1. O documento descreve um curso de pós-graduação sobre reprodução humana assistida realizado na Universidade Gama Filho no Rio de Janeiro em setembro de 2012. 2. O curso foi ministrado por Sandro Esteves do Centro de Referência para Reprodução Masculina em Campinas e abordou conceitos de azoospermia, suas causas e tratamentos disponíveis. 3. Também apresentou vídeos de procedimentos como PESA, TESA e micro-TESE e discutiu o potencial reprodutivo dos espermat

1. Curso de Pós-graduação em Reprodução Humana Assistida
Universidade Gama Filho - Clínica Pronascer
Rio, Setembro 2012
Sandro Esteves
Diretor, ANDROFERT
Centro de Referência para Reprodução Masculina
Campinas, São Paulo

2. Esteves, SC – Pós-graduação lato sensu, UGF 2012
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Videos
2
Esteves

3. Objetivos – Parte 1
Entender o conceito de azoospermia,
suas causas e os tratamentos
disponíveis
Conhecer as técnicas alternativas
para extrair espermatozóides de
homens azoospérmicos
3
Esteves

4. Objetivos – Parte 2
Videos dos Procedimentos:
PESA, TESA, micro-TESE
Entender qual o potencial reprodutivo
dos espermatozóides extraídos do
epidídimo/testículo e utilizados nas
Técnicas de Reprodução Assistida.
4
Esteves

5. Espermatogênese
Onde estamos em relação aos nossos “parentes”?
Chimpanzé Humano Gorila
45 Kg 80 Kg 270 Kg
64 cc 20 cc 14 cc
>1 64 5
billhão/mL milhões/mL milhões/mL
5
Esteves

6. Sêmen Humano
Homens em Geral na Idade Reprodutiva
Percentis
2,5% 50% 97,5%
No. de Sptz
por mL (x106) 4 64 237
Azoospermia
• Ausência completa de espermatozóides na ejaculação
• 1-3% população masculina
• ~10-15%% homens com queixa infertilidade
6
Cooper et al. Hum Reprod Update 2009; Esteves et al, CLINICS 2011
Esteves

7. Azoospermia: Conceito
• Ausência completa espermatozóides
Azoospermia no ejaculado após a centrifugação
• 1-3% população masculina
Prevalência • 10-15% homens inférteis
• Obstrutiva
Tipos • Não-obstrutiva
7
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.
CLINICS 2011;66:1-10.
Esteves

8. Diagnóstico Laboratorial da Azoospermia
Análise Seminal com Centrifugação
Centrifugação
a 3,000g por
15 minutos
Descarte do
sobrenadante e exame
microscópico do
sedimento
8
Esteves

9. Tipos de Azoospermia
Não-
Obstrutiva obstrutiva
• Produção espermática normal • Espermatogênese mínima ou
• Bloqueio mecânico no trato ausente
reprodutivo • Falência testicular
• Epidídimo
• Canal Deferente
• Duto Ejaculatório
9
Esteves

10. Azoospermia
Esteves et al. An update on the initial
assessment of the infertile male.
10 CLINICS 2011;66:1-10.
Esteves

11. Azoospermia Obstrutiva
Locais de Obstrução
Dutos
Ejaculatórios
Epidídimo
Deferente
11
Esteves

12. Azoospermia Obstrutiva
Etiologia
Congênitas
Agenesia congênita dos canais deferentes (CBAVD)
Cistos: duto ejaculador e próstata
Adquiridas
Pós-infecciosa (epididimite, prostatite, vesiculite seminal)
Pós-cirúrgica (vasectomia, remoção cistos epidídimo, hérniorrafia inguinal/escrotal
prostatectomia, cirurgias colo vesical, etc.)
Iatrogênica (instrumentação urológica endoscópica)
Idiopática (causa desconhecida)
12
Esteves

13. Azoospermia Obstrutiva
Como diagnosticar
Exame Físico:
Testículos tamanho normal
Epidídimo normal ou engurgitado ou endurecido
Deferente normal ou espessado ou ausente
Toque retal: normal ou presença de cisto prostático
Espermograma:
Volume normal ou reduzido (<1,5 mL)
pH normal ou ácido (< 7,2)
Exames Hormonais:
FSH, LH, testosterona - níveis séricos normais
Biópsia de Testículo:
13 Espermatogênese normal
Esteves

14. AO
Manejo na
Azoospermia tratável
não-
tratável
Obstrutiva
Cirurgia Extração de
reconstrutiva espermatozóides
e RA
Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.
14
CLINICS 2011;66:1-10.
Esteves

15. Azoospermia Obstrutiva
Exemplo 1: Vasectomia
15
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of
intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.
Esteves

16. Reversão de Vasectomia - Resultados
Macro vs microcirúrgica
100
88
90
80
70 59
60 49
50 patência (%)
40 32 gravidez (%)
30
20
10
0
Macro Micro
Derrick 1973 Owen 1977
Lee & McLoughlin 1980 Silber 1977
Soonawala, Lal 1984 Lee & McLoughlin 1980
Middleton 1987 Cos et al. 1983
Meinertz 1990 Requeda et al. 1983
Kabalin 1991 Owen & Kapila 1984
Soonawala, Lal 1984
Lee 1986
16 VVSG 1991
Fox 1994
Esteves

17. Azoospermia Obstrutiva
Exemplo 2: Obstrução Dutos Ejaculatórios
Diâmetro A-P (USTR):
> 1,5 cm
USTR
TC/RNM
coil endoretal Obstrução Obstrução
congênita adquirida
Aspectos Clínicos: Cisto prostático Iatrogênica
Azoospermia Obstrutiva Cisto duto Pós-infecção
Hipospermia (<1,5 mL) ejaculador
pH ácido sêmen: <7,2
17
~30% casos AO + hipospermia
Esteves

18. Tratamento Cirúrgico:
Obstrução Dutos Ejaculatórios
Ressecção Transuretral dos Ductos
Ejaculatórios (TURED)
Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53;
18 Esteves, Miyaoka, Agarwal. Clinics 2011; 66: 1463-77.
Esteves

19. Indicações Técnica Resultados
Preferencial
Obstrução Vasectomia Vasovasostomia/ Patência: 50-95%;
Deferente/ Infecções Vasoepididimostomia Gestação*: 30-75%
Epidídimo Herniorrafia Microcirúrgica
Obstrução Congênitas ou Ressecção TU Patência: 50-75%
Duto Adquiridas endoscópica Gestação*: 20-30%
Ejaculatório
19
Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of
intracytoplasmic sperm injection – new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.
Esteves

20. 1. Azoospermia é um termo que
descreve ejaculados com
ausência completa de
espermatozóides, sem implicar
uma causa específica.
2. Na azoospermia obstrutiva a produção espermática é
normal, mas existe uma obstrução mecânica no trato
seminal que impede a saída dos espermatozóides na
ejaculação.
3. Opções de tratamento na AO incluem a reconstrução
microcirúrgica ou endoscópica e a extração de
espermatozóides para RA.
20
Esteves

21. Azoospermia Não-obstrutiva
Exame Físico:
Testículos tamanho reduzido (ou normal)
Epidídimo tamanho reduzido ou normal
Deferente normal
Toque retal: normal
Espermograma:
Volume normal; pH normal
Exames Hormonais:
FSH e LH: níveis séricos elevados ou normais
Testosterona: níveis séricos diminuídos ou normais
Biópsia de Testículo:
21 Espermatogênese deficiente ou ausente
Esteves

22. Azoospermia Não-obstrutiva: Etiologia
Congênitas
Disgenesia Testicular/Criptorquidia
Alterações Genéticas (Síndrome de Klinefelter, Microdeleções Yq)
Aplasia Germinativa (Síndrome de Células de Sertoli)
Parada de Maturação Germinativa
Adquiridas
Torsão Testicular; Trauma
Pós-inflamação/infecção (ex. Orquite por caxumba)
Exposição Gonadotoxinas (esteróides, drogas citotóxicas, radiação, calor)
Câncer de Testículo; Dças. Sistêmicas (cirrose hepática, insuf. renal)
Varicocele
Idiopática

23. Manejo na Azoospermia
Não-obstrutiva
ANO
Não tem
tratamento
Extração de
Sptz para
ICSI
23 Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.
Esteves CLINICS 2011;66:1-10.

24. Azoospermia Não-
Obstrutiva
 Padrão heterogêneo de produção nos
túbulos seminíferos:
600-800 túbulos seminíferous /testículo
30-50% casos: produção mínima de
espermatozóides, insuficiente para
aparecer no ejaculado
Foco único de produção suficiente para
extrair Sptz para ICSI
 Objetivo: Extrair Sptz p/ICSI
24
Esteves

25. 1. Azoospermia Não-obstrutiva
(ANO) é sinônimo de falência
testicular, mas não de
esterilidade.
2. Em 30-50% casos de ANO
há produção mínima de
espermatozóides no
testículo.
3. A ANO não tem tratamento. A opção é
utilizar uma técnica para extrair
espermatozóides, e se houver, utilizá-los
para RA.
25
Esteves

27. Conhecer as técnicas alternativas para
extrair espermatozóides de homens
azoospérmicos
AO ANO
Não-
tratável
tratável
Cirurgia Extração de
reconstrutiva espermatozóides
e RA
27
Esteves

28. Técnicas de Extração: Objetivos
Uso
imediato
Obter ICSI
Sptz
ICSI
Criopreservação
Extrações
Minimizar futuras
dano Preservar
testicular função
28
testicular
Esteves

29. Técnicas alternativas para
extrair espermatozóides de
homens com Azoospermia
Obstrutiva
Técnica Acrônimo
Aspiração percutânea de PESA
espermatozóides do epidídimo
Aspiração microcirúrgica de MESA
espermatozóides do epidídimo
Aspiração percutânea de TESA;
espermatozóides do testículo TEFNA
Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval Techniques.
In: DK Gardner, BRMB Rizk, T Falcone.
Human Assisted Reproductive Technology: Future
29 Trends in Laboratory and Clinical Practice
Cambridge University Press, Cambrigde, 2011, p. 41-53
Esteves

30. Extração de Sptz
PESA + rescue TESA
PESA alone
pelos métodos
percutâneos na AO
97.3
%
OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA
100% 96.6% 96.3%
78.1
%
Successful Retrievals CBAVD Vasectomy Post-infection
Esteves et al. Reproductive potential of men with OA undergoing percutaneous
sperm retrieval and ICSI according to the cause of obstruction. J Urol 2012, in press
30
Esteves

31. Produção Espermática Normal.
Sucesso Extração Sptz ~100%.
Independe da causa de obstrução.
Independe da técnica de captação.
Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction.
31 Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83
Esteves

32. Extração de Espermatozóides na
Azoospermia Obstrutiva
32
Esteves

33. Técnicas alternativas para extrair
espermatozóides de homens com
Azoospermia Não-Obstrutiva
TESE
Técnica Acrônimo
Aspiração percutânea de TESA;
espermatozóides do testículo TEFNA
Extração de espermatozóides TESE
do testículo (biópsia única ou
múltipla)
Extração microcirúrgica de Micro-
espermatozóides do testículo TESE
Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted
Reproduction.
33 Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83
Esteves

34. Extração de Espermatozóides na
Azoospermia Não-obstrutiva
Pontos Críticos
Qual a melhor
técnica?
Importância:
1. Minimiza custo emocional e
É possível
financeiro da FIV-ICSI . predizer quais
casos terão
2. Minimiza/evita trauma/dano sucesso na
testicular relacionado ao extração?
procedimento cirúrgico.
34
Esteves

35. Extração de Sptz na ANO
Qual a melhor técnica?
TESE
Convencional
TESA
• 15%- • 20%- • 40%-
Micro-TESE
50% 63% 67%
RE RE RE
Friedler et al. 1997; Ezeh et al. 1998; Schlegel 1999; Amer et al. 2000; Okada et al.
2002; Okubu et al. 2002; Tsujimura et al. 2002; Ramon et al. 2003;
35
Verza Jr. & Esteves 2011.
Esteves

36. Resultados das Técnicas
Convencionais de Extração de Sptz
na Azoospermia Não-Obstrutiva
Estudos Aspiração Biópsia
controlados percutânea aberta
(múltipla)
Friedler et al., 4/37 (11%) 16/37 (43%)
Human Reprod 12:1488, 1997
Ezeh et al. 5/35 (14%) 22/35 (63%)
Human Reprod 13:3075, 1998
36
Esteves

37. Extração de Sptz na ANO
Qual a melhor técnica?
Schlegel 1999
Amer et al. 2000
Séries Controladas
Micro-
Okada et al. 2002 TESE
43%-53%
Okubu et al. 2002
Tsujimura et al. 2002 TESE
25%-41%
Ramon et al. 2003
Esteves et al. 2011
37
Esteves

38. Azoospermia Não-Obstrutiva
Microdissecção Testicular (micro-TESE)
• Método p/identificar local(is)
de produção
– Baseado no diâmetro dos
túbulos seminíferos
• Abordagem microcirúrgica
– Identificar locais produção
– Preservação vasculatura testicular
– Pequena quantidade parênquima
extraído
Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm
yield with minimal tissue excision. Hum Reprod. 1999;14:131-135.
38
Esteves

39. 39
Esteves Verza Jr & Esteves, Atlas de Reprodução Humana, SBRH 2012, in press

40. Microsurgical versus conventional single-biopsy
testicular sperm extraction in nonobstructive
azoospermia: a prospective controlled study
Verza Jr S, Esteves SC. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53
Taxas Sucesso
Micro-TESE single-biopsy TESE
93%
Método Comparação pareada
P=0,0005 entre grupos
64% 64%
histológicos
45% P<0,0001
25%
20%
9% 6%
Geral Hipoespermatogênese Parada Maturação Sertoli cell-only
40
Esteves

41. Conventional TESE Micro-TESE
Micro-TESE vs TESE
na ANO
Fragment weight Fragment weight
Quantidade de
Parênquima Testicular
Removido
TESE Micro- P-
Convencional TESE value
Parênquima removido 65 ± 25 8.9 ± 2.5 <0.01
(mg)
41
Verza Jr & Esteves. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53
Esteves

42. É Possível Predizer se Haverá
Sucesso na Extração?
Níveis séricos Níveis séricos Volume Histologia
FSH Testosterone Testicular Testicular
Marcadores refletem função espermatogênica
Não global e não a presença de uma região com
produção de espermatozóides no testículo
Esteves, Miyaoka & Agarwal. Surgical Treatment of Male Infertility in the ICSI Era.
Clinics 2011; 66:1463-77; Verza Jr. & Esteves. Fertil Steril 2011; 96: S53;
42
Carpi et al. Fertil Steril 2009.
Esteves

43. É Possível Predizer se Haverá
Sucesso na Extração?
Criptorquidia 52-74%
Varicocele 63-68%
Pós-infecciosa (orquite) 67%
Torsão testicular >50%
Pós-quimioterapia/RT 25-75%
Genética (Klinefelter, microdeleção AZFc Yq) 25-70%
Idiopática 50-60%
Presença de uma área de produção normal de
Não espermatozóides no testículo independe da causa
que levou à falência testicular.
Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170; 2003;
43 Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002
Esteves

44. É Possível Predizer se Haverá Sucesso
na Extração?
Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y
Prevalência de Microdeleções Yq:
1:2.000-3.000 recém-nascidos
Homens com ANO: 5-12%
44 Esteves & Agarwal. Novel concepts in male infertility. Int Braz J Urol 2011.
Esteves

45. É Possível Predizer se Haverá
Sucesso na Extração?
Pesquisa Microdeleções Cromossomo Y
deleção Deleção Deleção
AZFa AZFb AZFc
Sem chances Sem chances Sucesso em ~70%
de sucesso de sucesso casos
O único indicador desfavorável para o sucesso da extração
Sim de Sptz na ANO é a presença de microdeleções no
cromossomo Y envolvendo as regiões AZF a e/ou AZFb
Esteves SC & Agarwal A. Novel concepts in male infertility.
45 Int Braz J Urol 2011; 37:5-15.
Esteves

46. Valor Preditivo dos Marcadores na
Extração de Sptz na ANO
Marcadores refletem estado geral
Chance de encontrar Sptz
do testículo, mas não indicam a
depende da área mais avançada
existência de área focal com
de espermatogênese no interior
produção de Sptz num testículo
do testículo
disfuncional
A extração cirúrgica
é a única forma de
descobrir se existem
Sptz no testículo
46
Esteves

47. Extração de
Espermatozóides
na ANO
47
Esteves

48. 1. Técnicas de Extração são
métodos cirúrgicos para
colher Sptz do epidídimo
ou testículo de homens
azoospérmicos.
2. A escolha da técnica depende primariamente do
tipo de azoospermia ser obstrutiva ou não-
obstrutiva.
3. Os espermatozóides extraídos devem ser
usados na técnica de ICSI ou podem ser
criopreservados para ICSI futuro.
48
Esteves

49. 1. Azoospermia Não-obstrutiva
é a forma mais grave de
infertilidade masculina, mas
não é sinônimo de
esterilidade.
2. Sucesso na extração de Sptz na ANO cerca
40-60%. Não depende da causa da ANO, mas
sim da técnica (micro-TESE superior).
3. Marcadores pré-operatórios tem valor limitado
para predizer sucesso extração, mas presença
de microdeleção AZFa/b confere mal
prognóstico.
49
Esteves

51. Objetivos – Parte 2
Videos dos Procedimentos:
PESA, TESA, micro-TESE
Entender qual o potencial reprodutivo
dos espermatozóides extraídos do
epidídimo/testículo e utilizados nas
Técnicas de Reprodução Assistida.
51
Esteves

52. 52
Esteves

54. Entender qual o potencial reprodutivo
dos espermatozóides extraídos do
epidídimo/testículo e utilizados nas
Técnicas de Reprodução Assistida.
54
Esteves

55. ICSI c/Espermatozóides Ejaculados vs
Extraídos Cirurgicamente de Homens com
Azoospermia Obstrutiva
Ejaculado Epidídimo/Testículo
73,6
70
48,5 46,3 51,3
43,2
20
12,1
Taxa Fertilização %TQE Gravidez (%) Aborto (%)
(%)
Verza Jr S & Esteves SC. Sperm defect severity rather than sperm source is associated
with lower fertilization rates after intracytoplasmic sperm injection.
55
Int Braz J Urol 2008; 34:49-56.
Esteves

56. Avaliação Perinatal dos Bebês
Nascidos pós-ICSI de acordo com a
Causa da Azoospermia Obstrutiva
CBAVD Post-vasectomy Post-infection
P>0.05 265 277
250
Maformation rate: 1.5%
Perinatal mortality: 1.5%
34.4 32.2 36.4 35.8 37.0 35.5
% Live birth Gestational age (wks) Birth weight
(gramsx10)
Esteves et al. Reproductive potential of men with OA undergoing percutaneous
sperm retrieval and ICSI according to the cause of obstruction. J Urol 2012, in press.
56
Esteves

57. Sucesso pós-ICSI de acordo com o
tipo de azoospermia
Azoospermia Não-obstrutiva (n=228)
Sêmen ejaculado (n=621)
Azoospermia obstrutiva (n=243)
64.5 62.9
*P<0.01
* * 47.8
52.5
43.7 45.3
37.5
*
21.4
32.3
19.2 19.6 21.0
% Fertilização % Embriões ótima % Aborto % Nascidos Vivos
2PN qualidade
Esteves & Agarwal. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm
injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series
57
and systematic review. CLINICS, accepted
Esteves

58. Riscos da ICSI com espermatozóides
testiculares extraídos de homens
com ANO
Testicular Failure (n=63)
Ejaculated Sperm (n=247)
Obstructive Azoospermia (n=117)
273.3
244.6 257.7
P=0.06 P=0.24
P=0.10 P=0.26
35.7 36.9 37.0
6.3 2.0 2.5 3.2 1.2 1.7
Gestational age Birth weight % Perinatal death % Birth defects
(wks) (gramsx10)
Esteves & Agarwal. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm
injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series
58
and systematic review. CLINICS, accepted
Esteves

59. Saúde da prole de pais com ANO submetidos à
extração de Sptz testiculares e ICSI
AO vs ANO; Parâmetros Principais achados
Região no. de avaliados
crianças
Palermo et USA 158 vs 22 Tx malformação 1.3% AO vs 4.5% ANO
al. 1999
Vernaeve et Bélgica 196 vs 61 Dados neonatais, Menor peso ao nascer (únicos)
al. 2005 Tx malformação e aumento frequência de
prematuros (gemelar) ANO;
Malformação: 3% OA; 4% NOA
Fedder et al Dinamarca 282 vs 76 Anomalias Malformação: 4.0% AO; 0%
2007 congênitas ANO
Belva et al.; Bélgica 474 vs 193 Dados neonatais, Dados neonatais similares;
2011 Tx malformação Malformação: 5.2% AO; 4.2%
ANO
Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men
with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic review.
59
CLINICS 2012, accepted
Esteves

60. Resultados Micro-TESE
Androfert (2002-2010)
No. Pacientes 255
Taxa Sucesso (%) 51,1
No. ciclos ICSI 328
Idade (média ± SD)
Homem 37,0 ± 7,6
Mulher 32,4 ± 4,7
No. Oócitos Injetados (média ± SD) 9,8 ± 7,2
Taxa Fertilização 2PN (média ± SD) 43,7 ± 27,9
No. Transferências Embrionárias 298
No. Embriões Transferidos 2,4
No. Gravidez Clínica (%) 86 (28,9)
No. Nascidos Vivos (%) 64 (21,5)
60
Esteves

61. Resultados Micro-TESE
Androfert (2002-2010)
No. Bebês Nascidos 102
Taxa Multiparidade (%) 29 (28,4)
Idade Gestacional ((média ± SD) 35,5 ± 2,7
Peso Bebês (média ± SD) 2.532 ± 601
Sexo; razão menino/menina 1,0/1,3
No. Mortes Perinatais 6 (5,9)
No. Malformações (%) 3 (2,9)
Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in
61 men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic
Esteves review. CLINICS, accepted

62. 1. Atualmente, o uso de Sptz
extraídos cirurgicamente e
utilizados para RA tornou-se
prática comum para casais
inférteis cujos maridos são
azoospérmicos e desejam prole
biológica.
2. Sucesso ICSI não está relacionado à
técnica de extração de Sptz, mas sim ao
tipo de azoospermia ser obstrutiva ou não-
obstrutiva.
62
Esteves

63. 3. Resultados da ICSI na AO
comparáveis aos obtidos com
sêmen ejaculado (~40%
nascidos vivos por ciclo).
4. Resultados da ICSI na ANO
inferiores às outras causas de
infertilidade (~25% nascidos
vivos por ciclo).
5. Até o momento, saúde da prole semelhante entre
crianças nascidas de pais azoospérmicos e
população geral tratada por RA.
63
Esteves