas, podendo levar acuretagens repetidas, podendo levar a
paciente ao estado de choque;paciente ao estado de choque;
Beta-hCG em platô ou elevação em duasBeta-hCG em platô ou elevação em duas
de três semanas consecutivas.de três semanas consecutivas.
22. AcompanhamentoAcompanhamento
RX de tórax;RX de tórax;
TC de crânio e abdominal;TC de crânio e abdominal;
US pélvica para afastar gravidez normal.US pélvica para afastar gravidez normal.
23. TratamentoTratamento
Quimioterapia com metotrexato(30mg/m2 IM)Quimioterapia com metotrexato(30mg/m2 IM)
ou metotrexato(1mg/kg)em dias alternadosou metotrexato(1mg/kg)em dias alternados++
leucovorina(0.1mg/kg)EV 24h apósleucovorina(0.1mg/kg)EV 24h após
metotrexato. Continua até o título de beta-hCGmetotrexato. Continua até o título de beta-hCG
negativar por três semanas consecutivasnegativar por três semanas consecutivas
A fertilidade é preservada e a cura aconteceA fertilidade é preservada e a cura acontece
em praticamente 100% ,se dç não metastáticaem praticamente 100% ,se dç não metastática
24. CoriocarcinomaCoriocarcinoma
É uma neoplasia epitelial maligna deÉ uma neoplasia epitelial maligna de
células trofoblásticas derivadas decélulas trofoblásticas derivadas de
qualquer forma de gravidez previamentequalquer forma de gravidez previamente
normal ou anormal (50% molanormal ou anormal (50% mola
hidatiforme, 25% aborto prévio, 22%hidatiforme, 25% aborto prévio, 22%
gravidez normal, 3% gravidez ectópica egravidez normal, 3% gravidez ectópica e
teratomas)teratomas)
25. PatologiaPatologia
Tumor mole, carnudo, amarelo-Tumor mole, carnudo, amarelo-
esbranquiçado, com tendência a formaresbranquiçado, com tendência a formar
grandes áreas pálidas de necrosegrandes áreas pálidas de necrose
isquêmica, focos de amolecimentoisquêmica, focos de amolecimento
cístico e hemorragia extensa;cístico e hemorragia extensa;
Mitoses anormais e anaplasia estãoMitoses anormais e anaplasia estão
presentes.presentes.
26. Quadro clínicoQuadro clínico
Gravidez recente, especialmente seGravidez recente, especialmente se
molar;molar;
Útero permanentemente aumentado;Útero permanentemente aumentado;
Sangramento resistente ou curetagensSangramento resistente ou curetagens
repetidas.repetidas.
27. LaboratórioLaboratório
Valores de beta-hCG muito elevados eValores de beta-hCG muito elevados e
não negativam.não negativam.
Diagnóstico de certeza: Histopatológico
28. MetástasesMetástases
Por via hematogênica para pulmão,Por via hematogênica para pulmão,
cérebro e fígado principalmente.cérebro e fígado principalmente.
Sintomas: dispnéia, hemoptise, dor deSintomas: dispnéia, hemoptise, dor de
cabeça severa, náuseas, vômitos ecabeça severa, náuseas, vômitos e
sintomas neurológicossintomas neurológicos
Se meta para vagina, biópsia contra-Se meta para vagina, biópsia contra-
indicadaindicada
29. TratamentoTratamento
Múltiplos agentes quimioterápicos:Múltiplos agentes quimioterápicos:
MetotrexatoMetotrexato ++ Actinomicina DActinomicina D ++
Ciclofosfamida, administradas a cadaCiclofosfamida, administradas a cada
três semanas até a regressão completatrês semanas até a regressão completa
30. Critérios de alto riscoCritérios de alto risco
Meta para fígado e cérebroMeta para fígado e cérebro
Falha anterior da quimioterapiaFalha anterior da quimioterapia
Apresentação da dç 4 meses ou maisApresentação da dç 4 meses ou mais
após gravidez anteriorapós gravidez anterior
Nível de beta-hCG maior 40.000 mIU/mlNível de beta-hCG maior 40.000 mIU/ml
pré-tratamentopré-tratamento
Diagnóstico histológico deDiagnóstico histológico de
coriocarcinomacoriocarcinoma
31. Tumor trofoblastico deTumor trofoblastico de
sítio placentáriosítio placentário
Composto de trofoblasto intermediário;Composto de trofoblasto intermediário;
Ausência de elementos citotrofoblástico;Ausência de elementos citotrofoblástico;
Aumento do lactogênio placentárioAumento do lactogênio placentário
humano;humano;
Beta-hCG baixo;Beta-hCG baixo;
Pode ser curado por curetagem.Pode ser curado por curetagem.
32. Avaliação deAvaliação de
enfermagemenfermagem
1.1. Monitorar o sinais vitais maternos, observar aMonitorar o sinais vitais maternos, observar a
presença de hipertensão.presença de hipertensão.
2.2. Avaliar a quantidade e o tipo de sangramentoAvaliar a quantidade e o tipo de sangramento
vaginal; observar a presença de qualquervaginal; observar a presença de qualquer
outra secreção vaginal.outra secreção vaginal.
3.3. Avaliar a urina para a presença de proteína.Avaliar a urina para a presença de proteína.
4.4. Palpar a altura do útero, quando acima doPalpar a altura do útero, quando acima do
umbigo medir o fundo do útero.umbigo medir o fundo do útero.
5.5. Determinar o DUM e do exame positivo deDeterminar o DUM e do exame positivo de
gravidezgravidez
33. Diagnostico deDiagnostico de
enfermagemenfermagem
Potencial para hipovolêmia devido àPotencial para hipovolêmia devido à
hemorragia materna.hemorragia materna.
Ansiedade relacionada a perda da gravidez eAnsiedade relacionada a perda da gravidez e
as intervenções clinicas.as intervenções clinicas.
34. Intervenção deIntervenção de
EnfermagemEnfermagem
Mantendo a volêmia:Mantendo a volêmia:
Obter amostra sanguínea para tipagem eObter amostra sanguínea para tipagem e
classificação, ter disponibilidade de 2 a 4classificação, ter disponibilidade de 2 a 4
unidades de sangue total para possívelunidades de sangue total para possível
reposição.reposição.
Estabelecer e manter um acesso venoso,Estabelecer e manter um acesso venoso,
com agulha de grosso calibrecom agulha de grosso calibre
Avaliar os SSVV maternos e o sangramento.Avaliar os SSVV maternos e o sangramento.
Monitorar os resultados laboratoriais paraMonitorar os resultados laboratoriais para
avaliar o estado da paciente.avaliar o estado da paciente.