Terapia metacognitiva

Terapia Metacognitiva
Isadora Evelyn
Letícia Chagas
Pablo Freitas
Tainá Dutra

Introdução
Consolidada a partir dos anos 1990, por Adrian Wells, a
Terapia Metacognitiva (TMC) parte do pressuposto que a
interpretação sobre os processos cognitivos está na base da gênese
e na manutenção de transtornos psicológicos. Fenômenos como a
preocupação, a ruminação, as obsessões, o preenchimento de
lacunas entre outros, são interpretados pelos indivíduos de modo a
produzir mais sintomas de ansiedade e de depressão.

Introdução
Essa abordagem possui trabalhos voltados para alguns transtornos
específicos:
 Transtorno de ansiedade generalizada (TAG);
 Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC);
 Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT);
 Transtorno depressivo maior (TDM).

Introdução
Estudos recentes apontam resultados promissores para a TMC
aplicada aos referidos problemas. Porém, a corrente carece de
pesquisas científicas que validem a sua efetividade. No entanto, o
uso de algumas estratégias da terapia metacognitiva na clínica pode
ser muito útil em uma série de casos nos quais os pacientes possuem
dificuldades em lidar com preocupações e ruminações.

Definições
 Se baseia na premissa de que as cognições sobre as cognições
estão na base do entendimento e da manutenção dos transtornos
psicológicos;
 Ao contrário da terapia padrão que postula que o conteúdo dos
pensamentos é o responsável pelos indivíduos sofrerem, a
metacoginitiva não atribui importância ao conteúdo do
pensamento.

Principais diferenças entre a Terapia
Cognitiva Padrão e a Metacognitiva
 A terapia cognitiva tem como princípio reestruturar o conteúdo
das cognições, pensamentos automáticos, crenças intermediárias e
centrais;
 Ao passo que, na TMC é dada ênfase à reestruturação de crenças
que o indivíduo tem sobre seus processos cognitivos.

Terapia Cognitiva Metacognitiva
Autor Principal Aaron Beck Adrian Wells
Foco da terapia Conteúdo dos pensamentos
automáticos e das crenças.
Cognições sobre cognições.
Conceitos-chave Pensamentos automáticos,
distorções cognitivas e
crenças.
Crenças metacognitivas,
síndrome cognitiva atencial e
modo do objeto e modo
metacognitivo.
Objetivo do questionamento
socrático
Verificar os significados por
trás de determinado
pensamento automático.
Explorar crenças e
interpretações sobre processos
cognitivos.
Experimentos
comportamentais
Utilizados para questionar o
conteúdo dos pensamentos.
Utilizados para colocar
crenças metacognitivas à
prova.
Conceitualização Crenças centrais são ativadas
em situações específicas.
Manifestam-se por meio de
pensamentos automáticos que
fazem indivíduos se sentirem e
se comportarem de acordo
com eles.
Crenças metacognitivas são
ativadas. O indivíduo acessa
uma base de conhecimento
sobre a preocupação. A partir
disso, utiliza estratégias
comportamentais
contraproducentes.

Principais Conceitos
 Modelo da função executiva autorregulatória (S-REF) e crenças
metacognitivas;
 Síndrome Cognitiva Atencional (SCA);
 Modo do objeto versus modo metacognitivo.

Modelo da Função Executiva Autorregulatória
e Crenças Metacognitivas
O modelo S-REF do inglês self-regulatory executive function
tem como ideia central o fato de que transtornos psicólogicos são
desencadeados e mantidos por interações entre:
 Avaliações;
 Processos atencionias;
 Crenças sobre processos cognitivos;
 Estratégias autorregulatórias.

A compreensão do modelo S-REF envolve três níveis:
 Nível de unidades de processamento automático;
Diz respeito aos estímulos cognitivos que não são percebidos
de forma consciente.
 Nível de processamento voluntário;
Refere-se à atividade mental que recebe voluntariamente a
atenção do sujeito, sendo, portanto, consciente.

 Nível de conhecimento armazenado.
Está relacionado às estratégias de autorregulação existentes
na memória de longo prazo e às crenças que as pessoas constroem
sobre seus próprios conceitos.
Os três níveis do modelo S-REF estão relacionados e
interagindo constantemente. O indivíduo busca em sua base de
conhecimento cognitivo informações que irão fazê-lo avaliar as
cognições de forma disfuncional positiva ou negativa.

Crenças Positivas
 “As preocupações me ajudam a lidar com os problemas.”
 “Algo ruim pode ocorrer caso eu não me preocupe.”

Crenças Negativas
 “Irei enlouquecer com essa preocupação.”
 “Minha preocupação é incontrolável.”

Síndrome Cognitiva Atencional
A SCA é um pensamento insistente que assume a forma de
preocupação, de ruminação, de busca de ameaças e de estratégias
de enfrentamento disfuncionais que produzem efeitos negativos.
Quando uma pessoa com transtornos de ansiedade ou de
depressão se engaja na SCA, a tendência é ele ficar voltado a algo
que já aconteceu ou que ainda não ocorreu, esquecendo-se de
aspectos do momento presente.

Modo do Objeto Versus Modo Metacognitivo
Existem duas formas de se entender a experiência cognitiva
do pensamento:
 Uma delas é quando se encara o pensamento como um evento
indistinguível dos demais eventos externos o que Wells denomina
modo do objeto;
 A outra é nomeada de modo metacognitivo, que refere-se à
experiência do pensamento como um simples evento mental.

Modo do Objeto Versus Modo Metacognitivo
Na Terapia Metacognitiva, além da interpretação, busca-se
modificar as estratégias autorregulatórias, isto é, o modo como o
sujeito lida com as cognições. Com isso, é possível ser alcançado o
desenvolvimento de novas rotinas de processamento que envolve
lidar com os fenômenos mentais de maneira mais flexível.

Transtorno de Ansiedade Generalizada
De acordo com o DSM-V : “ansiedade e preocupações excessivas,
ocorrendo na maioria dos dias pelo período de no mínimo seis meses, com
diversos eventos ou atividades”; “dificuldade em controlar a
preocupação”; três ou mais dos seguintes sintomas- “inquietação,
fatigabilidade, dificuldades em se concentrar, irritabilidade, tensão
muscular, perturbação do sono”; a preocupação não deve estar associada a
critérios de outros transtornos de ansiedade; “há prejuízo clinicamente
significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em
outras áreas da vida”; “a perturbação não deve estar associada a efeitos
de substâncias, condições médicas ou transtornos de humor, psicótico ou
transtorno global do desenvolvimento”.

 A Terapia Metacognitiva (TCM) para a TAG tem como objetivo
reestruturar crenças que o individuo tem sobre a preocupação
desadaptativa;
 Antecipar problemas e gerar respostas de enfrentamento;
 Ativar crenças negativas sobre a preocupação (incontroláveis e
perigosas).

Wells sugere um plano de tratamento e
ferramentas
1. Conceitualização de caso metacognitiva;
2. Psicoeducação do modelo metacognitivo do Transtorno de
Ansiedade Generalizada (TAG);
3. Detached mindfulness (DM) e adiamento das preocupações;
4. Desafio às crenças de incontrolabilidade relativas às
preocupações;
5. Desafio às crenças de perigo relativas às preocupações;
6. Desafio às crenças positivas sobre as preocupações;
7. Desenvolvimento de um novo plano de processamento.

Conceitualização de Caso Metacognitiva
 Escala revisada de Transtorno de Ansiedade Generalizada (GADS-R,
Scale of Generalized Anxiety Disorders);
 Avalia o desconforto causado pelas preocupações;
 Entrevista de formulação de caso para a TAG;
 Envolve várias perguntas que podem ser feitas ao cliente
(preencher o diagrama de conceitualização).

Gatilho
Preocupação
tipo I
Comportamento
Preocupação
tipo II Emoção
Pensamento
Metaçrença
positiva
ativada
Metaçrença
negativa
ativada

Psicoeducação do modelo metacognitivo do
 Compartilhar com o cliente a conceitualização de caso, explicando
de forma simples como ocorre o funcionamento do quadro de
acordo com princípios da TMC;
 Fazer perguntas hipotéticas que ilustrem o significado das
preocupações para aquele indivíduo especificamente;
 Questionamento da dissonância: “estratégia das duas mentes”
(Two-Minds Strategy). Reconhecer se as preocupações são
benéficas ou perigosas.

 Questionamento sobre o efeito dos comportamentos: conscientizar
os clientes de que tentar controlar a preocupação pode
intensificá-la ao invés de diminuí-la;
 Experimento de supressão: explicar ao cliente que as tentativas de
“cancelar” os pensamentos podem agravar o problema.
Psicoeducação do modelo metacognitivo do

Detached Mindfulness e Adiamento das
Preocupações
Assim como a Síndrome Cognitiva Atencional é caracterizada
por atenção autofocada inflexível, por estilos de pensamento
perseverativos na forma de preocupação/ruminação e por estilos de
enfrentamento contraproducentes, o DM pode ser considerado a
antítese de todo esse processo.

DM SCA
Metaconsciência alta. Metaconsciência baixa.
Não centrado nas cognições. Centrado nas cognições.
Atenção desapegada( dos pensamentos
que causam preocupação, ruminação ou
outros processos cognitivos).
Atenção apegada(engajamento
perseverativo em pensamentos que
causam preocupação, ruminação ou
outros processos cognitivos).
Baixa atividade conceitual. Alta atividade conceitual.
Baixo enfrentamento direcionado a
metas.
Alta enfrentamento direcionado a
metas.
Detached Mindfulness e Adiamento das
Preocupações

Técnicas Detached Mindfulness
 Orientação metacognitiva:
Consiste em utilizar uma série de perguntas no decorrer da
exposição a situações. Tem como objetivo promover a
metaconsciência e o não foco ao pensamento (percepção sobre a
presença do pensamento sem alocar recursos atencionais nele).

 Adiamento das preocupações:
Experimento sugerido por Wells que consiste em instruir o
cliente a se preocupar em um momento posterior àquele em que ele
está se engajado no processo cognitivo. Deve-se estabelecer um
tempo de, aproximadamente, 10 minutos mais tarde somente para
se preocupar, sendo o uso desse tempo não obrigatório (de
preferência, longe do horário de dormir). É importante distinguir o
adiamento da preocupação da supressão de pensamento.

 Mind-wandering (vaguear mental):
Consiste em pedir ao cliente que feche os olhos e deixe todos
os pensamentos vaguearem por sua mente de forma livre, sem
tentar controla-los. O objetivo é demonstrar ao indivíduo que
esforços para controlar pensamentos ou resolver problemas só
levam ao contrário disso.

 Metáforas para trabalhar DM
Tarefa do tigre
Trem passageiro

Desafio às crenças de incontrolabilidade e
perigo relativas ás preocupações
 Realizar outra atividade, que não engaja na preocupação, o
cliente muda o foco dela o que constitui uma evidência de que a
preocupação não é incontrolável, mostra-se assim que não é
possível amplificar tanto a preocupação a ponto de se perder o
controle completamente;
 Questionar a periculosidade das preocupações, em geral, será
notado que as preocupações não podem causar nenhum dano real.

Desafio às crenças positivas sobre as
preocupações
 Uma das formas de trabalhar o aspecto de ideias disfuncionais é
por meio de estratégia da incompatibilidade das preocupações
(worry-mismatch strategy);
 Retrospectiva e prospectiva.

Voz da Preocupação O que aconteceu de fato?
“Vou ficar sem consulta.” “Cheguei cedo e fui atendido no
horário.”
“O médico vai me dar uma bronca.” “O médico foi simpático.”
“Vou ficar sem medicação.” “Consegui a medicação.”
“Irão todos me recriminar.” “Não houve recriminações.”
“Vou ficar doente.” “Não fiquei doente até agora.”
Desafio às crenças positivas sobre as
preocupações

Desenvolvimento de um novo plano de
processamento
 Após a modificação das crenças negativas e positivas sobre a
preocupação, a etapa final consiste em recapitular o que foi
aprendido ao longo das sessões;
 Uma forma de prevenir recaídas é reforçar os ganhos no
tratamento do TAG pela TCM consiste em desenvolver novos planos
do processamento.

Plano velho Plano Novo
“Focar-me nas minhas preocupações.” “Aceitar as preocupações como algo
natural e sem necessidade de focar
excessivamente nelas.”
“Interpretar minhas preocupações como
extremamente úteis o tempo todo.”
“Interpretar minhas preocupações como
úteis em alguns momentos específicos.”
“Beber para lidar com a angústia
resultante das preocupações.”
“Evitar o álcool para lidar com a
angústia resultante das preocupações.”
“Buscar reasseguramento.” “Não buscar reasseguramento.”
Desenvolvimento de um novo plano de
processamento

Transtorno Obsessivo Compulsivo
 O TOC é caracterizado pela presença de obsessões e/ou
compulsões;
 As compulsões são comportamentos manifestos ou mentais
repetidos que são realizados com o intuito de diminuir a
intensidade da ansiedade gerada pelas obsessões;
 As pessoas acometidas pelo TOC, em geral, apresentam problemas
que passam por diversas áreas da vida;
 Indivíduos com TOC tendem a dar importância extrema às
experiências internas, considerando-as, em muitos casos, dados da
realidade.

Rachman
 Fusão:
Quando a pessoa considera a atividade obsessiva e a “ação
proibida” como equivalentes.

Wells
 Fusão pensamento-ação (FPA):
Ocorre quando há a crença de que, por se pensar
determinada ação, ela, de fato, será desempenhada.
 Fusão pensamento-evento (FPE):
Diz respeito a situações em que o cliente crê que, por ter um
pensamento sobre a ocorrência de algum evento, ele, de fato,
acontecerá.

Wells
 Fusão pensamento-objeto (FPO):
Concerne às situações em que o indivíduo “transfere” o
conteúdo obsessivo para um determinado objeto com o qual esteja
tendo contato no momento da ocorrência de determinado
pensamento.
 As crenças levam o cliente a emitir estratégias de enfrentamento
que só manterão o transtorno, aumentando o engajamento na
Síndrome Cognitiva Atencional (SCA);
 A SCA, no TOC, é manifestada por meio de preocupações, de
ruminações e de pensamento analítico.

Conceitualização de Caso Metacognitiva
São utilizados alguns instrumentos como a escala de
transtorno obsessivo-compulsivo e os checklistis de sessão com o
cliente, para preencher o diagrama de conceitualização
metacognitiva.

Psicoeducação
 É importante que o terapeuta explique ao cliente como ocorre o
seu funcionamento dentro dos termos procedentes da TMC;
 É desejável que o profissional esclareça para o indivíduo que os
pensamentos obsessivos são fenômenos normais e que ocorrem
com praticamente todos;
 O TOC é caracterizado pela presença de obsessões e/ou
compulsões;;

Psicoeducação
 As compulsões são comportamentos manifestos ou mentais
repetidos que são realizados com o intuito de diminuir a
intensidade da ansiedade gerada pelas obsessões;
 As pessoas acometidas pelo TOC, em geral, apresentam problemas
que passam por diversas áreas da vida;
 Indivíduos com TOC tendem a dar importância extrema às
experiências internas, considerando-as, em muitos casos, dados da
realidade.

Detached Mindfulness
 O exercício inicial consiste em o terapeuta dizer uma série de
palavras para que o cliente deixe o pensamento sobre elas fluir,
sem tentar voluntariamente influenciá-lo;
 Em seguida, sugere-se que o cliente deixe vir à mente todo e
qualquer pensamento incluindo o pensamento obsessivo, mas
mantendo a mesma orientação de apenas observá-los, sem tentar
interferir neles.

Exposição e Emissão de Resposta
 Auxiliar o cliente a perceber como ele, em geral, responde aos
pensamentos obsessivos por meio de rituais manifestos ou
encobertos, com o intuito de reduzir a ameaça.
 Instruir o cliente a permanecer realizando rituais com o
pensamento obsessivo em mente.

Exposição e prevenção de respostas
direcionadas à metacognição
 Wells aponta que neutralizar pensamentos por meio de rituais é
parte integrante da SCA;
 Na SCA, em um primeiro momento, o indivíduo tem o pensamento
obsessivo:
Em seguida, ele atribui significado a esse pensamento.
Esse significado leva o indivíduo a se preocupar ou ruminar a
respeito.
 Desafiar o significado atribuído ao pensamento obsessivo.

Métodos Verbais
 Algumas perguntas podem auxiliar o terapeuta a trabalhar com as
crenças implícitas do indivíduo;
 Os métodos verbais também podem ser utilizados para questionar
a evidência das fusões por meio de perguntas;
 Desafiar o significado atribuído ao pensamento obsessivo.

Experimentos Comportamentais
 Uma série de experimentos pode ser sugerida para levantar
questionamentos acerca dos pensamentos obsessivos.
 Experimento da loteria.

Referências
 Hirata, H. P. (2014). Terapia Metacognitiva. In Federação Brasileira
de Terapias Cognitivas, Neufeld, C. B., Falcone, E. & Rangé, B.
(Orgs). PROCOGNITIVA Programa de Atualização em Terapia
Cognitivo-Comportamental: Ciclo 1. (p. 45-98). Porto Alegre:
Artmed Panamericana. (Sistema de Educação Continuada a
Distância, v. 2).

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