O documento discute o pé diabético, definindo-o como lesões nos pés de pacientes diabéticos causadas principalmente por neuropatia. Detalha fatores de risco, classificações e tratamentos para neuropatia, úlceras e infecções no pé, enfatizando a importância do diagnóstico precoce e de uma equipe multidisciplinar para melhorar os resultados e reduzir amputações.

1. Cirurgia Plástica
Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da
Santa Casa de Misericórdia de
São José do Rio Preto
Regente : Valdemar Mano Sanches

2. AVALIAÇÃO E TRATAMENTO
DO PÉ DIABÉTICO
Dr. Brunno Rosique Lara

3. PÉ DIABÉTICO
DEFINIÇÃO: “ Conjunto de Lesões nos pés dos
pacientes diabéticos, que ocorrem como consequência
de neuropatia (90% dos casos), doença vascular
periférica, lesões dermatológicas e deformidades da
estrutura óssea e muscular”

4. CONSIDERAÇÕES GERAIS
• Causa mais comum de internação em Diabéticos nos USA.
• Custo anual de 1 Bilhão de Dólares.
• Diabéticos tem um risco 40 vezes maior de amputação do que a
população não diabética.
• O Diabetes está presente em metade dos casos de amputação de
Membros Inferiores.
• 85% das amputações em Diabéticos são precedidas por úlceras.
• Cerca de 15% dos diabéticos apresentam pelo menos um episódio de
úlcera de pé ao longo da vida.
• Controles Metabólicos e Glicêmicos diminuem drasticamente esses
dados.

5. CONSIDERAÇÕES GERAIS
• A Prevalência de úlceras nos diabéticos varia de 4% a
15%.
• Principal fator de risco é a Neuropatia Sensitivo-Motora.
• Úlceras de Pé:
- 55% são neuropáticas (plantar)
- 34% são neuroisquêmicas.
- 10% são puramente isquêmicas (Ponta de dedos)
• Podemos então afirmar:
- Em 90% das úlceras há um componente
neuropático.
- Em 44% das úlceras há um componente isquêmico.

6. ÚLCERAS DO PÉ
DIABÉTICO
(4-15% DOS DIABÉTICOS)
55%
NEUROPÁTICAS
34%
NEUROISQUÊMICAS
10%
ISQUÊMICAS

7. NEUROPATIA DIABÉTICA
• Acometimento patológico dos nervos periféricos, levando à
alterações sensitivo-motoras, à distúrbios autonômicos ou
somáticos e desencadeando lesões e seqüelas graves aos
pés.
• O mal controle metabólico e hiperglicemias prolongadas
estão diretamente relacionados com a lesão neural.
• Alta prevalência com a evolução temporal do Diabetes,
podendo chegar a 50%.
• Complicação crônica mais freqüente observada em nossos
diabéticos.
• Ocorre tanto em diabéticos do tipo 1 como do tipo 2.
• 8 a 12% dos diabéticos tipo 2 na ocasião do diagnóstico já
apresentam neuropatia.

8. Neuropatia Diabética
• Teorias Metabólicas:
• Hiperglicemia.
• Formação excessiva de produtos glicados(AGEs).
• Metabolização aumentada da Glicose para Sorbitol.
• Alterações microcirculatórias nos nervos
periféricos, afetando sua adequada nutrição,
reparação, e sendo um fator de isquemia neuronal.
• Fatores de reparação e regeneração neural, estão
diminuídos no Diabetes:
- Fator de Crescimento Neural,
- Neurotrofinas, IGFs, Insulina.

9. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA:
• POLINEUROPATIAS SIMÉTRICAS DIFUSAS – PERSISTENTES.
- Sensitivomotora Simétrica Crônica Distal:
- Autonômica:
- Fibras Pequenas:
• MONONEUROPATIAS FOCAL/MULTIFOCAL – REVERSÍVEIS.
- Craniana:
- Radiculopatias Toracoabdominais:
- Focal ( membro):
- Compressiva:
- Formas Mistas:
• NEUROPATIAS SIMÉTRICAS AGUDAS - RAPIDAMENTE
REVERSÍVEL.
- Neuropatia da Hiperglicemia:

10. CARACTERÍSTICAS DA DOR
NEUROPÁTICA
• QUEIMAÇÃO.
• FORMIGAMENTO – FURADAS.
• PONTADAS – AGULHADAS – CHOQUES.
• LANCINANTE.
• ALODÍNEA, HIPERALGESIA,
ESFRIAMENTO/AQUECIMENTO ALTERNADOS,
CÃIMBRAS FRAQUEZA MUSCULAR.
• SURGIMENTO EM REPOUSO, EXACERBAÇÃO
NOTURNA, MELHORA COM OS MOVIMENTOS.

11. NEUROPATIA DIABÉTICA:
CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO MAYO CLINIC:
ESTÁGIO I ESTÁGIO II ESTÁGIO III
NEUROPATIA SUB-
CLÍNICA NEUROPATIA
CLINICIAMENTE
EVIDENTE
NEUROPATIA
DEBILITANTE

12. NEUROPATIA AUTONÔMICA:
EFEITOS NOS PÉS:
• Diminuição da sudorese.
• Ressecamento e Descamação da pele.
• Formação de fissuras e portas de entrada
para infecções.
• Perda do Tônus vasomotor:
- Distribuição irregular de fluxo sanguíneo.
- Shunts Arterio-venosos.
- Aumento de fluxo sanguíneo para os ossos.
- Maior reabsorção óssea e colapso de Articulações.
ARTROPATIA
DE CHARCOT
ARTROPATIA
DE CHARCOT

17. ALTERAÇÕES SENSITIVAS:
• Quadros variáveis de parestesias e insensibilidade.
• Geralmente têm distribuição em “luvas e botas”.
• Perda da sensibilidade protetora à dor.
• Freqüentes são as lesões provocadas pela Deambulação seguidas de
hiperceratose, necrose isquêmica por compressão e subseqüente
ulceração.
• Formação de calos, aumentando a pressão plantar no local.
• Calçados inadequados ou objetos inadverdidamente presentes dentro
deles.
• “Cirurgias Caseiras” para remoção de calos e unhas encravadas.
• Infecções secundárias em “frieiras” e fissuras do pé.

19. ALTERAÇÕES MOTORAS
• Atrofia muscular devida ao acometimento de nervos dos Músculos
Interósseos.
• Perda da função da musculatura intrínseca.
• Deformidades músculo-esqueléticas progressivas.
• Dedos em “Garra” ou em “Martelo”.
• Flexão plantar dos Metatarsos.
• Acometimento seletivo de músculos da perna, como o Tibial Anterior e
o extensor longo da hálux.
• Alteração da estabilidade do pé, especialmente durante a Marcha.
• Distribuição irregular da pressão na superfície plantar.

21. RASTREAMENTO DO PÉ EM
RISCO
1. Dados Demográficos. Idade, sexo, tipo e duração do Diabetes, HAS,
complicações diabéticas.
2. Histórico Prévio. Úlcera, amputação.
3. Remoção obrigatória dos calçados. Exame dos calçados(adequados/inadequados).
Exame dos Pés.
4. Achados clínicos. Deformidades, calos, rachaduras, maceração da
pele, micoses, coloração e temperatura.
5. Detecção da Neuropatia Periférica. Monofilamento 10g(cor laranja).
Vibração(diapasão 128 Hz).
Sensação dolorosa(agulha, palito).
Sensação ao frio(cabo do diapasão).
Reflexos tendinosos(aquileu e Patelar).
6. Detecção de Doença Vascular
Periférica.
Palpação dos Pulsos.
Coloração da pele.
7. Biomecânica(Pressão Plantar). Pedobarografia Estática.

22. TESTE DO MONOFILAMENTO
SEMMES-WEINSTEIN:
• Bastante Simples e de Baixo custo.
• Monofilamento 5.07 equivale a uma força linear de 10g.
• Estimulação do 1°, 3°, 5° pododáctilos, com suas respectivas cabeças
de Metatarsos, também 1/3 medial plantar e calcanhar.
• Monofilamento posicionado perpendicularmente à pele impondo pressão
até envergadura do mesmo.
• Movimento em torno de 1,5 segundos.
• Paciente irá informar se sente ou não a pressão.
• Caso negativo, indica Neuropatia e perda da Sensibilidade Protetora à
Dor.

29. PÉ NEUROPÁTICO ‡ PÉ ISQUÊMICO
PÉ NEUROPÁTICO PÉ ISQUÊMICO
•PELE SECA / RACHADURAS.
•ACENTUAÇÃO DO ARCO
PLANTAR.
•PROEMINÊNCIAS DOS
METATARSOS.
•VASODILATAÇÃO DORSAL.
•DEDOS EM GARRA / MARTELO.
•CALOSIDADES.
•PÉ QUENTE / ROSÁCEO.
•HIPOTROFIA DOS MÚSCULOS
DORSAIS.
•ALTERAÇÕES ARTICULARES.
•PELE FINA E BRILHANTE / CIANOSE.
•UNHAS ATROFIADAS.
•AUSÊNCIA DE PÊLOS.
•RUBOR POSTURAL.
•PALIDEZ À ELEVAÇÃO.
•PÉ FRIO.
•AUSÊNCIA OU DIMINUIÇÃO DOS
PULSOS.
•CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE.

30. PÉ NEUROPÁTICO ‡ PÉ ISQUÊMICO
ÚLCERA NEUROPÁTICA ÚLCERA NEUROISQUÊMICA
•INDOLOR.
•BORDAS CIRCULARES.
•LOCALIZAÇÃO
PLANTAR OU LATERAL.
•PULSOS PRESENTES.
•VERMELHIDÃO.
•VEIAS DILATADAS.
•DOLOROSA.
•BORDAS IRREGULARES.
•LOCALIZAÇÃO EM
DEDOS.
•PULSOS AUSENTES.
•PALIDEZ OU CIANOSE.
•VEIAS COLABADAS.

31. CLASSIFICAÇÃO DA ÚLCERA
NEUROPÁTICA
CLASSIFICAÇÃO DE WAGNER
(1981)
GRAU 0 PÉ EM RISCO
GRAU 1 ÚLCERA SUPERFICIAL, SEM ENVOLVIMENTO DE TECIDOS SUBJACENTES.
GRAU 2 ÚLCERA PROFUNDA, ENVOLVE MÚSCULOS, LIGAMENTOS, SEM
OSTEOMIELITE OU ABCESSO.
GRAU 3 ÚLCERA PROFUNDA, COM CELULITE, ABCESSO, OSTEOMIELITE.
GRAU 4 GANGRENA LOCALIZADA (DEDOS, CALCANHAR).
GRAU 5 GANGRENA DE QUASE TODO O PÉ.

35. TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA
DROGAS DE 1ª LINHA DROGAS DE 2ª LINHA ALODÍNEA CÃIMBRAS
1. IMIPRAMINA.
2. AMITRIPTILINA.
3. GABAPENTINA.
1. CARBAMAZEPINA.
2. MEXILETINA
3. CLONAZEPAN.
1. IMIPRAMINA
2. AMITRIPTILINA.
3. GABAPENTINA
4. CAPSAICINA
1. CLONAZEPAN 1. AMITRIPTILINA
+
FLUFENAZINA.
SÍNDROMES COMPRESSIVAS – MEDIDAS FISIOTERÁPICAS (ÓRTESES).
USO CAUTELOSO DE ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES.
* Protocolo do Centro de Pé Diabético e Ambulatório de Dor Neuropática do Distrito Federal.
CASOS
RESISTENTES

36. CASOS LEVES:
1. ÚLCERAS GRAU < 2 WAGNER
COM CELULITE < 3 cm.
2. ÚLCERAS GRAU < 2 WAGNER
COM CELULITE > 3 cm.
CEFALEXINA, CEFADROXIL, CLINDAMICINA.
AMOXICILINA + CLAVULANATO
CLINDAMICINA + CIPROFLOXACINA.
CASOS GRAVES:
1. ÚLCERAS > 3 cm WAGNER
CLINDAMICINA + CEFALOSPORINA DE 3ª
GERAÇÃO.
AMPICILINA/SULBACTAM
IMIPENEN OU MERONEN
MARSA. VANCOMICINA.
•Não existe Droga Padrão.
•Cobertura principalmente para Stafilococos, Streptococos e
Anaeróbios.
•83% das infecções são Mistas.
•Bom senso, Racionalidade e Intervenção Precoce são
indispensáveis.
ANTIBIOTICOTERAPIA

37. PÉ DIABÉTICO:

44. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A necessidade de um Diagnóstico precoce, de uma
Intervenção eficaz e de um melhor conhecimento das
complicações periféricas se impõe.
O envolvimento de Equipe Multidisciplinar na prevenção e em
todas as fases do tratamento é fundamental, objetivando a
diminuição da incidência das complicações e a queda na taxa
de amputações.
O interesse do profissional, a dedicação da Equipe, a
Orientação e participação do paciente, irão ser fatores
determinantes do sucesso tanto na prevenção como no
tratamento do Pé diabético, tornando menos dolorosa e
trágica as suas conseqüências.