PATOLOGIAS DE VALVULAS CARDIACAS SLIDES DA RESIDENCIA MEDICA DE CARDIOLOGIA DE CAMPO GRANDE HOSPITAL DO CORAÇÃO HCMS COM A PROPOSTA DE APRESENTAR OS PROBLEMAS CARDIACOS NESSE QUESITO
4. ESTENOSE AÓRTICA - INTRODUÇÃO
A ESTENOSE AÓRTICA (Eao) É A VALVOPATIA AÓRTICA ADQUIRIDA MAIS
FREQUENTE.
2 A 5% DA POPULAÇÃO > 75 PODEM APRESENTAR Eao
PALAVRA CHAVE: SINTOMÁTICO
UMA VEZ QUE O PACIENTE ESTÁ SINTOMÁTICO, OCORRE PIORA SIGNIFICATIVA DO
PROGNÓSTICO.
5. ESTENOSE AÓRTICA - ETIOLOGIA
ATEROSCLERÓTICA / DEGENERATIVA
ASSOCIADA COM A SENELIDADE
RELACIONA-SE COM CALCIFICAÇÃO AÓRTICA
NA ÚLTIMA DIRETRIZ, A DEGENERATIVA ULTRAPASSOU A REUMÁTICA COMO CAUSA MAIS
PREVALENTE. ISSO DECORRE DO ENVELHECIMENTO POPULACIONAL.
REUMÁTICA MUITO IMPORTANTA NA NOSSA POPULAÇÃO
CARACTERIZADA POR UMA FUSÃO COMISSURAL
GERALMENTE COM ACOMETIMENTO MITROAÓRTICO
FAIXA ETÁRIA É MAIS JOVEM
PODE ESTAR ASSOCIADA A INSUFICIÊNCIA AÓRTICA DUPLA LESÃO AÓRTICA
BICÚSPIDE (CPNGÊNITO)
2% DA POPULAÇÃO
EM 70% DOS CASOS VEM ASSOCIADO COM AORTOPATIAS (ANEURISMA RAIZ OU AORTA ASCENDENTE
OU COARCTAÇÃO DA AORTA).
PODE EVOLUIR TANTO COM INSUFICIÊNCIA AÓRTICA QUANTO COM ESTENOSE AÓRTICA
V BICUSPIDE COM ORIENTAÇÃO LÁTERO-LATERAL DA FENDA COMISSURAL PREDITOR DE ESTENOSE
AÓRTICA
V BICUSPIDE COM ORIENTAÇÃO MÉDIO-MEDIAL PREDITOR DE INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
6. ESTENOSE AÓRTICA
OBSTRUÇÃO VSVE
AUMENTO PRESSÃO
SISTÓLICA VE
AUMENTO MASSA
VE
DISFUNÇÃO DO VE
AUMENTO PRESSÃO
DIASTÓLCIA VE
AUMENTO
CONSUMO O2
AUMENTO TEMPO DE
EJEÇÃO VE
DIMINUIÇÃO TEMPO
DIASTÓLICO
DIMINUIÇÃO DO
SUPRIMENTO DE
O2 PARA
MIOCÁRDIO
ISQUEMIA
MIOCÁRDICA
INSUFICIÊNCIA DO VE
7. QUADRO CLÍNICO
MUITOS PACIENTES COM EAo IMPORTANTE PERMANECEM ASSINTOMÁTICOS POR
ANOS
ANGINA
PROGNÓSTICO 5 ANOS
OBS: 50 % DOS PACIENTES PODEM TER OBSTRUÇÃO CORONARIANA ASSOCIADA
SÍNCOPE
PROGNÓSTICO 3 ANOS
DISPENEIA AOS ESFORÇOS
PROGNÓSTICO 2 ANOS
OUTROS SINTOMAS:
FADIGA (MUITAS VEZES UMA PERDA GRADUAL A TOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO FÍSICO)
OBS: SINTOMAS DURANTE ESFORÇO SE DEVEM A INCAPACIDEADE EM SE AUMENTAR O DC
TAQUIARRITMIAS FA / TV COM OU SEM REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA
8. ESTENOSE AÓRTICA – DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
NA MIAORIA DOS CASOS O EXAME FÍSICO É SUFICIENTE
SOPRO SISTÓLICO EJETIVO CRESCENDO/DECRESCENDO, COM PICO TARDIO
B1 E B2 HIPOFONÉTICAS EM FOCO AÓRTICO
PULSO ARTERIAL PARVUS TARDUS INDICA ESTENOSE AÓRTICA IMPORTANTE
PALPAÇÃO PULSO CAROTÍDEO, HAVENDO AUMENTO LENTO E BAIXA AMPLITUDE
PRESENÇA DE B4 E B3 MAIOR GRAVIDADE
OBS:
SOPOR PODE ESTAR SUPERESTIMADO EM SITUAÇÕES DE ESTADO HIPERDINÂMICO
(GRAVIDEZ, ESTRESSE, EXERCÍCIO, ETC)
SOPRO PODE ESTA SUBESTIMADO
DISFUNÇÃO DO VE
GRADIENTE BAIXO
VOLUME SISTOLICO REDUZIDO (< 35ML/M2)
OBESEIDADE
DPOC
HIPOTENSÃO
9. ESTENOSE AÓRTICA – DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO É O PRINCIPAL EXAME COMPLEMENTAR PARA:
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA
AVALIAÇAÕ DE GRAVIDADE ANATÔMICA
ACOMPANHAMENTO EVOLUTIVO
QUANDO O ECOCARDIOGRAMA NÃO É CONCLUSIVO OU QUANDO HÁ DISCREPÂNCIA
ENTRE OS ACHADOS CLÍNICOS E ECOCARDIOGRÁFICOS PODE-SE REALIZAR O
CATETERISMO:
COM MEDIDA DE GRADIENTE TRANSAÓRTICO
ELETROCARDIOGRAMA
SOBRECARGA DE VE
INVERSÃO DE ONDA T E A DEPRESSÃO DO SEGMENTO ST NAS DERIVAÇÕES COM QRS
POSITIVO SÃO COMUNS
RADIOGRAFIA TÓRAX
TAMANHO PODE SER NORMAL OU LEVEMENTE AUMENTADO
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CARDÍACA:
AVALIA O GRAU DE CLACIFICAÇÃO VALVAR AÓRTICA PELO ESCORE DE CÁLCIO
10. QUANTIFICAÇÃO DA ESTENOSE AÓRTICA
Velocidade do jato
(m/s)
Gradiente
médio (mmHg)
Área valvar (cm²)
Discreta 2,5-3,0 <25 >1,5
Moderada 3,0-4,0 25-40 0,8-1,5
Importante >4,0 >40 <0,8(<0,6CM2/M2)
11. ESTENOSE AÓRTICA IMPORTANTE
AVA <1,0 CM2 OU AVA INDEXADA < 0,6Cm2/m2
GRADIENTE VE/AORTA >40MMHG
VELOCIDADE MÁXIMA JATO AÓRTICO >4,0 m/S
VELOCIDADE DO JATO AÓRTICO > 4,0 m/S
RAZÃO DAS VELOCIDADES DE FLUXO ENTRE A VSVE E A VALVA AÓRTICA < 0,25
QUANTO MENOR A ÁREA
MAIOR O GRADIENTE
12. ESTENOSE AÓRTICA IMPORTANTE EM
PACIENTE ASSINTOMÁTICO
FATORES COMPLICADORES
ECOCARDIOGRAMA
DISFUNÇÃO DO VENTRICULO ESQUERDO: FEVE <50%
MARCADORES DE MAU PROGNÓSTICO:
AVA < 0,7CM2
VELOCIDADE MÁXIMA DO JATO AÓRTICO > 5,0M/S
GRADIENTE MÉDIO VE/AORTA > 60MMHG
TESTE ERGOMÉTRICO (CONTRAINDICADO EM PACIENTE SINTOMÁTICO E/OU COM DISFUNÇÃO DO VE)
CAPACIDADE FUNCIONAL LIMITADA
RESPOSTA PRESSÓRICA INADEQUADA: ASCENSÃO DA PAS MENOR QUE 20MMHG OU QUEDA DA PAS
MAIOR QUE 10MMHG
INFRA ST >2MM HORIZONTAL OU DESCENDENTE
ARRITMIAS: TV OU MAIS DE 4 EXTRASSISTOLES VENTRICULARES NO TE
CANDIDATO A
INTERNVENÇÃO
13. RECOMENDAÇÕES INTERVENÇÃO EAo
IMPORTANTE
SINTOMÁTICO ( CF >/= 2, SÍNCOPE E/OU ANGINA)
ASSINTOMÁTICO COM COMPLICADORES
FEVE < 50%
TESTE ERGOMÉTRICO POSITIVO
ASSINTOMÁTICO COM VALVOPATIA CRÍTICA
AVA < 0,7
VEL MÁXIMA JATO > 5,0M/S
GRADIENTE MÉDIO VE/AORTA > 60MMHG
INTERNVENÇÃO
INTERNVENÇÃO
INTERNVENÇÃO
14. SITUAÇÕES ESPECIAIS
EAo IMPORTANTE DE BAIXO FLUXO/ BAIXO GRADIENTE COM FEVE REDUZIDA
COM RESERVA CONTRÁTIL
SEM RESERVA CONTRÁTIL + ESCORE DE CÁLCIO ELEVADO
EAo IMPORTANTE PARADOXAL SINTOMÁTICO
BAIXO FLUXO / BAIXO GRADIENTE COM FRAÇÃO PRESERVADA
INTERNVENÇÃO IIA
INTERNVENÇÃO IIA
INTERNVENÇÃO IIA
15. BAIXO FLUXO / BAIXO GRADIENTE
A FRAÇÃO DE EJEÇÃO VAI INFLUENCIAR NO GRADIENTE TRANSVALVAR
UMA SITUAÇÃO ONDE HÁ DÉFICT CONTRÁTIL, PODE-SE TER FLUXO E GRADIENTE
TRASVALAVAR CONSIDERADOS NORMAIS PORÉM, AINDA SIM, TRATANDO-SE DE UMA
ESTENOSE AÓRTICA IMPORTANTE.
NESSAS SITUAÇÕES ATÉ O EXAME FÍSICO PODE SER CONFUSO, PODENDO HAVER UM SOPRO
NÃO IMPORTANTE
NESSES CASOS INDICA-SE O ECO ESTRESSE COM DOBUTAMINA
AO FAZER DOBUTAMINA, HÁ A TENDÊNCIA EM SE MELHORAR A CONTRATILDIADE DO VE,
SUBINDO O GRADIENTE, PORÉM A VALVA AÓRTICA NA ESTENOSE IMPORTANTE TENDE A NÃO
SE ALTERAR
16. ECOCARDIOGRAMA SOB ESTRESSE COM
DOBUTAMINA
INDICADO PARA AVALIAÇÃO DE GRADIENTE ANATÔMICO EM PACIENTRS COM EAo
BAIXO FLUXO/BAIXO GRADIENTE COM FEVE REDUZIDA
AVA< 0,1 + FEVE < 50% E GRADIENTE ,ÉDIO < 40
NA PRESENÇA DE RESERVA CONTRÁTIL (AUMENTO >/= 20% DO VOLUME SISTÓLICO
EJETADO E/OU AUMENTO > 10MMHG NO GRADIENTE MÉDIO ASSOCIADO A REDUÇÃO
OU MANUTENÇÃO DA AVA NO PICO DE ESTRESSE POSSUEM ESTEOSE IMPORTANTE!!
SE ACEITA UM AUMENTO DE ATÉ 0,2CM2 COMO CRITÉRIO DE MANUTENÇÃO DA AVA.
AUMENTO > /= A 3CM2 SÃO DEFINIDOS COMO PORTADORESE DE EAo MODERADA OU
PSEUDOIMPORTANTE
NÃO HAVENDO RESERVA CONTRÁTIL, O PROGNÓSTICO É RUIM.
REALIZAR TC DE CORAÇÃO E AVALAIR ESOCRE DE CÁLCIO VALVAR
ESCORE CLÁCIO VALVAR > 1300 AU PARA MULHERES E > 2000 PARA HOMENS REORÇA A
POSSIBILDIADE DE VALVOPATIA IMPORTANTE
17. ESTENOSE AÓRTICA BAIXO FLUXO /
BAIXO GRADIENTE
GRA MED < 40 / AVA < 1 CM2 / FE < 50%
ECOCARDIOGRAMA DE ESTRESSE COM BAIXA
DOSE DE DOBUTAMINA 20MCG/KG/MIN
- AUMENTO DA ÁREA VALVAR
- POUCA ELEVAÇÃO DO GRADIENTE
AUMENTO DA
ÁREA VALVAR
MAIOR QUE
0,3CM2
- ÁREA VALVAR INALTERADA
- ELEVAÇÃO DO GRADIENTE
- ESTENOSE AÓRTICA GRAVE
EAo PSEUDOIMPORTANTE
RESERVA CONTRÁTIL: AUMENTO
DE 20% NO VOLUME EJETADO OU
MAIRO QUE 10MMHG NO
GRADIENTE MÉDIO
18. ESTENOSE AÓRTICA PARADOXAL
OCORRE DEVIDO A HIPERTROFIA
A HIPERTROFIA CONCÊNTRICA DIMINUI O VOLUME DE ENCHIMENTO DO VE E,
CONSEQUENTEMENTE, DIMINUI O VOLUME EJETADO, O QUE VAI DIMMINUIR O
GRADIENTE VE/AO.
EAo DE BAIXO FLUXO / BAIXO GRADIENTE COM FRAÇÃO PRESERVADA EM
PACIENTE SINTOMÁTICO PARADOXAL
AVA INDEXADA </= 0,6CM2/M2
FEVE >50%
GRADIENTE MÉDIO VE/AO <40MMHG
VOL SISTÓLICO INDEXADO <35ML/M2
ESCORE DE CÁLCIO VALVAR AÓTICO ELEVADO ESTENOSE AÓRTICA IMPORTANTE
> 1650 UI EM HOMENS
> 1200UI EM MULHERES
19.
20.
21.
22. ESTENOSE AÓRTICA TRATAMENTO CLÍNICO
DIURÉTICO:
USO COM CAUTELA EM VIGÊNCIA DE CONGESTÃO
LEMBRAR QUE PACIENTE TENDE A UM DC FIXO, PORTANTO, MEDIANTE HIPOVOLEMIA,
NÃO VAI CONSEGUIR COMPENSAR, AUMENTANDO RISCO DE BAIXO DÉBITO.
IECA:
PODE PIORAR O GRADIENTE TRANSVALVAR
CONSIDERAR SE DISFUNÇAÕ DE VE
BETABLOQUEADOR:
PODEM DEPRIMIR FUNÇÃO CONTRÁTIL DO VE
ESTATINAS:
NÃO REDUZEM PROGRESSÃO DA DOENÇA
23. ESTENOSE AÓRTICA TERAPIA
TRÊS PROPOSTAS TERAPÊUTICAS
CIRURGIA CONVENCIONAL COM TROCA VALVAR
VALVOPLASTIA AÓRTICA COM BALÃO DEIXADA DE LADO
TAVI
IMPORTANTE:
AVALIAÇÃO DO HEART TEAM
CARDIOLOGISTA CLÍNICO
ECOCARDIOGRAFISTA
ANGIO TC / RNM
HEMODINAMICISTA
CIRURGIÃO CARDIOVASCULAR
ANESTESISTA
EQUIPE
MULTIDISCIPLINAR
VAI AVALIAR QUAL A
MELHOR CONDUTA
PARA O PACIENTE
24. TAVI
É NECESSÁRIO A AVALIAÇÃO DO HEART TEAM
VIA TRANSFEMORAL É A PREFERENCIAL
PRIMEIRA ESCOLHA EM:
RISCO CIRÚRGICO PROIBITIVO
CONTRAINDICAÇÕES À CIRURGIA CONVENCIONAL
FRAGILIDADE
RISCO INTERMEDIÁRIO
AMPLIADA INDICAÇÃO PARA PACIENTES BAIXO RISCO
STS < 4%; EUROSCORE II < 4% OU EUROSCORE LOGÍSTICO <10%)
CARÊNCIA DE DADOS EM PACIENTES MENORES DE 70 ANOS
PORTANTO, EM PACIENTES BAIXO RISCO CIRÚRGICO, MENORES DE 70 ANOS EVITAR TAVI
ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA É O EXMAE DE ESCOLHA PARA AVALAIR O ACESSO A
SER UTILIZADO, TAMANHO DA´PRÓTESE E PREDIÇÃO DE POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES
CONTRAINDICADA PARA PACIENTES COM EXPECTATIVA DE VIDA INFERIOR A 12 MESES
25. TAVI: COMPLICAÇÕES
BAVT
ANEL AÓRTICO MUITO PRÓXIMO DO SISTEMA DE CONDUÇÃO, AO BALONAR O ANEL
AÓRTICO PODE-SE OCASIONAR UM BAVT
LEAK PERIVALVAR
AVCi
AO BALONAR A VALVA CALCIFICADA PODE “SOLTAR BLOCO DE CÁLCIO” E CAUSAR UM
AVCi
OCLUSÃO CORONARIANA
CORONÁRIAS NASCEM LOGO ACIMA DA VALVA AÓRTICA, PODENDO COLUIR O ÓSTIO
DAS CORONÁRIAS DURANTE O BALONAMENTO
ENDOCARDITE
26. TAVI VS CIRURGIA
INOPERÁVEL, RISCO PROIBITIVO E/OU FRAGILIDADE
TAVI I A
CIRUGIA II B
ALTO RISCO CIRÚRGICO (STS >8%)
TAVI I A
CIRURGIA IIa A
RISCO CIRÚRGICO INTERMEDIÁRIO (STS 4-8%)
TAVI I A
CIRURGIA IIa
BAIXO RISCO > 70 ANOS
TAVI I A
CIRURGIA I A
BAIXO RISCO < 70 ANOS
TAVI II b C
CIRURGIA I A
OBS: SE MENOR QUE 70 ANOS
PODE-SE CONSIDERAR CIRURGIA
27. VALVOPLASTIA AÓRTICA POR CATER-
BALÃO
PONTE TERAPÊUTICA
PACIENTE SINTOMÁTICO COM INSTABILDIADE HEMODINÂMICA IMPORTANTE E
IMPOSSIBILIDADE DE INTERNVENÇÃO DEFINITIVA (TAVI OU CIRURGIA
CONVENCIONAL).
EVIDÊNCIA IIa
TRATAMENTO PALIATIVO EM PACIENTES SINTOMÁTICOS E COM
CONTRAINDICAÇÕES À CIRURGIA CONVENCIONAL E/OU TAVI
EVIDÊNCIA IIb
28. ACOMPANHAMENTO
ESTENOSE AÓRTICA IMPORTANTE ASSINTOMÁTICO E SEM COMPLICADORES
REAVALIAÇÃO CLÍNICA E ECOCARDIOGRÁFICA A CADA 6 MESE
INTERVENÇÃO CONCOMITANTE EM PACIENTES QUE SERÃO SUBMETIDOS A OUTRO
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO
MODERADA (AVA ENTRE 1,0 – 1,5CM2 E GRADIENTE MÉDIO VE/AORTA 25-
39MMHG)
REAVALIAÇÃO CLÍNICA E ECOCARDIOGRÁFICA A CADA 1-2 ANOS
INTERVENÇÃO CONCOMITANTE EM PACIENTES QUE SERÃO SUBMETIDOS A OUTRO
PROCEDIMMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO EVIDÊNCIA IIa
DISCRETA (AVA > 1,5CM2 E GRADIENTE MÉDIO VE/AORTA < 25MMHG)
REAVALIAÇÃO CLÍNICA E ECOCARDIOGRÁFICA A CADA 2-3 ANOS
