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sindromes polipoides intestinais

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diagnostico e tratamento das sindromes polipoides intestinais

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sindromes polipoides intestinais

  1. 1. 1 UNIVERSIDADE IGUAÇU FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS SÍNDROMES POLIPÓIDES INTESTINAIS NOVA IGUAÇU 2015
  2. 2. 2 ADRIANO BRUNO DA FONSECA ARTHUR LEONARDO CHAVIER GUIMARÃES BIANCA GILI ARRIGONI MOREIRA CLEVER EMANUEL F. CRUZ FLÁVIO ANDRÉ SANTIAGO PRATA FILHO KATYA ALVES SOUZA LEONARDO HAYATO ARAÚJO OBA MAURÍCIO BARBOSA FONSECA RODRIGO ARAÚJO Q. DE MORAES DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS SÍNDROMES POLIPÓIDES INTESTINAIS Como requisito parcial de obtenção de nota na disciplina de, Clínica Cirúrgica II no curso de medicina, na Universidade Iguaçu. Orientador:Prof°Dr°Thelles NOVA IGUAÇU 2015
  3. 3. 3 Fonseca, Adriano; Guimarães, Arthur; Moreira, Bianca; Cruz, Clever; Filho, Flávio; Souza, Kátya; Oba, Leonardo; Fonseca, Maurício; Moraes,Rodrigo. Título: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS SÍNDROMES POLIPÓIDES INTESTINAIS Nova Iguaçu, 2015 42 p. Universidade Iguaçu - Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde - Curso de Medicina - Departamento de Cirurgia - Disciplina de Clínica Cirúrgica II. Título em inglês: DIAGNOSIS AND TREATMENT OF INTESTINAL SYNDROMES POLYPOID 1. Fonseca, Adriano; 2.Guimarães, Arthur; 3.Moreira, Bianca; 4.Cruz, Clever; 5.Filho, Flávio; 6.Souza, Kátya; 7. Oba, Leonardo; 8.Fonseca; Maurício; 9.Moraes; Rodrigo. 1.Oliveira, Allan Nery; 2.Almeisa, Bruna Evelin Reis; 3.Jorge, Izabel Cristina; 4.Neiva, Josyane Vidal; 5.Viveiros, Mariana; 6.Mendes, Naiane Cristina Ferreira; 7.Lima, Patricia Cristina Ribeiro de Carvalho.
  4. 4. 4 “Renda-se, como eu me rendi. Mergulhe no que você não conhece como eu mergulhei. Não se preocupe em entender, viver ultrapassa qualquer entendimento." Clarice Lispector
  5. 5. 5 Dedicatória “Dedicamos esse trabalho ao paciente, que diante de nossa inexperiência, mostra-se compreensivo. Que com seu sofrimento e pedido de ajuda implícito neste, motiva a nós, mesmo na condição de acadêmico, a encontrar soluções para amenizar seus problemas.”
  6. 6. 6 “Aos familiares pelo apoio sempre presente e aos professores por nos proporcionar o conhecimento não apenas racional, mas a manifestação do caráter e afetividade da educação no processo de formação profissional.” Agradecimentos
  7. 7. 7 RESUMO Pólipo é toda estrutura tecidual que se projeta acima da superfície da camada mucosa do trato digestivo, de forma regular e circunscrita, fazendo proeminência no seu lúmen. Os pólipos podem apresentar-se macroscopicamente plano, séssil, subpediculado e pediculado. As síndromes polipóides distinguem-se entre si em relação ao número de pólipos, à distribuição dos pólipos pelo trato digestivo e histologia dos mesmos, que podem ser adenomatosos ou hamartomatosos. As síndromes polipóides intestinais são classificadas em familiares e não familiares. As familiares são subdivididas em adenomatosas, como a polipose adenomatosa familiar (FAP) e sua variante atenuada, a síndrome de Gardner e a síndrome de Turcot, e em hamartomatosas, como a síndrome da polipose juvenil e de Peutz – Jeghers. As não familiares incluem a síndrome de Cronkhite – Canadá, descrita em 1955. A principal síndrome é a Polipose Adenomatosa Familiar no qual os pólipos predominam no cólon esquerdo e reto e que manifestam-se geralmente na puberdade. Palavras chaves: Síndromes polipóides. Pólipo. Familiar.
  8. 8. 8 ABSTRACT Polyps are all tissue structure protruding above the surface of the digestive tract mucous layer, and circumscribed regular shape, making prominence in its lumen. Polyps can appear macroscopically flat, sessile, subpediculado and pedicle. The polypoid syndromes are distinguished from each other in the number of polyps, polyps the distribution of the digestive tract and histology thereof, may be hamartomatous or adenomatous. Intestinal polypoid syndromes are classified into familiar and unfamiliar. Familial adenomatous are subdivided into as familial adenomatous polyposis (FAP) and its attenuated embodiment, the Gardner syndrome and the Turcot syndrome, and hamartomatose like syndrome and juvenile polyposis Peutz - Jeghers. Non family include the syndrome Cronkhite - Canada described in 1955. The main syndrome is familial adenomatous polyposis, polyps in which predominate in the left colon and rectum which usually manifest in puberty. Key words: polypoid syndromes. Polyp. Family.
  9. 9. 9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 – PÓLIPOS HAMARTOSOS.............................................................................................................18 Figura 2 – PIGMENTAÇÃO CARACTERÍSTICA DA SÍNDROME PJ................................ .......................20 Figura 3 – COLONOSCOPIA ..........................................................................................................................25 Figura 4 – PÁPULAS NA REGIÃO ORAL........ ...........................................................................................28 Figura 5 – HIPERPIGMENTACÃO DA PELE PENIANA.............................................................................29 Figura 6 – ASPECTO DA MUCOSA COLÔNICA NA PAF.........................................................................34 Figura 7 – HIPERTROFIA CONGÊNITA DO EP. PIGMENTAR DA RETINA...........................................36 Figura 8 – OSTEOMAS....................................................................................................................................37
  10. 10. 10 ÍNDICE 1.Introdução.............................................................................................................................14 2.Objetivo.................................................................................................................................16 3.Metodologia..........................................................................................................................17 4.Revisão literária...................................................................................................................18 4.1.Polipose intestinal..............................................................................................................18 4.2.Síndromes polipóides........................................................................................................19 4.2.1.Poliposes hamartosas.....................................................................................................19 4.2.1.1.Síndrome de Preutz-Jeghers......................................................................................20 4.2.1.1.1.Aspectos histológicos e genéticos............................................................................20 4.2.1.1.2.Quadro clínico..........................................................................................................21 4.2.1.1.3.Potencial de malignidade.........................................................................................22 4.2.1.1.4.Tratamento...............................................................................................................23 4.2.1.2.Polipose juvenil............................................................................................................24 4.2.1.2.1.Potencial de malignidade.........................................................................................26 4.2.1.2.2.Tratamento...............................................................................................................27 4.2.1.3.Síndrome de Cowden..................................................................................................27 4.2.1.4.Síndrome de Bannayan-Riley....................................................................................28 4.2.1.5.Síndrome de Cronkhite..............................................................................................29 4.2.1.6.SPMH...........................................................................................................................31 4.2.2.Polipose adenomatosa...................................................................................................31 4.2.2.1.PAF...............................................................................................................................31 4.2.2.1.1.Aspectos morfológicos, clínicos e diagnósticos......................................................33 4.2.2.1.2.Manifestações extracolônicas..................................................................................35 4.2.2.1.3.Tratamento cirúrgico...............................................................................................39
  11. 11. 13 5.Considerações finais.............................................................................................................43 6.Referências............................................................................................................................44
  12. 12. 14 1.Introdução Os pólipos intestinais são muito comuns e surgem em mais de 30% da população adulta. Os pólipos são lesões benignas, porém, uma pequena parte tem potencial para se transformar em câncer. Felizmente, através da colonoscopia é possível não só diagnosticar como também remover os pólipos intestinais de forma completa e segura, impedindo – os de se transformarem em um câncer do cólon. O pólipo é uma pequena protuberância que cresce em cavidades revestidas por mucosas. Podem surgir pólipos em varias regiões do nosso organismo, tais como estômago, vesícula biliar, útero, cavidade nasal, intestinos e outros. No caso dos pólipos intestinais, o local onde eles estão são mais comuns no intestino grosso ( cólon). O pólipo intestinal é um tumor benigno que surge por um crescimento anormal das próprias células da mucosa do intestino. Mal comparando, podemos dizer que são uma espécie de verruga do cólon. A maior parte dos pólipos são lesões benignas e continuarão a sê-las para o resto da vida. Não sabemos exatamente porque os pólipos surgem, mas alguns fatores de risco já são bem conhecidos como, idade acima de 40 anos, doença inflamatória intestinal, historia familiar de pólipos intestinais, sedentarismo, obesidade, dieta rica em gorduras saturadas, dieta pobre em fibras, consumo excessivo de álcool, entre outros. Existem vários tipos de pólipos, todavia, dois deles correspondem a imensa maioria: - Pólipos hiperplásicos: são pólipos de tamanho pequeno, normalmente localizados na porção terminal do cólon. Eles apresentam baixíssimo risco de transformação maligna e não requerem tratamento na maioria dos casos. - Adenomas: os pólipos adenomatosos são aqueles que apresentam risco de se transformar em câncer. Felizmente, menos de 50% dos adenomas acabam por se transformar em um tumor maligno. E, mesmo assim, um adenoma costuma demorar pelo menos 7 a 10 anos ate se transformar em câncer. Nem sempre é possível distinguir um pólipo hiperplásico de um adenomatoso com base na aparência durante a colonoscopia, o qu e significa que muitos pólipos hiperplásicos precisam ser removidos para que possam ser devidamente identificados através da histopatologia. Na dúvida é melhor retirar e enviar o pólipo para o patologista. Em geral qualquer pólipo com mais de 0,5 cm acaba sendo retirado para avaliação. Os adenomas são
  13. 13. 15 divididos em três grupos de acordo com as características das sua células em, adenoma tubular, viloso e túbulo – viloso. Todos os pólipos adenomatosos são displásicos, ou seja, são lesões pré-malignas, porém uma minoria, como já foi dito, evoluem para câncer. Existem algumas doenças raras, de origem genética, que se manifestam com dezenas de pólipos no trato digestivo ainda na juventude, associados a outros sintomas em diversas partes do corpo. Entre essas síndromes podemos citar: Lynch, Gardner, Turcot, Cronkhite, Peutz-Jeghers e Cowden. As síndromes polipóides intestinais são classificadas em familiares e não familiares. As familiares são subdivididas em adenomatosas, como a polipose adenomatosa familiar (FAP) e sua variante atenuada, a síndrome de Gardner e a síndrome de Turcot, e em hamartomatosas, como a síndrome da polipose juvenil e de Peutz-Jeghers. As não familiares incluem a síndrome de Cronkhite.
  14. 14. 16 2.Objetivo O presente trabalho tem por objetivo facilitar o reconhecimento das síndromes polipóides intestinais, por meio das condutas a ser tomadas em relação ao diagnóstico e tratamento, devido à necessidade de intervenção médica adequada.
  15. 15. 17 3.Metodologia Baseada na revisão bibliográfica de trabalhos científicos de acordo com o tema proposto, com ênfase em distinguir as variações sindrômicas polipóides e empregar os procedimentos diagnósticos e/ou terapêutico no momento oportuno a fim de proporcionar medida intervencionista adequada.
  16. 16. 18 4.Revisãoliterária 4.1. Polipose intestinal Ospóliposcolorretaissão massasde tecidosqueseprojetamparadentroda luz. Eles compreendemum grupo heterogêneo de lesões sésseis, ou pediculadas, benignas ou malignas, mucosas, submucosas ou musculares. “Pólipo”é umtermo morfológico,semque implique umdiagnóstico histológico.Muitosadenomas são tubulares, túbulo-vilosos, ou vilosos. Pólipos hiperplásicos são pequenas lesões mais frequentemente encontradas nocólon esquerdo, jáoshamartomas sãoincomuns. Asestimativasda incidênciadospóliposcolônicoseretais napopulação geralvariamde9%a60%.Os adenomas polipóidessãoencontramosaproximadamenteem25%dosadultosassintomáticosque sesubmetem à colonoscopia de triagem. A prevalência de adenomas é de 30% aos 50anos de idade, 40% aos 60anos, 50% aos 70 anos e 55% aos 80 anos. A idade média é de 55 anos, aproximadamente 5 a 10 anos mais jovemque a idade médiadospacientescomcâncercolorretal.Aproximadamente 50% dospólipos ocorrem nosigmoideou reto. Cerca de 50% dos pacientes com adenoma apresentam mais de uma lesão, e 15% apresentam mais de duas lesões. Ospólipos inflamatórios nãoapresentampotencial maligno,sendo raroocâncerquese desenvolveem associaçãocom hamartomas.Ospólipos hiperplásicos nãosão neoplásicose,portanto, nãose tornam malignos. Foi sugerido que os pólipos hiperplásicos no cólon esquerdo são marcadores de pólipos neoplásicos em qualquer local no cólon, porémo peso das evidencias vaicontra esse conceito. Os adenomas são uma lesão pré maligna. Acredita-se que a grande maioria dos adenocarcinomas do intestino grosso na América do Norte e na Europaevoluiapartir deadenomas,embora, noJapão,pareçaqueos pequenoscanceres podemsurgirde novo, semevidênciade uma fase neoplásica benigna.Naspopulações ocidentais,adenomaseo cânceraumentamem incidência comaidade, eadistribuição dosadenomas edocâncer nointestino ésimilar. Cercade25%dospacientes quepossuemcinco ou maispóliposadenomatososapresentam umcâncer de cólon sincrônico na colonoscopia inicial. Aproximadamente um terço das amostras colônicas e retais ressecadas para o câncer tambémaloja adenomas; se uma amostra cirúrgica contémdois ou mais carcinomas sincrônicos, a incidência de adenomas associados é de 75%. Todas as gradações de malignidade podem ser observadas nas neoplasias colônicas; por outro lado, os cânceres menores que 0,5 cm de diâmetro e que não contémadenomabenignosãoextremamente raro.O suporteadicionalparaopotencialmalignodos adenomasé o seguinte:(1) Paciente compolipose adenomatosa familial morremde câncer em uma idade jovem, a menos queocólonseja removido. (2)Oscarcinógenos químicosproduzemadenomasecânceres indiscriminadamente
  17. 17. 19 noscólonsdecobaia. (3)A remoção rotineiradosadenomas,apartirdocólon, reduza incidênciadecâncerretal subsequente. O potencial maligno de um adenoma depende do tamanho, padrão de crescimento e o grau de atipia epitelial.O cânceréencontradoem1%dosadenomascommenosde1cmdediâmetro,em10%dosadenomas com a 1 a 2cm de comprimento e em até 45% dos adenomas com mais de 2 cm. Os chamados adenomas planos, pequenos adenomas planos ou deprimidos que tendem a ocorrer no cólon direito, podem ser uma exceção a estas orientações; eles podem tornar-se malignos quando apresentam apenas alguns milímetros de diâmetro.Os trêspadrões histológicosdoadenomasão variaçõesde umprocesso neoplásico;aproximadamente 5% dos adenomas tubulares, 22% dos adenomas túbulo-vilosos e 40% dos adenomas vilosos se tornam malignos.O potencialparaatransformaçãocancerosaaumentacomos grauscrescentesdedisplasiaepitelial. As sésseis estão mais propensas a ser malignas que pediculadas. Provavelmente, transcorrem pelo menos cinco anos, ecommaior frequência de10a15anos, para queum adenoma setorne maligno. 4.2.Síndromes polipóides 4.2.1.Poliposeshamartomatosas As poliposes hamartomatosas reúnem um grupo de doenças em que a lesão cólon retal básica corresponde a um hamartoma, comas síndromes de Peutz-Jeghers (SPJ), da polipose juvenil(PJ), de Cowden (CS),deBannayan- Riley-Ruvalcaba(BRR)e deCronkhite-Canada(CC).Comexceçãodaextremamente rara Cronkhite-Canada, as polipóses hamartomatosas também são herdadas por mecanismo autossômico dominante, constituindo um grupo diversificado de doenças com variados graus de sobreposição fenotípica e genética. O acúmulo de conhecimento sobre suas base genéticas propiciou informações adicionais para a classificação dessas síndromes. Os hamartomas se formam a partir de um crescimento desregulado de tecido mesenquimal ou estromal e a carcinogênese pode ser resultado direto de uma deleção em gene supressor de tumor( síndromesde Peutz-JegherseCowden) oude mutaçõesestromaispor gene implicado natransduçãode sinais (polipose juvenil). A síndrome de Peutz-Jeghers é associada a mutações do gene LKB1 que codifica uma cinase serinatreonina multifuncional. Essas mutações ocorrem no componente epitelial, sugerindo um efeito supressor detumordireto. Háaumentoderiscopara tumores intestinaisemoutras localizações (pâncreas, mama,ovários, testículos e cervical). Multações germinativas do gene PTEN são responsáveis pela síndrome de Cowden na qualhá maior riscode tumoresde mamaetireóide. Asíndromede Bannayan-Rileyé menoscomum,existindo uma controvérsia ser ela uma variação da CS. A polipose juvenil resulta de mutação germinativa nos genes
  18. 18. 20 SMAD4e BMPR1A,usadosparaconfirmarodiagnóstico.O geneSMAD4codifica umaenzima implicada na transduçãodesinaispara fatorbetadetransformaçãodocrescimento(TGF-beta-tranforming growthfatorbeta). O aumento do risco neoplásico advém de mutações SMAD4 no componente estromal, que estimula displasia epitelial eprogressão para invasão maligna. O conhecimentodos mecanismos molecularesaindaestáevoluindo nosaspectos heterogeneidade, vias de sinalizações e maneira pela qual esses genes funcionam no desenvolvimento das respectivas síndromes. Essas síndromes expõem os indivíduos afetados a maior risco de desenvolver neoplasias em vários órgãos e sistemas (gastrointestinal, urogenital, mamas e tireóide). Assim, o conhecimento das bases genéticas e das diferentes formas de expressão fenotípica permitirá formular táticas uniformes de rastreamento, vigilância e tratamento, quedevem serdistintas daquelas dapopulação geral. 4.2.1.1.Síndrome dePeutz-Jeghers 4.2.1.1.1.Aspectoshistóricos egenéticos A associação de pigmentação mucocutânea e polipose gastrointestinal foiprimeiramente descrita pelo médico inglês Sir Jonathan Huchinson, em 1896. Ao longo do tempo, a doença recebeu diferentes denominações como síndrome de Hutchinson-Weber-Peutz, polipose intestinal II, síndrome da polipose intestinal-pigmentação cutânea, síndrome deJeghers,síndrome lentigio-poliposedigestivae síndromede Peutz- Touraine, dentre outras. Entretanto somente após os trabalhos do holandês Peutz (1886-1897), em 1921 e do americano Jeghers (1944), que firmaramos caracteres da doença, essa associação passoua ser denominada de síndrome dePeutz-Jeghers. Inicialmente, os pólipos foram descritos como lesões adenomatosa pré-malignas, impressão logo contestada em revisão de Bartholomew. Os primeiros a observar que tais pólipos apresentavam figuras FIGURA 1: PÓLIPOS HAMARTOSOS
  19. 19. 21 histológicas compatíveis com hamartomas. Os pólipos gastrointestinais da SPJ têm características distintas daquelas dosencontradosemoutrassíndromes hamartomatosas,como apresençadecomponente muscular liso infiltrando o tecido conectivo em padrão de ramificações. Constitui a afecção familiar transmitida por gene anômalo autossômico dominante responsável tanto pela polipose como pela pigmentação cutaneomucosa. No entanto, alguns casos isolados já foram descritos. Esses distúrbios apresenta incidência de 1:120 mil, afetando igualmente ossexos. A mutação genética ocorre no gene supressor que codifica a proteína serina/treonina cinase, localizado no cromossomo 19p13.3. Mutações germinativas do gene levam à formação de hamartomas e as mutações somáticas deste e de outros genes transformam os hamartomas em adenomas e, depois, em carcinomas. As múltiplas mutações identificadas no gene LKB1sãoresponsáveispela variabilidade fenotípicadaSPJ, incluindo desenvolvimentodecasos maisagressivoseoutrosque nuncadesenvolvemcâncer.O geneSTK11éoprimeiro exemplo de gene de suscetibilidade para uma síndrome tumoralcuja mutação provoca inativação da atividade desua enzima, aocontrario doque acontece comosoncogenes que ativam asfunções. 4.2.1.1.2.Quadro clínico A SPJ é uma entidade clínica caracterizada pela tríade pigmentação melânica mucocutânea, polipose intestinale histórico familiar.Asalteraçõespigmentaresbenignasdepelee mucosa fizeramcomque aSPJ fosse classificada emconjunto comoutras síndromes lentiginosas, como aBRR. A pigmentação manifesta-se por manchas pretas ou azuis ao redor de lábios, olhos e extremidades (palma das mãos e planta dos pés), sendo encontrada também no pescoço, tórax e períneo. Formadas por deposito de melanina, assumem formas arredondadas ouovais, raramente confluentes, lisas e de no máximo 1 cm. Podemaparecerdesde operíodo neonatalouapós o inicio dossintomas gastrointestinais, nãoapresentando potencial maligno. As manifestações clínicas mais importantes da SPJ são secundárias aos pólipos. Estes tem tamanho variável, geralmente são múltiplos e afetam o intestino delgado (95%), cólon (27%), estômago (24%) e reto (24%); o jejuno costuma está mais implicado do que o duodeno e íleo. Pólipos escassos ou solitários tem ocorrência excepcional, porque pequenos pólipos gástricos e colônicos raramente determinam sintomas, também não sendo diagnosticados pelos exames radiológicos convencionais. O quadro clínico varia dependendo de localização, tamanho e numero de pólipo. Os sintomas surgem emqualquer idade,predominando nasegundaeterceiradécadas. Ospacientesseapresentamcomdoremcólica recorrente, resultado de hiperperistaltismo ou invaginação de pólipos do intestino delgado. Lesões grandes podemcausar sintomas obstrutivos ou “prolapsa”pelo reto. Outros apresentam hemorragia discreta ouoculta,
  20. 20. 22 ocasionando anemia, principalmente quando os pólipos são múltiplos. Eventualmente ocorre hemorragia maciça, que semanifesta em vários episódios. O diagnóstico é simples desde que se conheça a síndrome, sendo a pigmentação comas características já descritas o elemento básico. A comprovação é feita pelos estudos radiológicos e endoscópico de todo o trato gastrointestinal, bemcomo aanálise danatureza dospólipos. Raramente pólipos solitários do tipo PeutzJeghers se desenvolvem semoutras características da SPJ. Esses pólipos não são associados a risco de câncer gastrointestinal e não são indicação para rastreamento especifico. 4.2.1.1.3.Potencial de malignidade Desde o clássico artigo de Jeghers, numerosos autores tem reportado casos de SPJ associada a carcinoma digestivo, acumulando evidências suficientes que sugerem maior risco para desenvolver neoplasias do sistema digestivo (duodeno, jejuno, pâncreas, estômago e cólon) ou extra intestinais (pulmões, testículos, ovário, cérvix, tireóide, pele, mamas). Ostumores gastrointestinais correspondem amenos dametade dototal. Dozois et al. (1969) encontraram carcinoma s gastrointestinais em 11 dos 326 casos de SPJ relatados até a época, que corresponde a um índice de transformação maligna da ordemde 2 a 3%. Konishi et al.(1987) encontraram50 casos de carcinomas digestivos associados à síndrome, sendo 20 deles no intestino grosso. Ao longo do tempo muitos carcinomas em pacientes jovens foram reportados, sugerindo que o carcinoma está relacionado à síndrome e não se apresenta como uma lesão independente, ocorrendo muitas vezes em faixa etária mais baixa que na população geral e,principalmente, empulmões, mamas ecólon. Hoje se aceita que o risco cumulativo de carcinoma colorretalseja (CCR) de 10 a 20% e o risco para tumores malignos se situe entre 20 e 50%. Em relação à população geral, estima-se que o risco seja 18 vezes FIGURA 2: PIGMENTAÇÃO CARACTERÍSTICA DA SÍNDROMEPJ EM DEDOS ELÁBIOS
  21. 21. 23 maior e o risco de neoplasias pancreáticas seja 100 vezes superior. Emestudo de metanálise para avaliar o risco de vários tumores na SPJ, Giardiello et al. reuniram os dados de 107 homens e 106 mulheres de 79 famílias, estimando risco cumulativos de 57% em mama, 39% emcólon, 36% empâncreas, 29% emestômago e 21% emovário. Outra questão importante é a origem dos carcinomas nesses pacientes: se a partir dos pólipos hamartomatosos ou de adenomas pré-existentes. Foi proposta uma sequencia progressiva de hamartoma para adenoma e para carcinoma, com base no modelo de carciogênese cclorretal. Admite-se ainda, que os carcinomas digestivos possam ter origem em zonas de replicação celular ou de displasias em pólipos hamartomatosos devárias localizações. 4.2.1.1.4.Tratamento A conduta na SPJ baseia-se no tratamento de condições benignas sintomáticas, pólipos de grandes dimensões e na vigilância quanto a tumores malignos. Tratamento expectante deve ser reservado aos pacientes sintomáticos oupoucos sintomáticos. Havendo intussuscepção, obstrução ou hemorragia, indica-se tratamento cirúrgico afim deoevitar emsituação emergencial. Atáticacirúrgicadevesera maiseconômicapossível, variandodesdeapolipectomiaatéaenterectomia segmentar. Os pólipos do reto e os pediculados do cólon podem ser ressecados endoscopicamente. Pólipos sesseis,de maiortamanhoeacimadareflexãoperitoneal,são maisbemabordadospor laparotomia,podendoser retirados por colostomia ou ressecções segmentares. Excepcionalmente, há necessidade de ressecar todo o cólon. Arealizaçãode enteroscopiadurante laparotomia no manuseio daSPJ foirelatada por VanCoevorden et al. (1986), com objetivo de obter maior “limpeza”dos pólipos e, assim, reduziu o número de laparotomias subsequentes. Edwards et al. (2003) reportaram a experiência do St. Mark’s Hospital’s, de Londres, em 35 pacientes nos quais a enteroscopia identificou 350 pólipos não detectados pela palpação ou transiluminação, reduzindo de maneira significativa a necessidade de enterotomias adicionais e a frequência de laparotomias nesse grupo. Embora a maioria das operações seja indicada por condições benignas, o aspecto mais importante na abordagem da SPJ refere-se ao diagnóstico e tratamento de neoplasias malignas. Todos os pólipos maiores de 1,5 cm devem ser removidos, mesmo em pacientes assintomáticos, este risco não justifica porém, que sejam necessárias ressecçõesprofiláticasde segmentos intestinaisafetadospelapolipose.Noentanto,pacientestratados conservadoramente ou operados devem se submeter periodicamente a exames clínicos, radiológicos e endoscópicos a partir dos 30 anos. A investigação deve incluir exame endoscópico bienal dos sistemas
  22. 22. 24 digestivos superior e inferior, ultrassonografia anual das regiões pélvica, testicular e pancreática r mamografia anual, apósos25anos. Todos osmembros dafamília devem serinvestigados. 4.2.1.2.Polipose Juvenil As características patológicas de lesões polipoides em crianças foram descritas na metade do século passado, simultaneamente à adoção do termo “pólipo juvenil” por Horrilleno em 1957. Poucos anos depois, Morson (1962) classificou os pólipos juvenis como hamartomas, cabendo a McColl (1964) a distinção entre poliopose juvenil (PJ)eoutras síndromes. Os pólipos hamartosos são redondos ou ovais, apresentando superfície lisa que contrasta com a dos adenomas, geralmente granular. São constituídos os tecidos com estroma vascular abundante, infiltrado com células inflamatórias no qual predominam os eosinófilos. O tecido ainda apresenta espaço cístico característico dediferentes tamanhos, alinhados porcélulas epiteliais secretoras demuco. Ospóliposjuveniscostumamserencontrados nosigmoide e noreto,provocandosangramento retalou presença de sangue nas fezes. Predominam no sexo masculino. A maioria dos pólipos juvenis é pedunculada e com frequência de auto amputa. O sangramento retal recorrente se deve a torção do pedúnculo, inflamação ou ulceração. Intussuscepção eprolapso através doânus sãomenos frequentes. Pólipos juvenis podem ocorrer de forma isolada ou múltipla. Pólipos esporádicos aparecem isoladamente, são diagnosticados predominantemente na infância, estimando-se que possamser assintomáticos emate 1% de crianças, sendo o risco de transformação maligna extremamente baixa emtal situação. Por outro lado, a síndrome da polipose juvenil (PJ) é uma condição ainda mais rara, caracterizada por múltiplos pólipos juvenis no tratogastrointestinal. Sachatello et al. (1974) sugeriram que o diagnóstico da PJ poderia ser feito pelo achado de uma das seguintes situações: (1) mais de 10 pólipos juvenis no cólon; (2) pólipos juvenis ao longo do trato gastrointestinal; (3) qualquer numero de pólipos juvenis em individuo com histórico familiar de PJ. Outros propõemmenor numero depólipos paraessacaracterização (Giardiello-1991). Nessasíndromedistinguem-se três formasdeapresentaçãoclínica:aPJ da infância,aPJ generalizadae a PJ do cólon. A primeira se manifestar ao redor dos quatro anos, associada a diarreia, hemorragia, intussuscepção, prolapso retale enteropatia perdedora de proteínas. Acomete todo trato gastrointestinal, sendo o prognostico dependente desse envolvimento. Eventualmente, pode ter evolução fatalprecoce e não apresentar histórico familiar (Sachatello-1974). Nas outras formas clínicas, a polipose pode se iniciar em idade variada, sendo mais comum nas primeira e segunda décadas e, em 15% dos casos, emadultos. Manifesta-se por sangramento retal, prolapso e
  23. 23. 25 anemia. Os pólipos podem estar limitados ao intestino grosso ou ocorrer simultaneamente no estômago e no intestino delgado. Pode haver histórico familiar, indicando mecanismo de herança autossômico dominante (Desai-1995). Descreveram-se alguns defeitos congênitos associados, como anormalidades cardíacas, do palato, dentes supranumerários, macrocefalia, podactilia,alopeciae outros. Essasalterações são habituaisemcasos sem histórico familiar dasíndrome. Havendo suspeitadiagnóstica,devem-serealizar retossigmóidoscopiae colonoscopiaparaavaliaçãoda extensão da doença e exérese de alguns pólipos para exame histológico. Existe umnumero variávelde pólipos, usualmente entre50 e200,distribuídosemtodotrato gastrointestinal, mais nocólonereto. Em262casosdePJ, Hofting(1993)encontraram lesõescolorretaisem98% doscasos;doestômago, em13,6%;duodeno,em2,3% ejejuno /íleo, em 6,5%. A PJ é uma síndrome rara, de caráter autossômico dominante, penetrância incompleta e heterogeneidade genética. Existe histórico familiar em20 a 50% dos pacientes. Foram identificadas mutações germinativas no gene SMAD4(MADH4)- tambémconhecido como DPCA4, localizado no cromossomo18q 21.1 e no gene BMPR1A, que se localiza no cromossomo 10q 21-22. Estudos recentes indicamque pacientes com mutações germinativas SMAD4 ouBMPR1A apresentam fenótipo mais proeminente que pacientes com PJsemamutação; além disso, mutações SMAD4predispõem àpolipose no sistema digestivo superior. Mutações germinativas do SMAD4 são responsáveis pela maioria dos casos de PJ, enquanto as mutações BMPR1Asãoencontradasem40a100%das famíliassem mutaçãoSMAD4.O geneBMPR1A tem 11 éxons e se localiza perto do gene PTEN no cromossomo 10q 21-22, demonstrando que dois genes que causam poliposes hamartomatosas estão fortemente ligados no braçolongo docromossomo 10. Uma cuidadosa avaliação clinica e genética é necessária para o diagnostico diferencial de duas outras síndromes hamartomatosas que apresentam mutações do gene PTEN (síndrome de Cowden e síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba). FIGURA 3: COLONOSCOPIA- INÚMEROS PÓLIPOS HAMARTOSOS
  24. 24. 26 4.2.1.2.1.Potencial de malignidade Os pólipos juvenis gastrointestinais são os mais encontrados na população pediátrica, classicamente caracterizados como crescimento hamartomatosos ouproliferação inflamatória reativa. Entretanto, a associação comcarcinomas edisplasia na PJpromoveu acaracterização dessa entidade como uma condição pré-maligna. Carcinomas de diversas localizações (colorretais, de estômago, intestino delgado, pâncreas) têm sido diagnosticados em associação com PJ em incidências significativas. Hofting et al. (1993) diagnosticaram 48 carcinomas em272pacientes (18%). Estima-seque oriscopara câncer gástrico seja de21% (Dunlopp,2002). Em estudo do St. Mark’s Hospita,, Jass (1988) encontraram 15% de carcinomas em pacientes abaixo de 35 anos,estimandoqueoriscocumulativo deCCRseriade68%aos60anos. Masrecentementeestimou-sequeo risco cumulativo de degeneração maligna na PJ ao longo da vida é de aproximadamente de 30 a 50%, para cólonereto e10%, paraosistemadigestivo superior. Épossívelqueoriscodiminuía como aumento da idade, uma vez que os pacientes vão sendo tratados e submetidos a colectomias, com diminuição do número de pólipos. Os carcinomas eventualmente associados à PJ ocorrem em idade precoce, em media entre 35 e 40 anos. A maioria dos tumores é do tipo mucinoso e/ou pouco diferenciados, configurando prognostico desfavorável. Serviçosespecializados mostramque2 a15% dospacientes comPJ podemapresentarpóliposjuvenis com características adenomatosas ou adenomas puros. Subsequentemente numerosas alterações displásicas foram documentadas em pólipos hamartomatosos ou nos adenomas associados à síndrome, achados que surgerem um possível mecanismo histogênico para evolução deum câncer na PJ. Não se sabe, porém, se tais adenomas são derivados da conversão total de um pólipo juvenil e se constituem adenomas “de novo”. Revendo as características de 1032 pólipos juvenis, Jass (1988) encontraram somente 21 adenomas (2%) semqualquer característica de pólipo juvenil, a origem dos adenomas, a partir de um pólipo juvenil, seja mais provável, estabelecendo o desenvolvimento em focos de displasia adenomatosa localizados em pólipos juvenis. 4.2.1.2.2.Tratamento O tratamento dos pólipos juvenis na criança é o mesmo realizado para pólipos em adulto. Quando isolados podemsercompletamente excisados cirúrgica ouendoscopicamente, dependendo desua localização. Embora tenha sido preconizada colectomia profilática em portadores de PJ, a realização regular dos exames colonoscópio e endoscópio para polipectomia pode apresentar uma alternativa mais conservadora,
  25. 25. 27 principalmente naqueles que aderem ao seguimento. Nesses casos, é necessária a atenção especial ao aparecimento de pólipos juvenis com características adenomatosas, pelo maior risco de degeneração nesse grupo depacientes. A tendência atual é fundamentar a abordagemdo doente na gravidade dos sintomas e no numero de pólipos, reservando-se o tratamento cirúrgico para os pacientes com diarréia, sangramentos recidivantes, com mais de 20 pólipos, ouquando estes apresentaremcrescimento acelerado oudisplasia. As opções técnicas são íleorretoanastomose ouproctocolectomia com bolsa ileal. Existem aqueles que defendem o tratamento cirúrgico após os 20 anos de idade para prevenir o desenvolvimento de câncer, enquanto outros defendem o acompanhamento endoscópico como alternativa razoável. Parentes deprimeiro grau devem serrastreados porcolonoscopia apartir dasegunda década. 4.2.1.3.Síndrome deCowden A síndrome de Cowden é doença multissistêmica herdada por mecanismo autossômico dominante com penetrância incompleta e expressão variável. É também conhecida como síndrome de múltiplos hamartomas, tendo sido descrita por Lloyd e Dennis (1963) na família de Rachel Cowden, em 1963. Caracteriza-se por uma combinação de alterações ectodérmicas, mesodérmicas e endodérmicas que podem afetar pele, membranas mucosas, mamas, sistema digestivo etireóide. O defeito genético localiza-se no cromossomo 10q22-23 e implica o gene que codifica a proteína PTEN. Hojesereconhece que uma variação dealelosdeterminaoutrasíndrome,a BRR,tendo-sedescrita uma família com duas mulheres portadoras de CS e dois homens com BRR. Mutações segmentativas foram identificadasematé80%dos portadoresdeCS.O achadode mutações somáticas doPTEN em váriostumores esporádicos faz dessasíndrome um importante modelo clinico egenético decarcinogênese. O diagnostico geralmente é feito na terceira década. As alterações mucocutâneas permitem o reconhecimento precoce da doença e elas costumam estar presente antes do desenvolvimento de neoplasias internas, o que facilita a identificação de lesões assintomáticas em outros órgãos. Manifestam-se em 80% dos pacientes e são representadas por triquilemomas faciais múltiplos e, papilomatose da mucosa oral e ceratose palmoplantar. Além da polipose hamartomatosa gastrointestinal, tireóide, mamas e endométrio são os órgãos mais afetados. Na tireóide aparecem bócio, adenomas e carcinoma folicular. Câncer de mama é a neoplasia mais comum nesses pacientes (30 a 50%), ocorrendo em idade mais jovemque na população geral. Uma proporção menor (10%) apresenta tumores doSNC,macrocefalia ediscreto retardo mental.
  26. 26. 28 Hápóliposem35a65%dos pacientes.Sãosésseis, menores e menosexofíticosdoqueosencontrados nasíndromedePeutz-Jegherseassintomáticos na maioriadospacientes. Emboraainda nãotenhasidooriscode câncer nessa afecção, recomenda-se colonoscopia a cada 3 a 5 anos. Devem-se tambémrealizar exame clinico anual dasmamas etireóide, mamografia anual (a partir dos25anos) eultrassonografia detireóide anual. 4.2.1.4.Síndrome deBannayan-Riley-Ruvalcaba AsíndromedeBannayan-Riley-Ruvalcabatambémédenominadasíndrome Bannayan-Zonana,tendo sido primeiramente descrita por Riley e Smith, em 1961, a seguir por Bannayan em 1971 e posteriormente caracterizada por Zonana em1975. Constitui síndrome autossômica dominante causada por mutação do gene PTEN no cromossomo 10q23,ocorrendo como resultado de uma variação alélica da síndrome de Cowden. Caracteriza-se por polipose intestinal hamartomatosa associada a lesões dermatológicas típicas (aspecto lentiginoso de pênis e vulva, verrugas, acantose nigricans ehiperpigmentação dapele peniana) ehamartomas na língua. FIGURA 4: SÍNDROMEDECOWDEN- PÁPULAS NA REGIAO ORAL FIGURA 5: HIPERPIGMENTAÇÃO DA PELE PENIANA
  27. 27. 29 Foram descritas ainda, manifestações extra intestinais como macrocefalia, lipomas subcutâneos e viscerais, malformações vasculares e anormalidades esqueléticas. Alterações na retina são encontradas em ate 35% dos pacientes. Pelo menos 50% dos afetados apresentam anormalidades do SNC, como deficiência mental, hipotonia eretardo dodesenvolvimento psicomotor. Apolipose intestinalé diagnosticadaematé 45%dos pacientes, no íleodistalecólon.Comoainda não foi descrita transformação maligna dos pólipos nesses pacientes, não há recomendações para rastreamento gastrointestinal. Devido à estreita associação entre BRRe CS, pacientes comdiagnóstico incerto devem fazer exames derastreamento parapulmão etireóide. 4.2.1.5.Síndrome deCronkhite-Canada Essa síndrome extremamenterara foidescrita porCronkhite eCanada,em1955(primeirosdoiscasos) e caracteriza-se por polipose gastrointestinal não hereditária associada a alterações ectodérmicas. Sua etiologia é desconhecida, não havendo dados que expliquem os distúrbios sincrônicos que ocorrem em dois epitélios. Consequentemente, ainda não foram devidamente estabelecidos os fatores associados à sua progressão ou remissão easbasesdetratamento.Admite-sequeestresses mentale físico tenhamalgumaparticipação e não há evidencias que sugiram basegenética ouinfecciosa. Nos EUA, foram reportados apenas 15 casos, enquanto dois terços dos 150 casos relatados, foram diagnosticados no Japão (sem justificativa aparente), onde a incidência estimada é de um caso por milhão. Depois do Japão, a maioria dos relatos compreende indivíduos brancos da América do Norte e Europa Ocidental. Dadosepidemiológicos mostramqueadistribuiçãoetária variade31a85anos,commaiordistribuição dadoença empacientes entre 50e60 anos.NoJapão,a afecção predomina no sexo masculino(2:1); emoutros países, opequeno número decasos não demonstra predileção sexual. As alterações gastrointestinais são representadas por lesões polipóides hamartomatosas generalizadas interpostas por mucosa anormal. Os pólipos são encontrados no estômago, duodeno e cólon, aparecendo tambémno intestino delgadoesôfago.Já seobservouregressãotantodospólipos gástricoscomodoscolônicos. Esses pólipos apresentam risco significativo de malignidade. Já tendo sido descritos vários casos de câncer colorretal. A proliferação mucosa resulta em má absorção e enteropatia perdedora de proteínas, características fisiopatológicas que determinam alterações hidroeletrolíticas, desnutrição, sangramento e complicações cirúrgicas. Os sintomas mais comuns são diarréia aquosa, náuseas, anorexia, cólicas e eventualesteatorréia. A doença usualmente evolui em alguns meses, período em que os sintomas gastrointestinais, inicialmente
  28. 28. 30 moderados, podem progredir para perda de peso significativa e edema periférico. As consequências da desnutrição podemser potencialmente fatais. Exames bioquímicos revela anemia, hipoproteinemia e queda dos níveis séricos decálcio epotássio. A diarréia é multifatorial e ocorre em 90% dos pacientes. Glândulas mucosas dilatadas liberam secreções ricas em proteína na luz intestinal e a mucosa alterada é incapaz de digerir dissacarídeos e absorver carboidratos e lipídeos. Muitos acreditam que os pólipos contribuam para a diarréia, embora algumas modalidades terapêuticasecasosde remissãoespontânea tenhamobtido melhoradoquadrodiarreico semafetar onúmero depólipos. Apesar da maioria dos relatos associarem as alterações ectodérmicas à desnutrição, muitos sintomas e sinais aparecem ou entram em remissão de maneira incompatível com essa teoria. As manifestações epidérmicas podem se instalar antes ou depois do início do quadro diarréico. Caracterizam-se por alopecia, hiperpigmentação cutânea, alterações do cabelo e atrofia das unhas. A alopecia inicialmente é irregular, com rápida progressão para perda total do cabelo, podendo atingir sobrancelhas, face, axilas, região púbica e extremidades.Nas unhas,podemsurgiradelgaçamento,rachadurase alteraçõesdacorem mãos epés.Máculas eplacas hiperpigmentadas acastanhadas distribuem-se difusamente., sendo mais comuns em mãos ebraços. A abordagem terapêutica inclui medidas gerais de suporte, terapia nutricional, antibióticos, corticosteroides ou tratamento cirúrgico. Para atenuar a diarréia, empregam-se dietas de eliminação e agentes antiperistálticos. Na vigência de distensão abdominal, restringe-se a ingestão de dissacarídeos, especialmente a lactose. Corticóides são indicados para quadros de deterioração progressiva, podendo eventualmente induzir remissão da doença. Dietas elementares e nutrição parenteral são empregadas para correção das deficiências nutricionais. O comprometimento das condições clinicas pré-operatórias contribui para as altas taxas de morbi- mortalidade operatória. Assim, o tratamento cirúrgico é reservado para casos de câncer oucomplicações como sangramento intenso, perfuração ouobstrução (intussuscepção). 4.2.1.6.Síndrome Poliposa MistaHereditária Muitas síndromes hereditárias predispõemao desenvolvimento de pólipos colônicos juvenis e câncer colorretal,comimportânciapotencialparacompressãodacarciogênesede tumoresesporádicos.Na maioriados pacientescompolipose intestinalépossíveldiferenciarassíndromes PAF(Poliposeadenomatosa familial),PJe SPJ.Entretanto,emraroscasos, taldistinção nãopodeser feitacombase na histologiadopólipo,caracterizando- seachamada síndrome polioposa mista hereditária. A HMPS distingue-se por pólipos juvenis atípicos, adenomas colônicos e carcinomas colorretais. A síndrome é transmitida por mecanismo autossômico dominante. Pólipos adenomatosos e hiperplásicos podem
  29. 29. 31 surgir em membros da família cuja lesão característica é um pólipo junvenil atípico. Outros indivíduos desenvolvem mais de um tipo de pólipo, assim como pólipos individuais podem conter mais de uma característica histológica. Os pólipos podem apresentar degeneração maligna. Tipicamente são encontrados poucos pólipos àcolonoscopia, além denão haver associações extra intestinais. Descreveu-se, também, umcaso de polipose juvenil empaciente cujos familiares eram portadores de polipose adenomatosa familiar. No registro de poliposes do St. Mark’s Hospital identificou-se uma grande família com HMPS em que a análise de 104 pólipos do pedigree revelou adenomas, pólipos juvenis, hiperplásicos, pólipos Peutz-Jeghers e adenomas planos. Os autores sugerem que a HMPS pode ser uma entidade genética não relacionada a outras síndromes hereditárias colorretais. Os dados de análise genética não demonstraram ligação com lócus APCouHNPCC. 4.2.2.Polipose adenomatosa 4.2.2.1.Polipose adenomatosa familiar esuasvariações Historicamente, denominações como polipose múltipla, polipose disseminada, adenomatose hereditária, polipose colônica familiar e outras foram utilizadas para descrever a afecção, mas atualmente se prefere o termo polipose adenomatosa familiar para destacar a origem dos pólipos e o caráter hereditário da doença. A descrição pioneira foi feita por Menzelio, em 1821, cabendo a Cripps chamar atenção a natureza familiar da doença em 1882. Em seguida, Smith reconheceu seu potencial maligno, em 1887, mas somente algumas décadas depois Lockhart-Mulmmery (1925) descreveu a enorme predisposição para o desenvolvimento de carcinoma colorretal, observação também confirmada por outros importantes pesquisadores como Dukes (1952)eBussey (1975). A PAF é afecção rara, responsávelpor cerca de 1% dos casos de CCRna população. Como é doença autossômica dominante, os filhos de um individuo comPAF tem50% de chance de herdar a mesma mutação. É reconhecida a doença pré-cancerosa mais bem definida em toda a literatura médica, destacando-se a penetrância virtual de 100%, que expressa a chance dos indivíduos não tratados por colectomia profilática desenvolverem CCR. Segundo registros nacionais da doença, ocorre um caso para cada 6 a 20 mil novos nascimentos, atingindo igualmente ambos ossexos. Cerca de 20% dos pacientes não apresentam antecedentes familiares, sendo a afecção decorrente de mutações genéticas. Os descendentes desses portadores sem histórico familiar tem o mesmo risco de desenvolveradoençaqueos filhoscomantecedentes,sendoachancedetransformação malignasemelhante nos
  30. 30. 32 dois grupos. Em série da ClevelanClinic 22% dos pacientes mostravam mutações espontâneas caracterizando- se por manifestar doença mais grave, com maiores índices de câncer colônico (38% vs. 17%), tumores desmóides (26% vs. 9%), pólipos duodenais (86% vs. 33%) e tumores extracolônicos (22% vs. 9%) em comparação compacientes que herdaram adoença. O geneAPC foimapeado nocromossomo5q21.Esse genetem8.538pares,15éxonsdecodificaçãoe um produto proteico de 2843 aminoácidos. Regula a degradação de beta-catenina, agindo com um gene supressor de tumor. Normalmente, cada pessoa possui duas cópias funcionais do APC em todas as células, enquanto que indivíduos com PAF tem apenas uma cópia. Assim, a inativação somática ou perda do alelo correspondente ao gene herdado resulta em inativação do gene, iniciando-se o processo neoplásico em que as células epiteliais do cólon apresentam propensão a se proliferar, na puberdade ou na fase adulta. Outras mutações somáticas em outros genes (oncogenes e outros genes supressores) facilitam o surgimento de adenomas ecarcinomas notecido epitelial. A mutação determina a formação dos chamados stop códons e de uma proteína truncada, identificada pela realização do PTT( proteintruncationtestingouteste da proteína truncada). Quando se localiza a proteína truncada, é possível encontrar a mutação em um seguimento especifico do gene e realizar o sequenciamento genético paraidentificar um mais nucleotídeos mutantes. Desde a identificação do gene APC, mais de 400 mutações foram identificadas, parecendo haver uma relação entre local da mutação e expressões fenotípicas diferentes. Podemexistir variações fenotípicas mesmo em indivíduos com mutações idênticas. Genótipos individuais estão relacionados à expressão de algumas manifestações extra intestinais, podendo também influir nagravidade eapresentação dadoençacolônica. Dessa forma, mutações localizadas no final5’docódon168ouno final3’docódon1.580determinam o aparecimento de fenótipo atenuado caracterizado por menor número de adenomas, progressão mais lente e aparecimento tardio da doença (acima de 50 anos). Já mutações no códon 1.309 estão relacionadas a formas maisagressivas,cominícioprecoce(20anos)e maior numerodepólipos. Enquanto mutações noscódons1.061 e 1.369 predispõem à polipose típica, as localizadas no códon1.465 estão associadas a expressões fenotípicas variáveis no cólon eemoutros órgãos. As síndromes de Gardner e Turcot, assim como a forma atenuada da polipose adenomatosa familiar são variações fenotípicas da PAF que merecem consideração especial. Em 1951, Eldon Gardner publicou um artigo descrevendo polipose colônica em uma família de Utahcom nove óbitos (idade média de 34 anos) por câncercolônicoemtrês gerações. Aentãochamada síndromede GardnerpassouaenglobarpacientescomPAF associada a manifestações extra intestinais como tumores de partes moles (fibromas, cistos epidermóides, cistos sebáceos, lipomas, tumores desmóides), esteomas (mandíbula, maxila, crânio e ossos longos), adenomas do sistema digestivo superior, carcinoma da tireóide e hepatoblastoma, entre outras. Apesar de expressões
  31. 31. 33 fenotípicas distintas, a PAF clássica e a síndrome de Gardner se originam de mutações do mesmo gene, sem diferença na localização ounatureza dasmutações. A associação de polipose com tumores do SNC é conhecida como síndrome de Turcot, descrita pela primeira vezpor Crail, em1949. Dezanos mais tarde, Turcot et al. (1959) relatarama referida associação em irmã e irmãocujospaiseramprimos emterceiro grau. Desdeentão, pouco maisde 130casos formareportados na literatura. Aindaexistecontrovérsiaquantoà sua diferenciaçãodaPAFequantoà formade transmissão, havendo discordância quanto à síndrome ser herdada por mecanismo autossômico recessivo ou dominante. Foram descritas mutações do gene APC do cromossomo 5q21 (dando origem a tumores do tipo meduloblastoma - maiscomum–eastrocitomas) e nos genesdereparoassociados aoHNPCC(dandoorigema glioblastomas). A formas atenuada da PAF caracteriza-se por menor número de pólipos colônicos (menos de 100), distribuição mais proximal, maior frequência de adenomas planos, inicio mais tardio dos pólipos (depois dos 20 até os 30 anos) e do CCR( depois dos 50 anos). Associa-se a mutações emregiões do gene APC diferentes da polipose clássica (final5’ oufinal3’).Sua frequência exata não éconhecida, peladificuldadediagnóstica atribuídaa suas característicastênues. A incidênciadetumoresdesmóides dependeda mutação. Alteraçõesda retina eosteomas sãoraros. 4.2.2.1.1.AspectosMorfológicos,Clínicos ediagnósticos Os múltiplos pólipos adenomatosos da PAF são indistintos daqueles encontrados em pacientes sem polipose, diferindo apenas no numero e na época de aparecimento. Sua apresentação macroscópica varia de pequenasáreas hiperplasiada mucosa até estruturas comvárioscentímetros, mas geralmente não ultrapassam1 cm. Pólipos vilosos tem maior chance de degeneração, sendo o aparecimento de carcinomas (muitas vezes múltiplos) indicados pormaior tamanho, consistência, coloração mais escura eulceração dopólipo. Os pólipos colorretais predominam no cólon esquerdo e reto. A gravidade da polipose colônica é atestada pelo número de pólipos observados à colonoscopia e na peça cirúrgica, na qual expressões como “numerosos”, “incontáveis”, “milhares”ou “mucosa acarpetada”são indicativas de doença colônica grave. Por outro lado, “poucos”, “esparsos” e“raros” sãotermos que refletem doençacolônica branda. Do ponto de vista clínico, a PAF costuma se manifestar na puberdade, como aparecimento de pólipos em diferentes estágios de evolução e grau de degeneração celular. Aproximadamente 15% dos pacientes desenvolvem pólipos após os 10 anos de idade e 90% destes aparecem até os 30 anos. É menos comum surgiremapósos40anosde idade,situaçãoemqueseacredita haver umabaixapenetrânciadodefeito genético básico. Nos primeiros anos da doença os sintomas são vagos ou, mesmo, ausentes. Sangramento nas fezes é a
  32. 32. 34 manifestação inicial, tornando-se mais frequente e intenso com a evolução da doença. O aparecimento da diarréia, sangue e muco nas fezes representa umalerta para o aparecimento de CCR, presente emmais de 60% dospacientes sintomáticos. O intervalo entre o começo dos sintomas e o diagnostico de câncer diminui significativamente conforme aumenta a idade dos pacientes, sugerindo uma fase pré-maligna mais curta empacientes com mais idade. A natureza adenomatosa e a enorme quantidade de pólipos tornam a possibilidade de degeneração maligna uma preocupação constante empacientes não tratados, situação emque o desenvolvimento de CCRé uma regra, surgindo em média 10 a 15 anos após o desenvolvimento dos pólipos (ao redor dos 33 anos) e levando aóbito noinicio daquarta décadadevida. A grande frequência de adenomas retais na PAF indicamque a avaliação inicialdesses pacientes (e de suspeitos) seja feita por retossigmóidoscopia a partir da adolescência. Esse exame permite avaliar a intensidade do comprometimento retal, realizar a biópsia de estudos histológicos e, eventualmente, diagnosticar tumores nesse segmento. Os achados à retoscopia tem sido valorizados na gravidade da doença e, por conseguinte, auxiliam na escolha da melhor opção operatória emcada caso. Assim, estima-se que pacientes com mais de 20 pólipos retais ao exame proctológico tenham doença mais grave, enquanto a presença de menos de cinco pólipossugeredoença maisbranda. Para firmarodiagnosticoda afecçãoeavaliaraextensãoouassociaçãocom câncer, realiza-se a colonoscopia, cujo achado de mais de 1.000 adenomas também indica a gravidade da doença. A detecção precoce só é possível em parentes de portadores da afecção. Depois da identificação do pacientechamado “índice”, umteste genético facilitaorastreamentodos familiareseventualmente acometidose a instituição de colectomia profilática. Os testes genéticos para análise da mutação devem ter o consentimento prévio dos pacientes. Realizam-se o teste da proteína truncada e sequenciamento genético segundo normas já descritas na literatura.Para facilitarosequenciamento, faz-seorastreamento prévioda mutação no éxon15Gdo FIGURA 6: ASPECTO DA MUCOSA COLÔNICA NA PAF
  33. 33. 35 gene APCemcasos depolipose grave. Naquelespacientescom fenótipoacentuado, sãorastreadosos éxons3e 4. A avaliação global dos pacientes com PAF deve incluir, também, exames que avaliem a eventual associação com manifestações extra colônicas da doença, como endoscopia digestiva alta, ultrassonografia abdominal, tomografiacomputadorizada,trânsito intestinal,radiografiasóssease exame de fundode olho,entre outros. 4.2.2.1.2.ManifestaçõesExtracolônicas Desde a descrição original de polipose associada a cistos epidermóides e osteoma, a combinação de PAF e manifestações extracolônicas (MEC) é comumente referida como síndrome de Gardner (1951). Subsequentemente, reconheceu-se que a PAF é uma pan-polipose gastrointestinal que pode estar associada a numerosas MEC,benignas emalignas. Além do cólon e do reto, pólipos também podem ser encontrados no sistema digestivo superior (estômago e duodeno), intestino delgado, tireóide, adrenais, pâncreas e hipófise. Outras MEC benignas incluem cistossebáceos, lipomas,osteomas,dedos hipocráticos,anormalidadesdentárias (dentes supranumerários), lesão da retina e tumores desmóides. Dentre as manifestações malignas, forma relatados tumores da região periampular, entre ductos biliares, gástricos, no íleo (carcinoma e carcinóide), tireóide, supra renal e sistema nervoso central. Em pacientes com PAF, as principais causas de mortalidade são os tumores desmóides (TD) e as neoplasias colorretais e periampulares. Assim, é preciso conhecer incidência, diagnosticar, prevenir e tratar tais manifestações. As MEC mais diagnosticadas são as lesões da retina originalmente interpretadas como congênitas, detectadas ematé 90% de umportador de PAF. Embora achados histopatológicos indiquemque o termo “hamartomas do epitélio pigmentar da retina” seja mais apropriado para designar essas lesões, o termo CHRPEé o mais aceito e continua a ser usado. Sugeriu-se que a existência de quatro ou mais lesões CHRPE distribuídas em ambos os olhos seria um marcador fenotípico da polipose, quando diagnosticado em uma determinada família, tambémseriaencontradoempacientesdo mesmo grupo familiar. Dessa forma,a CHRPE poderia facilitar adetecçãodemutações constitucionais doAPCem parentes. A CHRPE tem sido consistentemente associada a determinado domínio e é o único fenótipo sem variação intrafamiliar. Assim a caracterização de CHRPE pode adicionar informação sobre a localização da mutação genética. Atualmente, sugere-se que o achado de lesões CHRPE ao exame oftalmológico seja um marcador clínico a mais para PAF em famílias CHRPE“positivas”. Em famílias CHRPE “negativas”, exames oftálmicos negativos nãotem valor predição enão devem eliminar apessoaderastreamento futuro.
  34. 34. 36 Os tumores de partes moles (cistos epidermóides, lipomas e fibromas) podem ocorrer em qualquer lugar da superfície cutânea, predominando nos membros, face e couro cabeludo. Leppard e Bussey (1975) encontraram cistos em 53% de 70 portadores de PAF. Embora tenham apenas interesse cosmético, tem importância por serem lesões raras na infância em indivíduos sem polipose. Quando aparecem antes da puberdade, constituem verdadeiros marcadores da síndrome. Além deles, os osteomas podem preceder o aparecimento depólipos intestinais. Os osteomas foram primeiro descritos por Gardner e Richards em1953, podemocorrer emqualquer osso, conquanto sejam mais comuns na face (particularmente no ângulo da mandíbula) e menos frequentes em ossos frontais e occiptais. São tumores benignos, ainda que possam causar sintomas por crescimento local. Ocasionalmente, aparecem antes do diagnostico da polipose, podendo sugerir a herança do gene em descendentes de indivíduos afetados. A incidência relatada (14 a 93%) é bastante variável, refletindo diferenças na assiduidade com que se procura tais lesões, na interpretação das radiografias e na idade em que são pesquisadas. Em nosso meio, diagnosticaram-se osteomas em 25% dos pacientes nos quais se investigou tal manifestação. FIGURA 8: OSTEOMAS DEMANDÍBULA EOSSOFRONTAL EM PACIENTE COM SINDROMEDEGARDNER. FIGURA 7: HIPERTROFIA CONGÊNITA DO EPITÉLIO PIGMENTAR DA RETINA DETECTADA AO EXAMEDE FUNDO DEOLHO (CHRPE)
  35. 35. 37 Apesar de histologicamente benignos (lesões fibromatosas), os tumores desmóides podem exibir comportamentobiológicoagressivo,cominvasão local, mas não metastatizam.Formamtumores encapsulados, de crescimento lento, podendo surgir em mesentério, parede abdominal, incisões, retoperitôneo, virilha e nádegas; às vezes regridem espontaneamente epodemser multifocais. A incidênciapósoperatóriadesses tumores variade3,5a29%(com mediaentre10a18%),ocorrendo cerca de dois anos após a cirurgia colorretal. Entretanto, o número fortuitos empacientes assintomáticos sugere que a incidência provavelmente seja maior do que a reportada. A ocorrência desses tumores está associada a diferentes fatoresde risco.Cerca de80%dos casosaparecemempacientes submetidosaoperaçõesabdominais prévias. Sexo feminino, histórico familiar de desmóides, presença de osteomas e mutações entre os códons 1.445 e 1.578 são considerados fatores de predição independentes. Histórico familiar de desmóides tem sido reportado em mais de 50% dos portadores. Sua incidência também parece estar associada a mulher em pré menopausa, gravideze usodecontraceptivos. Essasobservações indicamquea integraçãoentredadosclínicose genéticos ajuda adefinir subgrupos depacientes commaior risco paradesenvolver essestumores. Quando pequenos, os TD podem ser assintomáticos. À medida que crescem, podem determinar sintomas relacionados a complicações como compressão ureteral, obstrução intestinal, infiltração de outros órgãos, fístulas eoclusão vascular. Amorte sobrevém emmédia, seis anos apósodiagnóstico. As opções para tratamento incluemcirurgia, radioterapia comdrogas citotóxicas e não citotóxicas. O manuseio dos tumores desmóides representa um grande desafio. A ressecção cirúrgica completa raramente é possível TD mesentérico devido à extensão da ressecção e do alto recidiva. A cirurgia deve ser reservada para alívio daobstrução, preferindo-se procedimentos bypass aosderessecção. Pólipos gastroduodenais são observados, com frequência na PAF e, mais raramente no intestino delgado. As lesões gástricas encontradas são pólipos de glândulas fúndicas (dilatações císticas), hiperplásicos e, menos habituais adenomas e carcinoma. De acordo com a literatura japonesa, a incidência de carcinoma gástrico na PAF varia de 4,5 a 13,6%, enquanto fora do Japão essa é uma complicação rara. Estima-se que pacientes com PAF tenham chance 300 vezes maior que a população geral para desenvolver câncer gastroduodenal. Os adenomas doudenais são diagnosticados em ate 90% dos pacientes após 10 a 20 anos do diagnostico dos pólipos colorretais, sendo os adenomas periampulares (muitas vezes microscópicos) as lesões precursoras decarcinoma na região, embora essaprogressão ocorraemmenos de5%doscasos. Mesmo ainda não tendo sido definidos programas de vigilância endoscópica e tratamento efetivo para essas lesões, sabe-se que o uso de antiinflamatórios não esteroides como sulindac não controla os pólipos. Iwama et al. (1993) propuseram ressecção total da papila de Vater em pacientes acima de 35 anos, com adenoma.
  36. 36. 38 O carcinomaperiampularéa forma maiscomumdecâncerextracolônico,estimando-seem3a4%seu riscode vida. Empacientessubmetidos àcolectomiatotal,o carcinomaperiampularé responsávelpor22%das mortes por câncer em média, 23 anos após o tratamento. Adenomas do intestino delgado foram reportados no íleoterminal na mucosa ilealpós-ileostomia,anastomose ileorretal, bolsa ileale bolsadeKoch.A transformação maligna desses pólipos é rara. Já foram também relatados tumores hepatobiliares, pancreáticos, de bexiga, rins, testículos, olhos epulmões. Esses autores observaram que carcinomas da tireóide desenvolvem em idade menor (32 anos) que tumores do trato gastrointestinal (43 anos, em duodeno e 49 anos, no estômago) e que mulheres apresentam maior propensão para desenvolver carcinoma de tireóide e TD. Estima-se que o risco de carcinoma da tireóide associado à PAF seja 100 a 160 vezes superior ao da população geralem mulheres europeias , contra 25 vezes no Japão. Em 15 pacientes com carcinoma da tireóide associado à PAF, Cetta el al. (1998) observaram que a mutação estava localizada entre códons 778 e 1.309 (éxon 15) em 13 pacientes, documentando manchas oculares em 12 pacientes. Dessa maneira, as mutações agruparam-se na área genômica associada à CHRPE (códons463-1.387).Essesautoressugeriramquea incidência decâncerde tireóideo foisubestimada nopassado e que o rastreamento intensivo poderia detectar maior número desses tumores. Recomendam ainda pesquisa sistemática em pacientes com manchas oculares e mutações genéticas no éxon 15, destacando que esses tumores parecem terexcelente prognóstico. A associação de tumores do SNC com polipose difusa colorretal caracteriza a síndrome de Turcot. Esses tumores são representados por meduloblastomas e glioblastomas, surgindo habitualmente antes do desenvolvimento dapolipose. Emtrabalho recente, Bertario et al. (2003) identificaramassociações entre manifestações especificas e localda mutação em953comPAF entre 187 famílias,destacandoqueoconhecimento desses dadosé útilpara vigilância eprevenção.As mutaçõesdo geneAPC localizavam-seentreoscódons156e2.011.Encontraram-se associaçõescomCHRPE(códons543e1.309),tumoresdesmóides(riscoseis vezes maiorentrecódons1.310e 2.011 e risco menor entre 159 e 495), desenvolvimento precoce de CCR(códon1.309) e adenomas duodenais (risco4 vezes maiorentrecódons976e1.067). a frequência cumulativadeMEC foimaior entre mutaçõesentre códons 976e1.067. Nossa experiência pessoal e a revisão da literatura sugerem que a incidência de manifestação extracolônica ao longo da evolução da PAF é alta. Podendo ser detectadas em qualquer 40% dos pacientes tratados. Deve-se ressaltar, provavelmente esse número possa ser maior, dependendo de pesquisa rotineira dessasalteraçõesede seguimentoprolongado. Verifica-sequealgumasdessas manifestações (especialmenteas neoplásicas) podem trazer graves consequências e gerar importantes complicações, afetando o tempo e a
  37. 37. 39 qualidade de vida. Por tais motivos, torna-se necessário conhecer e investigar essas manifestações não só por ocasião dodiagnostico daPAF,como também noseguimento pósoperatório dospacientes. 4.2.2.1.3.Tratamento Cirúrgico Todas as células do epitélio colunar emportadores da PAF possuem a mutação germinativa do gene APC, podendo gerar múltiplos adenomas colorretais ao longo da vida. Por isso, esses doentes devem ser submetidosà colectomiaprofiláticaparaprevenirodesenvolvimentodeCCR,a principalcausade morte nesses pacientes. Omelhor momento paraoperaçãodepende donúmero depólipos edorisco individual decadaum. Nessecontexto, Heimannet al.(1985) reviram69casosoperadosemdois períodos entre 1947e1983, noMt.SinaiHospital, observandodiminuição de50para 20% na incidência depacientescomCCR,atribuindo ofato àintervenção cirúrgica com menos idade (40e25anos, respectivamente) nesses períodos. Para adolescentes ainda não há consenso quanto ao momento da indicação cirúrgica. Church et al. (2002) conduziram um estudo para investigar o risco de câncer em adolescentes pertencentes a registros afiliadosao Leeds Castle, identificando 14pacientesabaixode20 anoscomCCRinvasivo (idade varioude 9a 19anos),trêsdos quais diagnosticadosduranteo tratamento cirúrgicoe outro sete comsintomasassociados.Os autores concluíram que a incidência de CCR abaixo de 20 anos é rara (somente um caso tinha menos de 15 anos), sugerindoque acirurgia podeserprotelada comsegurançaaté pelo menosaos 15anos, a menosque seja encontrada alguma lesão suspeita. Nas ultimas décadas, a introdução de novos procedimentos técnicos, a seleção mais apropriada dos pacientes e o acúmulo de conhecimentos em biologia molecular propiciaram uma sensível evolução na abordagem de pacientes com PAF. Apesar disso, a escolha da melhor opção cirúrgica ainda gera muitos debates. AlémdepreveniroCCR,otratamentocirúrgicodevepermitiraopacientepreservarseuestilode vidao mais próximo do normal, livre de um estoma abdominal e com a função evacuatória preservada. Assim, a decisão finaldeve cotejar não só a evolução a curto e longo prazos, como tambémos resultados funcionais e o risco de câncer após a operação. As alternativas cirúrgicas incluem a realização de colectomia total com anostomose ileorretal, proctolectomia restaurativa comconfecção de bolsa ilealanastomosada ao canalanalou proctolectomia total comileostomia definitiva. Esta última determina profundas modificações na imagem corpórea e repercussões emocionais significativas relacionadasao estoma ea disfunções sexuais. Poresses motivos,sua indicação tem se restringido apacientescomcâncerdoretobaixoassociadoàpoliposeoucomdisfunção enfincteriana importante.Assim,os procedimentos mais indicados sãoaanastomose ileorretal oubolsa ileal anastomosada aocanal anal.
  38. 38. 40 A colostomia total com anastomose ileorretal é procedimento com baixa morbidade cirúrgica e que preservaoretocomoórgãoreservatório, importante nacontinência,sendo indicadaapacientes comreto normal oupouco doente e que possam fazer seguimento pós operatório a longo prazo. Nesse segmento, os adenomas docólonretalpodemser ressecados oucauterizadosdevendo-seexaminaro restoem intervalosdequatroaseis meses. A discrepância quanto à incidência de câncer no cólon retal pode ser explicada pela realização de colectomias com diferentes extensões ou por tratamento cirúrgico em diferentes faixas etárias. Hoje se reconhece que esserisco aumenta progressivamente comseguimento, variando de5%após10anos. Atualmente, a proctocolectomia restaurativa é o procedimento mais indicado, pois erradica toda a mucosa colônica e retaldoente, mantêma musculatura esfincteriana e evita a ileostomia definitiva, embora seja procedimento complexo associado a altos índices de morbidade pós operatória. Entretanto, a ascensão na curva de aprendizado diminui o risco de perda definitiva da bolsa ileal e melhora os resultados funcionais. Dentre os critérios de indicação cirúrgica, sabe-se que os resultados funcionais são piores em pacientes com função esfincteriana deficiente eque atécnica deve serseletivamente emdoentes comcâncer retal. Ainda que talveza premissa de que a confecção de bolsa ileal diminuía significativamente o risco de cânceremcomparaçãoàanastomose ileorretal, nãoseconhecemos índices tardiosdedegeneraçãonabolsa ileal e na zona de transição do epitélio anal. Desde seuadvento, alguns trabalhos temdescrito o desenvolvimento de pólipos adenomatosos em bolsas ileais emincidências variáveis de4a50%. Por isso, recomenda-se ressecar toda a mucosa retal a partir da linha pectínea, para evitar sua regeneração e o desenvolvimento de novos pólipos. Mesmo que os adenocarcinomas descritos tenham se originado de pequenas áreas de mucosa retal remanescentes, as vantagens desse procedimento devem ser cotejadas com o risco duvidoso de degeneração, mesmo pequeno, que ressalta a necessidade de seguimento desses pacientes. A ocorrência de pólipos na extremidade distal no íleo é pequena, não justificando ampliar a extensão da ressecção do intestino delgado, pois esses pólipos apresentampequeno potencialde degeneração e podemser tratados porfulguração no pósoperatório. Quanto à forma de anastomose de bolsa e canalanal, aceita-se que a sutura mecânica provê melhores resultados funcionais comparada à anastomose manual, além de dispensar a necessidade de ileostomia temporáriaemmaior numerodecasos. Emcontraposição,pode-seassociarà maior incidência deadenomas na zona detransição. Mais recentemente, tem-se sugerido testes genéticos moleculares para guiar o tratamento cirúrgico, uma vez entre indivíduos da mesma família. Essa variação determina a existência de diferentes graus de “gravidade” da doença, existindo indivíduos mais propensos a desenvolver numerosos pólipos e câncer retal após anastomose ileal, casos emque a melhor opção terapêutica seria a confecção de bolsa ilealanastomosada aocanalanal.Poroutro lado, háoutrosque apresentama doença intestinal mais branda,com menor númerode
  39. 39. 41 pólipos colorretais, candidatos ideias ao tratamento por anastomose ileorretal. Correlações entre genótipo e fenótipoexistempara númeroe localizaçãodosadenomas, comoa formaatenuada daPAFe mutaçõesdo gene APC3’docódon1250,que estãoassociadas amaior risco decâncer retal. O risco de câncer retal após anastomose ileorretaldepende de fatores clínicos (idade, tamanho do coto retal), patológicos (presença de displasia, adenomas vilosos e associação de número, tamanho e forma dos pólipos) e moleculares (localização da mutação do gene APC). Apesar disso muitos pacientes comseguimento tardio desenvolvem câncer retal na ausência desses fatores. A avaliação do risco associado a tais fatores evidencia-se resultados controversos na literatura, com relatos em que não se demonstraram efeitos adversos quanto ao numero de pólipos, idade e câncer colônico e outros em que o estudo de maior número de pacientes permitiu verificar maior risco relacionado à idade, a câncer colônico (3,6vezes), número depólipos superior a30(4,6vezes) elocalização damutação no gene APC. A definição do numero de pólipos que determinaria maior risco no coto retal é variável na literatura. Church et al. (2001) revificaram que pacientes com menos de cinco adenomas retais evoluira de maneira satisfatória quando submetidos à anastomose ileorretal. Um dado importante a se considerar é a possibilidade realdeseestimaro numerodepólipos retais, uma vezqueacontagemdepóliposcolônicosàcolonoscopia nem sempre corresponde ao número de lesões encontradas nas peças ressecadas, conquanto a maioria dos pacientes classificados como portadores da forma atenuada da doença à colonoscopia mantenha essa classificação após a colectomia.Ainda maisaconceituaçãode menor gravidadededoença retalecolônica não garanteque o câncer não sedesenvolverá, motivo que torna indispensável oseguimento prolongado dospacientes. A quimioprevenção com inibidores da cicloxigenase e ácido acetilsalicílico visando a alterar numero e tamanho de pólipos retais e do sistema digestivo superior tendo obtido resultados conflitantes, razão pela qual ainda não podeserrecomendada como medida padrãodospacientes comPAF. Uma perspectiva interessante refere-se ao emprego de técnicas laparoscópicas. Milsom et al. (1997) publicaram resultados resultados animadores empacientes jovens compolipose adenomatosa familiar tratados comcolectomiatotaleanastomose ileorretal, destacandooefeitocosméticoearápida recuperação. Emelegante estudo comparativo pareado, Marcello et al. (2000) relataram vantagens relacionadas ao retorno das funções intestinaiseo tempode hospitalizaçãoem40pacientescompoliposee retocolite tratados comproctocolectomia restaurativa laparoscópica quando comparada àvia convencional.
  40. 40. 42 5. Considerações finais A polipose adenomatosa familiar (PAF) é doença hereditária de caráter autossômico dominante, sendo responsável por apenas 1% dos casos de câncer colorretal (CCR) na população. O defeito genético localiza-se no gene APC (adenomatous polyposis coli) situado no braço longo do cromossomo 5q21. Em aproximadamente 20%, a doença pode ser decorrente de mutações genéticas. Do ponto de vista clínico, a doença geralmente se manifesta na puberdade, com o aparecimento de pólipos adenomatosos na mucosa colorretal.Sintomatologia associada geralmente sucede o aparecimento dos adenomas na segunda década de vida. A natureza adenomatosa e a enorme quantidade de pólipos tornam a possibilidade de degeneração maligna preocupação importante em pacientes não tratados, em que o desenvolvimento de CCR é regra, surgindo em média 10 anos após o desenvolvimento dos pólipos. Filhos de indivíduo afetado têm risco de 50% de herdar o gene. Após a identificação do paciente chamado “índice”, a realização de teste genético facilita a identificação mais acurada dos familiares eventualmente acometidos, permitindo focar o rastreamento e o tratamento profilático somente naqueles com risco. Desta forma, assume fundamental importância a detecção precoce de pacientes com esta afecção, seu adequado tratamento pela colectomia profilática e o rastreamento de familiares para identificar eventuais portadores do defeito genético. Desde a descrição original de polipose associada a cistos epidermóides e osteoma, a combinação de PAF e manifestações extracolônicas (MEC) é comumente referida como síndrome de Gardner. Subsequentemente, reconheceu-se que a PAF é uma panpolipose gastrointestinal que pode estar associada a numerosas MEC, benignas e malignas. Além do cólon e reto, pólipos podem ser encontrados também no trato digestivo superior (estômago e duodeno), intestino delgado, tireóide, adrenais, pâncreas e hipófise.
  41. 41. 43 6. Referências 1Alves JB. Cirurgia Geral Especializada. Vol. 6. Belo Horizonte, 2004. 2.Hernegger GS, Moore HG, Guilem JG. Attenuated Familial Adenomatous Polyposis: An evolving and poorly understoodentity.Dis Colon Rectum 2002; 45:127-136 3.Knudsen AL, Bisgaard ML, Bülow S. Attenuated Familial Adenomatous Polyposis (AFAP).A review of the literature. Familial Cancer 2003; 2:43-55. 4. Contessini-Avesani E, Botti F, Negri C et al. Familial adenomatous polyposis. Surgical treatment: when and how. 5.Moision A-L, Järvinen H, Peltomäki.Genetic and clinical characterisation of familial adenomatous polyposis: a population based study.Gut 2002;50:845-850. 6. Neklason DW, Solomon CH, Dalton AL et al. Intron 4 mutation in APC gene results in splice and attenuated FAP phenotype.Familial Cancer 2004;3:35-40. 7. Chetty R, Salahsho S, Bapat B et al. Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas in a patient with attenuated familial adenomatous polyposis. J Clin Pathol 2005;58:97-101.

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