Este documento resume a fisiopatologia da dor em 8 seções. Descreve os tipos de receptores nociceptivos, neurotransmissores e mediadores da dor. Explica as vias de transmissão da dor, incluindo a via espinotalâmica, e como ocorre a integração da informação dolorosa no cérebro. Discutem-se os mecanismos de modulação da dor, como a hiperalgesia e alodinia, e os controles inibitórios descendentes da dor.
4. O comitê de taxonomia da Associação
Internacional para o Estudo da Dor (IASP),
conceitua a dor como :-
‘Uma experiência sensorial e
emocional desagradável, que é
associada ou descrita em termos de
lesões teciduais.’
Entretanto, muitas vezes, manifesta-se
mesmo na ausência de agressões teciduais
vigentes (neuropatia periférica ou central,
afecções psicopatológicas).
5. II- NeurofisiologiaII- Neurofisiologia
1- Participação do neurônio aferente
primário (NAP) :- passagem e decodificação
da informação nociva em potencial de ação.
2- Nociceptores :- são os receptores presentes nas
terminações nervosas livres do axônio do NAP
(fibras mielínicas finas A-d e amielínicas C), capazes
de detectar estímulos dolorosos. A informação
gerada nos nociceptores é conduzida até o gânglio da
raiz dorsal, e a partir deste, até a medula espinal.
6. 3- Tipos de Receptores Nociceptivos :-
A – Mecanonociceptores – receptores A-delta de
alto limiar. Respondem a estímulos mecânicos
nocivos intensos , ou aplicação repetitiva de
estímulos nocivos (sensibilização).
B- Polimodais – receptores tipo C; 95% das
unidades sensoriais da pele humana; responde a
estímulos mecânicos, térmicos e químicos.
C- Mecanotérmicos – receptores A-delta; estímulos
mecânicos de alta intensidade ou térmicos; velocidade de
condução mais lenta .
7. A atividade dos receptores nociceptivos é modulada
pela ação de substâncias, denominadas, algiogênicas.
Bradicinina;
Acetilcolina;
Prostaglandinas;
Histamina;
Serotonina;
Leucotrienos;
Tromboxane;
Fator de ativação
plaquetário;
Radicais ácidos;
Íons K;
Essas substâncias, liberadas no ambiente tecidual do
interior dos mastócitos e outros leucócitos, vasos
sangüíneos e células traumatizadas, são responsáveis pela
hiperalgesia termomecânica primária, e pela
vasodilatação observada, em lesões traumáticas,
inflamatórias e isquêmicas.
8. Outros fatores como :-
Substância P;
Neuroquinina A;
Neuroquinina B;
Peptídeo relacionado geneticamente à calcitonina.
São liberados pelas terminações nervosas dos
aferentes primários, quando há estimulação nociceptiva, e
atuam sensibilizando os nociceptores e interagem com
elementos celulares envolvidos na inflamação, do que resulta a
instalação de processo inflamatório de origem neurogênica ou
agravamento do processo inflamatório original.
9. III- Neuroquímica da DorIII- Neuroquímica da Dor
1- Neurotransmissores – 5-HT, Histamina e Ach; são
substâncias ativas liberadas localmente na inflamação. A
histamina causa mais prurido do que dor.
2- Cininas – Bradicinina e Calidina – são as mais ativas.
Produzidas em lesões teciduais, pela clivagem proteolítica
das cininas. Bradicinina – poderosa substância produtora
de dor, pela liberação de prostaglandinas. Atua
combinando-se c/ receptores específicos do tipo acoplado
à proteína G, e produz seus efeitos celulares, através da
produção de vários mensageiros intracelulares.
10. 3- Metabólitos e substâncias liberadas pelas células – ácido
lático, ATP, ADP, K+, entre outros – um pH baixo, excita
especificamente os neurônios aferentes nociceptivos pela
abertura dos canais catiônicos ativados por prótons, semelhantes
ou idênticos, aos ativados pela capsaicina. São agentes
mediadores, principalmente da dor isqüêmica.
4- Prostaglandinas – por si sós, não causam dor, mas
exacerbam acentuadamente a capacidade de produzir dor de
outros agentes, tais como o 5HT ou bradicinina.
5- Capsaicina e substâncias correlatas – a capsaicina é a
substância ativa na pimenta malagueta. É responsável pela
produção de uma dor altamente intensa, que estimula
seletivamente terminações nervosas nociceptivas e sensíveis à
temperatura nos tecidos, parecendo atuar sobre um receptor
11. IV- AnatomiaIV- Anatomia
Vias de Dor – Via Espinotalâmica
A sensibilidade Exteroceptiva Somática, é responsável pela
sensibilidade cutânea a estímulos dolorosos, térmicos e por
parte da sensibilidade táctil.
1- Troncos e Membros – os impulsos trafegam pelos
prolongamentos do neurônio do gânglio espinal, e atingem o
corno posterior da medula espinal (1ª sinapse),
principalmente através do trato de Lissauer. Os axônios
destes neurônios, cruzam para o lado oposto, e ascendem
pela porção antero-lateral da medula, como trato
espinotalâmico lateral. Estes fazem sinapse no tálamo (2ª
sinapse), destinando os impulsos para as áreas sensitivas da
córtex cerebral.
12. 2- Face, mucosa nasal-oral-conjuntiva – os impulsos
trafegam pelo nervo trigêmeo, e após ingressar na ponte ,
adquirem trajeto descendente até o núcleo do trato espinal
do trigêmeo. Após a sinapse nesse núcleo, as fibras
cruzam para o lado oposto, e caminham juntas com as do
trato espinotalâmico lateral.
Muitas fibras do trato espinotalâmico lateral separam-se dele
no tronco cerebral, emitindo fibras para a conexão
reticular do tronco cerebral (trato espino reticular
talâmico), e outras, que se projetam de modo difuso para a
córtex cerebral, e não apenas para áreas sensoriais.
Essas fibras tem velocidade de condução ainda mais lentas, e
estão relacionadas as respostas autonômicas e endócrinas,e
pelos componentes afetivos e motivacionais da
experiência dolorosa.
13. Integração da Informação Dolorosa – a integração
ocorre em centros nervosos superiores de forma
bastante complexa. O componente discriminativo
é somatotopicamente específico, e envolve tanto o
córtex sensorial primário (SI), quanto o secundário
(SII).
O componente afetivo da dor é integrado em
diversas estruturas.
Devido a estes fatos não é difícil entender como
fatores psicológicos e/ou culturais, podem
influenciar na severidade da resposta
comportamental à dor.
19. VI- Modulação da Via NociceptivaVI- Modulação da Via Nociceptiva
Hiperalgesia e Alodinia – Hiperalgesia- trata-se de uma
maior intensidade da dor, associado a um estímulo nocivo e
leve. Alodinia – trata-se da dor evocada por um estímulo
não-nocivo.
Essas alterações, envolvem tanto sensibilização das
terminações nervosas periféricas, quanto facilitação central
da transmissão do corno dorsal e do tálamo. O componente
periférico é devido à ação de certos mediadores (BK, PG,
etc). O componente central reflete a facilidade da
transmissão sináptica. Essa facilitação que depende da
atividade, possui muitas características em comum com o
fenômeno de potencialização a longo prazo (LTP), no
hipocampo.
20. Substância Gelatinosa e Teoria do Controle do Portão –
As células da lâmina II de Rexed, do corno dorsal (substância
gelatinosa), são principalmente interneurônios inibitórios
curtos que se projetam para a lâmina I e V, e regulam a
transmissão no nível da primeira sinapse nociceptiva, entre
as fibras aferentes primárias e os neurônios de transmissão
do trato espinotalâmico.
Teoria do Controle do Portão ou Comporta
‘A inibição pré-sináptica na medula espinal decorria da colisão
entre potencial dos aferentes primários e os antidrômicos
originados na substância gelatinosa’. Os interneurônios,
ativados pelos aferentes de grosso calibre, gerariam
potenciais negativos, reduzindo a amplitude dos potenciais
que alcançam o CPME.
21.
22. Controles Inibitórios Descendentes – As vias descendentes
constituem um dos mecanismos de abertura do portão, que
controlam a transmissão dos impulsos no corno dorsal.
Uma parte essencial desse sistema é a Área Cinzenta
Periaquedutal (PAG) do mesencéfalo, uma pequena área de
substância cinzenta que circunda o canal central. A PAG
recebe impulsos provenientes de muitas regiões cerebrais
(incluindo hipotálamo, córtex e tálamo), admitindo-se que
representa o mecanismo pelo qual os influxos corticais e de
outra natureza agem para controlar o portão.
24. VII- ConclusãoVII- Conclusão
Os conhecimentos atuais sobre a fisiopatologia da
dor, permitem melhor compreensão de seus
aspectos bio-psíquicos, favorecendo a evolução de
novas formas de tratamento, para as diversas
síndromes e condições dolorosas existentes.
25. VIII- Bibliografia BásicaVIII- Bibliografia Básica
DOR – Epidemiologia, fisiopatologia,
avaliação, síndromes dolorosas e tratamento
DOR – Diagnóstico e Tratamento.
A NEUROLOGIA QUE TODO MÉDICO
DEVE SABER
Fisiopatologia da Dor – Educação Médica
Continuada – SBA
Farmacologia – Rang Dale
As Bases Diagnósticas da Terapêutica –
Goodman e Gilman.
