Transtornos de personalidade DSM 4 e TCC

TRANSTORNOS
DE
PERSONALIDAD
E
Marcelo da Rocha Carvalho

NOMENCLATURAS DIAGNÓSTICAS
 CID 10 e seu uso médico geral: promoção da saúde.
 DSM IV R: instrumento específico da saúde mental,
mas com modelo americano.

DIAGNÓSTICO GERAL
Transtornos do eixo I(DSM):
EGODISTÔNICO.
Transtornos do eixo II(DSM):
EGOSSINTÔNICO.

4 DIMENSÕES(EAS-40, LALONI,
2001)
Ansiedade
Psicoticismo
Obsessivo-
Compulsivo
Somatização

MUDANÇA: RESPOSTA
HUMANA
(PROCHASKA E DI CLEMENTE)
Nível de
Conscientização
Nível de Resposta
Inércia
Indecisão
Rejeição
Adaptação

F 60 TRANSTORNOS ESPECÍFICOS DA
PERSONALIDADE (CID 10)
 Trata-se de distúrbios graves da
constituição caracterológica e das
tendências comportamentais do indivíduo,
não diretamente imputáveis a uma
doença, lesão ou outra afecção cerebral ou
a um outro transtorno psiquiátrico. Estes
distúrbios compreendem habitualmente
vários elementos da personalidade,
acompanham-se em geral de angústia
pessoal e desorganização social; aparecem
habitualmente durante a infância ou a
adolescência e persistem de modo
duradouro na idade adulta.

DSM IV: AGRUPAMENTO A
 Paranóide;
 Esquizóide;
 Esquizotípica.
 Os indivíduos com esses transtornos
freqüentemente parecem "esquisitos" ou
excêntricos.

DSM IV: AGRUPAMENTO B
 Anti-Social;
 Borderline;
 Histriônica;
 Narcisista.
 Os indivíduos com esses transtornos
freqüentemente parecem dramáticos, emotivos
ou erráticos.

DSM IV: AGRUPAMENTO C
 Esquiva;
 Dependente;
 Obsessivo-Compulsiva.
Os indivíduos com esses transtornos
freqüentemente parecem ansiosos ou
medrosos.
Cabe notar que este sistema de agrupamento,
embora útil em algumas situações de ensino e
pesquisa, apresenta sérias limitações e não foi
consistentemente validado. Além disso, os
indivíduos freqüentemente apresentam
Transtornos da Personalidade concomitantes
de diferentes agrupamentos.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA
UM TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE
A. Um padrão persistente de vivência íntima ou
comportamento que se desvia acentuadamente das
expectativas da cultura do indivíduo. Este padrão
manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes áreas:

UM TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE
1. Cognição (isto é, modo de perceber e interpretar a si
mesmo, outras pessoas e eventos);
2. Afetividade (isto é, variação, intensidade, labilidade
e adequação da resposta emocional);
3. Funcionamento interpessoal;
4. Controle dos impulsos

UM TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE
B. O padrão persistente é inflexível e abrange
uma ampla faixa de situações pessoais e
sociais.
C. O padrão persistente provoca sofrimento
clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social, ocupacional ou em
outras áreas importantes da vida do
indivíduo.
D. O padrão é estável e de longa duração,
podendo seu início remontar à adolescência
ou começo da idade adulta.

UM TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE
E. O padrão persistente não é melhor explicado
como uma manifestação ou conseqüência de
outro transtorno mental.
F. O padrão persistente não é decorrente dos
efeitos fisiológicos diretos de uma substância
(por ex., droga de abuso, medicamento) ou de
uma condição médica geral (por ex.,
traumatismo craniano).

AS OITO PERGUNTAS DE LAZARUS
 Reações ou sentimentos ambivalentes ou
conflitantes.
 Comportamentos desajustados.
 Informações incorretas: crenças irracionais.
 Falta de informação: deficiência, ignorância,
ingenuidade, etc.

AS OITO PERGUNTAS DE LAZARUS
 Pressões e demandas interpessoais.
 Difunções biológicas.
 Estressores externos fora da rede interpessoal
imediata: condições sociais inadequadas, meio
ambiente insalubre, etc.
 Experiências traumáticas: abuso sexual,
seqüestro, etc.

METÁFORAS FRENTE CLÍNICA
SHARP ET AL. (1999)
 Metáfora do reforço;
 Metáfora dos déficits de habilidades sociais;
 Metáfora do desamparo aprendido ou desesperança;
 Metáfora da distorção cognitiva;
 Metáfora do auto-manejo e
 Metáfora da modelagem social.

ESTRUTURA DAS ESTRATÉGIAS
DE INTERVENÇÃO
1. Manejo da raiva.
2. Treino do manejo/controle da ansiedade.
3. Treino de assertividade.
4. Treino da metáfora cognitiva.
5. Treino de tolerância/controle ao stress.
6. Treino de regulação emocional.
7. Limite ambiental.

ESTRUTURA DAS ESTRATÉGIAS
DE INTERVENÇÃO
8. Treino de empatia.
9. Treino para o controle de impulsos.
10. Treino de habilidades interpessoais.
11. Treino de resolução de problemas.
12. Treino de auto-manejo.
13. Treino de redução da sensibilidade ou
vunerabilidade.
14. Treino para o manejo de sintomas.
15. Parada do pensamento.

DESCONEXÃO E REJEIÇÃO
 Abandono e instabilidade.
 Desconfiança ou abuso.
 Privação emocional.
 Defectividade ou vergonha.
 Isolamento social ou alienação.

AUTONOMIA E DESEMPENHO
PREJUDICADOS
 Dependência ou incompetência.
 Vulnerabilidade ao dano ou doença.
 Emaranhamento ou self subdesenvolvido.
 Fracasso.

LIMITES PREJUDICADOS
 Merecimento ou grandiosidade.
 Autocontrole ou autodisciplina insuficientes.

ORIENTAÇÃO PARA O OUTRO
 Subjugação
 Auto-sacrifício.
 Busca de aprovação ou reconhecimento.

HIPERVIGILÂNCIA OU INIBIÇÃO
 Negatividade ou pessismo.
 Inibição emocional.
 Padrões inflexíveis ou crítica exagerada.
 Caráter punitivo.

TRANSTORNO PERSONALIDADE
EVITATIVO
 Um padrão invasivo de inibição social,
sentimentos de inadequação e hipersensibilidade
à avaliação negativa, que começa no início da
idade adulta e está presente em uma variedade
de contextos, indicado por pelo menos quatro dos
seguintes critérios:

EVITATIVO
1. Evita atividades ocupacionais que
envolvam contato interpessoal
significativo por medo de críticas,
desaprovação ou rejeição;
2. Reluta a envolver-se com pessoas, a
menos que tenha certeza de sua estima;
3. Mostra-se reservado em relacionamentos
íntimos, em razão do medo de ser
envergonhado ou ridicularizado;
4. Preocupação com críticas ou rejeição em
situações sociais;

EVITATIVO
5. Inibição em novas situações interpessoais, em
virtude de sentimentos de inadequação;
6. Vê a si mesmo como socialmente inepto, sem
atrativos pessoais ou inferior;
7. Extraordinariamente reticente em assumir
riscos pessoais ou envolver-se em quaisquer
novas atividades, porque estas poderiam ser
embaraçosas.

PREVALÊNCIA
 A prevalência do Transtorno da Personalidade
Esquiva na população geral situa-se entre 0,5 a
1,0%. O Transtorno da Personalidade Esquiva
tem sido relatado em cerca de 10% dos pacientes
ambulatoriais atendidos em clínicas de saúde
mental.

TRANSTORNO BORDERLINE DE
PERSONALIDADE
 Um padrão invasivo de instabilidade dos
relacionamentos interpessoais, auto-imagem e
afetos e acentuada impulsividade, que começa no
início da idade adulta e está presente em uma
variedade de contextos, como indicado por cinco
(ou mais) dos seguintes critérios:

PERSONALIDADE
1. Esforços frenéticos para evitar um abandono
real ou imaginado;
2. Um padrão de relacionamentos interpessoais
instáveis e intensos, caracterizado pela
alternância entre extremos de idealização e
desvalorização;
3. Perturbação da identidade: instabilidade
acentuada e resistente da auto-imagem ou do
sentimento de self
4. Impulsividade em pelo menos duas áreas
potencialmente prejudiciais à própria pessoa
(por ex., gastos financeiros, sexo, abuso de
substâncias, direção imprudente, comer
compulsivamente).

PERSONALIDADE
5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças
suicidas ou de comportamento automutilante;
6. Instabilidade afetiva devido a uma acentuada
reatividade do humor (por ex., episódios de intensa
disforia, irritabilidade ou ansiedade geralmente
durando algumas horas e apenas raramente mais de
alguns dias);
7. Sentimentos crônicos de vazio;
8. Raiva inadequada e intensa ou dificuldade em
controlar a raiva (por ex., demonstrações freqüentes
de irritação, raiva constante, lutas corporais
recorrentes);
9. Ideação paranóide transitória e relacionada ao
estresse ou severos sintomas dissociativos.

PREVALÊNCIA
 A prevalência do Transtorno da Personalidade
Borderline é estimada em cerca de 2% da
população geral, cerca de 10% dos indivíduos
vistos em clínicas ambulatoriais de saúde mental,
e cerca de 20% dos pacientes psiquiátricos
internados. A prevalência varia de 30 a 60%
entre as populações clínicas com Transtornos da
Personalidade.

TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE DEPENDENTE
 Uma necessidade invasiva e excessiva de ser
cuidado, que leva a um comportamento submisso
e aderente e a temores de separação, que começa
no início da idade adulta e está presente em uma
variedade de contextos, indicado por pelo menos
cinco dos seguintes critérios:

TRANSTORNO DE
1. Dificuldade em tomar decisões do dia-a-dia sem
uma quantidade excessiva de conselhos e
reasseguramento da parte de outras pessoas;
2. Decessidade de que os outros assumam a
responsabilidade pelas principais áreas de sua
vida;
3. Dificuldade em expressar discordância de outros,
pelo medo de perder o apoio ou aprovação. Nota:
Não incluir temores realistas de retaliação;
4. Dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas por
conta própria (em vista de uma falta de
autoconfiança em seu julgamento ou capacidades,
não por falta de motivação ou energia);

TRANSTORNO DE
5. Vai a extremos para obter carinho e apoio de
outros, a ponto de voluntariar-se para fazer
coisas desagradáveis;
6. Sente desconforto ou desamparo quando só,
em razão de temores exagerados de ser
incapaz de cuidar de si próprio;
7. Busca urgentemente um novo
relacionamento como fonte de carinho e
amparo, quando um relacionamento íntimo é
rompido;
8. Preocupação irrealista com temores de ser
abandonado à sua própria sorte.

PREVALÊNCIA
 O Transtorno da Personalidade Dependente está
entre os Transtornos da Personalidade mais
freqüentemente relatados em clínicas de saúde
mental.

TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE NARCISISTA
 Um padrão invasivo de grandiosidade (em
fantasia ou comportamento), necessidade de
admiração e falta de empatia, que começa no
início da idade adulta e está presente em uma
variedade de contextos, indicado por pelo menos
cinco dos seguintes critérios:

TRANSTORNO DE
1. Sentimento grandioso da própria
importância (por ex., exagera realizações
e talentos, espera ser reconhecido como
superior sem realizações
comensuráveis);
2. Preocupação com fantasias de ilimitado
sucesso, poder, inteligência, beleza ou
amor ideal;
3. Crença de ser "especial" e único e de que
somente pode ser compreendido ou deve
associar-se a outras pessoas (ou
instituições) especiais ou de condição
elevada;
4. Exigência de admiração excessiva;

TRANSTORNO DE
5. Sentimento de intitulação, ou seja, possui
expectativas irracionais de receber um tratamento
especialmente favorável ou obediência automática às
suas expectativas;
6. É explorador em relacionamentos interpessoais, isto
é, tira vantagem de outros para atingir seus próprios
objetivos;
7. Ausência de empatia: reluta em reconhecer ou
identificar-se com os sentimentos e necessidades
alheias;
8. Freqüentemente sente inveja de outras pessoas ou
acredita ser alvo da inveja alheia;
9. Comportamentos e atitudes arrogantes e insolentes.

PREVALÊNCIA
 As estimativas da prevalência do Transtorno da
Personalidade Narcisista variam de 2 a 16% na
população clínica e são de menos de 1% na
população geral.

TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE HISTRIÔNICO
 Um padrão invasivo de excessiva emocionalidade
e busca de atenção, que começa no início da idade
adulta e está presente em uma variedade de
contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos

TRANSTORNO DE
1. Sente desconforto em situações nas
quais não é o centro das atenções;
2. A interação com os outros
freqüentemente se caracteriza por um
comportamento inadequado,
sexualmente provocante ou sedutor;
3. Exibe mudança rápida e superficialidade
na expressão das emoções;
4. Usa consistentemente a aparência física
para chamar a atenção sobre si próprio;

TRANSTORNO DE
5. Tem um estilo de discurso
excessivamente impressionista e carente
de detalhes;
6. Exibe autodramatização, teatralidade e
expressão emocional exagerada;
7. É sugestionável, ou seja, é facilmente
influenciado pelos outros ou pelas
circunstâncias;
8. Considera os relacionamentos mais
íntimos do que realmente são.

PREVALÊNCIA
 Os poucos dados de estudos da população geral
sugerem uma prevalência de cerca de 2-3% para
o Transtorno da Personalidade Histriônica.
Taxas de cerca de 10 a 15% foram relatadas em
contextos ambulatoriais e de internação em
saúde mental, ao utilizar uma avaliação
estruturada.

TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE OBSESSIVO-
COMPULSIVO
 Um padrão invasivo de preocupação com
organização, perfeccionismo e controle mental e
interpessoal, às custas da flexibilidade, abertura
e eficiência, que começa no início da idade adulta
e está presente em uma variedade de contextos,
indicado por pelo menos quatro dos seguintes
critérios:

TRANSTORNO DE
COMPULSIVO
1. Preocupação tão extensa, com detalhes, regras, listas,
ordem, organização ou horários, que o ponto principal
da atividade é perdido;
2. Perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas
(por ex., é incapaz de completar um projeto porque
não consegue atingir seus próprios padrões
demasiadamente rígidos);
3. Devotamento excessivo ao trabalho e à produtividade,
em detrimento de atividades de lazer e amizades (não
explicado por uma óbvia necessidade econômica);
4. Excessiva conscienciosidade, escrúpulos e
inflexibilidade em assuntos de moralidade, ética ou
valores (não explicados por identificação cultural ou
religiosa)

TRANSTORNO DE
COMPULSIVO
5. Incapacidade de desfazer-se de objetos
usados ou inúteis, mesmo quando não
têm valor sentimental;
6. Relutância em delegar tarefas ou ao
trabalho em conjunto com outras
pessoas, a menos que estas se submetam
a seu modo exato de fazer as coisas;
7. Adoção de um estilo miserável quanto a
gastos pessoais e com outras pessoas; o
dinheiro é visto como algo que deve ser
reservado para catástrofes futuras;
8. Rigidez e teimosia.

PREVALÊNCIA
 Estudos que utilizaram uma avaliação
sistemática sugerem estimativas de que a
prevalência do Transtorno da Personalidade
Obsessivo-Compulsiva seja de cerca de 1% em
amostras comunitárias e de cerca de 3-10% entre
os indivíduos que procuram clínicas de saúde
mental.

TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE PARANÓIDE
 (A) Um padrão de desconfiança e suspeitas
invasivas em relação aos outros, de modo que
seus motivos são interpretados como malévolos,
que começa no início da idade adulta e se
apresenta em uma variedade de contextos, como
indicado por pelo menos quatro dos seguintes
critérios:

TRANSTORNO DE
1. Suspeita, sem fundamento suficiente, de
estar sendo explorado, maltratado ou
enganado pelos outros;
2. Preocupa-se com dúvidas infundadas
acerca da lealdade ou confiabilidade de
amigos ou colegas;
3. Reluta em confiar nos outros por um
medo infundado de que essas
informações possam ser maldosamente
usadas contra si;
4. Interpreta significados ocultos, de
caráter humilhante ou ameaçador, em
observações ou acontecimentos benignos;

TRANSTORNO DE
5. Guarda rancores persistentes, ou seja, é implacável
com insultos, injúrias ou deslizes;
6. Percebe ataques a seu caráter ou reputação que não
são visíveis pelos outros e reage rapidamente com
raiva ou contra-ataque;
7. Tem suspeitas recorrentes, sem justificativa, quanto
à fidelidade do cônjuge ou parceiro sexual.

TRANSTORNO DE
 (B) Não ocorre exclusivamente durante o curso de
Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com
Aspectos Psicóticos ou outro Transtorno
Psicótico, nem é decorrente dos efeitos fisiológicos
diretos de uma condição médica geral.

PREVALÊNCIA
 A prevalência relatada do Transtorno da
Personalidade Paranóide é de 0,5-2,5% na
população geral, 10-30% em contextos de
internação psiquiátrica e 2-10% em ambulatórios
de saúde mental.

TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE ESQUIZÓIDE
 (A) Um padrão invasivo de déficits sociais
e interpessoais, marcado por desconforto
agudo e reduzida capacidade para
relacionamentos íntimos, além de
distorções cognitivas ou perceptivas e
comportamento excêntrico, que começa no
início da idade adulta e está presente em
uma variedade de contextos, como
indicado por pelo menos cinco dos

TRANSTORNO DE
1. Idéias de referência (excluindo delírios de
referência);
2. Crenças bizarras ou pensamento mágico que
influenciam o comportamento e são inconsistentes
com as normas da subcultura do indivíduo (por ex.,
superstições, crença em clarividência, telepatia ou
"sexto sentido"; em crianças e adolescentes,
fantasias e preocupações bizarras);
3. Experiências perceptivas incomuns, incluindo
ilusões somáticas;
4. Pensamento e discurso bizarros (por ex., vago,
circunstancial, metafórico, superelaborado ou
estereotipado);

TRANSTORNO DE
5. Desconfiança ou ideação paranóide;
6. Afeto inadequado ou constrito;
7. Aparência ou comportamento esquisito,
peculiar ou excêntrico;
8. Não tem amigos íntimos ou confidentes,
exceto parentes em primeiro grau;
9. Ansiedade social excessiva que não
diminui com a familiaridade e tende a
estar associada com temores
paranóides, ao invés de julgamentos
negativos acerca de si próprio.

TRANSTORNO DE
 (B) Não ocorre exclusivamente durante o
curso de Esquizofrenia, Transtorno do
Humor Com Aspectos Psicóticos, outro
Transtorno Psicótico ou um Transtorno
Invasivo do Desenvolvimento.
 Nota: Se os critérios são satisfeitos antes
do início de Esquizofrenia, acrescentar
"Pré-Mórbido", por ex., "Transtorno da
Personalidade Esquizotípica (Pré-
Mórbido)".

PREVALÊNCIA
 O Transtorno da Personalidade Esquizóide é raro em
contextos clínicos.

TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA
 A. Um padrão invasivo de déficits sociais e
interpessoais, marcado por desconforto agudo e
reduzida capacidade para relacionamentos
íntimos, além de distorções cognitivas ou
perceptivas e comportamento excêntrico, que
começa no início da idade adulta e está presente
em uma variedade de contextos, como indicado
por pelo menos cinco dos seguintes critérios:

TRANSTORNO DE
1. Idéias de referência (excluindo delírios de
referência);
2. Crenças bizarras ou pensamento mágico que
influenciam o comportamento e são
inconsistentes com as normas da subcultura do
indivíduo (por ex., superstições, crença em
clarividência, telepatia ou "sexto sentido"; em
crianças e adolescentes, fantasias e
preocupações bizarras);
3. Experiências perceptivas incomuns, incluindo
ilusões somáticas;
4. Pensamento e discurso bizarros (por ex., vago,
circunstancial, metafórico, super elaborado ou
estereotipado)

TRANSTORNO DE
5. Desconfiança ou ideação paranóide;
6. Afeto inadequado ou constrito;
7. Aparência ou comportamento esquisito,
peculiar ou excêntrico;
8. Não tem amigos íntimos ou confidentes,
exceto parentes em primeiro grau;
9. Ansiedade social excessiva que não
diminui com a familiaridade e tende a
estar associada com temores paranóides,
ao invés de julgamentos negativos acerca
de si próprio.

PREVALÊNCIA
 Há relatos de que o Transtorno da Personalidade
Esquizotípica ocorre em aproximadamente 3% da
população geral.

TRANSTORNO DE
PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL
 (A) Um padrão invasivo de desrespeito e violação dos
direitos dos outros, que ocorre desde os 15 anos, como
indicado por pelo menos três dos seguintes critérios:

TRANSTORNO DE
1. Fracasso em conformar-se às normas
sociais com relação a comportamentos
legais, indicado pela execução repetida
de atos que constituem motivo de
detenção;
2. Propensão para enganar, indicada por
mentir repetidamente, usar nomes falsos
ou ludibriar os outros para obter
vantagens pessoais ou prazer;
3. Impulsividade ou fracasso em fazer
planos para o futuro

TRANSTORNO DE
4. Irritabilidade e agressividade, indicadas
por repetidas lutas corporais ou
agressões físicas;
5. Desrespeito irresponsável pela
segurança própria ou alheia;
6. Irresponsabilidade consistente, indicada
por um repetido fracasso em manter um
comportamento laboral consistente ou
honrar obrigações financeiras;
7. Ausência de remorso, indicada por
indiferença ou racionalização por ter
ferido, maltratado ou roubado outra
pessoa.

TRANSTORNO DE
 (B) O indivíduo tem no mínimo 18 anos de idade.
 (C) Existem evidências de Transtorno da
Conduta com início antes dos 15 anos de idade.
 (D) A ocorrência do comportamento anti-social
não se dá exclusivamente durante o curso de
Esquizofrenia ou Episódio Maníaco.

PREVALÊNCIA
 A prevalência geral do Transtorno da
Personalidade Anti-Social em amostras
comunitárias é de cerca de 3% em homens
e 1% em mulheres. As estimativas de
prevalência em contextos clínicos têm
variado de 3 a 30%, dependendo das
características predominantes das
populações amostradas. Taxas de
prevalência ainda maiores estão
associadas aos contextos de tratamento de
abuso de substâncias e contextos forenses
ou penitenciários.

BIBLIOGRAFIA
 DSM IV. Diagnostic Scale of Mental Disease
(APA). Artmed, 1994.
 Sperry, L. – COGNITIVE BEHAVIOR THERAPY
OF DSM-IV PERSONALITY DISORDERS.
Brunner/Mazel, 1999.

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