O documento discute a segurança do paciente no Brasil, destacando a importância de: 1) identificar corretamente todos os pacientes para evitar erros, 2) promover a higienização das mãos para prevenir infecções, e 3) adotar protocolos seguros para procedimentos cirúrgicos.

1. PACIENTE
É O
FOCO

2. PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Portaria 529 de 01/04/2013
I- Implantação da gestão de risco e de
Núcleos de Segurança do Paciente
nos estabelecimentos de saúde;
II - Envolvimento dos pacientes e familiares nas ações de
segurança do paciente;
III –Informações relativas à segurança do paciente;
IV - Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos
sobre segurança do paciente; e
V - Fomentar a inclusão do tema no ensino técnico e de
graduação e pós-graduação na área da saúde.

3. PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
PORTARIA MS Nº 1.377, DE 9 DE JULHO DE 2013
Aprova os Protocolos de Segurança do Paciente.
• Prática de Higiene das mãos em serviços de saúde
• Prevenção de úlcera por Pressão
• Cirurgia segura

4. PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
PORTARIA Nº 2.095, DE 24 DE SETEMBRO DE 2013
Aprova os Protocolos Básicos de Segurança do
Paciente.
• Protocolo de Prevenção de Quedas
• Protocolo de Identificação do Paciente
• Protocolo de Segurança na Prescrição e de Uso e
Administração de Medicamento.

5. PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE

6. FOCO NA SEGURANÇA DO PACIENTE
• Promoção de um ambiente
seguro, mediante a adoção
de ações preventivas,
desenvolvendo a
capacidade da organização
de se antecipar às situações
indesejáveis (OMS, 2009).

7. Segurança do paciente Reduzir a um mínimo aceitável, o risco de dano
desnecessário associado ao cuidado de saúde.
Dano Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou
qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão,
sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo,
assim, ser físico, social ou psicológico.
Risco Probabilidade de um incidente ocorrer.
Incidente Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou
resultou, em dano desnecessário ao paciente.
Circunstância Notificável Incidente com potencial dano ou lesão.
Near miss Incidente que não atingiu o paciente.
Incidente sem lesão Incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano.
Evento Adverso Incidente que resulta em dano ao paciente.
Alguns conceitos-chave da Classificação Internacional de Segurança do Paciente da OMS

8. Cuidado centrado no paciente
• Cuidado respeitoso e responsivo às preferências,
necessidades e valores individuais dos pacientes, e que
assegura que os valores do paciente orientem todas as
decisões clínicas.
Respeito às necessidades
de informação de cada
paciente.

9. FOCO NA SEGURANÇA DO PACIENTE

10. Quanto às ações para reduzir os riscos e mitigar os EAs, a OMS
priorizou duas, que foram denominadas de desafios globais:
• Reduzir a infecção associada ao cuidado em saúde, por meio
da campanha de higienização das mãos, e
• Promover uma cirurgia mais segura, pela adoção de uma
lista de verificação antes, durante e após o ato cirúrgico.
• Identificar todos os pacientes internados;
• Educar o paciente/ acompanhante/ familiar / cuidador;
• Confirmar a identificação do paciente antes do cuidado.
FOCO NA SEGURANÇA DO PACIENTE

12. Querido paciente, solicite
sua identificação segura
Meta Internacional de Segurança do Paciente
Sala:239 (2º Andar)
Fone: (82) 3202-3855
Aplicar também a
pulseira na
cor vermelha para
identificar pacientes
alérgicos.

13. Queridas mães, solicitem
a identificação segura
do seu filho
Meta Internacional de Segurança do Paciente
Sala:239 (2º Andar)
Fone: (82) 3202-3855
Estimados
colegas,
identifiquem todos
os pacientes.

14. INTERVENÇÃO
Configura-se a partir de cinco características operacionalizadas pela
gestão de segurança da organização:
• Cultura na qual todos os trabalhadores, incluindo profissionais
envolvidos no cuidado e gestores, assumem responsabilidade pela
sua própria segurança, pela segurança de seus colegas, pacientes e
familiares;
• Cultura que prioriza a segurança acima de metas financeiras e
operacionais;
• Cultura que encoraja e recompensa a identificação, a notificação e a
resolução dos problemas relacionados à segurança;
• Cultura que, a partir da ocorrência de incidentes, promove o
aprendizado organizacional; e
• Cultura que proporciona recursos, estrutura e responsabilização
para a manutenção efetiva da segurança;

15. FOCO NA SEGURANÇA DO PACIENTE

16. Outras soluções têm sido estimuladas pela OMS, tais
como:
• evitar erros com medicamentos que tenham nomes e
embalagens semelhantes; (rótulos iguais)
• evitar troca de pacientes, ao prestar qualquer cuidado :
administrar medicamento, colher amostra para exame, infundir
bolsa de sangue e etc.;
• garantir uma correta comunicação durante a transmissão do
caso; (Extubar)

17. TROCA DE MEDICAMENTO: SORO X VASELINA
• Stephanie Teixeira, de 12
anos, morreu ao ter vaselina
injetada na veia.
Ela tinha ido a um hospital
de SP para se tratar de
uma virose em dezembro,
2010.

18. “Esse instante de que eu
olhei pra garrafa, mas não vi,
esse momento que meu
cérebro desligou, esse instante
eu não tenho como fugir, como
escapar”, disse.
“Tudo o que eu tinha, tudo
o que eu sempre amei na
minha vida acabou. Acabou tudo”.

19. • Palmerina Ribeiro, de 81 anos, morreu ao
receber café com leite na veia no hospital de
São João de Meriti (RJ), onde estava internada
com infecção urinária. Uma estagiária foi
quem cometeu o erro fatal: ela confundiu os
tubos da sonda alimentar e do medicamento.
• Rejane, de 23 anos, estagiária de enfermagem
foi afastada e está fazendo terapia com uma
psicóloga.

20. “Na convivência, o tempo não importa.
Se for um minuto, uma hora, uma vida.
O que importa é o que ficou deste minuto,
desta hora, desta vida...
Lembra que o que importa
é: tudo que semeares colherás.
Por isso, marca a tua passagem,
deixa algo de ti,...
do teu minuto,
da tua hora,
do teu dia,
da tua vida”.
Mário Quintana