O prontuário de atendimento é um documento essencial que compila o histórico de um paciente em uma unidade de saúde, contendo informações sobre identificação, anamnese, diagnósticos, tratamentos e evolução clínica. Ele também abrange resultados de exames, prescrições de medicamentos e observações clínicas. O documento é vital para assegurar um atendimento de qualidade e continuidade no cuidado do paciente.

1. Prontuário de
Atendimento
Completo
O prontuário de atendimento é um documento fundamental que
registra todo o histórico e acompanhamento de um paciente em uma
unidade de saúde. Ele contém informações essenciais para garantir
um atendimento de qualidade e um cuidado continuado.
by paulo yago

2. Identificação do Paciente
Nome
Registro do nome completo do paciente.
Data de Nascimento
Informação da data de nascimento do paciente.
Endereço
Registro do endereço residencial do paciente.
Contatos
Telefones e e-mail de contato do paciente.

3. Anamnese
Histórico Clínico
Detalhamento do histórico
médico, doenças prévias e
condições de saúde atuais do
paciente.
Sintomas
Registro dos principais sintomas
apresentados pelo paciente,
incluindo duração, intensidade e
características.
Antecedentes Familiares
Informações sobre doenças
hereditárias ou outros históricos
relevantes da família do
paciente.

4. Plano Terapêutico
1
Diagnóstico
Registro do diagnóstico médico com base
nos sintomas e exames realizados.
2 Tratamento
Descrição do plano de tratamento,
incluindo procedimentos, medicações e
orientações.
3
Acompanhamento
Definição de um cronograma de consultas
e exames de monitoramento.

5. Laudo de Exames
Exames Realizados
Listagem de todos os exames clínicos,
laboratoriais e de imagem solicitados.
Resultados
Detalhamento dos resultados obtidos em cada
um dos exames realizados.
Interpretação
Análise e interpretação médica dos resultados,
relacionando-os ao quadro clínico.
Conclusão
Conclusão do profissional sobre o estado de
saúde do paciente com base nos exames.

6. Prescrição de Medicamentos
Medicamentos
Listagem de todos os
medicamentos
prescritos, incluindo
nome, dosagem e
frequência de uso.
Posologia
Orientações claras sobre
o horário e a forma de
administração de cada
medicamento.
Observações
Anotações sobre
possíveis interações,
efeitos colaterais e
cuidados específicos.
Prescrição
Assinatura e carimbo do
profissional médico
responsável pela
prescrição.

7. Evolução do Quadro Clínico
1
Consulta Inicial
Registro da primeira consulta e do estado de saúde inicial do paciente.
2
Acompanhamento
Anotações sobre a evolução do quadro clínico durante o tratamento.
3
Reavaliação
Registro de consultas de retorno e reavaliação do plano terapêutico.

8. Dados sobre Transferência, Alta e Óbito
1 Transferência
Registro de eventual transferência do paciente
para outro serviço de saúde.
2 Alta Médica
Anotação da data e motivo da alta médica do
paciente.
3 Óbito
Em caso de falecimento, registro da data, local
e causa do óbito.
4 Encaminhamentos
Documentação de encaminhamentos
realizados durante o atendimento.

9. Histórico de Documentos
Documento Data Observações
Exames Laboratoriais 01/05/2023 Realizados na Clínica XYZ
Atestado Médico 10/06/2023 Afastamento de 5 dias
Receita Médica 15/07/2023 Renovação de medicação
Termo de Consentimento 20/08/2023 Procedimento Cirúrgico