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Segurança do paciente Metas Internacionais
Quais as Metas Internacionais de
Segurança do Paciente?
O QUE SÃO EVENTOS ADVERSOS
• Evento adverso é qualquer incidente que resulta em dano à saúde do paciente.
Eventos adversos que mais ocorrem e
de maiores impactos na Instituição.
- Lesão por Pressão;
- Falha na Administração de Medicamentos;
- Perda de Dispositivos Médicos;
- Queda de Paciente;
- Falha na Administração de Nutrição Enteral;
A importância da notificação
de eventos adversos.
É de extrema importância que todos os colaboradores realizem a
comunicação dos eventos com o NSP , uma vez que, é meio da
notificação do evento adverso, que é possível perceber falhas no
processo e desenvolver ações corretivas buscando a melhoria
contínua.
A notificação é punitiva?
Não. O Hospital SOCOR busca quebrar esta cultura de punição
atrelada a notificação de evento adverso. Percebe-se que na
maioria das vezes, os eventos ocorridos com o paciente, são de
caráter multifatorial devendo ser analisado e devidamente tratado
pela equipe multidisciplinar.
1. IDENTIFICAÇÃO CORRETA DO PACIENTE
• Identificar corretamente cada paciente atendido no hospital é o
primeiro passo para uma assistência segura.
• O hospital SOCOR utiliza como protocolo dois identificadores:
NOME COMPLETO E DATA DE NASCIMENTO
2. COMUNICAÇÃO EFETIVA
•A transmissão clara, concisa e completa de informações na
transição de cuidados evita erros.
• Evitar que informações sobre os cuidados do paciente sejam
perdidas ou trocadas, melhorando a efetividade da comunicação
entre os profissionais da saúde.
• Melhorar passagem de plantão e transição de cuidados
3. SEGURANÇA NA ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS
• Evitar erros de prescrição e administração de medicamentos aos
pacientes, fazendo o uso seguro de mesmos.
• Ficar atentos aos efeitos dos medicamentos no paciente.
• Sempre perguntar se o mesmo é alérgico a substância que seja
administrada.
• Pacientes alérgicos a alguma medicação, deve estar identificado no
prontuário e no plano assistencial (abaixo do monitor).
• Conferir os 13 certos da administração segura de medicamentos.
• Dupla checagem antes da administração de medicamentos de alta
vigilância. Durante a dispensação de medicamentos controlados a
farmácia fará a dupla checagem junto a enfermagem, é necessário levar a
prescrição física na farmácia.
• Segundo o protocolo de administração de medicamento do Hospital
Socor, os medicamentos potencialmente perigosos são identificados com
etiquetas amarelas.
4. CIRUGIA SEGURA
• O objetivo é garantir que o procedimento correto, seja feito no
paciente correto, no local correto, com todos os recursos necessários
disponíveis.
• Evitar erros antes, durante e depois de cirurgias, garantindo as
condições de uma cirurgia segura.
• Na Hemodinâmica e no Centro Cirúrgico é realizado o check-list de
cirurgia segura.
• É extremamente importante que haja a garantia de que o check-list
seja realizado, assegurando que as etapas pré, trans e pós-operatórias
sejam cumpridas de maneira oportuna e eficiente.
5. HIGIENIZAÇÃO DA MÃOS PARA RISCOS DE INFECÇÃO
• Evitar infecções hospitalares, promovendo uma correta
higienização das mãos pelos profissionais. É uma medida
simples, que compreende a lavagem de mãos com água e
sabão ou higienização com formulação alcoólica.
OS 5 MOMENTOS PARA HIGIENIZAÇÃO DAS
MÃOS
1. Antes de tocar no paciente.
2. Antes de realizar procedimentos.
3. Após o risco de exposição a fluídos corporais.
4. Após o contato com o paciente.
5. Após o contato com áreas próximas a ele.
6. REDUZIR RISCO DE QUEDAS E LESÕES POR
PRESSÃO
• Quedas em ambientes hospitalares podem causar danos aos
pacientes.
• Avaliamos individualmente todos os pacientes e identificamos
aqueles que apresentam uma propensão maior a sofrerem
quedas.
• Diante do risco identificado, adotamos medidas preventivas
como: Identificação no plano assistencial; Manter grades dos
leitos elevadas; Controle de delirium.
• Devemos orientar pacientes e acompanhantes quanto ao risco
de quedas.
PREVENÇÃO DE LESSÃO POR PRESSÃO
1- Para prevenir é importante realizar a
avaliação diária do risco de cada
paciente desenvolver uma lesão por
pressão
2- É importante manter
a pele do paciente
limpa e hidratada.
A evolução da lesão nos da sinais como
uma hiperemia reativa (quando ao
pressionar um ponto que apresente
vermelhidão ele embranquece e não
retorna) por isso é importante manter
uma avaliação diária da pele e
principalmente das proeminências
ósseas.
Mudança de decúbito
rigorosa.
REFERENCIAS
• BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA).
Manual Cirurgias Seguras Salvam Vidas. [s. l.], 5 jun. 2015.
• BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA).
Protocolo de Segurança na Prescrição, uso e Administração de
Medicamentos. [s. l.], 9 jul. 2013.
• BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA).
Protocolo de Higiene das Mãos. [s. l.], 9 jul. 2013.
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  • 6. 1. IDENTIFICAÇÃO CORRETA DO PACIENTE • Identificar corretamente cada paciente atendido no hospital é o primeiro passo para uma assistência segura. • O hospital SOCOR utiliza como protocolo dois identificadores: NOME COMPLETO E DATA DE NASCIMENTO
  • 7. 2. COMUNICAÇÃO EFETIVA •A transmissão clara, concisa e completa de informações na transição de cuidados evita erros. • Evitar que informações sobre os cuidados do paciente sejam perdidas ou trocadas, melhorando a efetividade da comunicação entre os profissionais da saúde. • Melhorar passagem de plantão e transição de cuidados
  • 8. 3. SEGURANÇA NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS • Evitar erros de prescrição e administração de medicamentos aos pacientes, fazendo o uso seguro de mesmos. • Ficar atentos aos efeitos dos medicamentos no paciente. • Sempre perguntar se o mesmo é alérgico a substância que seja administrada. • Pacientes alérgicos a alguma medicação, deve estar identificado no prontuário e no plano assistencial (abaixo do monitor). • Conferir os 13 certos da administração segura de medicamentos. • Dupla checagem antes da administração de medicamentos de alta vigilância. Durante a dispensação de medicamentos controlados a farmácia fará a dupla checagem junto a enfermagem, é necessário levar a prescrição física na farmácia. • Segundo o protocolo de administração de medicamento do Hospital Socor, os medicamentos potencialmente perigosos são identificados com etiquetas amarelas.
  • 9.
  • 10. 4. CIRUGIA SEGURA • O objetivo é garantir que o procedimento correto, seja feito no paciente correto, no local correto, com todos os recursos necessários disponíveis. • Evitar erros antes, durante e depois de cirurgias, garantindo as condições de uma cirurgia segura. • Na Hemodinâmica e no Centro Cirúrgico é realizado o check-list de cirurgia segura. • É extremamente importante que haja a garantia de que o check-list seja realizado, assegurando que as etapas pré, trans e pós-operatórias sejam cumpridas de maneira oportuna e eficiente.
  • 11. 5. HIGIENIZAÇÃO DA MÃOS PARA RISCOS DE INFECÇÃO • Evitar infecções hospitalares, promovendo uma correta higienização das mãos pelos profissionais. É uma medida simples, que compreende a lavagem de mãos com água e sabão ou higienização com formulação alcoólica.
  • 12. OS 5 MOMENTOS PARA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS 1. Antes de tocar no paciente. 2. Antes de realizar procedimentos. 3. Após o risco de exposição a fluídos corporais. 4. Após o contato com o paciente. 5. Após o contato com áreas próximas a ele.
  • 13. 6. REDUZIR RISCO DE QUEDAS E LESÕES POR PRESSÃO • Quedas em ambientes hospitalares podem causar danos aos pacientes. • Avaliamos individualmente todos os pacientes e identificamos aqueles que apresentam uma propensão maior a sofrerem quedas. • Diante do risco identificado, adotamos medidas preventivas como: Identificação no plano assistencial; Manter grades dos leitos elevadas; Controle de delirium. • Devemos orientar pacientes e acompanhantes quanto ao risco de quedas.
  • 14. PREVENÇÃO DE LESSÃO POR PRESSÃO 1- Para prevenir é importante realizar a avaliação diária do risco de cada paciente desenvolver uma lesão por pressão 2- É importante manter a pele do paciente limpa e hidratada. A evolução da lesão nos da sinais como uma hiperemia reativa (quando ao pressionar um ponto que apresente vermelhidão ele embranquece e não retorna) por isso é importante manter uma avaliação diária da pele e principalmente das proeminências ósseas. Mudança de decúbito rigorosa.
  • 15. REFERENCIAS • BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Manual Cirurgias Seguras Salvam Vidas. [s. l.], 5 jun. 2015. • BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Protocolo de Segurança na Prescrição, uso e Administração de Medicamentos. [s. l.], 9 jul. 2013. • BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Protocolo de Higiene das Mãos. [s. l.], 9 jul. 2013.