Aula infertilidade masculina - investigação no contexto atual 2021
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O documento discute a avaliação da fertilidade masculina, destacando: 1) a obesidade e uso de substâncias como fatores de risco para infertilidade; 2) os objetivos e exames necessários na avaliação, incluindo exames físicos, seminais, endócrinos e genéticos; 3) as principais causas tratáveis e não tratáveis de infertilidade masculina.
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- 1. Investigação do homem infértil: cenário atual Conrado Alvarenga M.D
- 3. Quem é o homem atual?
- 5. OBESIDADE ( 60% BRASIL ) Aumento consumo de Álcool Aumento expressivo Vapping ANSIOLITICOS E ANTI DEPRESSIVOS - Aumento expressivo ELEVACAO DISPOSITIVOS APNEIA SONO Novidades do mal: GHB - Ecstasy Líquido Crysta Meth -- Brasil MACONHA SINTETICA --- brasil
- 6. Objetivos da Avaliação • Condições com potencial de tratamento • Condições irreversíveis (RA) •Doenças graves que levam a infertilidade - (Tu testículo, Prolactinomas) • Alterações genéticas afetam o paciente ou a prole AUA/ ASRM Practice Guidelines
- 7. OUTLINE 1. Avaliação mínima fundamental – coluna vertebral 2. Oportunidades durante avaliação 3. Armadilhas ( 2 exemplos ) 4. Testes espermáticos funcionais 5. Desafios Telemedicina
- 10. Causas de Infertilidade Masculina Tratáveis (%) Disfunção Ejaculatória 2 Endocrinológica 1 Anticorpo antiespermatozóide 2 Leucocitospermia 1 Disfunção Erétil 0.4 Varicocele 38 Obstrução 13 Gonadotoxinas 2 Câncer de Testículo 0.4 Doença Sistêmica 0.2 Hipospádia 0.05 Não Tratáveis (%) Idiopática 23 Criptorquidia 3 Genética 0.5 Agenesia Deferente 2 Torção Testicular 0.5 Ultra estrutural espermatozóide 0.3 Orquite 0.3 Total 66% Total 34% Sigman, M; in Infertility in the Male, 3° Edition
- 11. História
- 12. •Correção de refluxo vésico-ureteral – ejaculação retrógrada • hérnia inguinal na infância – 26 % • tela sintética – obstrução – 20% Freeman et al, 1979 Matsuda, T.; Int J Urol 2000 Uzzo et al.; J Urol 1999 História •Caxumba – Puberal • orquite unilateral – 67% • orquite bilateral – 33 % → atrofia – 36%→ infertilidade – 15%
- 13. • Anabolizantes esteróides • 30 – 70% BB - graus variáveis lesão • Retorno da espermatogênese – 2 anos • Reposição de testosterona • Durateston; Nebido - não apenas os clássicos • Hoje Febre dos SARMS – Atenção História
- 14. Exame Físico Volume testicular - 20 cc – 4 x 2 cm Azoospermia (vol e FSH) - > 90% Consistência Posição Palpação do Deferente !!!!
- 16. Varicocele World Health Organization: Fertil Steril. 1992 Normal Infertilidade primária Infertilidade secundária 100 80 60 40 20 0 15 35 80
- 17. ICSI FIV IIU Gravidez espontânea IIU ou espontânea IIU ou espontânea 31% 53% 42% VARICOCELECTOMIA Can Varicocelectomy Significantly Change the Way Couples use Assisted Reprodutive Technologies
- 18. Não se pode deixar passar agenesia deferencial + azo
- 19. Correlação - Obesidade e Infertilidade Masculina Sallmen et al, Epidemiology, 2006 aOR 1.12 (CI = 1.01-1.25) (N= 1329)
- 20. Obesidade e Parâmetros Seminais Estudo Concentração Motilidade Morfologia Fejes et al, Andrologia; 2005 Não Não Jensen et al, Fertil Steril; 2004 Não Não Magnusdottir et al, Hum Reprod; 2005 Não Não Hofny et al, Fertil Steril; 2009 Pauli et al, Fertil Steril; 2007 Não Não Não Chavarro J, Fertil Steril, 2009 Não Não Não
- 21. Obesidade e Fragmentação DNA Kort et al, J Androl; 2006 Chavarro et al, Fertil Steril, 2009 19.9 25.8 27 IMC 20-24 IMC 25-30 IMC>30 DFI (%)
- 22. 2 exames – intervalo 90 dias Abstinência sexual - Atenção Laboratório especializado – manual / automatizado Análise Seminal
- 23. OMS 2010
- 24. Análise Seminal O que significa normalidade ? Quais os valores adequados para gravidez? Espontânea / IIU / FIV
- 25. O que significa normalidade ? Guzick et al, NEJM 345; 1388, 2001 Análise Seminal
- 26. Férteis x Inférteis Análise Seminal Guzick et al, NEJM 345; 1388, 2001
- 27. Guzick et al, NEJM 345; 1388, 2001 Combinação dos Parâmetros Seminais Análise Seminal
- 28. Avaliação Endócrina • 3% homens inférteis tem distúrbios hormonais • Testosterona e FSH – 99 % diagnóstico Avaliação inicial • Indicação de avaliação endócrina: 1- Concentração < 1 milhão 2- Diminuição da função sexual ou secundários 3- Clínica sugestiva - testículos amolecidos ou pequenos déficit desenvolvimento sexual secundário Bain et al, Fertil Steril 1988
- 29. Schlegel, PN, Clin Obstet, 2006 Cariótipo Pesquisa de microdeleção do cromossomo Y Pesquisa da mutação do gene da fibrose cística Genética
- 30. n = 94.465 RNs n = 35 aberr. Cromossômica 0,04% n = 7876 homens inférteis (oligo + azoo) n = 104 aberr. autossômicas (1,3%) n = 296 aberr. crom. sex. (3,7%) 5% Van Assche e col., 1996; Hum Reprod 11Supp 4:1-26 125 x Aberrações cromossômicas - Cariótipo
- 31. 6% a 18% dos pacientes azoospermicos (AZoospermic Factor) AZFa e AZFb - ausência de cels.germ. em todos os túbulos, testículos AZFc – Graus variados de falhas na espermatogênese Vogt e col., Hum Mol Genet 1996 Reijo et al., Nat Genet 1995 Hopps et al, Human Reprod, 2003 Microdeleção Y Spen Retrieval (%) AZFa AZFb AZFc 50 0 0
- 32. Não se pode deixar passar cariótipo em homens < 5 milhões ou azospérmicos!
- 33. Ausência congênita de ductos deferentes (CBAVD) 1-3 % dos pacientes com infertilidade masculina Suspeitar quando houver: Azoospermia / Deferente não-palpável / testículos normais Baixo volume no ejaculado < 1ml pH < 7 Frutose negativa Patrizio et al; J Reprod Fertil 1998
- 34. Agenesia deferentes - Amplo espectro fenotípico 80% têm mutação em CFTR – homens ASRM dispensa “Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator Channel” Ausência congênita de ductos deferentes (CBAVD)
- 35. Testicular Exame físico difícil Nódulo testicular Transretal Volume Seminal Baixo <1.0 ml pH seminal <7 Frutose ausente USG – Quando solicitar?
- 36. Infertilidade e Câncer de Testículo Raman, JD; J Urol, 174; 1819, 2005 3847 pacientes - infertilidade 0.3% tumor testicular 32.6 20 x maior que população geral Idade média
- 37. Correlação inversa com parâmetros seminais Correlação direta com leucocitospermia e stress oxidativo Fragmentação DNA
- 38. Falta de padronização literatura Variação entre testes ASRM guidelines – Literatura insuficiente para utilização em rotina clínica – tendência de amplificação das indicações Necessitamos de critérios – Urgente Fragmentação DNA
- 40. • História clínica – cuidado com detalhes que para o homem são insignificantes • Exame físico ainda fundamental – agenesia e na varicocele • Necessitamos critérios urgentes de indicação IFDNA • Não coma bola em casos graves com a avaliação genética • Toda investigação é uma oportunidade de detecção de doenças precoces • Cuidado com espermogramas mau feitos • Toda avaliação poderá levar a melhora na qualidade do gameta com isso melhores resultados na RA Avaliação dos homens
- 41. Metas Espermatozóides com a melhor qualidade possível Número adequado de espermatozóides tanto para uso imediato quanto para criopreservação Minimizar o dano ao trato reprodutivo de modo que não sejam prejudicadas as futuras tentativas