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16. tratamento cognitivo comportamental da dor

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  1. 1. CAP›TULO 15 147© Direitos reservados à EDITORAATHENEU LTDA 15CAPÍTULO Tratamento Cognitivo-comportamental da Dor GILDO ANGELOTTI MARIA CRISTINA DOTTO A dor sempre esteve presente na trajetória do homem em qualquer lugar que ele esteja. Muito ouvimos e indagamos a respeito dela. A diversi- dade de compreensão e significados atribuídos a ela têm relação direta com a época e crenças de uma cultura, de um povo ou de uma situação específica. Podemos compreendê-la sob o pon- to de vista espiritual, filosófico, médico, e assim por diante. Para compreender sua amplitude de significados, podemos citá-los sob o prisma da filosofia budista, que compreende a dor e o sofri- mento como um estado inerente ao ser humano, e que é a primeira grande verdade da existência. Outros podem vê-la como uma possibilidade de purificação, um ato de heroísmo por suportá-la ou, ainda, um castigo mandado por deuses ofen- didos. Aqui vamos ater-nos a compreendê-la sob seus aspectos científicos, tendo como ponto prin- cipal que ela é real, que traz conseqüências alta- mente aversivas e incapacitantes para aquele que dela sofre. De acordo com a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), a dor “é uma expe- riência desagradável, sensitiva e emocional, as- sociada com lesão real ou potencial dos tecidos ou descrita em termos dessa lesão”8 . Todos os indivíduos, exceto aqueles que padecem de al- guma anomalia congênita, já vivenciaram um es- tado doloroso. Meyer e cols. (1994)38 esclarecem ser uma das funções primordiais do sistema nervoso le- var em conta a informação a respeito da ocorrên- cia ou ameaça da lesão. A sensação de dor, devido à sua natureza aversiva, contribui para esta função, que lhe é inerente. A dor é uma qualida- de sensorial fundamental, alertando os indivídu- os para a ocorrência de lesões teciduais e permitindo a seus mecanismos serem sinalizados para a proteção do organismo lesado45 . Sob influências límbicas e corticais, a ocor- rência da dor é mediada pelos processos neu- rais que modulam a percepção, amplificando-a ou minimizando-a. Devido a este fator, a experi- ência da dor não é uma função isolada da quan- tidade de dano tecidual, e sim um resultado da integração de diversas funções25. Brose e Spiegel (1992)11 identificaram três centros atencionais modulando a percepção da dor: um sistema de orientação parieto-occipital posterior, um sistema de focalização localiza- do no giro do cíngulo anterior e um sistema re- gulador do alerta e da vigilância no lobo frontal direito. Esses sistemas, entre outras funções, proporcionam atenção seletiva a estímulos afe- rentes, os quais são integrantes de diversas funções psíquicas envolvidas e permitem que parte deles seja esquecida na periferia do cam- po de consciência.
  2. 2. 148 CAP›TULO 15© Direitos reservados à EDITORAATHENEU LTDA Vale ressaltar que a dor cumpre um valor bio- lógico de alerta, mas que, quando cronificada, poderá constituir razão para incapacidade fun- cional, devido à sua supressão. Muitas vezes ela se manifesta na ausência de agressões teci- duais, tal como ocorre em casos de neuropatia periférica ou central em certas afecções psicopa- tológicas45. Segundo Teixeira (1995)45 , a seqüência dos eventos que originam o fenômeno sensitivo dolo- roso é a transformação dos estímulos ambientais em potenciais de ação que, das fibras nervosas periféricas, são transferidos para o sistema ner- voso central (SNC). Os receptores nociceptivos são representa- dos por terminações nervosas livres, presentes em toda a parte nas camadas superficiais da pele (nas fibras mielínicas A-delta e amielínicas C do sistema nervoso periférico), onde respondem à estimulação termomecânica intensa, na medida em que algumas fibras da dor são excitadas qua- se que totalmente por um stress mecânico exces- sivo ou por uma lesão mecânica dos tecidos. Outros são sensíveis aos extremos do calor e do frio22,45. Algumas noções ligadas à neurofisiologia, pertinentes à dor experimental, explicam alguns aspectos nociceptivos em nível clínico. São elas: o limiar fisiológico, o limiar de tolerância e a resis- tência à dor. O limiar fisiológico, estável de um indivíduo para outro, pode ser definido como o ponto ou momento em que um dado estímulo é reconhe- cido como doloroso35,38. Em 1975, Strain verificou que, ao se utilizar o calor como fator de estimulação, o limiar doloro- so situa-se em torno dos 44oC, não somente para o homem como também para diferentes mamífe- ros. Limiar de tolerância é o ponto em que o estí- mulo alcança tal intensidade que não mais pode ser aceitavelmente tolerado e, na experiência aci- ma, alcança os 48o C29 . Meyer e cols. (1994)38 acre- ditam que o limiar doloroso, encontrado na fibra termomecânica, situa-se em torno dos 41oC e o limiar de tolerância aos 49oC na fibra mecânico- sensitiva. A média encontrada entre o limiar dolo- roso e o limiar de tolerância à dor estabilizou-se em 45oC38. Em contrapartida, o limiar fisiológico difere do limiar de tolerância, pois varia conforme o indiví- duo, em diferentes ocasiões, e é influenciado por fatores culturais e psicológicos1,23,45 . Esta compre- ensão difere da compreensão tradicional sobre a dor, que a entende como relacionada direta- mente à extensão do tecido danificado, reconhe- cendo as características individuais como variá- veis independentes na experiência da dor10. A resistência à dor seria a diferença entre os dois limiares. Expressa a amplitude de uma esti- mulação dolorosa à qual o indivíduo pode, acei- tavelmente, resistir35. Além disso, a intensidade da dor tem sido intimamente correlacionada à intensidade de le- são tecidual ocasionada por outros efeitos além do calor, seja essa lesão causada por infecção bacteriana, isquemia tecidual, contusão do teci- do, seja causada por quaisquer outros agentes, tais como os estímulos dolorosos químicos nas lesões teciduais, que podem causar dores inten- sas quando injetados sob a pele normal29,45. A atividade dos receptores nociceptivos é modulada pela ação de substâncias químicas, denominadas algiogênicas, presentes no ambi- ente tecidual, que excitam os receptores quimio- sensíveis, onde se destacam: a acetilcolina, as prostaglandinas, a histamina, a serotonina, a bra- dicinina, o leucotrieno, a substância P, a trombo- xana, o fator ativador plaquetário, as neurotrofinas, os radicais ácidos e os íons potássio38,45. Substâncias, tais como a bradicinina e algu- mas da prostaglandina, não apenas estimulam as terminações dolorosas quimiossensíveis, como também reduzem o limiar para a estimulação tanto dos receptores de dor mecanossensíveis quanto dos termossensíveis29 . As vias nociceptivas periféricas têm os cor- pos celulares localizados nos gânglios das raí- zes espinais e dos nervos cranianos sensitivos e penetram na medula espinal através das raí- zes posteriores e, de certa forma, pelas raízes anteriores44,45 . Na medula espinal os aferentes primários originam ramos ascendentes e descendentes, compondo o trato de Lissauer, situado junto ao ápice do corno posterior da substância cin- zenta da medula espinal. Após ascender ou descer alguns segmentos medulares, as vias periféricas fazem sinapse nos neurônios das lâminas I, IV, V e VI, e porções superficiais da lâ- mina II de Rexed, que são subdivisões anatômi- cas e funcionais da substância cinzenta da medula espinal44,45. O mecanismo de dor referida é processado na lâmina V, localizada no corno póstero-anterior da substância cinzenta da medula espinal, devi- do ao fenômeno de convergência de aferências
  3. 3. CAP›TULO 15 149© Direitos reservados à EDITORAATHENEU LTDA viscerais, músculo-esqueléticas e cutâneas em unidades neuronais comuns. Uma mesma uni- dade neuronal, recebendo aferências nocicepti- vas provenientes de estruturas tegumentares e estruturas profundas, identifica a origem dos es- tímulos em locais com maior representação no esquema corporal22,45 . A dor, portanto, pode ser gerada por exces- so de estímulos nociceptivos ou por hipoativi- dade do sistema supressor, tal como ocorre em casos de neuropatias periféricas ou centrais. Em muitos casos, há participação de mecanis- mos periféricos e centrais em sua gênese45. Não há duvida da existência da relação entre a sensação como fenômeno primário, e a percep- ção como fenômeno secundário, mas essa rela- ção não é observada de forma direta ou linear. O modelo neuropsicofisiológico da dor envolve a psicologia da percepção e a farmacologia dos circuitos centrais e periféricos da nocicepção, moderados por influências límbicas e corticais sobre o afeto e o comportamento. DIVERSOS TIPOS E QUALIDADES DE DOR Dor Aguda Surge de forma súbita e tem como função alertar o indivíduo para o perigo de uma lesão. A dor aguda geralmente é acompanhada de altera- ções do sistema nervoso autônomo e produz al- terações como: hipertensão arterial, taquicardia, sudorese, irritação química dos tecidos, queima- dura, stress tecidual, espasmos de músculos li- sos etc.). Segundo o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., DSM-IV, 1995), para a dor ser considerada aguda, a sua duração deve ser inferior a seis meses e, no caso de ser consi- derada crônica, o período é de seis meses ou mais. Dor Crônica Em um momento ou outro, raras exceções, todos os seres humanos experimentaram, expe- rimentam ou experimentarão sensações doloro- sas. A dor crônica é expressa inicialmente através de numerosas afecções orgânicas e funcionais, e a razão maior de incapacidade em diversas afec- ções clínicas. A dor crônica, em algumas situa- ções, proporciona sofrimento desnecessário, nocivo tanto ao estado físico quanto emocional do indivíduo1 . Sua persistência pode lentificar muito dos processos de reparação orgânica e funcional, prolongando os custos da assistência ao doente17,45. É vista como sendo um dos maiores proble- mas de saúde na sociedade norte-americana. Estima-se em torno de U$ 90 bilhões por ano os gastos com medicações, pesquisas, consultas médicas, ajudas de custo etc.39. Quanto à classificação da dor, existem, essen- cialmente, dois tipos: 1. nociceptivo e 2. não-noci- ceptivo. A dor nociceptiva pode ser subdividida em somática e visceral, e a não-nociceptiva, em neuropática e psicogênica. Dor de Origem Nociceptiva DOR DE ORIGEM NOCICEPTIVA SOMÁTICA Usualmente, como uma sensação dolorosa rude. É localizada no tempo e no espaço, e des- crita como pontada, facada, ardor e latejamento. Pode ser exacerbada por movimento e aliviada pelo repouso. Exemplos: dores ósseas, pós-ope- ratória, músculo-esquelética e artrítica. DOR DE ORIGEM NOCICEPTIVA VISCERAL É vaga, difusa e geralmente referida em es- truturas distantes daquelas comprometidas. É associada a sensações autonômicas, tais como náusea, vômito e sudorese. Os locais cutâneos referidos podem ser: ombro ou mandíbula, em relação ao coração, escápula, com referência à vesícula biliar; e dorso, em correspondência ao pâncreas. Dor de Origem Não-nociceptiva DOR NEUROPÁTICA É aquela cuja origem é a lesão ou irritação do nervo. Comumente, são expressas como do- res ardentes ou penetrantes. Estímulos inócuos podem ser percebidos como dolorosos. A maior queixa dos pacientes estão relacionadas às sen- sações paroxísticas elétricas, através das dores relatadas como lancinantes ou fulgurantes. Exem- plos: neuralgia do trigêmio, neuralgia pós-herpé- tica e neuropatia periférica. DOR PSICOGÊNICA A dor psicogênica existe quando nenhum mecanismo nociceptivo ou neuropático pode ser
  4. 4. 150 CAP›TULO 15© Direitos reservados à EDITORAATHENEU LTDA identificado e com componentes emocionais su- ficientes para estabelecer critérios. Doentes com dor crônica apresentam prevalência elevada de transtornos depressivos, de ansiedade, sexuais, somatoformes, factícios e do sono. ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA COMPREENSÃO DA DOR Embora se deva compreender a dor nos seus aspectos neurofisiológicos, é necessário ressal- tar a importância de ter cautela nesta visão unidi- mensional. Sabe-se que teorias atuais sobre a experiência dolorosa requer uma postura mais fle- xível, reconhecendo as características individuais daquele que sofre, pois esta é uma experiência complexa, multidimencional, onde aspectos sen- soriais, afetivos, cognitivos, comportamentais, culturais e sociais estão interagindo. Ao encontro a esta abordagem, a teoria cog- nitivo-comportamental pode ser considerada uma destas correntes que evidencia que o fenômeno doloroso é resultante de fatores sensoriais, afeti- vos e comportamentais39. Dowd (1996)21 refere-se a estes fatores da se- guinte forma: 1. Os indivíduos relativamente inati- vos são especialmente vulneráveis à experiência dolorosa; não têm mais com que ocupar a aten- ção a não ser concentrar-se na sua dor; 2. A ex- periência de dor pode aumentar a quantidade de emoções, elevando o nível de ansiedade, tornan- do os indivíduos mais nervosos e possibilitando um maior agravamento da dor; 3. Os comporta- mentos de dor são manifestados através das quei- xas verbalizadas aos profissionais de saúde, bem como por suas lamentações, o andar rígido, o esfregar da área dolorida e pela tensão muscular. Além disso, servem como estímulos a lembrá-los constantemente da dor e, através da tensão mus- cular, provocam uma dor adicional. A abordagem cognitivo-comportamental, em dor, evoluiu a partir das pesquisas de problemas psicológicos como ansiedade, depressão e fo- bias1,42,52 . Baseia-se no enfoque cognitivo, se- gundo o qual afetos e comportamentos são determinados pelo modo com que o indivíduo estrutura seu mundo. Tem como paradigma con- ceitual a relação entre as variáveis ambientais, o processamento cognitivo, os afetos e os compor- tamentos, e, neste modelo, os pensamentos mo- dulam e mantêm as emoções disfuncionais, independentes de suas origens. Desta forma as cognições são as mediadoras das relações en- tre os impulsos aferentes do mundo externo e as suas reações40 . Em 1994 Turk e Meichenbaum52 sugeriram que a maioria das pesquisas sobre a eficácia dos programas de manejo da dor focaliza duas for- mas de abordagem: condicionamento operan- te, desenvolvida por Fordyce e cols. (1973)24 e cognitivo comportamental descrita por Turk e cols.49-51 Os denominadores comuns da aborda- gem do condicionamento operante e cognitivo- comportamental, segundo Turk e Meichenbaum52, são: 1. O interesse na natureza e na modificação dos pensamentos, sentimentos, crenças e compor- tamentos dos pacientes portadores de patolo- gias dolorosas. 2. O compromisso do paciente e da equipe de saúde com os procedimentos da terapia com- portamental na promoção de mudanças. Muitos pacientes, apresentando propensão à dor, exageram o desconforto, evidenciam com- portamento autopunitivo, mas negam a relação entre aspectos psicológicos e o sofrimento. No entanto, a atenção e o estado afetivo podem modificar a experiência frente à dor39. Aspectos cognitivos e motivacionais explicam a capacidade que os indivíduos apresentam para o controle da dor e como o comportamento de- les pode ser influenciado por fatores ambientais. A queixa de dor eleva a atenção das pessoas sobre o indivíduo e este pode utilizá-la para com- pensações pessoais. Este mecanismo reforça o comportamento doloroso, ampliado quando não se reforça a sensação de bem-estar52 . Na abordagem comportamental do controle da dor são enfatizados padrões mutáveis de re- forço social, dependentes do comportamento re- lacionado à dor31 . As dimensões sociais da experiência doloro- sa raramente encorajam o indivíduo a enfrentá-la sozinho e favorecem a resposta aos estímulos em termos das expectativas comportamentais defi- nidas por sua identidade e posição social25. É uma situação que pode ser convertida em algo muito reforçador socialmente e, também, persistir mes- mo após ter desaparecido a base física da dor, devido ao fato de alguns pacientes se beneficia- rem economicamente21 . Nesses casos, a dor é classificada como um operante, ou seja, é influ- enciada por ganho secundário, ou respondente, mesmo que induzida por um estímulo físico noci- vo. Normalmente, os reforçadores potenciais que
  5. 5. CAP›TULO 15 151© Direitos reservados à EDITORAATHENEU LTDA encontramos mantendo o comportamento dolo- roso é o afeto, a atenção que desperta nas pes- soas por possuir a dor e, também como já citado anteriormente, os benefícios financeiros (afasta- mento no trabalho, indenizações etc.). Qualquer dor pode, gradualmente, ser transformada em dor operante, à medida que o comportamento de dor é reforçado. Essa com- preensão retrata claramente a conceituação bá- sica da teoria comportamental em que a dor teria a função de obtenção de reforçadores. Uma ou- tra questão a ser levantada nesta mesma linha de pensamento é que a resposta de dor é mo- delada por fatores externos e que, mesmo na ausência de estímulos dolororos, o comporta- mento de dor pode continuar a existir. Este pro- cesso pode ser revertido, empregando-se princípios de reforço positivo para comportamento de não-dor. Os problemas psicológicos em pacientes com dor crônica podem ser causados por uma variedade de fatores que incluem: abuso de me- dicação, falta de habilidade social ou ocupacio- nal, dificuldades financeiras e desligamento das atividades pessoais e sociais39 . O constructo do comportamento da dor emer- giu como um componente-chave das formulações comportamentais da dor crônica. Estas formula- ções enfatizam o papel das influências da apren- dizagem social podendo desenvolver e propiciar a manutenção dos comportamentos dolorosos32 . Neste tipo de abordagem, o terapeuta ofe- rece ao paciente a oportunidade de questionar, reavaliar e adquirir autocontrole sobre seus pen- samentos, sentimentos, comportamento e res- postas fisiológicas desadaptativas. As técnicas cognitivo-comportamentais envolvem também o condicionamento operante, podendo ser utiliza- do de forma integrada a estas. Esta abordagem, tendo muito em comum com a conceituação multidimensional da dor, pode ser associada a outros tratamentos so- máticos e psicológicos. Tanto a abordagem cognitivo-comportamental como a “Teoria das Comportas” desenvolvida em 1965, por Melza- ck e Wall (apud Turk e Melzack, 1992), enfatizam a importância da contribuição de variáveis psi- cológicas como percepção, controle, afeto, sig- nificado e interpretação do estímulo nocivo e da dor na experiência dolorosa total52 . Sob esta dimensão, o tratamento da dor não se limita à interrupção do afluxo sensorial, mas inclui, também, interferências nos fatores cogniti- vos e motivacionais afetivos da experiência32,52,53 . DOR E ANSIEDADE A dor pode ser considerada uma experiência privada e subjetiva, mas ela é, invariavelmente, descrita nos termos das propriedades sensoriais e afetiva46 . Uma das características a influenciar o esta- do da dor é a ansiedade (Dressen e Merckbach, 1991)6,17,35,52 . Um dos componentes afetivos da dor é, primeiramente, visto como contendo uma qualidade negativa e uma maior atenção é dis- pendida aos pacientes com dor crônica46. A ansi- edade é, também, associada com o aumento da percepção da dor e com os fatores que aumen- tam e complicam o risco da saúde física, prolon- gando a experiência dolorosa58 . A resposta emocional básica do indivíduo à dor, na medida em que ela representa um evento ameaçador, é a da ansiedade aguda e todas as reações fisiológi- cas que a acompanham35. Em 1973, Melzack36 relatou que a ansieda- de aumenta o estado da dor, desde que o paci- ente não seja informado sobre o seu estado real. Além disso, pode baixar o limiar da dor, cau- sando algumas sensações que são interpreta- das, pelo paciente, como se fossem dor e vistas como um dos problemas que limitam a habili- dade médica, no caso de um procedimento in- vasivo58. Um possível mecanismo para reduzir os efei- tos da ansiedade sobre a dor é a utilização de fármacos6 ou informar ao paciente sobre o seu estado atual, esclarecer sobre os procedimentos que serão utilizados e os possíveis resultados a serem obtidos durante o tratamento8,9,35,39,51 . Téc- nicas de relaxamento são muito utilizadas em pa- cientes com dor crônica, no nível de relaxamento muscular e redução dos níveis de ansiedade8,9,17. Asmundson e Norton (1995)7 relataram, em estudos sobre ansiedade e sensibilidade em pa- cientes com dores lombares, que a crença a res- peito das sensações corporais provém do medo de situações sociais, somáticas e de prováveis conseqüências psicológicas. Podem existir algumas diferenças concei- tuais entre ansiedade e medo15 , sendo a ansie- dade vista como um transtorno emocional generalizado e o medo uma emoção aversiva provocada por um estímulo externo específico, embora não se tenha concluído ser a distinção útil na hora de definir o tratamento. Podendo a ansiedade ser produzida por estímulos internos, como é o caso do pânico, a distinção entre
  6. 6. 152 CAP›TULO 15© Direitos reservados à EDITORAATHENEU LTDA medo e ansiedade chega a ser irrelevante para propósitos de tratamento19 As contradições a respeito das informações sobre as relações entre dor e ansiedade podem refletir as dificuldades para definir e mensurar a dor e a ansiedade claramente, e como as pesso- as se tornam menos ou mais à vontade para se queixar de dor quando estão ansiosas16. Segun- do o autor, a dor e a ansiedade resultam da contribuição para a deterioração de um ciclo vici- oso, mesmo que contribua para a descompen- sação das desordens física e psicofisiológica. A este respeito, Asmundson e Norton (1995)7 verificaram não ter sido considerado o impacto potencial do traço de personalidade disposicio- nal que poderia estar diretamente relacionado ao acesso dos pacientes envolvidos com os com- portamentos e/ou respostas ansiosas de medo ou evitação, quando confrontados com os rela- tos de situações e/ou sensações de dor. Gatchel (1996)27 revelou o surgimento de con- trovérsias na categoria de desordem somatofor- me de dor, com 77% dos pacientes excluídos dos critérios diagnósticos e 59% encaixando-se, pelo menos, em um critério diagnóstico. De 59% dos pacientes que se encaixam em apenas um crité- rio diagnóstico, 54% apresentam depressão maior, 94% por abuso de substâncias e 95% por desordens de ansiedade. DOR E DEPRESSÃO De forma geral, 50% a 60% dos pacientes com depressão não são diagnosticados, pois queixas associadas tendo como causa a depres- são, a fadiga, a perda de peso, a cefaléia, as alte- rações gastrointestinais, as dores e alterações do sono, freqüentemente, recebem maior atenção do médico não-psiquiatra30 . Gatchel (1996)27 verificou que pacientes aten- didos em atenção primária por médicos não-psi- quiatras, com queixa inicial de outra natureza, podem constatar a relação da dor com certos problemas psicológicos, tal como a depressão. Darini (1991)17 acredita ser a depressão um dos fatores psicológicos mais pesquisados nos pacientes com dor crônica. Alguns pacientes, po- rém não todos, desenvolvem depressão secun- dária através da dor crônica27 . Dores crônicas, em geral, produzem uma al- teração permanente na vida de um indivíduo, modificando seu próprio comportamento, sua in- serção familiar e social, enquadrando-o como in- divíduo sem habilidades, sujeito às disposições sociais estabelecidas para esta categoria26 . Em observações de pacientes depressivos com cân- cer, Greenberg (1997)28 relatou ser a própria his- tória de vida do paciente o maior fator de risco na depressão, bem como a história familiar da de- pressão, a dor crônica, o uso de esteróides e do interferon, o isolamento social e a deficiência hor- monal verificada no câncer de próstata e de mama. Para Violon (1982)57 56% de seus pacientes acreditavam que fosse uma causa somática o fator precipitante da dor, e já estavam deprimidos antes do evento físico. Bradley (1995)8 esclarece que o paciente, além de apresentar mudanças no humor, apresenta sinais vegetativos, como dis- túrbio do sono, mudanças no hábito alimentar ou diminuição da libido. Entretanto, alguns médicos são mais cuidadosos na observação da evolu- ção do quadro depressivo, devido aos sinais ve- getativos poderem ser produzidos pelo uso excessivo de analgésicos ou pela experiência da dor crônica2 . De acordo com Turk e Okifuji (1994)47, a de- pressão pode ser uma variável interveniente na relação entre dor crônica e queixas somáticas. Os sintomas somáticos podem ser de menor valor no diagnóstico de depressão em pacientes com dor crônica, mas eles não podem ser confundi- dos, desde que um número suficiente de sinto- mas psicológicos esteja presente. Quando a dor se torna um problema persistente durante vários meses ou anos, os indivíduos tendem a pensar de forma negativa e autodestrutiva, provocando efeitos profundos, generalizando seus pensamen- tos depressivos e negativos, de forma inadequa- da, a respeito de si próprios39. No tratamento da depressão em pacientes com dor crônica, os antidepressivos tricíclicos, entre as intervenções farmacológicas mais utili- zadas, ocupam lugar de destaque, visto que tam- bém respondem por efeitos analgésicos, pela ação direta em mecanismos centrais da modula- ção da dor25 . Atualmente, autores como Merskey (1994)37; Bradley (1995)8; Philips e Rachman (1996)39 re- latam que os fatores centrais, tais como respos- tas de ansiedade ou stress, encontrados em pacientes com dor crônica, podem contribuir para associações inconsistentes entre medidas psicofisiológicas e relatos de pacientes de ou- tras populações.
  7. 7. CAP›TULO 15 153© Direitos reservados à EDITORAATHENEU LTDA DOR E STRESS O pensamento é um dos fatores psicológi- cos a influenciar a dor e, freqüentemente, é uma fonte geradora de stress. Os indivíduos mais vul- neráveis encaram com dificuldade os eventos que podem desenvolver a resposta da dor, e muitas vezes o stress ocorre em conjunto com a dor crô- nica37 . Assim, o stress pode agravar a intensida- de da dor, e a dor, por outro lado, pode criar stress. Por exemplo, Lehrer e Murphy (1991)33 encontra- ram em pacientes que sofrem de cefaléia crônica estímulos de calor na região frontal do cérebro, devido ao stress causado pela reação dolorosa. Arena e Blanchard (1996)5 discutem o meca- nismo vascular da cefaléia através de dois fato- res causais na cadeia de eventos que culminam com a vasodilatação e especialmente relevantes aos psicólogos e terapeutas não-médicos: o stress psicossocial, que pode resultar na sensibi- lidade alimentar ou alérgica, e o papel de exacer- bação do stress, que parece mais tônico do que paliativo. Para Lipp e Malagris (1995)34 o stress pode provocar uma reação orgânica, com componen- tes físicos e/ou psicológicos, tendo como causa as alterações psicofisiológicas que ocorrem quan- do o indivíduo se confronta com situações que podem ser agradáveis ou desagradáveis, como é o caso da dor. Nesse momento é importante notar um círculo vicioso entre o desenvolvimento da dor e o estado emocional, aumentando a ten- são experienciada em face da dor. Os pacientes com dor crônica sentem-se impotentes e incapa- zes frente aos seus próprios sentimentos e, nes- tes episódios, as reações emocionais são incontroláveis, apresentando respostas como: agitação, ansiedade, tensão muscular, irritabilida- de e frustração39, definidas, mais claramente, se divididas em três áreas: emocional, comporta- mental e fisiológica55. Bradley (1995)8 relatou que os fatores cen- trais, tais como respostas de ansiedade ou stress, também podem contribuir para associações in- consistentes entre medidas psicofisiológicas e re- latos de sintomas entre pacientes de outras populações, no caso de pacientes com refluxo gastroesofágico. Podem ocorrer outros sintomas corporais li- gados ao stress, segundo Catalano e Hardin (1996)12, tais como: o aumento dos batimentos cardíacos e da pressão sangüínea, sudorese, mu- danças na respiração, pele quente e úmida, boca seca, adrenalina e a liberação de outros hormô- nios na corrente sangüínea, causando vasocons- trição e aumento do tônus muscular. Uma das causas biológicas encontradas é a liberação da adrenalina oriunda do sistema nervoso simpático e de outros hormônios, tais como o cortisol e o hormônio do crescimento14. Pesquisas recentes relacionam os sintomas do stress com uma ativação do sistema nervoso autônomo, associados aos padrões de resposta fisiológica na pressão sangüínea e a diminuição da temperatura periférica20 . Uma das técnicas mais utilizadas para ajudar a alterar os sintomas físicos do stress nos pacientes com dor crônica tem sido o relaxamento8,12,14,39. As técnicas mais utilizadas para a inoculação do stress em pacientes com dor crônica têm sido: a reconceitualização educacional da dor; a aqui- sição de habilidades e estratégias de enfrenta- mento que incluem o relaxamento muscular progressivo, o treino autogênico, as técnicas de respiração e a hipnose5,12,14,16,18,39,43,56 . O treinamento em inoculação de stress en- fatiza as complexas relações interdependentes entre os fatores afetivos, fisiológicos, comporta- mentais, cognitivos e sociais13,16,55. Não pressu- põe uma centralização ou uma influência causal primária de nenhum fator18. A inoculação de stress visa ajudar os pacientes a enfrentar estados aver- sivos através do aumento de suas habilidades de autocontrole18,41. TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Na literatura cognitivo-comportamental a prin- cipal prioridade no tratamento da dor crônica é ensinar o paciente a enfrentar e reduzir a dor e, num segundo momento, ensiná-lo a empregar as técnicas cognitivas para rebater as crenças que destroem sua aceitação da responsabilidade no emprego de técnicas de enfrentamento e auto- gerenciamento. AVALIAÇÃO INICIAL A primeira sessão consiste de uma avalia- ção inicial, onde é levantada a história completa das queixas sintomáticas, comportamentos as- sociados, acontecimentos importantes de vida, infância, história familiar e conjugal, médica, tra- tamentos antiálgicos, abusos de substâncias etc. Uma análise completa deve verificar os tipos de dor e as circunstâncias associadas, bem como
  8. 8. 154 CAP›TULO 15© Direitos reservados à EDITORAATHENEU LTDA suas localizações corporais e prováveis desen- cadeadores passíveis de identificação. Os dados relatados pelo paciente devem ser reunidos de acordo com o padrão e a freqüência da ocorrên- cia, duração e intensidade de cada tipo de dor. Deve-se também levantar informações sobre as estratégias de enfrentamento, tratamentos pré- vios e uso ou abuso de medicações. Além da entrevista clínica, são administrados questionários de auto-avaliação a serem preen- chidos. Os mais utilizados são: o Questionário de Dor McGill — MPQ, que permite identificar os componentes sensitivos e afetivos da dor; o In- ventário Multidimensional de Dor — MPI, que pro- porciona uma avaliação multiaxial das dimensões médico-físicas, psicossociais e comportamentais; a Escala Analógica Visual — VAS, que permite a avaliação imediata da intensidade da dor; o In- ventário Beck de Depressão — BDI; o Inventário de Ansiedade Traço-Estado — IDATE, e na avali- ação de fatores físicos e emocionais, o ISS — In- ventário de Sintomas de Stress1,2. Nessa fase inicial é primordial a construção de uma análise funcional do paciente com dor. Esse método de diagnóstico possibilita analisar o comportamento doloroso no que diz respeito às variáveis causais e mantenedoras do compor- tamento. Para isto, leva-se em consideração as variáveis históricas e as variáveis ambientais ime- diatas que podem estar relacionadas ao compor- tamento doloroso. Apenas mediante uma análise funcional do paciente atendido, é que será possí- vel a seleção de técnicas de intervenção apropri- adas. Descrevemos aqui um modelo explicativo, baseado em análise funcional para explicação do comportamento doloroso TÉCNICAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS As estratégias para o manejo da dor crônica incluem: Informar os Resultados Obtidos na Avaliação Inicial (Inclusive da Análise Funcional) A avaliação dos aspectos sensitivos, afetivos e comportamentais dos pacientes é importante porque a ansiedade, a depressão e outras anor- malidades podem contribuir para os maus resul- tados do tratamento. Escalas de avaliação da dor e da incapacidade permitem quantificar o resul- tado das terapias adotadas. Atitudes encoraja- doras e a exposição clara e polida das situa- ções clínicas, das propostas terapêuticas, dos riscos e das perspectivas devem ser esclareci- das, de modo que permita melhorar a aderên- cia ao tratamento e aumentar a confiança nas atitudes terapêuticas. Além disso, será na fase da avaliação que o paciente passa a conhecer e ter discrimina- ção de que a dor é real, que pode e merece ser tratada. Propor o Uso do Relaxamento Muscular Progressivo Ele diminui e evita espasmos musculares, reduz e controla a tensão muscular e ajuda no controle de outros mecanismos fisiológicos envolvidos no estímulo do sistema nervoso e na produção da dor, além de reduzir a ansieda- de, melhorar o sono e na distração do doente com dor. A técnica de relaxamento é baseada no condicionamento operante, e seu uso em pacientes com dor possibilita que respostas re- flexas de tensão sejam substituídas por respos- ta de relaxamento. Engajamento em Atividades Sociais e de Lazer Deve ser explicada ao paciente a importân- cia das atividades sociais e de lazer. Ir ao shop- ping, cinemas, jantares, festas, visitar os amigos etc. Estimulá-lo a desenvolver tais atividades faz com que não enfoque a dor como sua parceira, pelo contrário, reduz o tempo que se sente inati- vo. Além disso, possibilita que estes pacientes encontrem reforçadores sociais potenciais, subs- tituindo os possíveis reforçadores voltados à dor crônica. Exercícios Físicos Os exercícios físicos fortalecem a muscula- tura, apesar do desconforto que proporcionam, diminuem a dor e favorecem o tônus muscular, a força, a flexibilidade e a resistência muscular. Os agravamentos da dor devido aos exercícios são considerados normais, pois significam que o músculo que está sendo exercitado ficou en- fraquecido pela falta de treino. Também pela li- beração de endorfina como conseqüência da
  9. 9. CAP›TULO 15 155© Direitos reservados à EDITORAATHENEU LTDA atividade física, possibilita a melhora do humor, tão prejudicado na maioria dos pacientes com dor crônica. Reforço Diferencial de Comportamento Adequado Os comportamentos adequados devem ser reforçados tanto pelos cuidadores quanto pelos profissionais envolvidos no tratamento. Todo e qualquer comportamento apresentado pelo pa- ciente que não seja de fuga ou esquiva deve ser reforçado, pois assim se mantém motivado a de- senvolver as diversas atividades propostas. Aqui deve ser lembrado que o doente com dor crônica não é e jamais deverá ser considerado incapaz para desenvolver qualquer tipo de atividade. Devido à importância dos cuidadores, em grande parte dos casos é necessário um acon- selhamento com estes para que possam partici- par ativamente do tratamento. Desenvolvimento de Habilidades Sociais e Treino Assertivo Estimular o paciente a expressar seus senti- mentos de raiva, ódio, amor, tristeza, euforia, de- pressão, ou seja, as noções de domínio pessoal. A participação em atividades sociais, grupais, novos relacionamentos e encorajá-lo, antes de tudo, a buscar novos objetivos de vida e a ter uma vida emocional, mesmo que limitada. Distração Atualmente, vários pesquisadores têm ado- tado a técnica de distração e observaram a sua eficácia no manejo de dores leves e moderadas, segundo Agelotti, 20041a: • Imagens agradáveis: pedir ao paciente que ima- gine situações agradáveis, que não estejam li- gadas à dor. • Imagens dramatizadas: imaginar situações di- fíceis, torturantes, incômodas, que, ao final, consegue livrar-se da dor sem o auxílio de in- termediários. • Imagens neutras: fixar o pensamento em no- vos objetivos, tais como: planejar novas ativi- dades, filme a que assistiu, elaboração de um novo cardápio semanal etc. • Concentração ambiental: buscar identificar algo que precisa ser renovado na residência, roupas, verificar a quantidade de livros que possui etc. • Atividade rítmica: contar ou cantar músicas de que mais gosta etc. Reestruturação Cognitiva A reestruturação cognitiva permite que o pa- ciente identifique pensamentos que afetam seu humor e estado físico. Implica analisar a forma de pensar a respeito do problema, permitindo a correção de erros lógicos ou de conteúdo. Nes- tes casos são utilizados os diários de registro de dor, onde o paciente descreve os episódios es- pecíficos de dor, a situação no momento da dor, o que estava pensando e o que sentira antes, durante e depois do episódio da dor e o que ten- tara fazer para diminuí-la. A técnica de reestrutu- ração cognitiva possibilita, acima de tudo, rever crenças disfuncionais que podem estar manten- do e eliciando um estado doloroso. CONSIDERAÇÕES FINAIS Quando nos dispomos a atender paciente com dor, deve-se ter claro que necessitamos de conhe- cimento apurado no que diz respeito aos meca- nismos, à fisiopatologia e aos mecanismos da dor. O paciente com dor crônica, quando chega a um consultório psicológico, normalmente já percorreu clínicas, consultórios, hospitais, seitas religiosas na busca de “algo ou alguém que lhe retire a dor”. Deve-se, então, compreender seu sofrimen- to e ensiná-lo a aceitar a posse da dor. Geralmente são pacientes difíceis de se tratar, pelo desgaste emocional que estas experiências costumam tra- zer e também porque socialmente devemos en- frentar e suportar a dor. Devemos, portanto, concebê-los com o um ser biopsicossocial, e que sem a compreensão do interjogo destas variá- veis é infrutífero tentar ajudá-los. As técnicas aqui expostas são consideradas eficazes no tratamento para dor crônica, desde que aplicadas por profissionais capacitados no manejo da psicoterapia cognitivo-comportamen- tal e com experiências anteriores ao tratamento da dor crônica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Angelotti GS. Fibromialgia: Análise dos Componentes Emocionais, Cognitivos e Comportamentais. Dissertação de Mestrado, Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas, 1999. 1a. Angelotti G. Distração. In: Abreu CN e Guilhardi H. Manual de técnicas congnitivas e comportamentais. São Paulo: Rocca, 2004.
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