Este documento resume um projeto de intervenção realizado em uma unidade básica de saúde no Rio de Janeiro com o objetivo de melhorar a qualidade do atendimento aos portadores de hipertensão arterial e diabetes. O projeto incluiu a capacitação da equipe, melhorias nos registros médicos, e ações de promoção da saúde na comunidade. Os resultados indicaram melhorias nos índices de acompanhamento e tratamento dos pacientes.

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA
PROJETO DE INTERVENÇÃO: CONTRIBUIÇÃO PARA MELHORIA DA
QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA AOS PORTADORES DE HIPERTENSÃO
ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS DA UBS CLÍNICA DA
FAMÍLIAANTHÍDIO DIAS DA SILVEIRA, RIO DE JANEIRO - RJ
RAFAELANDRADE CRISTINO
ORIENTADOR: Dr. MAURI CALDEIRA REIS
Pelotas - RS
2013

2. 1. Introdução
Brasil (2006) Carvalho; Resende e Silva (2003)
Maiores problemas
Pedrosa et al (2008) Brasil (2006)
DM (2025 - 250 milhões) HAS (17 milhões)
Brasil (2002) 35% (40 anos ou mais)
7,6% (30 e 69 anos) 4% das crianças e adolescente

3. População do Rio de Janeiro
6.323.037 habitantes
Prioridade (ESF) 422 hipertensos (13,6%)
Qualidade/resolutividade local 152 diabéticos (18%)
18.600 usuários
842 diabéticos/3.106 hipertensos
3.260 usuários

4. - Diante do exposto, os profissionais de saúde devem se
conscientizar da importância de uma assistência organizada. Para
tanto, se faz jus melhorar a qualidade da assistência;

5. 2. Objetivo Geral
• Melhorar a qualidade da assistência aos portadores de Hipertensão Arterial
Sistêmica e Diabetes Mellitus em uma unidade básica de saúde do RJ.
3. Objetivos Específicos
1. Ampliar a cobertura da assistência aos portadores de hipertensão arterial
sistêmica e diabetes mellitus;
2. Aumentar a adesão do hipertenso e diabético ao programa Hiperdia;
3. Melhorar a qualidade da assistência ao paciente hipertenso e diabético realizado
na unidade;
4. Ampliar os registros das informações dos diabéticos no serviço de saúde da
unidade;
5. Mapear hipertensos e diabéticos de risco para doença cardiovascular;
6. Elevar o índice de adesão dos diabéticos e hipertensos em grupos educativos;
7. Realizar ações de promoção à saúde e prevenção de doenças nas famílias dos
hipertensos e diabéticos.

6. 4. Metas
1. Rastrear 5% dos adultos com 18 anos ou mais de idade para
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS);
2. Rastrear 5% dos adultos com pressão arterial sustentada maior
que 135/80 mmHg para Diabetes Mellitus (DM);
3. Cadastrar 80% dos hipertensos e/ou diabéticos da área de
abrangência detectados pelo rastreamento no Programa de
Atenção à Hipertensão Arterial e à Diabetes Mellitus da UBS;
4. Captar 80% dos adultos hipertensos e/ou diabéticos da área de
abrangência da UBS sem acompanhamento há mais de 1 ano;
5. Realizar 100% a busca ativa dos hipertensos e diabéticos
faltosos às consultas conforme periodicidade recomendada;

7. 6. Garantir a 100% dos hipertensos e diabéticos faltosos à
realização de exames complementares conforme periodicidade
recomendada;
7. Capacitar 100% dos profissionais no atendimento ao paciente
hipertenso e diabético conforme protocolo da SMSDC/RJ e MS;
8. Realizar exame clínico apropriado em 100% das consultas,
incluindo exame físico dos pés, com palpação dos pulsos tibial
posterior e pedioso e medida da sensibilidade a cada 06 meses para
diabéticos;
9. Realizar a solicitação de exames complementares periódicos em
100% dos pacientes;
10. Garantir tratamento medicamentoso para 90% dos pacientes
com prescrição de medicamentos da Farmácia Popular/Hiperdia;

8. 11. Identificar todos os hipertensos e diabéticos descompensados de
acordo com o protocolo adotado;
12. Garantir consulta especializada a 100% dos hipertensos e/ou
diabéticos que apresentarem esta necessidade através do SISREG;
13. Manter ficha de acompanhamento e monitoramento de 100%
dos hipertensos e diabéticos acompanhados na UBS;
14. Realizar estratificação do risco cardiovascular em 100% dos
hipertensos e diabéticos acompanhados na UBS periodicamente
(pelo menos uma vez ao ano);
15. Avaliar comprometimento de órgãos alvo em 100% dos
hipertensos e diabéticos de alto risco;
16. Acompanhar 100% dos pacientes de alto risco;

9. 17. Garantir consulta periódica com dentista a 20% dos pacientes
hipertensos e diabéticos;
18. Garantir orientação nutricional sobre alimentação saudável a
100% dos pacientes hipertensos e diabéticos;
19. Garantir orientação em relação à prática de atividade física
regular a 100% dos pacientes hipertensos e diabéticos
acompanhados na unidade;
20. Garantir orientação sobre os riscos do tabagismo a 100% dos
pacientes;
21. Investigar em 30% das famílias dos hipertensos e diabéticos a
cobertura vacinal de todos os indivíduos de sua família;

10. 22. Investigar em 100% das famílias dos hipertensos e/ou diabéticos
a situação da prevenção do câncer de colo uterino e de mama de
todas as mulheres de sua família;
23. Investigar em 100% das famílias dos hipertensos e diabéticos a
situação do atendimento de puericultura das crianças de sua família.

11. 5. Metodologia
Projeto de intervenção Protocolo de enfermagem
Linhas de cuidados
Quatro meses na CFADS/RJ
Cadernos 15 e 16
Aprovação
Profissionais/gestora local
Reunião de equipe
Critérios de inclusão dos usuários

12. Em relação ao monitoramento e controle dos usuários no
programa Hiperdia criou-se um sistema de fichamento dos
pacientes, sendo organizado por meses.
No eixo de monitoramento e avaliação das ações, foram
trabalhados o monitoramento dos pacientes hipertensos e diabéticos
em qualquer idade, periodicamente conforme protocolo da
SMSDC/RJ, etc.
No que tange a organização e gestão do serviço foram feitas
algumas ações como: capacitação sobre acolhimento, etc.

13. Em relação ao engajamento público foram feitas algumas
ações como: orientação na comunidade sobre a importância da
realização de atividade física, dieta alimentar, fatores de risco para o
desenvolvimento de complicações;
Na qualificação da prática clínica foi promovida a
capacitação da equipe multiprofissional na unidade básica de saúde
para sistematizar e padronizar o atendimento relacionado aos
diabéticos e hipertensos.

14. 5.3. Logística
Protocolo/linhas de cuidado/caderno da atenção básica
Sistema de registro e controle
Organização do serviço
Apresentação à equipe
Melhorias (Acolhimento e atividade educativa)
Materiais utilizados

15. 6 RESULTADOS
- Meta: Rastrear 5% dos adultos com 18 anos ou mais de idade para Hipertensão
Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM)
Figura 1 – Cobertura do programa de atenção ao
hipertenso na UBS
Figura 2 – Cobertura do programa de atenção ao
diabético na UBS

16. Figura 3 – Proporção de hipertensos com cadastro no
programa hiperdia ou em planilha própria
Figura 4 – Proporção de diabéticos com cadastro no
programa hiperdia ou em planilha própria
- Meta: Cadastrar 80% dos hipertensos e diabéticos da área de abrangência
detectados pelo rastreamento no Programa de Atenção à Hipertensão Arterial e
Diabetes Mellitus da UBS

17. Figura 5 – Proporção de hipertensos com consulta em
dia de acordo com o protocolo
Figura 6 – Proporção de diabéticos com consulta em dia
de acordo com o protocolo
- Meta: Realizar 100% dos hipertensos e diabéticos faltosos às consultas conforme
periodicidade recomendada

18. Figura 8 – Proporção de diabéticos com exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
Figura 7 – Proporção de hipertensos com exames
complementares em dia de acordo com o protocolo
- Metas: Garantir 100% dos hipertensos e diabéticos faltosos à realização de
exames complementares conforme periodicidade recomendada

19. Figura 9 – Proporção de hipertensos com exame clínico
em dia de acordo com o protocolo
Figura 10 – Proporção de diabéticos com o exame do pé
diabético em dia
- Metas: Realizar exame clínico apropriado em 100% durante as consultas.

20. Figura 12 – Proporção de diabéticos com prescrição de
medicamentos da lista do hiperdia ou da farmácia
popular
Figura 11 – Proporção de hipertensos com prescrição de
medicamentos da lista do hiperdia ou da farmácia
popular
- Metas: Garantir tratamento medicamentoso para 100% dos pacientes com
prescrição de medicamentos

21. Figura 14 – Proporção de diabéticos com prescrição de
medicamentos da lista do hiperdia ou da farmácia
popular
Figura 13 - Proporção de hipertensos com prescrição de
medicamentos da lista do hiperdia ou da farmácia
popular
- Metas: Garantir tratamento medicamentoso para 90% dos pacientes com
prescrição de medicamentos da Farmácia Popular/Hiperdia.

22. Figura 16 – Proporção de diabéticos que conseguem
todos os medicamentos da lista do hiperdia ou da
farmácia popular
Figura 15 – Proporção de hipertensos que conseguem
todos os medicamentos da lista do hiperdia ou da
farmácia popular
- Meta: Garantir tratamento medicamentoso para 90% dos pacientes com
prescrição de medicamentos da Farmácia Popular/Hiperdia.

23. Figura 18 – Proporção de diabéticos que tomam todos os
medicamentos de acordo com a prescrição
Figura 17 – Proporção de hipertensos que tomam todos
os medicamentos de acordo com a prescrição
- Metas: Incentivar 100% dos pacientes para tomar os medicamentos de acordo
com prescrição.

24. Figura 20 – Proporção de diabéticos com a glicemia
capilar
Figura 19 – Proporção de hipertensos com a pressão
arterial compensada
- Meta: Identificar 100% dos hipertensos e diabéticos descompensados de acordo
com o protocolo adotado.

25. Figura 22 – Proporção de diabéticos com estratificação
de risco cardiovascular em dia por exame clínico
Figura 21 – Proporção de hipertensos com estratificação
de risco cardiovascular em dia por exame clínico
- Meta: Realizar estratificação do risco cardiovascular em 100% dos hipertensos e
diabéticos acompanhados na UBS periodicamente (pelo menos uma vez ao ano).

26. Figura 24 – Proporção de diabéticos de alto risco em dia
com avaliação de comprometimento de órgão alvo
Figura 23 – Proporção de hipertensos de alto risco em
dia com avaliação de comprometimento de órgão alvo
- Meta: Avaliar comprometimento de órgãos alvo em 100% dos hipertensos e
diabéticos de alto risco.

27. Figura 26 – Proporção de diabéticos com consulta
odontológica periódica
Figura 25 – Proporção de hipertensos com consulta
odontológica periódica
- Meta: Garantir consulta periódica com dentista a 20% dos pacientes hipertensos
e diabéticos.

28. Figura 28 – Proporção de diabéticos que receberam
orientação nutricional
Figura 27 – Proporção de hipertensos que receberam
orientação nutricional
- Meta: Garantir orientação nutricional sobre alimentação saudável a 100% dos
pacientes hipertensos e diabéticos.

29. Figura 30 – Proporção de diabéticos que receberam
orientação sobre atividade física
Figura 29 – Proporção de hipertensos que receberam
orientação sobre atividade física
- Meta: Garantir orientação em relação à prática de atividade física regular a
100% dos pacientes hipertensos e diabéticos acompanhados na unidade.

30. Figura 32 – Proporção de diabéticos que receberam
orientação sobre tabagismo
Figura 31 – Proporção de hipertensos que receberam
orientação sobre tabagismo
- Meta: Garantir orientação sobre os riscos do tabagismo a 100% dos pacientes
hipertensos e diabéticos.

31. 7. DISCUSSÃO
A intervenção na unidade básica de saúde contribuiu para a
melhoria da qualidade da assistência aos portadores de hipertensão
arterial sistêmica e diabetes mellitus.
Em relação à equipe multiprofissional o resultado também
foi bem positivo.
Para que fosse um sucesso, primeiramente foi elaborado um
plano estratégico.
Apoio dos integrantes do NASF.
Em relação ao serviço de saúde a intervenção ajudou a
reorganizar a assistência.

32. O impacto da intervenção para a comunidade é bastante
positivo, pois antigamente não tínhamos adesão em grupos
educativos e hoje temos uma adesão muito significativa.
Outra conquista que conseguimos com a intervenção foi
reduzir o número de reclamações.
Houve uma satisfação muito grande dos usuários em relação
à Clínica da Família, pois as equipes de saúde se organizaram para
fazer os grupos na comunidade.
Pelo fato de se tratar do maior programa de saúde
implantando dentro da unidade, acredito que faltam algumas
questões.
Com a oportunidade de organizar e melhorar o processo de
trabalho, atualmente há três projetos de intervenção implantados na
unidade.

33. 7 CONCLUSÃO
O desenvolvimento do meu trabalho ao longo do curso
superaram minhas expectativas no início do curso.
No início, fiquei bem ansioso com essa proposta de criar um
projeto de intervenção, porém, com cada desafio e obstáculo
encontrado ao longo desses meses.
Hoje, quase no final do curso, percebo a importância dessa
especialização em minha prática profissional.
Enfim, a especialização em saúde da família contribuiu muito
para minha prática profissional através dos fóruns, das propostas de
atividades...

34. REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus/ Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2006. 64 p. – (Cadernos de Atenção Básica, n. 16) (Série
A. Normas e Manuais Técnicos).
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento
de Atenção Básica. Hipertensão arterial sistêmica para o Sistema Único de
Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento
de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006. 58 p. – (Cadernos
de Atenção Básica; 16) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de políticas de saúde. Manual de
hipertensão arterial e diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde; 2002.

35. CARVALHO, Márcio; SILVA, Leila; REZENDE, Carla. Um sistema para o
monitoramento do pé diabético. Disponível em: < http://www.uefs. br/er bas e 20
04/ documentos >. Acesso em: 20 out. 2012.
PEDROSA, Hermelinda C.. Pé diabético: aspectos fisiopatológicos, tratamento e
prevenção. Revista Brasileira de Neurologia e Psiquiatria, Rio de janeiro, v. 1, n. 3,
p. 131 - 135, dez. 2007. Disponível em: < http://www.scielo.b r/sc ielo.ph p?pid=S0
10443 40199 900035y014&script=sci_arttext >. Acesso em: 20 out. 2012.
Rio de Janeiro. Protocolo de enfermagem na atenção primária à saúde. Secretaria
Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro/Conselho Regional de
Enfermagem do Rio de Janeiro. Série B. Normas e manuais técnicos. Rio de
Janeiro: 2012.