UPTODATE E DIRETRIZES AMERICANA E EUROPÉIA 2016

1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ALEXANDRE FRANCISCO SILVA
TERAPIA INTENSIVA
H. M. DR. J. CARVALHO FLORENCE
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS -SP

2. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
HSA ANEURISMÁTICA
HSA NÃO ANEURISMÁTICA
HSA TRAUMÁTICA

5. HSA ANEURISMÁTICA
APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
-CEFALÉIA SÚBITA 97%
30% LATERALIZADA = LADO ACOMETIDO
ASSOCIADA OU NÃO=
. ALTERAÇÃO CONSCIÊNCIA
. NÁUSEAS, VÔMITOS,MENINGISMO
. CONVULSÕES = PIOR PROGNÓSTICO
- CEFALÉIA SENTINELA = 6-10 DIAS ANTES (30-
50%)

6. HSA ANEURISMÁTICA
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
- MORTE SÚBITA 10-15%
- SIND. TERSON: HEMORRAGIA VÍTREA = HIC
- COMA = INCOMUM

7. HSA ANEURISMÁTICA
DIAGNÓSTICO
- TC CRÂNIO SEM CONTRASTE +/- PUNÇÃO
LOMBAR
- PUNÇÃO LOMBAR
- RNM
- ANGIOGRAFIA
- ANGIO-TC/ANGIO-RNM

8. HSA ANEURISMÁTICA
TC CRÂNIO SEM CONTRASTE
SENSIBILIDADE MAIOR 6-12H = 100%
APÓS 5 DIAS = 58%
RNM
ALTA SENSIBILIDADE ACIMA DE 4 DIAS DE HSA

9. HSA ANEURISMÁTICA
PUNÇÃO LOMBAR
MANDATÓRIA = FORTE SUSPEITA COM TC NORMAL
-PRESSÃO ELEVADA -HEMÁCIAS ELEVADAS
-XANTOCROMIA (HB DEGRADADA APÓS 2H)
ACIDENTE DE PUNÇÃO = QUEDA DE 63% NA
CONTAGEM DE HEMÁCIAS DO 1° AO 4° TUBO

10. HSA ANEURISMÁTICA
ANGIOGRAFIA = IDENTIFICAR ETIOLOGIA HSA
DIGITAL = PADRÃO OURO
ANGIO TC/ ANGIO RNM = NÃO INVASIVO, MAS
NÃO ALCANÇA RESOLUÇÃO DE ANGIOGRAFIA
MAIS FÁCIL E MAIS RÁPIDA DE SE CONSEGUIR
ANGIO TC > ANGIO RNM

11. HSA ANEURISMÁTICA
ANGIOGRAFIA NEGATIVA
REPETIR ENTRE 4-14 DIAS
24% DOS NEGATIVOS= POSITIVAM
CAUSAS= ERRO TÉCNICO, ANEURISMA
PEQUENO, ANEURISMA ESCONDIDO POR
HEMATOMA-TROMBOSE-VASOESPASMO

12. HSA ANEURISMÁTICA
SEVERIDADE E GRAVIDADE
- HUNT E HESS = SINTOMAS
- FEDERAÇÃO MUNDIAL DE NEUROCIRURGIA –
WFNS
- FISHER= RISCO DE VASOESPASMO PELA TC
- CLAASSEN = QUATIFICA O DEPÓSITO HEMÁTICO –
PREDITOR DE VASOESPASMO
- OGILVY E CARTER = PROGNÓSTICO NOS
OPERADOS

13. HSA ANEURISMÁTICA – HUNT E HESS
(SINTOMAS)

14. HSA ANEURISMÁTICA – FISHER
(RISCO DE VASOESPASMO À TC)

15. HSA – FISHER MODIFICADO

16. HSA – ESCALA CLAASSEN
(PREDITOR DE VASOESPASMO PELO DEPÓSITO HEMÁTICO)

17. HSA – ESCALA OGILVY-CARTER
(PROGNÓSTICO NOS OPERADOS)
• Ogilvy-Carter
Clasificación HSA
•
• Predictor de resultados del tratamiento quirúrgico de los aneurimas intracraneales
• Edad > 50 años
• Hunt Hess grados 4 y 5
• Fisher scores 3 y 4
• Tamaño aneurisma > 10 mmm
• Aneurisma gigante circulación posterior > 25 mm
• Ningún criterio anterior
• ·
• Total
•
•
•
Referencia: Ogilvy, Christopher S., and Bob S. Carter. "A proposed comprehensive grading system
to predict outcome for surgical management of intracranial aneurysms." Neurosurgery 42.5 (1998):
959-968.

18. HSA ANEURISMÁTICA
COMPLICAÇÕES

19. HSA - COMPLICAÇÕES
MORTALIDADE 51%
.PRÉ-HOSPITALAR 10%
.24H 25%
.30 DIAS 45%
RESSANGRAMENTO 8-23%
ISQUEMIA E VASOESPASMO 40-60%
HIDROCEFALIA 15%
HIC 54%
CONVULSÕES
HIPONATREMIA
CARDÍACAS

20. HSA - RESSANGRAMENTO
PREVENÇÃO = OPERAR

21. HSA
ISQUEMIA E VASOESPASMO
TABAGISTAS IDADE < 55 ANOS
SILENCIOSO OU COM PIORA NEUROLÓGICA
CAUSAS DE ISQUEMIA = VASOESPASMO-
HIPOVOLEMIA-MANIPULAÇÃO CIRÚRGICA-
TROMBOEMBOLIA LOCAL

22. HSA ANEURISMÁTICA
ISQUEMIA E VASOESPASMO
VASOESPASMO
CAUSA MAIS COMUM DE ISQUEMIA
LISE DO SANGUE PRODUZ SUBSTÂNCIAS ESPASMOGÊNICAS
RISCO DE VASOESPASMO= <50 A – HIPERGLICEMIA- HH 4/5 –
GLASGOW < 14 – REBOTE DA DESCONTINUAÇÃO DE
ESTATINA – INIBIDORES DA CAPTAÇÃO DE SEROTONINA –
PROXIMIDADE DE GRANDES VASOS – LOCALIZAÇÃO E
EXTENSÃO DO SANGRAMENTO

23. HSA
VASOESPASMO NA HSA TRAUMÁTICA
-TRAUMA É A CAUSA MAIS COMUM DE HSA
-NO TRAUMA, PIORA OS DANOS JÁ EXISTENTES
-MECANISMO SIMILAR AO ANEURISMÁTICO
-PODE OCORRER SEM HSA, NO TRAUMA
-TRAUMA VASCULAR TB CONTRIBUI, ALÉM DOS PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO
DA HB E ATIVAÇÃO DE CASCATA DE COAGULAÇÃO
- NIMODIPINA NÃO TEM EVIDÊNCIA NO TRAUMA
- TRATAMENTO= ESPASMOLÍTICO ENDOVASCULAR OU ANGIOPLASTIA

24. HSA
COMPLICAÇÕES CARDÍACAS
MOTIVOS
HIPOPERFUSÃO DO HIPOTÁLAMO POSTERIOR =
DISFUNÇÃO AUTONÔMICA COM LIBERAÇÃO DE
CATECOLAMINAS, QUE VÃO AGIR NO MIOCÁRDIO
HIPOMAGNESEMIA
ALTERAÇÃO NA DEMANDA DE O2 PELO MIOCÁRDIO

25. HSA
COMPLICAÇÕES CARDÍACAS
ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA
INFRA-ST ENZIMAS ELEVADAS
T PROFUNDA SIMÉTRICA
U PROEMINENTE
F.A. - FLUTTER-TORSADES -BRADI /TAQUICARDIA
QT PROLONGADO = VASOESPASMO

27. HSA
COMPLICAÇÕES CARDÍACAS
TAKOTSUBO
AUMENTO DE BNP
INSUFICÊNCIA CARDÍACA
EDEMA AGUDO PULMONAR

29. HSA NÃO ANEURISMÁTICA

30. HSA NÃO ANEURISMÁTICA
15-20% = CAUSAS DIVERSAS E MECANISMOS FREQUENTES NÃO IDENTIFICADOS
HSA PERIMESENCEFÁLICA NÃO ANEURISMÁTICA
TC = LOCALIZADO ANGIOGRAFIA = NORMAL
CURSO BENIGNO
ANEURISMA OCULTO = 24% DOS NEGATIVOS EM ANGIOGRAFIA > DEVE-SE REPETIR A ANGIO
VASOESPASMO ESCONDE TAMANHO PEQUENO
ERRO TÉCNICO TROMBOSE ESCONDE HEMATOMA ESCONDE
AINDA ASSIM = 2 ANGIOGRAFIAS NEGATIVAS NÃO EXCLUI
SUSPEITAR NO RESSANGRAMENTO
MAV INRACRANIANA E ESPINHAL
DISSECÇÃO ARTERIAL INTRACRANIANA
MACIÇO E DEVASTADOR
SIND. EHLER DANLOS E DISPLASIA FIBROMUSCULAR
TROMBOSE VENOSA CENTRAL APOPLEXIA PITUITÁRIA TUMOR VASCULITE COCAÍNA
PÓS ENDARTERECTOMIA ANGIOPATIA AMILOIDE HSA TRAUMÁTICA

31. HSA ANEURISMÁTICA
TRATAMENTO
EUVOLEMIA X TRIPLO H (SEM EVIDÊNCIA)
HB >10 (ANEMIA TEM PIOR DESFECHO)
PROFILAXIA TEV = COMPRESSÃO PNEUMÁTICA
HEPARINA SÓ SE ANEURISMA FOR TRATADO
DESCONTINUAR ANTITROMBÓTICO E REVERTER AÇÃO
ANTICOAGULANTE IMEDIATAMENTE
EVITAR NITROGLICERINA E NITRATO PORQUE AUMENTAM
VOLUME SANGUÍNEO CEREBRAL

32. HSA ANEURISMÁTICA
ELEVAR PAM PODE SER O ÚNICO MEIO DE MANTER
A PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL
PPC = PAM – PIC
ANTICONVULSIVANTES = DESCONTINUAR NOS
ANEURISMAS CLIPADOS SEM CONVULSÕES
ANTIFIBRINOLÍTICOS QUANDO A CIRURGIA FOR
ADIADA (AC. TRANEXÂMICOAC.
AMINOCAPRÓICO) PARA EVITAR SANGRAMENTO
(USAR < 72H) = PORÉM AUMENTA RISCO DE
ISQUEMIA

33. HSA ANEURISMÁTICA
OPERAR ANEURISMA DENTRO DE 24 – 72 H
PREVENÇÃO DE VASOESPASMO = NIMODIPINO
VO/SNE 60MG 4/4H
DENTRO DOS 4 PRIMEIROS DIAS – POR 21
DIAS
VENOSO AUMENTA MORTALIDADE

34. HSA ANEURISMÁTICA
SINVASTATINA 80MG/ DIA OU PRAVASTATINA 40MG/DIA
= EVIDÊNCIA PEQUENA, REDUZ VASOESPASMO, AÇÃO
NA REGULAÇÃO ENDOTELIAL
DRENAR HIDROCEFALIA
RASTREAMENTO FAMILIAR
VASOESPASMO PERSISTENTE = ANGIOPLASTIA
INTRATECAL/ VASODILATADOR INTRATECAL
DADOS LIMITADOS SUGEREM MELHOR DESFECHO

35. EUROPEAN STROKE ORGANIZATION GUIDELINES FOR
THE MANAGMENT OF INTRACRANIAL ANEURYSM AND
SUBARACHNOID HAEMORRAGE 2012/13
1- MEDIDAS GERAIS
2- TRATAR HIPERGLICEMIA E EVITAR HIPOGLICEMIA
3- TRATAR FEBRE
4- ATÉ A CLIPAGEM, MANTER PAS <180 E MANTER PAM > 90
5- PROFILAXIA TVP = COMPRESSORES PNEUMÁTICOS
6- TRATAR TVP = HEPARINA BAIXO PESO MOLECULAR APÓS 12H DO
TRATAMENTO DO ANEURISMA
7- ANTICONVULSIVOS EM PACIENTES QUE APRESENTAM CRISE
8- NÃO HÁ EVIDÊNCIA PARA PROFILAXIA PARA CONVULSÃO
9- OPERAR ANEURISMA EM ATÉ 72H
10- DRENAEM VENTRICULAR NA HIDROCEFALIA
11- NIMODIPINO 60MG VO/SNE 4/4H – VENOSO NÃO TEM EVIDÊNCIA
12- ESTATINAS AINDA EM ESTUDO
13- MAGNÉSIO NÃO TEM EVIDÊNCIA PAA PREVENIR ISQUEMIA

36. AHA/ASA GUIDELINE 2012
1- ENTRE O INÍCIO DOSSINTOMAS E O TRATAMENTO DO ANEURISMA= CONTROLAR PA
COM DROGAS TITULÁVEIS (VASOESPASMO X RESSANGRAMENTO)
2- PAS < 160 É RAZOÁVEL
3- AC. TRANEXÃMICO E AMINOCAPRÓICO PARA EVITAR RESSANGRAMANTO, SE NÃO
FOR OPERAR LOGO (72H)
4- OPERAR O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL
5- NIMODIPINO VO MELHORA DESFECHO NEUROLÓGICO, MAS NÃO O VASOESPASMO
6- HIPERVOLEMIA PROFILÁTICA NÃO É NECESSÁRIA
7- DOPPLER TRANSCRANIANO PARA MONITORAR VASOESPASMO
8- INDUZIR HIPERTENSÃO NOS PACIENTES QUE JÁ APRESENTAMISQUEMIA
9- ANGIOPLASTIA CEREBRAL E VASODILATADOR INTRA-ARTERIAL NO VASOESPASMO
SINTOMÁTICO
10- DRENAR HIDROCEFALIA
11- ANTICONVULSIVOS PROFILÁTICOS = NO PERÍODO PÓS HEMORRÁGICO IMEDIATO/
CONVULSÕES PRÉVIAS/ HEMATOMA INTRACEREBRAL/ HIPERTENSÃO INTRATÁVEL/
ANEURISMA DE CEREBRAL MÉDIA