O documento discute o tratamento e prevenção da transmissão vertical do HIV, fornecendo informações sobre a epidemiologia da doença no Brasil, diagnóstico pré-natal, manejo antirretroviral na gestação, escolha da via de parto, cuidados no puerpério e situações especiais. O objetivo é reduzir o risco de transmissão vertical do HIV para menos de 2% através do tratamento da gestante e recém-nascido de acordo com protocolos clínicos estabelecidos.

1. Tratamento e Prevenção da Transmissão Vertical do HIV Profa. Dra. Carla Vitola Gonçalves Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio Grande/FURG - RS Curso de Capacitação “ Atendimento a Gestante e Humanização do Parto”

2. PANORAMA DA EPIDEMIA do HIV Boletim Epidemiológico AIDS/DST, 2008

3. PANORAMA DA EPIDEMIA do HIV 71% das mulheres se encontram em idade reprodutiva. Prevalência de parturientes portadoras do HIV no Brasil foi de 2,1/1000 nascidos vivos em 2007 . Boletim Epidemiológico AIDS/DST, 2008

4. PANORAMA DA EPIDEMIA Incidência gestantes HIV +/1000 nascidos vivos em 2007 Boletim Epidemiológico AIDS/DST, 2008 1,3 1,0 5,1 1,2 2,2

5. PANORAMA DA EPIDEMIA Incidência do HIV em menores de 5 anos/100 mil habitantes 2007 Boletim Epidemiológico AIDS/DST, 2008 2,3 2,2 5,1 1,8 2,5

6. Diagnóstico do HIV no pré-natal Testagem Anti-HIV (Elisa) como rotina do pré-natal 75% na região Sul Gestantes testadas Reagente Indeterminado Não reagente Re-testar no 3º trimestre Encaminhar ao serviço de referência Testar parceiro (S) e filhos menores de 10 anos Encaminhar ao serviço de referência Teste molecular e investigar HIV-2 Ministério da Saúde, 2009

7. Avaliação nacional do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento Ministério de Saúde. Rev Saúde Pública 2008;42(2):383-7

8. Diagnóstico do HIV no pré-natal Indicações do Teste rápido Serviços localizados em áreas de difícil acesso Em populações de risco acrescido Para gestantes, parturientes e puérperas Não testadas no pré-natal Sem resultado do anti-HIV no 3º trimestre Ministério da Saúde, 2009

9. Riscos da Transmissão vertical do HIV Momentos importantes Intra-útero  25% Intraparto  75% Amamentação  7 a 22% CDC, 2000

10. Transmissão vertical do HIV Na gestante não tratada o risco de TV é em torno 25,5% O uso do Protocolo ACTG 076 reduz a transmissão vertical do HIV em 67,5% Persistência de 8% de transmissão Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076. J Infect Dis, 1998

11. Transmissão vertical do HIV TV entre 0 e 2% Uso de anti-retrovirais combinados Carga viral menor que 1.000 cópias/ml no final da gestação Cesariana eletiva Uso do AZT na parturiente e no RN Substituição do aleitamento materno CDC, 2000

12. Abordagem da gestante infectada pelo HIV

13. Avaliação Inicial Aconselhamento sobre o risco de TV ao feto Enfatizar o uso de preservativo História de uso prévio de TARV Encaminhar para consulta com Infectologista Preparar a paciente para não amamentar Ministério da Saúde, 2009

14. Avaliação laboratorial EXAME INICIO COMENTÁRIOS Hemograma/plaquetas SIM DE 15 A 60 dias Tipagem sanguínea SIM Glicemia de jejum SIM Repetir com 20 sem Função hepática Sim Mensal ou 2 meses VDRL SIM Repetir com 30 sem HBsAg SIM Imunizar se negativo Anti-HCV SIM Anti-HVA Sim Imunizar se negativo e HCV + Toxoplasmose IgG/IgM SIM Trimestral se inicial negativo Citomegalovírus SIM Trimestral se inicial negativo

15. Avaliação laboratorial EXAME INICIO COMENTÁRIOS Urina tipo I SIM Repetir com 30 sem Urocultura SIM Repetir com 30 sem Citopatológico Indicado Se alterado colpo Teste de PH e das aminas SIM Repetir se sintomas e no 3º trim Swab vaginal e anal pesquisa de Estreptococo do Grupo B A partir da 34ª semana Tratar com penicilina G cristalina no TP Mantoux (PPD) SIM Contagem de CD4+ SIM Repetir 4 a 6 semanas após TARV e com 34 semanas Carga Viral SIM Repetir 4 a 6 semanas após TARV e com 34 semanas

16. Manejo Antirretroviral na Gestação Taxas de transmissão vertical 20% na ausência se TARV 10,4% com AZT monoterapia 3,8% na terapia dupla 1,2% na terapia tripla Toda GESTANTE infectada pelo HIV deve receber TARV com associação de três antirretrovirais independente da situação virológica, clinica ou imunológica Ministério da Saúde, 2009

17. Manejo Antirretroviral na Gestação Ministério da Saúde, 2009 * Profilaxia para infecções oportunistas SMZ+TMP (400mg/80mg) 2cp 3X semana Status Clinico laboratorial Idade gestacional Conduta Assintomática com CD4 ≥ 350 Entre 14ª e 28ª Profilaxia com TARV comb Assintomática sem CD4 Após a 28ª Coletar CV e CD4 e iniciar profilaxia com TARV comb Assintomática com CD4 entre 200 e 350 < 14 semanas CD4 próximo de 350 Tratamento após 14ª semana Assintomática com CD4 entre 200 e 350 < 14 semans Cd4 próximo de 200 Tratar Assintomática com CD4 < 200 Independente da IG Tratar + profilaxia IO Sintomática Independente da IG Tratar + profilaxia IO

18. Manejo Antirretroviral na Gestação Ministério da Saúde, 2009 Biovir (AZT + 3TC): 1 cp 2Xdia Kaletra (Lopinavir + Ritonavir): 2cp 2X dia Grupo farmacológico 1ª escolha 2ª escolha 2 ITRN AZT + 3TC (Biovir) ddI +3TC D4T + 3TC IP LPV/r (Kaletra) SQV/r ITRNN NVP

19. Manejo da gestante em uso de TARV Devem ser realizados pelo menos três exames de carga viral e CD4 Na primeira consulta Entre 4 e 8 semanas após a introdução da TARV Redução de 1 log (ou 90%) Queda da carga viral não alcançada Carga viral > 3.000 A partir das 34º semana para escolha da via de parto Genotipagem Ministério da Saúde, 2009

20. Manejo da gestante com diagnóstico tardio Diagnóstico após 36 semanas Coletar Carga viral e CD4 Iniciar TARV imediatamente Priorizar a cesariana eletiva Diagnóstico em trabalho de parto Usar AZT injetável Inibir lactação AZT xarope ao recém-nascido Ministério da Saúde, 2009

21. Imunização Vacinar após inicio da TARV Não vacinar no final da gestação Paciente sintomática ou com CD4 <200 células/mm 3 – Nunca imunizar VACINA INDICAÇÃO DOSE Tétano-difteria Última dose + 5 anos Não vacinada/desconhece 1 reforço 3 doses Pneumococo Recomendado 0,5 ml IM Hepatite B Anti-HBs negativo 4 doses Hepatite A Anti-HAV negativo/ Co-infectadas Hepatite B e C 2 doses Imunoglobulina Varicela-zoster Anti-VVZ negativo/ exposição 96h Imunoglobulina Hepatite B Anti-HBs negativo/ exposição Primeiros 14 dias

22. Escolha da Via de parto Cesariana eletiva significa realiza-lá antes do início do trabalho de parto, com dilatação cervical em até 3 a 4 cm e as membranas amnióticas íntegras . Ministério da Saúde, 2009 Carga Viral Idade Gestacional (na ocasião da aferição) Recomendações  1.000 cópias/ml ou desconhecida  34 semanas Parto por operação cesariana eletiva *  1.000 cópias/ml ou indetectável  34 semanas Parto vaginal

23. Para as gestantes que chegam a maternidade em trabalho de parto e que não fizeram uso de TARV no pré-natal Está em franco trabalho de parto -> Parto vaginal Trabalho de parto em fase inicial -> Parto cesárea (tentar fazer AZT IV 3h) 3-4 cm de dilatação Bolsa amniótica integra ou ruptura a menos de 2h Escolha da Via de parto Ministério da Saúde, 2009

24. Uso do AZT endovenoso no parto AZT injetável – ampola com 20 ml (10mg/ml) = 200mg Preparar em 100ml de SG a 5% AZT 300mg oral de 3/3h a partir do início do trabalho de parto até o clampear o cordão. Ministério da Saúde, 2009 Quantidade 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ATAQUE (2 mg/Kg) Primeira hora 8 ml 36gts 10 ml 37gts 12 ml 37gts 14 ml 38gts 16 ml 39gts 18 ml 39gts MANUTENÇÃO (1mg/Kg/ hora) Contínua 4 ml 35gts 5 ml 35gts 6 ml 35gts 7 ml 36gts 8 ml 36gts 9 ml 36gts

25. Administrar AZT IV do início do TP até o clampeamento do cordão Evitar procedimento invasivo amniotomia, fórcepe ou vácuo Evitar toques repetidos e manter a bolsa integra até o período expulsivo Evitar a bolsa rota por mais de 4 h ou o TP prolongado +6 h , sendo indicado o uso de ocitocina Evitar episiotomia se possível Usar Cefalotina ou cefazolina 2g/dose única logo após expulsão fetal Parto Vaginal Ministério da Saúde, 2009

26. Idade Gestacional bem estabelecida entre 38 e 39 sem DUM, AU, USG (antes 20 semanas) Administração do AZT injetável 3 horas antes ( 1h de ataque e 2h de manutenção) Mantido até a ligadura do cordão umbilical Se possível parto empelicado Usar Cefalotina ou cefazolina 2g/dose única após clampear o cordão Parto Cesárea Ministério da Saúde, 2009

27. Manejo antirretroviral CD4 <350 céls/mm 3 e/ou sintomática manter TARV CD4 ≥350 céls/mm 3 ,assintomática e as que usaram apenas AZT IV no parto suspender TARV Suspensão da amamentação Cabergolina 0,5mg – 2 cp dose única Orientar o acompanhamento clínico e ginecológico Retorno no 5º-8º dia e no 42º dia pós-parto Puerpério Ministério da Saúde, 2009

28. Mulheres que não amamentam podem voltar a ovular em 4 semanas após o parto O preservativo não é indicado com ÚNICO método contraceptivo Não existe restrição ao uso de anticoncepcionais hormonais Cuidar uso de TARV X alterações metabólicas X ACO Pacientes assintomáticas ou em uso de TARV clinicamente bem pode usar DIU Os métodos cirúrgicos tem os mesmos critérios das mulheres soronegativas Puerpério e Anticoncepção Ministério da Saúde, 2009

29. Hiperemese Dieta fracionada em pequenas refeições entre 3 e 4 h Antieméticos: dimeticona e metroclopramida Vitamina B6, anti- histamínicos e doxicolamina com piridoxina Emese severa -> Retirar TARV Sangramento vaginal e Complicações clinicas (DHEG e DMG) Manejo igual as soronegativas Situações Especiais Ministério da Saúde, 2009

30. Trabalho de parto prematuro Com IG < 34 semanas (expectante) Inibição do TP Usar corticóide Usar AZT IV até inibição do TP Com IG > 34 semanas (ativa) Escolher via de parto baseada na carga viral Iniciar AZT IV Pesquisa do Estreptococo do grupo B  penicilina G cristalina 5 milhões IV (ataque) e 2,5 milhões IV 4/4h até o nascimento Situações Especiais Ministério da Saúde, 2009

31. Ruptura prematura das membranas (Ruprema) Com IG < 34 semanas (expectante) Hiperhidratação Inibição do TP e uso corticóide Com IG > 34 semanas AZT IV Resolução da gestação Pesquisa do Estreptococo do grupo B  penicilina G cristalina 5 milhões IV (ataque) e 2,5 milhões IV 4/4h até o nascimento Situações Especiais Ministério da Saúde, 2009

32. Polidrâmnio Para drenar usar AZT IV 2mg/Kg 3h antes da punção Coinfecções HIV/hepatite C Via de parto escolhida pelo HIV Ulceras genitais Cesariana Hemorragia pós-parto Não usar derivados da ergotamina Usar ocitocina e misoprostol Situações Especiais Ministério da Saúde, 2009

33. 2003-2009  4,6% Transmissão Vertical em Rio Grande 2003-2005 2006-2008 2009

34. Transmissão Vertical em Rio Grande Nascimentos TV Local PN 2003 20 2 1 PNHU + 1PN desc 2004 26 2 1PN Sta Rosa + 1S/PN 2005 32 3 2 PNHU + 1 S/PN 2006 43 2007 35 1 1 PN Marinha 2008 29 2 1 PN Cassino + 1PN Sta Rosa 2009 31

35. HIV-1 vertical transmission in Rio Grande, Southern Brazil. International Journal of STD & AIDS 2010; 00: 1–5