saude

1. Aplicação da Densitometria
Óssea na Osteoporose

2. Introdução
•As fraturas osteoporóticas são
reconhecidas hoje como um dos maiores
problemas em saúde pública
•As mulheres brancas, com idade dos 65
aos 84 anos apresentam
o90% das fraturas do quadril e coluna,
o70% de fraturas do antebraço e
o50% das fraturas em outros locais causadas
por osteoporose

3. Introdução
•Somente nos Estados Unidos, durante o
ano de 1995, os custos com fraturas
osteoporóticas excedeu os U$ 13 bilhões,
2/3 das quais foram fraturas do colo do
fêmur.
•¼ dos pacientes com fratura do colo do
fêmur morre após um ano, enquanto que
os sobreviventes ficam incapacitados e
dependentes.

4. Introdução
•O crescente reconhecimento das morbidade e
mortalidade atribuídas à osteoporose, fizeram
com que a industria farmacêutica procurasse
novas estratégias terapêuticas para prevenir a
fratura.
•Ao mesmo tempo procurou-se novas técnicas
radiológicas para avaliar a integridade do
esqueleto.

5. Introdução
•Mapeamentos feitas com aparelhos
especializados medem a densidade mineral
óssea (BMD) na coluna e fêmur.
•Entre estas técnicas a que mais se popularizou
foi a densitometria óssea feita com DEXA (dual
X-ray absorptiometry).
•Graças à sua alta precisão, calibração estável e
baixa dose de radiação, este exame é excelente
para o diagnóstico e avaliação do tratamento na
osteoporose.

6. Introdução
•Apesar da popularidade da densitometria óssea
da coluna e fêmur, continua a pesquisa por
outras modalidades de imagem, como a
densitometria de fóton único para o antebraço.
•Também tem se popularizado a ultrasono-metria
do calcâneo.
•Os estudos de ultrasonometria feitos no
calcâneo (QUS), medem a atenuação
ultrasônica da faixa larga (BUA) e a velocidade
do som (SOS) no osso.

7. Densitometria óssea e risco de
fratura
•Podemos descrever a osteoporose como
uma doença sistêmica do esqueleto,
caracterizada por uma diminuição da
massa óssea e deterioração da micro-
arquitetura do tecido ósseo, com
conseqüente aumento da fragilidade
óssea e do risco de fratura.

8. Densitometria óssea e risco de
fratura
•Devido à grande disponibilidade dos
sistemas de densitometria óssea, a OMS
resolveu definir a osteoporose nas
medidas providas por estes
equipamentos.
•A osteoporose é definida como um valor
de BMD –2,5 desvios padrões abaixo da
média da população adulta jovem de
referência.

9. Densitometria óssea e risco de
fratura
•Os primeiros estudos prospectivos para se
avaliar a associação entre densitometria óssea
e risco de fratura, data dos anos ’70 e foram
baseados em medidas feitas no antebraço feitas
com SPA.
•Posteriormente, outros estudos com SPA feitos
no rádio e calcâneo, como também estudos
feitos com DEXA na coluna, foram capazes de
predizer os riscos de fratura.

10. Densitometria óssea e risco de
fratura
•Como a osteoporose é uma doença
sistêmica, o BMD medido em um local
reflete o risco de fratura em outros locais.
•Entretanto, existem várias evidências
mostrando que o risco de fratura em um
determinado local é melhor estimado pelo
BMD daquele local.

11. Densitometria óssea e risco de
fratura
•Estudos mais recentes descrevem predição de
risco de fratura baseado em medidas de
ultrasom no calcâneo.
•Os resultados do estudo francês EPIDOS, feito
em 5662 mulheres com 75 anos ou mais e que
foram seguidas durante 2 anos, mostraram:
oOs índices de risco de fratura para fraturas do quadril
foram de 2.0, 1.9 e 2.1 para BUA, SOS e o BMD do
colo do fêmur, respectivamente.

12. Densitometria óssea e risco de
fratura
•Cummings e cols. estudaram um grupo de
8134 mulheres com 65 anos ou mais e
que estavam inscritas no Study of
Osteoporotic Fractures (SOF).
•O índice de risco para fratura do quadril
variou de 1,5 a 2,8 para o triângulo de
Ward no quadril, baseado em medidas do
BMD no rádio.

13. Técnicas atuais de densitometria óssea
DEXA
•O fundamento principal desta técnica está
baseado na medida da transmissão de raios-X
de dois fótons de diferente energia.
•Devido a dependência do coeficiente de
atenuação no número atômico e energia do
fóton, a medida dos fatores de transmissão
com dois energias, permite que se calcule a
densidade de dois tipos de tecido diferentes.

14. Técnicas atuais de densitometria óssea
DEXA
•Na densitometria estes dois tecidos
diferentes são o mineral ósseo
(hidroxiapatita) e partes moles.
•Um mapeamento DEXA, ou simplesmente
densitometria, é um mapa pixel a pixel da
densidade mineral óssea no campo
examinado.

15. Tecnologia da Densitometria
Fonte de raios-X (produz fótons com duas energias
diferentes, com perfis de atenuação distintos)
Fótons Colimador (pinhole for pencil beam, slit for
fan beam)
Paciente
Detector (detecta 2 tipos de tecido – osso e partes
moles)
Baixa radiação para o
paciente.
Pouca radiação secundária
para o técnico

16. Densitometria da coluna e do
quadril
•Estes são os locais comumente
estudados, devido ao significado clínico
da coluna e fêmur como locais de fratura
osteoporótica.
•O conceito de que a medida no local de
interesse é o melhor indicador de risco de
fratura, faz com que devamos medir o
BMD em locais diferentes.

17. Densitometria da coluna e do
quadril
•Embora a osteoporose seja uma doença
sistêmica, o fator de correlação entre os
BMDs de diferentes locais é de
aproximadamente 0,7.
•Portanto, o BMD de um local não pode
predizer o risco de fratura de um outro.

18. Densitometria da coluna e do
quadril
•Nos pacientes idosos, não podemos
confiar no BMD da coluna óssea, devido
às mudanças degenerativas próprias da
idade.
•Nestes pacientes, deve-se tomar como
referência o BMD do colo do fêmur.

19. Densitometria da coluna e do
quadril
•A medida da densidade mineral óssea da coluna
é de bastante interesse porque ali existe um
rápido ‘turnover’ do osso trabecular
metabolicamente ativo, presente nos corpos
vertebrais.
•Assim sendo, a coluna responde rapidamente
aos efeitos do envelhecimento e de doenças.
•Geralmente, a BMD é medida apenas na
incidência PA, pois existe muita controvérsia
quanto ao uso da incidência lateral.

20. Densitometro

21. Medida da densidade fêmur

22. MEDIDA DA ALTURA DA
VERTEBRA LOMBAR

23. MEDIDA DA DENSIDADE OSSEA
NA COLUNA

24. Locais de medida do BMD na
coluna

25. Densitometria da coluna e do
quadril
•Existem vários locais de medida na
densitometria do fêmur.
•Até pouco tempo, o consenso existente
era de que o colo do fêmur seria o melhor
local.
•Contudo, segundo as recomendações
mais recentes do International Committee
for Standards in Bone Measurements
(ICSBM), o fêmur deveria ser medido
como um todo.

26. Locais de medida da BMD no
fêmur

27. Densitometria periférica com Rx
único (SXA)
•Apesar da popularidade dos sistemas
desenvolvidos para medida da densidade
mineral óssea na coluna e fêmur, tem
havido constante evolução dos
instrumentos para se medir o esqueleto
periférico.
•Nestes aparelhos a densidade mineral
óssea é medida no antebraço do paciente.

28. Densitometria periférica com Rx
(SXA) ou fóton únicos (SPA)
•A fonte de irradiação pode ser um tubo de
Raios-X ou uma fonte de I-125.
•As vantagens destes aparelhos são:
oPequena área ocupada.
oBaixo custo.
oDose de radiação muito pequena.
•Desvantagem.
oO antebraço não representa um local de
fratura importante como a coluna ou o quadril.

29. Ultrasom Quantitativo do Osso
•Uma das técnicas de medida do esqueleto
periférico que mais se popularizou nos últimos
tempos foi a QUS do calcâneo.
•O interesse nesta técnica foi despertado após
um trabalho publicado que mostrou a relação
entre esta medida e a fratura do quadril em
anciãs.
•O calcâneo é utilizado como local de medida
porque ele tem bastante osso trabecular e é
uma região que suporta o peso do corpo, tendo
um padrão semelhante ao da coluna.

30. Vantagens da ultrasonometria
•Uma das principais vantagens da
ultrasonometria do calcâneo é que o
equipamento não usa Raios-X ou qualquer
radiação ionizante.
•Custo reduzido em comparação com o sistema
DEXA.
•Pequeno tamanho e portabilidade.
•Maior disseminação, pois o aparelho não fica
restrito a clínicas e hospitais.

31. Aparelho de ultrasonometria

32. Relatório de uma densitometria
•A informação contida no relatório inclui uma
imagem do mapeamento da coluna ou fêmur.
•O resultado da densidade mineral óssea (BMD)
da região estudada em g/cm2.
•Um gráfico contendo o resultado do paciente e
sua comparação com uma população de
referência de adultos jovens e de um grupo de
referência com a mesma faixa etária do(a)
paciente.

33. Relatório de uma densitometria

34. BMD
•O primeiro parâmetro a ser examinado no
relatório deve ser o BMD (densidade mineral
óssea).
•Ele expressa a massa de osso mineralizado por
unidade de área projetada (g/cm2).
•Ele é medido em regiões de interesses (ROI)
sobre L2-L4 ou L1-L4 na coluna.
•No fêmur ele é medido no colo ou toda a região
do quadril.

35. BMD Padronizado
•Os valores de BMD medidos em
diferentes equipamentos mostram valores
díspares, devido a fatores sistemáticos
entre os equipamentos:
oDiferenças no desenho do equipamento.
oDiferentes algorítmos na detecção da margem
óssea.
oDiferentes calibrações.

36. BMD Padronizado
•Para resolver este problema o comitê ICSBM
recomendou procedimentos de calibração
cruzada entre os diferentes equipamentos.
•Foi feito um estudo com 100 mulheres sadias,
com idade entre 20 e 80 anos.
•Elas foram examinadas em três aparelhos de
diferentes fabricantes:
oNorland XR26 Mark II,
oLunar DPX-L,
oHologic QDR-2000.

37. BMD Padronizado
•Valores de BMD padronizado da coluna (L2-L4)
(expressos em mg/cm2) foram derivados dos
dados dos fabricantes utilizando-se fórmulas de
correção:
oPara os instrumentos Hologic : sBMD = 1000
[BMDHologic × 1.0755]
oPara instrumentos Lunar : sBMD = 1000 [BMDLunar ×
0.9522]
oPara instrumentos Norland : sBMD = 1000
[BMDNorland × 1.0761]
•A concordância destes valores está em torno de
2-5%

38. Valores normais
•Para ser clinicamente útil, os valores de BMD
encontrados devem ser relacionados com um
população de referencia sadia.
•Esta população é descrita em termos de BMD
médio e pareada com idade, sexo e raça.
•O relatório do fabricante inclui geralmente um
gráfico de valores normais com o valor
encontrado no paciente, plotado em
comparação à população sadia jovem (20-39
anos) e com uma população de referencia da
mesma faixa etária do paciente.

39. Valores normais

40. T-score
•O T-score é um parâmetro largamente
utilizado na interpretação dos resultados
da densitometria.
•Ele mede a relação do BMD do paciente
em relação com a população jovem de
referencia, manifestado como Desvio
Padrão (SD).

41. T-score
•O grupo de trabalho da OMS publicou um
relatório sobre a interpretação do BMD,
dividindo os pacientes em 4 categorias.
oNormal: BMD não menor que – 1 DP da média do
BMD do adulto jovem.
oOsteopenia: BMD está situado entre –1 DP e –2,5
DP abaixo da média do BMD do adulto jovem.
oOsteoporose: BMD abaixo de -2,5 DP abaixo da
média do BMD do adulto jovem.
oOsteoporose estabelecida: BMD abaixo de -2,5 DP
abaixo da média do BMD do adulto jovem + fratura
osteoporótica.

42. Z-score
•O Z score compara o resultado do exame
do paciente com os de grupo de pessoas
da mesma idade, peso, sexo e etnia.
•Este índice é útil quando se quer
determinar se existe outro fator, além da
idade, que esteja contribuindo para a
perda óssea

43. Z-score
•Um Z-score menor que -1,5 desvio padrão
pode indicar outros fatores que estejam
levando à diminuição da densidade
mineral óssea
•Entre estes fatores temos: tiroideopatias,
má nutrição, interação medicamentosa,
fumo, etc.