Pólipos serrilhados colorretais e implicações diagnósticas

Centro de Estudo em Doenças Gastrointestinais e Hepáticas - PG
PÓLIPOS EPITELIAIS
SERRILHADOS
COLORRETAIS
- IMPLICAÇÕES DIAGNÓSTICAS -
Mário R. Montemór Netto.
Médico Patologista
Patologia Médica e
Santa de Misericórdia de Ponta Grossa
www.anatomiapatologica.com.br

CHAPTER 19 – Polyps of the Large Intestine
JASON L. HORNICK, ROBERT D. ODZE
• Inflammatory Polyp
– Inflammatory Pseudopolyp
– Prolapse-Type Inflammatory Polyp
– Inflammatory Myoglandular Polyp
• Hamartomatous Polyps
– Juvenile Polyps and Juvenile Polyposis
– Peutz-Jeghers Syndrome
– Cowden Syndrome
– Cronkhite-Canada Syndrome
• Epithelial Polyps
– Hyperplastic/Serrated Polyp
– Conventional Adenoma
– Adenomatous Polyposis Syndrome
– Adenomas and Adenoma-Like DALMs in
Inflammatory Bowel Disease
• Malignant Epithelial Polyps
– Definition and Clinical Features
• Polypoid Endocrine Tumors
• Metastasis to the Colon
• Lymphoid Polyps
• Mesenchymal Polyps
– Ganglioneuroma
– Neurofibroma
– Granular Cell Tumor
– Intramucosal Perineurioma
– Fibroblastic Polyp
– Leiomyoma of the Muscularis Mucosae
– Leiomyosarcoma
– Gastrointestinal Stromal Tumors
– Lipomas
– Lipomatous Ileocecal Valve
– Inflammatory Fibroid Polyps
• Miscellaneous Polypoid Lesions Pneumatosis Coli
– Mucosal Pseudolipomatosis
– Endometriosis
– Benign Infiltrative Processes
– Inverted Appendix
– Mucosal Tag
– Atheroembolus-Associated Polyps

Classificação dos Pólipos Colônicos
Serrátis/ Serrilhados
I. Nondysplastic Serrated Polyps
• A. Normal architecture, normal
proliferation
– 1. Microvesicular hyperplastic polyp
– 2. Goblet cell hyperplastic polyp
– 3. Mucin-poor hyperplastic polyp
• B. Abnormal architecture,
abnormal proliferation
– 1. Sessile serrated polyp
II. Dysplastic Serrated Polyps
• A. Sessile serrated polyp with
dysplasia (mixed polyp, advanced
sessile serrated polyp)
• B. Serrated adenoma (traditional)
• C. Conventional adenoma with
serrated architecture
III. Unclassifiable Serrated Polyp
(either with or without dysplasia)

Introdução I
(Histórico)
• Tradicionalmente duas formas de pólipos colorretais epiteliais
– adenomatosos e
– hiperplásicos.
• Pólipos adenomatosos, durante muitos anos foram conhecidos por
representar lesões neoplásicas, pré-malignas e, de fato, a base
molecular da seqüência adenoma-carcinoma foi claramente
estabelecida.
• Essa via caminho se aplica principalmente à cânceres colorretais
esporádicos, mas também caracteriza a polipose adenomatosa
familiar (FAP) e é assim chamada de “adenomatous polyposis
coli” ou via "APC".

Familial Adenomatous Polyposis (FAP)

Introdução II
(Histórico)
• Posteriormente, outra via molecular para câncer colorretal, a via de
reparo do malpareamento do DNA (DNA mismatch repair
pathway; Via da Instabilidade Microssatélite), também foi
descrita.
– Responsável por cerca de 15% dos adenocarcinomas colorretais
esporádicos.
– Via envolvida no câncer colorretal decorrente da associação com a condição
hereditária "câncer de cólon hereditário não-poliposo (HNPCC).
• Os elementos-chave desta via são a disfunção das enzimas de reparo do
malpareamento do DNA, a sua perda leva ao acúmulo de mutações, mais
comumente em regiões repetitivas de microssatélites do genoma.
• O resultado é o desenvolvimento de instabilidade de microssatélites em tumores
derivados dessa via genética (Câncer coloretal hereditário não-poliposo -
síndrome de Lynch).

Célula Tronco I
• O epitélio colônico é formado pela
presença de um grande número de
criptas, estimado em cerca de 14
000/cm2.
• Cada uma destas criptas é
composta por aproximadamente
2000 células submetidas a um
constante e rápido regime de
renovação.
• Indiferenciada na base da cripta e
sofrendo um processo de gradual
de diferenciação a medida em que
ascendem até a luz intestinal, sendo
posteriormente descamadas através
de apoptose.
Atividade proliferativa da cripta normal
Ref: http://www.sbcp.org.br/revista/nbr291/p120_124.htm

Célula Tronco II
• Na base da cripta existe um nicho de células especiais,
denominadas como células tronco intestinais, as quais, além de
não ascender em direção à luz intestinal, apresentam um ciclo de
vida bastante longo, podendo aparentemente atingir alguns anos de
duração.
• Estas células, que representam cerca de 1% do total de células
crípticas, são responsáveis por promover a constante renovação da
população celular do epitélio intestinal.
• Acredita-se hoje que isto ocorra inicialmente através da formação
de um tipo especial de células denominadas como progenitoras ou
transitórias, as quais irão por seu turno gerar as linhagens
diferenciadas de células maduras que são os enterócitos, as células
enteroendócrinas e as células produtoras de muco

Célula Tronco III
• Ciclo de divisão celular bastante mais lento do que as células normais da cripta
intestinal, podendo aparentemente realizar divisões simétricas, quando dão
origem a duas células tronco ou duas células não-tronco, ou assimétricas,
originando a uma célula tronco e uma célula não-tronco.
• Ritmo e o formato destas divisões são responsáveis não apenas pelo equilíbrio
populacional da cripta mas também pelo próprio número de criptas existentes,
multiplicadas através de um processo descrito como fissurização. Neste
processo observa-se a formação de um brotamento lateral da cripta observado
com freqüência durante a idade de crescimento do cólon, possibilitando sua
expansão.
• Este mesmo evento pode ser observado no indivíduo adulto na formação de
tecidos neoplásicos como adenomas ou adenocarcinomas, e exemplifica a
grande importância da manutenção do equilíbrio entre as células tronco
intestinais e as outras células do epitélio.

Tipos de células na cripta intestinal

“O PROBLEMA”
Adenoma serrátil/ serrilhado
(Serrated Adenoma)
• Em 1990, Longacre e Fenoglio-Preiser [4] descreveram um tipo de pólipo
colônico em que as glândulas demonstravam uma arquitetura serrilhada, mas as
células que revestem as glândulas se assemelhavam aos de um adenoma.
• A descrição inicial foi baseado em uma pesquisa de mais de 18.000 pólipos das
quais apenas 110 (0,6%) demonstraram características de adenoma serrilhado.
• Neste estudo os adenomas serrilhados foram mais comuns no cólon proximal
(35,4%) do que qualquer outra lesão adenomatosa (23,3%) ou pólipo
hiperplásico (7,5%).
• Aproximadamente dois terços das lesões foram diagnosticados inicialmente
como pólipo hiperplásico ou adenoma. Onze por cento dos adenomas
serrilhados apresentaram displasia de alto grau ou carcinoma intramucoso.
• O adenomas serrilhados foram considerados pelos autores (e outros)
representarem uma variante do adenoma.

“Pólipos hiperplásicos” e Câncer I
("Hyperplastic Polyps" and Cancer)
• Os pólipos hiperplásicos eram tradicionalmente vistos como lesões benignas,
não-neoplásicas, sem potencial de transformação neoplásica.
• No entanto, nos últimos anos os pólipos hiperplásicos foram reconhecidos como
crescimentos epiteliais clonais com alterações genéticas subjacentes,
nomeadamente nos oncogenes KRAS e BRAF.
• A perda normal de células epiteliais da superfície através de uma forma de
apoptose designado como “anoikis” (Indução de apoptose relacionada com perda
de adesão - anoikis) que é inibida nos pólipos hiperplásicos e adenomas
serrilhados. Este processo pode ser mediado por Ras ativado ou Raf.
• O contorno serrilhado característico das criptas nos pólipos hiperplásicos e
adenomas serrilhados pode, portanto, ser explicada pela necessidade de acomodar
um maior número de células retidas como resultado da inibição da apoptose.

“Pólipos hiperplásicos” e Câncer II
("Hyperplastic Polyps" and Cancer)
• Além disso, existem esparsos relatos e pequenas séries de adenocarcinomas
associados a pólipos hiperplásicos "gigantes" ou "grandes" (geralmente
definidos como > 1cm) sugerindo que alguns pólipos hiperplásicos podem ter
potencial maligno.
• A presença de vários “pólipos hiperplásicos" sob a forma de polipose
hiperplásica foi claramente associada ao desenvolvimento de adenocarcinoma
colorretal.
• Em alguns pacientes não-poliposos com câncer colorretal associado a
microssatélites instáveis (MSI +) observou-se um aumento da incidência de
ambos os pólipos hiperplásicos e adenomas serrilhados.
• Uma grande série de mais de 90 casos de câncer colorretal MSI + em que foram
diagnosticados pólipos hiperplásicos perto do local do câncer colorretal em pelo
menos um subconjunto de carcinomas colorretais os pólipos hiperplásicos
estavam implicados [18].

Características morfológicas e classificação
dos pólipos serrilhados do cólon
• A OMS reconhece três tipos de pólipos serrilhados:
– 1) hiperplásico,
– 2) misto e
– 3) adenoma serrilhado.
• No entanto, como descrito acima, os dados sugerem que alguns pólipos
que foram previamente reconhecidos como "hiperplásicos" parecem ter um
potencial maligno.
• Como diferenciar o verdadeiro e inconseqüente pólipo hiperplásico
do "pólipo hiperplásico" que carrega um risco de câncer?
• Algumas dessas observações vieram de estudos em pacientes com
múltiplos pólipos serrilhados, uma condição variavelmente referida
como polipose hiperplásica serrilhada, polipose adenomatosa,
polipose metaplásica e polipose hiperplásica-adenomatosa.

Adenoma Serrátil I
(Serrated Adenoma)
• Como descrito anteriormente, o termo "adenoma serrilhado" foi aplicado, em
1990, para um subconjunto de pólipos, que tinham uma arquitetura serrilhada
hiperplásica e alterações adenomatosas ou displásicas [4].
• Como resultado deste estudo, na década de 1990 os pólipos serrilhados foram
classificados como hiperplásicos, adenomas serrilhados, ou mistos hiperplásicos
/ adenomatosos.
• Na prática clínica os adenomas serrilhados foram diagnosticados apenas
raramente, refletindo a incidência de <1% observada no artigo original [19, 20].
Além disso, é provável que na rotina, os adenomas serrilhados fossem
classificados como adenomas vilosos pois a ausência de um significado clínico
conhecido na época pela morfologia serrilhada levaria, talvez, aos patologistas
não gastarem muito tempo preocupando-se com um pólipo displásico
demonstrado características serrilhadas ou não .

Adenoma Serrátil II
(Serrated Adenoma)
• Os adenomas serrilhados verdadeiros, conforme definidos por Longacre e
Fenoglio-Preiser demonstram características citológicos displásicas
(adenomatosas) inequívocas.
• No artigo original, adenomas serrilhados foram distinguidos dos pólipos mistos,
que foram consideradas como sendo uma colisão de dois pólipos independentes,
um hiperplásico e outro adenomatoso.
• É importante notar, no entanto, que os próprios adenomas serrilhados podem ser
"mistos", e podem apresentar componentes semelhantes ao pólipo hiperplásico
ou adenomatoso clássico. Alguns adenomas serrilhados mostram alterações
displásicas de alto grau ou carcinoma intramucoso.
• Desta forma, os adenomas serrilhados foram inicialmente considerados uma
variante do adenoma. Nosso pensamento atual, no entanto, sugere que isso não
seja verdade, e que o adenoma serrilhado pode ter um caminho diferente ao
câncer do que a via tradicional adenoma-carcinoma (veja abaixo).

Adenoma Serrátil III
História natural e tratamento.
• A história natural dos adenomas serrilhados tradicionais e o risco de
progressão para malignidade são mal compreendidos.
• Progressão para displasia de alta grau foi relatada em 37% dos adenomas
serrilhados em um estudo. Nesse estudo, 11% continham adenocarcinoma
intramucoso.
• Em outro estudo, por Yantiss e colegas, os adenomas serrilhados filiformes
apresentaram em 22% dos casos displasia de alto grau e 6% apresentaram
adenocarcinoma invasivo. [Nesse estudo, 33% dos pólipos mostraram uma
região adjacente de morfologia do pólipo hiperplásico ou séssil serrilhada
indicando aquelas áreas como possíveis lesões precursoras.
• É possível que, semelhante a outros pólipos serrilhados, perda de
mecanismos de reparo do DNA levem a uma rápida progressão neoplásica.

Adenoma Serrátil III
• Alguns estudos recentes têm sugerido que a taxa de transformação maligna
é semelhante ao de adenomas convencional. No entanto, é provável que o
risco de progressão está relacionada com o tamanho e a localização da
lesão.
• Grandes adenomas serrilhados no cólon proximal podme progredir a um
ritmo mais rápido do que os do cólon esquerdo.
• O tratamento dos adenomas serrilhados é semelhante ao de adenomas
convencional. Remoção endoscópica completa com intervalos de vigilância
semelhante ao recomendado para pacientes com adenomas convencionais.

Adenoma serrilhado tradicional
difere do pólipo serrilhado séssil
pela presença de citoplasma
hipereosinofílico e estratificação
nuclear confluente.

Polipose hiperplásica
Critérios diagnósticos para polipose hiperplásica
1. Pelo menos cinco pólipos hiperplásicos (serrilhados) confirmados histologicamente
proximais ao cólon sigmóide, dos quais dois são maiores que 1 cm de diâmetro.
2. Qualquer número de pólipos hiperplásicos (serrilhados) proximais ao cólon sigmóide em
um paciente com um parente de primeiro grau com polipose hiperplásica.
3. Mais de 30 pólipos hiperplásicos (serrilhados) de qualquer tamanho, distribuídos
uniformemente por todo o cólon.
– A maioria dos pacientes com polipose hiperplásica, em especial aqueles que
também desenvolvem câncer colorretal, têm pólipos com histologia variada alguns
típicos pólipos hiperplásicos, outros são adenomas serrilhados ou adenomas
tradicionais. Ainda outros parecem pólipos sésseis serrilhados.

Pólipos serrilhados sésseis
• Torlakovic Snover reconheceu em 1996 que os “pólipos
hiperplásicos" vistos em associação com a polipose
hiperplásica são morfologicamente diferentes dos pólipos
hiperplásicos tradicionais.
• Além disso, Goldstein et al encontraram características
semelhantes entre os pólipos serrilhados que antecedem o
desenvolvimento de câncer de cólon MSI positivo.

Principais Características histológicas
dos pólipos serrilhados sésseis
• Abnormal proliferation/dysmaturation
– Nuclear atypia in mid/upper crypts
– Oval nuclei in middle crypts
– Prominent nucleoli in
middle/superficial crypts
– Dystrophic goblet cells
– Irregular distribution of goblet cells
– Mitoses in mid/upper crypts
• Architectural Abnormalities
– Basal crypt dilation
– Horizontal orientation of deep crypts
– Prominent serrations
– Serration to base of crypt
– Inverted crypts
• Other features
– Lack of thickened basement membrane
– Focal loss of hMLH1 positivity

Pólipos serrilhados sésseis – não displásicos
(Sessile Serrated Polyps)

• Esses pólipos têm uma tendência a serem localizados do lado direito, grandes,
sésseis e endoscopicamente mal circunscritos, por vezes simulando pregas
alargadas.
• É importante notar, contudo, que os pólipos semelhantes podem ser encontrados
no lado esquerdo do cólon, e deve ainda serem diagnosticado como "pólipos
serrilhados sésseis".
• Recomenda-se o uso do termo "pólipo serrilhado séssil" sobre os outros termos
comumente usados na literatura (adenoma serrilhado séssil, pólipo hiperplásico
gigante, etc) porque o termo reflete o fato de que estas lesões não têm a
displasia do tipo tradicional que vemos em outros "adenomas" do cólon.

• Pólipos séssil serrilhada mostram uma alta taxa de metilação do
DNA (CIMP), aproximando-se 92% em alguns estudos, e as
mutações BRAF (80%), mas uma baixa taxa de prevalência da
APC ou mutações de KRAS (<5%) e alterações no gene TP53.
• A instabilidade de microssatélites em geral não está presente até
displasia ou carcinoma terem morfologicamente desenvolvidos.
• As lesões grandes, ou aquelas com displasia, também podem
apresentar perda de genes MLH1, MSH2, ou MGMT, em
particular os do cólon esquerdo.
• Alguns estudos têm mostrado aumento na imunomrcação de
MUC2, MUC5AC e MUC6.

Pólipos serrilhados sésseis com displasia
SESSILE SERRATED POLYP WITH DYSPLASIA
(MIXED HYPERPLASTIC/ADENOMATOUS POLYP)

• Infelizmente, a história natural e o risco de progressão para malignidade dos
pólipos sésseis serrilhados são mal compreendidos e estão sob intensa investigação.
• Entretanto, acredita-se geralmente que a perda da capacidade de reparação do
DNA e instabilidade de microssatélites subseqüentes são mecanismos que conduzem
a uma rápida progressão neoplásica.
• Embora, raramente, pequenos pólipos sésseis serrilhados podem conter displasia ou
carcinoma, na maioria dos casos a aquisição de displasia ou carcinoma está
relacionada ao tamanho da lesão e leva muitos anos para a progressão.
• Assim, é provável que o risco de progressão para malignidade varia
significativamente com o tamanho e a localização da lesão. Alguns estudos recentes
sugerem que o potencial de transformação maligna é semelhante ao dos adenomas
tubulares tradicionais.

• Contudo, uma proposta racional para a conduta/ acompanhamento dos pólipos serrilhados é
baseada no fato de que a maioria dos pólipos hiperplásicos tradicionais (células caliciformes ou
tipo microvesicular) não são susceptíveis a evoluir para carcinoma e que os pólipos sésseis
serrilhados sem displasia citológica são lesões de evolução lenta, mas progressiva .
• Para pólipos sésseis serrilhado sem displasia, a remoção endoscópica completa é recomendada.
No entanto, se isso não for possível por via endoscópica, em seguida, deve-se repetir a
endoscopia com biópsia dentro de um ano para avaliar sinais de displasia citológica.
• E esta deve ser seguido por uma vigilância contínua em intervalos mais curtos até que a lesão
foi totalmente removida.
• A excisão cirúrgica de grandes pólipos sésseis serrilhados sem displasia, particularmente
aqueles que são recorrentes, é também uma alternativa razoável. Muitos pesquisadores
recomendam padrão de vigilância do tipo adenoma convencional, pelo menos até que se saiba
mais sobre a história natural destas lesões.

• Em contraste, a excisão completa é considerada obrigatória para pólipos
sésseis serrilhados com displasia com base na probabilidade de que essas
lesões foram submetidos a hipermetilação e instabilidade de microssatélites
e são, portanto, mais propensas à progressão para carcinoma.
• A excisão completa deve ser realizado por ressecção endoscópica ou
cirúrgica. Os pacientes com estas lesões devem ser submetidos a endoscopia
dentro de um ano para garantir que a lesão foi removida em sua totalidade
e que não houve progressão.
• Subseqüentes intervalos de vigilância do tipo do adenoma convencional
são, então, considerados adequados.

Pólipos hiperplásicos
• Os pólipos hiperplásicos verdadeiro são encontradas mais freqüentemente no
cólon esquerdo, e geralmente com menos de 5 milímetros de tamanho.
• Eles também mostram aspecto glandular serrilhado, mas essa alteração é
limitada à metade superficial da cripta.
• As criptas mais profundas, muitas vezes mostram a expansão da zona
proliferativa, mas não aparecem dilatados e permanecem em linha reta e em
forma tubular.
• O colágeno subjacente ao epitélio de superfície do pólipo hiperplásico é
comumente espessado.

POBRE EM MUCINA
MICROVESICULAR RICO EM CÉLULAS
CALICIFORMES

Pólipos hiperplásicos
• Até recentemente, não se acreditava que os pequenos pólipos hiperplásicos requerem um tratamento
definitivo, apesar de serem normalmente removidos no processo de endoscopia com biópsia.
• Entretanto, as características biológicas e história natural dos pólipos hiperplásicos, nomeadamente o tipo
microvesicular, são controversos. Certamente, as grandes lesões que contêm algumas características de um
pólipo séssil serrilhado, principalmente quando localizado no cólon direito, devem ser removidos
completamente.
• Mais estudos são necessários para determinar a história natural e potencial maligno dos pólipos
hiperplásicos e de cada um dos diferentes subtipos.
• Há uma forte correlação entre a ocorrência de pólipos hiperplásicos e adenomas, em populações
semelhantes no mundo.
• Alguns estudos sugerem que os pólipos hiperplásicos distais estão associados a um aumento do risco de
adenomas proximais, ou mesmo adenomas avançados, isso é controverso e, atualmente, o achado de um
pólipo distal hiperplásico a sigmoidoscopia não é considerado uma indicação absoluta para a colonoscopia
total.
• Além disso, a vigilância para detecção de pólipos hiperplásicos ou adenomas metacrônicos após a remoção
dos pólipos hiperplásicos não é recomendada .

Evidência molecular para a "Via
serrilhada"do Câncer Colorretal - I
(Molecular Evidence for the "Serrated Pathway" of Colorectal Cancer)
• Provocado pelas observações morfológicas, os estudos moleculares agora
fornecem evidências convincentes de que existe uma via a partir dos pólipos
serrilhados (pólipo serrilhado séssil e adenoma serrilhado) para o carcinoma
colorretal. Os estudos observaram alterações moleculares em adenomas
serrilhados diferentes das alterações genéticas do que aqueles tradicionalmente
vistos na seqüência adenoma-carcinoma.
• Por exemplo, APC, KRAS e mutação do gene TP53 e a perda da
heterozigosidade eram raros; a instabilidade de microssatélites de DNA e
instabilidade cromossômica estavam ausentes, e imunohistoquímica para a via
WNT transcricional ativadora da beta-catenina mostrou uma distribuição normal
membranosa consistente com a presença da APC do tipo selvagem e genes
CTNNB1

Evidência molecular para a "Via
serrilhada"do Câncer Colorretal - II
(Molecular Evidence for the "Serrated Pathway" of Colorectal Cancer)
• Eventualmente, os estudos começaram a demonstrar um conjunto de alterações em
adenomas serrilhados que também estavam presentes nos pólipos hiperplásicos e um
subconjunto de tipos de câncer colorretal.
• Estas alterações incluíram:
– mutações no gene BRAF ou KRAS (inversamente relacionados)
– a instabilidade de microssatélites
– mutação do TGFβ RII
– a perda de expressão de genes de reparo do DNA MGMT (O-6-DNA-metiltransferase
metilguanina) e MLH1, e
– alterações generalizads da metilação do DNA.
• As razões para as variações nas assinaturas genéticas são por que;
– os adenomas serrilhados não são lesões homogêneas,
– os patologistas têm diferentes limiares de diagnóstico para adenoma serrilhado / pólipo séssil
serrilhado, e
– tipos de adenomas serrilhados podem variar de acordo com a região anatômica do cólon ou da
população em estudo.

Adenoma convencional com arquitetura
serrilhada.
(CONVENTIONAL ADENOMA WITH SERRATED ARCHITECTURE)

Pathologic Features of Serrated
Colonic Polyps
Nondysplastic Serrated Polyps Dysplastic Serrated
Polyps
Feature Microvesicular Goblet Cell Mucin-Poor Sessile Serrated Polyp Sessile errated Polyp
with Dysplasia Serrated Adenoma
Size <0.5 cm <0.5 cm <0.5 cm >0.5 cm >0.5 cm >0.5 cm
Location ↑ left colon ↑ left colon ↑ left colon ↑ right colon ↑ right colon ↑ left colon
Sessile + + + ++ +/− +/−
Pedunculated − − − +/− +/− ++
Eosinophilic cells − − − +/− (focal) + ++
Abnormal crypt
architecture − − − ++ ++ +
Basal crypt serration − − − ++ ++ +/−
Surface maturation + + − +/− − −
Dystrophic goblet
Cells +/− − +/− ++ ++ −
Goblet cells + ++ − + + +
Mucin rich ++ − +/− + + −
Neuroendocrine cells ++ ++ ++ +/− +/− +/−

Molecular Features of Serrated
Colonic Polyps
Nondysplastic Serrated Polyps Dysplastic Serrated Polyps
Feature Microvesicular
Goblet
Cell
Mucin
Poor
Sessile Serrated
Polyp
Sessile Serrated Polyp with
Dysplasia Serrated Adenoma
Upper crypt
Proliferation Absent Absent Low Present Present Variable
BRAF mutation High Low High High High Low
KRAS mutation Rare High Rare Low Moderate Low
Hypermethylation Moderate Low Moderate High High Moderate
Microsatellite
instability Absent Absent Absent Rare Low Rare

História Natural dos pólipos serrilhados e
Implicações Clínicas
• O conhecimento da verdadeira freqüência dos pólipos hiperplásicos, adenomas
serrilhados e pólipos sésseis serrilhados é importante porque vai permitir estimar a
verdadeira taxa de transformação maligna dessas lesões.
• Em um estudo, pólipo serrilhadas residuais foram observados adjacentes a 5,8% dos
CCRs [17]. Esta é provavelmente uma subestimação da verdadeira incidência de câncer
colorretal originários de pólipos serrilhados porque a maioria dos tumores destrói a lesão
precursora.
• Alguns estudos sugerem que até 20% dos cânceres colorretais demonstram defeitos
generalizados na metilação do DNA (so-called CpG island methylator phenotype or
CIMP-positive), e que muitas (se não todas) destas possam surgir dentro de pólipos
serrilhados [50] .
• Combinando os diversos tipos de pólipos serrilhados com potencial maligno, é provável
que a taxa de conversão para a malignidade seria pelo menos tão grande quanto para os
adenomas.

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