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Segurança do Paciente na
Administração de Medicamentos:
Notificação de Risco
CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM GESTÃO HOSPITALAR
CURITIBA 2017 1
Alunas:
Ariane Ribeiro Ireno Schaffer
Dayane Mara Krüger de Souza
Orientadora:
Mariana Richter Reis
Justificativa
Esse tema foi escolhido devido aos diversos casos que ocorrem na área de saúde em
todo mundo. É um tema importante e atual que esta em constante estudo e processo de
atualização.
 Em 2008 nos Estados Unidos, foram apontados 7.000 óbitos/ano por erros
relacionados a medicação.
 Em 2016 no Brasil, foram apontados 302.610 óbitos em decorrência de algum evento
adverso.
2
Introdução
• Em 2001 a ANVISA criou - Rede de Hospitais Sentinelas;
• Em 2013 o Ministério da Saúde institui a portaria nº529;
• RDC 36 - Adoção da notificação de risco com objetivo de
redução de erros;
3
Objetivo Geral
• Identificar nas notificações de risco
registradas pelo núcleo de segurança do
paciente, os principais eventos adversos
relacionados ao processo medicamentoso de
um hospital de Curitiba.
4
5
Objetivos Específicos
• Analisar quais os setores envolvidos no processo de
segurança de administração de medicamentos;
• Demonstrar a importância do protocolo de administração de
medicamentos;
• Analisar as notificações de risco referentes a erro de
administração de medicamentos;
• Identificar os setores com maior número de notificações de
risco.
Metodologia
• Pesquisa qualitativa exploratória utilizando dados quantitativos para análise
de documentos e embasamento de referencial bibliográfico;
• Realizada em um hospital geral de alta complexidade e filantrópico de
Curitiba, possui 174 leitos, é referência em cardiologia, atende SUS e Planos
de Saúde;
• As notificações de risco consideradas foram referentes ao protocolo de
administração de medicamentos no período de junho de 2016 a junho de
2017;
• Considerando excludentes as notificações dos demais protocolos;
6
Referencial Teórico
• Movimento de segurança do paciente teve inicio em 1980;
• Segundo a OMS – Organização Mundial de Saúde, é um
incidente que resulta em dano não intencional, decorrente de
falha assistencial e não decorrente do quadro clínico do
paciente.
• A cultura de segurança em estabelecimentos de saúde
contribuem para reduzir os erros.
7
Referencial Teórico
• A cultura nas instituições ainda é de punição, vergonha e perda de prestigio
aos envolvidos em falhas, o que não representa o total de erros da instituição.
• Mudar a cultura de punição para uma cultura de monitoração continua, é
possível através das notificações de risco.
• Elaboração de planos preventivos.
8
Mudança de
cultura
Referencial Teórico
• Segundo pesquisas 60% dos eventos adversos poderiam ser evitados;
• Nos países desenvolvidos como Austrália 16,6% de Eventos Adversos
resultam em US$ 4,7 bilhões, Reino Unido 10,7% resultando em 8,5 dias
adicionais ao tempo de hospitalização;
• No ano de 2016, 302.610 brasileiros morreram em hospitais como
decorrência de um evento adverso;
• A gestão de risco é um dos pilares na investigação de ocorrências e uma
ferramenta de qualidade nos serviços de assistência;
9
Análise de Resultados
• Foram registradas 132 notificações;
• Foi possível identificar os setores com maior índice de
notificações de erros;
• As notificações foram associadas aos setores e aos
treinamentos realizados.
• Avaliação das notificações de risco;
10
Considerações Finais
• Intensificação de treinamento dos setores com viés a
subnotificação;
• Considerar a falha de padronização dos protocolos como sendo
fator preponderante para a ocorrência de falhas e incidentes;
• Pode utilizar a padronização de documentos para solicitar
acreditação hospitalar;
• Empoderamento dos Gestores para a devida tratativa dos erros
relacionados ao uso de medicamentos.
11
Sugestões
12
• Sugere-se a ampliação da pesquisa a fim de
identificar quais os problemas que os
colaboradores enfrentam, resultando as falhas
e incidentes, bem como as barreiras para
mitigação dos mesmos.
13
“O primeiro requisito de um hospital é que
ele jamais deveria fazer mal ao doente.”
Florence Nightingale
Fonte: https://www.pensador.com/autor/florence_nightingale/
14
Agradecemos a nossa orientadora, pela atenção que nos foi
fornecida,
Aos nossos queridos professores, que tanto nos ensinaram nesses
anos,
A Faculdade Inspirar por todo o suporte e apoio fornecido nesses
anos, onde se tornou nossa segunda casa,
e
As nossas famílias, que sem eles não teríamos conseguido chegar
até aqui.
Agradecimentos
15
ANVISA. Rede Sentinela. 2017. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/rede-sentinela.
Acesso em 09 de novembro de 2017
BARONI, Larissa Leiros. A cada 5 minutos, 3 brasileiros morrem em hospitais por falhas.
UOL, São Paulo, 22 de novembro de 2017. Disponível em:
https://noticias.uol.com.br/saude/ultimas-noticias/redacao/2017/11/22/a-cada-5-minutos-
3-brasileiros-morrem-em-hospitais-por-falhas.htm Acesso em 23 de novembro de 2017
CAMBRICOLI, Fabiana. Falhas em hospitais mataram até 302 mil em 2016. O Estado de S.
Paulo, São Paulo, 22 de novembro de 2017. Disponível em:
http://saude.estadao.com.br/noticias/geral,falhas-em-hospitais-matam-ate-302-mil-no-
brasil-diz-estudo,70002094115 Acesso em 23 de novembro de 2017
FIOCRUZ. Fundação Oswaldo Cruz. Programa Nacional de Segurança do Paciente lança
normas e guias para atendimento hospitalar. 2013. Disponível em:
https://portal.fiocruz.br/pt-br/content/programa-nacional-de-seguran%C3%A7a-do-
paciente-lan%C3%A7a-normas-e-guias-para-atendimento-hospitalar Acesso em 16 de
agosto de 2017.
Referências
16
GATTI, M.F. Z; CARVALHO, D.C.M. Indicadores de Problemas Relacionados aos
Medicamentos. In: LEÃO, Elisabeth Ribeiro (Org.). Qualidade em Saúde e indicadores como
ferramenta de gestão. Yendis, 2008, p. 148.
LIMA, L.F.; LEVENTHAL, L.C.; FERNANDES, M.P.P. Identificando os riscos do paciente
hospitalizado. São Paulo2008. Disponível em: http://docplayer.com.br/62873750-
Identificando-os-riscos-do-paciente-hospitalizado.html Acesso em 16 de agosto de 2017.
OLIVEIRA, M. A. et al. Gestão de Riscos. In: LEÃO, Elisabeth Ribeiro (Org.). Qualidade em
Saúde e indicadores como ferramenta de gestão. Yendis, 2008, p. 52.
SILVA, A. C. A. et al. A segurança do paciente em âmbito hospitalar: revisão integrativa da
literatura. 2016. Disponível em: http://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/37763 Acesso
em 16 de agosto de 2017.
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Segurança Paciente Notificação Risco Medicamentos

  • 1. Segurança do Paciente na Administração de Medicamentos: Notificação de Risco CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM GESTÃO HOSPITALAR CURITIBA 2017 1 Alunas: Ariane Ribeiro Ireno Schaffer Dayane Mara Krüger de Souza Orientadora: Mariana Richter Reis
  • 2. Justificativa Esse tema foi escolhido devido aos diversos casos que ocorrem na área de saúde em todo mundo. É um tema importante e atual que esta em constante estudo e processo de atualização.  Em 2008 nos Estados Unidos, foram apontados 7.000 óbitos/ano por erros relacionados a medicação.  Em 2016 no Brasil, foram apontados 302.610 óbitos em decorrência de algum evento adverso. 2
  • 3. Introdução • Em 2001 a ANVISA criou - Rede de Hospitais Sentinelas; • Em 2013 o Ministério da Saúde institui a portaria nº529; • RDC 36 - Adoção da notificação de risco com objetivo de redução de erros; 3
  • 4. Objetivo Geral • Identificar nas notificações de risco registradas pelo núcleo de segurança do paciente, os principais eventos adversos relacionados ao processo medicamentoso de um hospital de Curitiba. 4
  • 5. 5 Objetivos Específicos • Analisar quais os setores envolvidos no processo de segurança de administração de medicamentos; • Demonstrar a importância do protocolo de administração de medicamentos; • Analisar as notificações de risco referentes a erro de administração de medicamentos; • Identificar os setores com maior número de notificações de risco.
  • 6. Metodologia • Pesquisa qualitativa exploratória utilizando dados quantitativos para análise de documentos e embasamento de referencial bibliográfico; • Realizada em um hospital geral de alta complexidade e filantrópico de Curitiba, possui 174 leitos, é referência em cardiologia, atende SUS e Planos de Saúde; • As notificações de risco consideradas foram referentes ao protocolo de administração de medicamentos no período de junho de 2016 a junho de 2017; • Considerando excludentes as notificações dos demais protocolos; 6
  • 7. Referencial Teórico • Movimento de segurança do paciente teve inicio em 1980; • Segundo a OMS – Organização Mundial de Saúde, é um incidente que resulta em dano não intencional, decorrente de falha assistencial e não decorrente do quadro clínico do paciente. • A cultura de segurança em estabelecimentos de saúde contribuem para reduzir os erros. 7
  • 8. Referencial Teórico • A cultura nas instituições ainda é de punição, vergonha e perda de prestigio aos envolvidos em falhas, o que não representa o total de erros da instituição. • Mudar a cultura de punição para uma cultura de monitoração continua, é possível através das notificações de risco. • Elaboração de planos preventivos. 8 Mudança de cultura
  • 9. Referencial Teórico • Segundo pesquisas 60% dos eventos adversos poderiam ser evitados; • Nos países desenvolvidos como Austrália 16,6% de Eventos Adversos resultam em US$ 4,7 bilhões, Reino Unido 10,7% resultando em 8,5 dias adicionais ao tempo de hospitalização; • No ano de 2016, 302.610 brasileiros morreram em hospitais como decorrência de um evento adverso; • A gestão de risco é um dos pilares na investigação de ocorrências e uma ferramenta de qualidade nos serviços de assistência; 9
  • 10. Análise de Resultados • Foram registradas 132 notificações; • Foi possível identificar os setores com maior índice de notificações de erros; • As notificações foram associadas aos setores e aos treinamentos realizados. • Avaliação das notificações de risco; 10
  • 11. Considerações Finais • Intensificação de treinamento dos setores com viés a subnotificação; • Considerar a falha de padronização dos protocolos como sendo fator preponderante para a ocorrência de falhas e incidentes; • Pode utilizar a padronização de documentos para solicitar acreditação hospitalar; • Empoderamento dos Gestores para a devida tratativa dos erros relacionados ao uso de medicamentos. 11
  • 12. Sugestões 12 • Sugere-se a ampliação da pesquisa a fim de identificar quais os problemas que os colaboradores enfrentam, resultando as falhas e incidentes, bem como as barreiras para mitigação dos mesmos.
  • 13. 13 “O primeiro requisito de um hospital é que ele jamais deveria fazer mal ao doente.” Florence Nightingale Fonte: https://www.pensador.com/autor/florence_nightingale/
  • 14. 14 Agradecemos a nossa orientadora, pela atenção que nos foi fornecida, Aos nossos queridos professores, que tanto nos ensinaram nesses anos, A Faculdade Inspirar por todo o suporte e apoio fornecido nesses anos, onde se tornou nossa segunda casa, e As nossas famílias, que sem eles não teríamos conseguido chegar até aqui. Agradecimentos
  • 15. 15 ANVISA. Rede Sentinela. 2017. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/rede-sentinela. Acesso em 09 de novembro de 2017 BARONI, Larissa Leiros. A cada 5 minutos, 3 brasileiros morrem em hospitais por falhas. UOL, São Paulo, 22 de novembro de 2017. Disponível em: https://noticias.uol.com.br/saude/ultimas-noticias/redacao/2017/11/22/a-cada-5-minutos- 3-brasileiros-morrem-em-hospitais-por-falhas.htm Acesso em 23 de novembro de 2017 CAMBRICOLI, Fabiana. Falhas em hospitais mataram até 302 mil em 2016. O Estado de S. Paulo, São Paulo, 22 de novembro de 2017. Disponível em: http://saude.estadao.com.br/noticias/geral,falhas-em-hospitais-matam-ate-302-mil-no- brasil-diz-estudo,70002094115 Acesso em 23 de novembro de 2017 FIOCRUZ. Fundação Oswaldo Cruz. Programa Nacional de Segurança do Paciente lança normas e guias para atendimento hospitalar. 2013. Disponível em: https://portal.fiocruz.br/pt-br/content/programa-nacional-de-seguran%C3%A7a-do- paciente-lan%C3%A7a-normas-e-guias-para-atendimento-hospitalar Acesso em 16 de agosto de 2017. Referências
  • 16. 16 GATTI, M.F. Z; CARVALHO, D.C.M. Indicadores de Problemas Relacionados aos Medicamentos. In: LEÃO, Elisabeth Ribeiro (Org.). Qualidade em Saúde e indicadores como ferramenta de gestão. Yendis, 2008, p. 148. LIMA, L.F.; LEVENTHAL, L.C.; FERNANDES, M.P.P. Identificando os riscos do paciente hospitalizado. São Paulo2008. Disponível em: http://docplayer.com.br/62873750- Identificando-os-riscos-do-paciente-hospitalizado.html Acesso em 16 de agosto de 2017. OLIVEIRA, M. A. et al. Gestão de Riscos. In: LEÃO, Elisabeth Ribeiro (Org.). Qualidade em Saúde e indicadores como ferramenta de gestão. Yendis, 2008, p. 52. SILVA, A. C. A. et al. A segurança do paciente em âmbito hospitalar: revisão integrativa da literatura. 2016. Disponível em: http://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/37763 Acesso em 16 de agosto de 2017. Referências