O documento discute a osteonecrose bucal associada ao uso de bifosfonatos, apresentando suas características clínicas, fatores de risco e tratamento. Tabula dados sobre incidência, localização de lesões, medicamentos associados e procedimentos cirúrgicos. Conclui que é necessária maior divulgação de riscos aos pacientes, inclusão do tema no currículo odontológico e atendimento multidisciplinar.
OSTEONECROSE POR BIFOSFONATO ASPECTOS CLÍNICOS BUCAIS
1. 29/08/2012
Objetivo
Recentemente, foi identificada uma nova complicação oral associada à
OSTEONECROSE POR BIFOSFONATO utilização de bifosfonatos para o tratamento de lesões esqueléticas,
decorrentes do câncer e osteoporose.
ASPECTOS CLÍNICOS BUCAIS
O objetivo do estudo é esclarecer aos cirurgiões-dentistas, médicos e
fabricantes de medicamentos sobre o risco de desenvolvimento de
Disciplina de Semiologia osteonecrose bucal após a utilização do bifosfonato, assim como a
apresentação clínica de suas lesões orais e o tratamento odontológico
com o intuito de prevenir o seu desenvolvimento.
JULIANA VAZ PINCINATO
Orientadora: Profª.Dulce Helena Cabelho Passarelli
A osteonecrose é uma doença caracterizada pela morte das células ósseas, Nos casos de osteonecrose bucal os fatores de risco local e sistêmico são:
causada pela interrupção do fluxo sanguíneo local.
Fatores de risco sistêmico:
Fatores de risco local:
• Câncer de mama (metástase óssea);
• Extrações dentárias;
• Câncer de pulmão (metástase óssea);
• Manipulação óssea cirúrgica;
• Câncer de próstata (metástase óssea);
• Trauma por prótese;
Possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de osteonecrose: • Mieloma múltiplo;
• Presença de infecção oral;
• Origem local: ocorre após a incidência de fratura ou deslocamento do osso; • Osteoporose;
• Má saúde oral.
• Origem sistêmica: ocorre em pessoas com histórico de alto consumo de álcool, fumo, • Uso de bifosfonato (intravenoso/ oral)
exposição a radioterapia, altas dosagens de corticóides e mais recentemente os
bifosfonatos.
Os bifosfonatos surgiram como nova opção para o tratamento da osteoporose e O uso contínuo de bifosfonatos pode inibir a remodelação óssea - função
mostraram-se efetivos também no tratamento de complicações esqueléticas fisiológica que ocorre em ossos saudáveis.
decorrentes de metástase óssea.
A remodelação óssea tem o objetivo de remover os microdanos e substituir o osso
danificado por tecido ósseo elástico novo:
• Os bifosfonatos possuem grande afinidade com o Cálcio e são
Absorção de bifosfonato pelo osso
incorporados rapidamente à matriz mineral dos ossos;
• Durante o processo de reabsorção óssea, os bifosfonatos são liberados
Diminuição da regeneração óssea e incorporados pelos osteoclastos (fagocitose), provocando sua
apoptose;
• Tem início a perda da capacidade de reparação de microfraturas
• Possuem grande afinidade com o cálcio; Osso se torna quebradiço decorrentes do processo diário de mastigação;
• Desaparecem rapidamente da circulação e unem-se aos minerais dos ossos;
• A incapacidade do osso responder à necessidade de regeneração torna-
Risco de osteonecrose bucal se mais crítica em situações de infecção maxilar ou mandibular
• Se não forem incorporados na matriz óssea, os bifosfonatos são eliminados através da urina provocadas por dispositivos protéticos e após extrações dentárias.
• Podem manter-se no organismo por diversos anos;
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A apresentação clínica típica da osteonecrose bucal inclui: dor, edema nos tecidos Os sintomas podem ocorrer de forma espontânea, ou mais comumente no
moles, infecção, trismo, halitose, drenagem, exposição de osso. local de uma prévia extração.
• Paciente com osteonecrose na mandíbula e grande edema; • Paciente com osteonecrose na mandíbula, manifestada após extração;
• Submetido à tratamento com Ácido Zoledrônico e Pamidronato por 4 anos; • Prescrição de Ácido Zoledrônico para tratamento de metástase óssea decorrente de câncer de
• A aparência da osteonecrose bucal é idêntica à da osteorradionecrose desenvolvida em pacientes mama ;
submetidos a radiação na cabeça e no pescoço. • A aparência da osteonecrose bucal é idêntica a da osteorradionecrose desenvolvida em
pacientes submetidos à radiação de cabeça e pescoço.
O mais recomendado é a utilização de ressonância magnética, pois o RX na Após a constatação de osteonecrose, a intervenção cirúrgica torna-se necessária,
fase inicial da doença pode apresentar resultado semelhante ao de uma porém seu resultado é incerto.
pessoa saúdavel, dificultando a sua identificação.
• Paciente com osteonecrose na mandíbula, após 5 meses da extração dos dentes 20,21 e
• Paciente com osteonecrose na mandíbula, manifestada após extração;
22;
• Prescrição de Ácido Zoledrônico para tratamento de mieloma multíplo;
• Realizado debridamento do osso necrosado e posterior extração do dente 23;
• Maioria dos casos de osteonecrose bucal é identificada por cirurgiões-dentistas e não
• Após a realização de múltiplo debridamento, paciente ainda apresentava evidências de
pelos oncologistas, responsáveis pela prescrição dos bisfofonatos.
osteonecrose.
Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura: Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura:
• distribuição da osteonecrose bucal por gênero; • mapeamento dos bifosfonatos ministrados;
• mapeamento das doenças cujo tratamento com bifosfonato foi indicado. • relacionamento entre procedimentos odontológicos e o desenvolvimento de osteonecrose bucal.
Medicamento Desenvolvimento da Osteonecrose Bucal
Incidência de osteonecrose bucal por Gênero Bifosfonato para tratamento de:
177
128
140
111 180
160 250 204
120
120
140
90
100 100
Mieloma múltiplo 200
120 80
98
Câncer de mama
Zoledronato
Outros Pamidronato ou zoledronato
80 48 Feminino
100 Câncer de próstata 80 Pamidronato
Masculino
Osteoporose Outros Após extração ou pequena intervenção cirúrgica
150
80 Câncer de pulmão Aledronato Evento espontâneo
60 Leucemia
60 Risedronato
60 38 72
36
40 100
40 40
12 10
5 2
20
20
20 3 50
1
0 0
0
0
Total de pacientes - 159: Total de pacientes - 340:
• Sexo feminino: 111 (70%) • Mieloma múltiplo: 177 (52%) Total de pacientes – 340: Total de pacientes - 276:
• Sexo masculino: 48 (30%) • Câncer de mama: 98 (29%) • Zoledronato: 128 (37,65%) • Extração de dentes ou pequenas
• Pamidronato ou Zoledronato: 90 (26,47%) intervenções cirúrgicas : 204 (74%)
• Câncer de próstata: 12 (3%)
• Pamidronato: 80 (23,53%) • Eventos espontâneos: 72 (26%)
• Osteoporose: 10 (3%)
• Aledronato: 3 (0,88%)
• Câncer de pulmão: 5 (1%)
• Risedronato: 1 (0,29% do total)
• Leucemia: 2 ( >1% )
• Outros bifosfonatos: 38 (11,18%)
• Outras doenças: 36 (11%)
2
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Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura: Tabulação dos resultados coletados na Revisão da Literatura:
• tipo de administração dos bifosfonatos; • localização do desenvolvimento da osteonecrose bucal;
• tempo de tratamento com bifosfonato até o desenvolvimento da osteonecrose bucal . • antibióticos ministrados a pacientes com osteonecrose bucal;
Tipo de Administração Duração do Tratamento
• mapeamento de tratamentos cirúrgicos.
74 64 Localização da Osteonecrose Bucal Antibióticos ministrados Tratamento cirúrgico
45
98
37
80 70 45
40
100
40
70 90 35
60 28
35
80
30
30 25
60 70 Sequestrectomia
50 Mandíbula
25
Clindamicina Resecção mandibular marginal
60 Maxila Aminopenicilina
25 Resecção mandibular
Intravenosa Mais de 1 ano 37 Ambos Penicilina Maxiloctomia parcial
50 Oral Outros Maxiloctomia completa
Até 1 ano 50 20 14 20
40
40
15 15
40 7
30 6
14 6
10
10 5
30 20 1
30 5
10 5
4
20 0
0
20 0
10 10
0 0
Total de pacientes - 141: Total de pacientes - 86: Total de pacientes - 82:
Total de pacientes - 78: Total de pacientes - 78: • Mandíbula: 98 (70%) • Clindamicina: 37 (47%) • Debridamento e Sequestrectomia : 45
• Tratamento por via intravenosa : 74 (95%) • Após 1 ano de tratamento : 64 (82%) • Maxila: 37 (26%) • Aminopenicilina: 28 (36%) (71%)
• Tratamento via oral: 4 (5%) • Antes de 1 ano de tratamento: 14 (18%) • Ambos: 6 (4%) • Penicilina: 14 (18%) • Ressecção mandibular marginal: 25 (25%)
• Outros antibióticos: 7 (9%) • Ressecção mandibular: 6 (10% )
• Maxilectomia parcial: 5 (8%)
• Maxilectomia completa: 1 (2%)
Conclusão
As seguintes ações devem ser tomadas pelos profissionais da saúde:
• Divulgação dos riscos aos pacientes submetidos ao tratamento com bifosfonatos;
• Inclusão de informações específicas nas bulas dos medicamentos (fabricantes de
medicamentos);
• Inclusão do tema “Osteonecrose bucal por bifosfonato” no curso de Odontologia;
• Inserção de tópicos no Protocolo de Atendimento para cirurgião dentista (pacientes que
serão submetidos ao tratamento com bifosfonato e pacientes em tratamento com
bifosfonato ou com desenvolvimento de osteonecrose bucal);
• Atendimento multidisciplinar (oncologista ou médico responsável, cirurgião dentista,
bucomaxilofacial, nutricionista)
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