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Pdiabticoformao 100331170425-phpapp02
[1] O documento discute o diagnóstico, prevenção e tratamento do pé diabético, uma complicação comum da diabetes. [2] Apresenta estatísticas sobre a prevalência crescente da diabetes e das úlceras nos pés de diabéticos e seu impacto nas amputações. [3] Discutem-se os fatores de risco, a avaliação clínica multidisciplinar, a classificação do risco e as estratégias de prevenção para reduzir as úlceras e amputações nos pés de di
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- 1. Diagnóstico, Prevenção eTratamento Manuel Parreira Assistente Graduado de Cirurgia Geral Hospital de Faro, E.P.E.
- 2. Epidemiologia 380 milhõesde diabéticos em 2025 2-5% desenvolvem úlcera do pé anualmente Prevalência da ulceração de 4 a 25% 50% das amputações dos membros inferiores não traumáticas são em diabéticos 85% destas são precedidas de úlcera do pé Risco de amputação é 15 vezes maior no diabético International Consensus on the Diabetic Foot, IWGDF, IDF, 1999 30/05/2015 2
- 3. Definição de PéDiabético O que é o Pé Diabético? “ Pé diabético é a situação de infecção, ulceração e/ou também a destruição de tecidos profundos dos pés, associados com anormalidades neurológicas (panneuropatia) e vários graus de doença vascular periférica no membro inferior.” *DEFINIÇÃO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE 30/05/2015 3
- 4. Mundo Ocidental ePé Diabético Mal perfurante plantar Infecção Neuroartropatia de Charcot Doença arterial periférica Gangrena Aumento dos internamentos hospitalares dos diabéticos Aumento da demora média de internamento hospitalar Amputações 430/05/2015
- 5. Mundo Ocidental ePé Diabético 30/05/2015 5 Consulta Multidisciplinar Prevenção Redução amputações major + Reabilitação
- 6. Organização - Níveisde Cuidados do Pé Nível 1 Clínico Geral, Enfermeiro Especializado Diabetes, Podologista Objectivos: - reforço da educação dos doentes e familiares - cuidados lesões não ulceradas - tratamento úlceras superficiais - seguimento de úlceras já referenciadas Nível 2 Diabetologista ou Internista, Cirurgião ou Ortopedista Enfermeiro Especializado, Podologista Objectivos: - avaliação doentes com patologia ulcerosa, isquémica ou com infecção e ou necrose - necessidade de desbridamento ou internamento Nível 3 Centro especializado , Cirurgião Vascular, Fisiatra, Técnico de ortóteses Objectivos: tratamento de infecção e úlceras graves, investigação vascular 630/05/2015
- 7. Objectivos da Consultade Prevenção Criação da equipa multiprofissional e multidisciplinar Educação dos pacientes quanto ao risco Sensibilizar os profissionais de saúde Identificação precoce das lesões de risco, isquémicas ou neuropáticas Tratamento eminentemente preventivo Evitar complicações Classificar o paciente quanto ao grau de risco Propiciar melhores condições para reintegração do doente no ambiente familiar e social Contribuir para a optimização do leito hospitalar Redução das amputações em 50% 30/05/2015 7
- 8. Consulta Multidisciplinar –H. Faro, EPE Nível 2: Cirurgião Geral Diabetologista (Internista) Enfermeiro Especialista Outros: ○ Fisiatra (apoio imediato) ○ Ortopedista ○ Ortésico ○ Dermatologista ○ Cirurgia Plástica 30/05/2015 8 PODOLOGISTA
- 9. Consulta Multidisciplinar –H. Faro, EPE Recente: de Agosto 2009 a Fevereiro 2010 Primeiras: 56 doentes Segundas: 78 doentes Total: 134 consultas Horário: 4ª feira das 14-17 h, quinzenal 6ª feira das 9-12 h, semanal 30/05/2015 9
- 10. Material da Consultade Pé Diabético Monofilamento Semmes-Weinstein Diapasão 128 Hz Esfingmomanómetros Doppler portátil Marquesa adaptada Carro de pensos Material cirúrgico 30/05/2015 10
- 11. Diagnóstico do Pédiabético Como se faz o diagnóstico de pé diabético? Avaliação clínica ○ História clínica ○ Exame físico direccionado Estado dos Pés, Faneras Músculo-esquelético - Deformações, flexibilidade articular Testes de avaliação neurológicos e vasculares ○ Sensitivo, Vibratório e Tendinoso Monofilamento Semmes-Weinstein e diapasão de 128 Hz Reflexos tendinosos profundos (patelar e aquiliano) ○ Vascular Pulsos, IPTB, Doppler arterial Preenchimento capilar( <1;1-3;>3 s) 30/05/2015 11
- 12. Avaliação Clínica eGrau de Risco – Formulário da Consulta Multidisciplinar História clínica - Características do doente ○ Idade do doente, duração e tipo de diabetes ○ Glicemia e Hemoglobina glicada ○ Dislipidemia e HTA ○ Retino e nefropatia diabética ○ Doença cardio e cerebrovascular ○ Estado nutricional, Peso, Altura (IMC) ○ Hábitos tabágicos, toxicofilias ○ Alergias ○ Medicação corrente para diabetes e comorbilidades ○ Internamentos ou cirurgias anteriores ○ Escolaridade ○ Autonomia motora e acuidade visual ○ Antecedentes de lesão prévia nos pés 30/05/2015 12
- 13. Avaliação Clínica eGrau de Risco – Formulário da Consulta Multidisciplinar História Clínica – Sinais ○ Hiperqueratoses, calos, fissuras ○ Onicogrifose, Onicomicose, Onicocriptose ○ Dermatomicose ○ Temperatura cutânea, ingurgitamento venoso ○ Cuidados ungueais ○ Hidratação da pele ○ Alterações estruturais (dedo garra, martelo, hallux valgus, rigidus,…), flexibilidade articular ○ Calçado adequado ou inadequado ○ Amputação major ou minor 30/05/2015 13
- 14. Avaliação Clínica eGrau de Risco – Formulário da Consulta Multidisciplinar História Clínica – Patologia ○ Neuropatia Sensibilidade Pressão (monofilamento Semmes - Weinstein) Sensibilidade Vibratória (profunda)(diapasão 128 Hz) Discriminatória (picada) Parestesia/Disestesia Edema ○ Arteriopatia Claudicação intermitente, dor em repouso Perda de pêlos Rubor Pulsos periféricos e Doppler portátil (TP, pediosos) IPTB 30/05/2015 14
- 15. Testes de AvaliaçãoNeurológicos 1. Pesquisa da sensibilidade protectora com o monofilamento de Semmes-Weinstein 5,07(10 g), para despiste de neuropatia periférica 2. Diapasão de 128 Hz para avaliação da sensibilidade profunda 3. Discriminatória (alfinete rombo) entre 2 pontos 4. Táctil (algodão) 5. Dolorosa 6. Térmica 30/05/2015 15
- 16. Testes e Examedos Pulsos para Avaliação Vascular na Consulta 1. Avaliação dos Pulsos periféricos 2. Índice de Pressão Tornozelo-Braço 3. Doppler arterial portátil 4. Pressão Sistólica no Tornozelo 30/05/2015 16
- 17. Avaliação Vascular IPTB*<0,9 = Isquemia (o IPTB pode ser elevado e haver isquemia por mediocalcinose nas artérias do pé e tornozelo) se IPTB< 0,7 = Isquemia grave e <0,5 é Isquemia crítica TcPO2 < 30 mm hg = pé isquémico Pressão digital <40 mm hg = pé isquémico Pé Isquémico = Consulta Cirurgia Vascular Eco-doppler arterial dos membros inferiores Avaliar potencial de revascularização: ○ Arteriografia ○ MRI/Angiografia ○ TAC/Angiografia * IPTB = Índice Pressão Tornozelo Braço (PS tornozelo/PS braço) 30/05/2015 17
- 18. Via de Ulceraçãoe de Amputação do Pé Diabético – Consenso Internacional Diabetes Mellitus Neuropatia Angiopatia Motora Sensitiva Autonómica Limitação mobilidade articular Desvio coordenação e postura Diminuição da sensação dolorosa e proprioceptiva Micro- angiopatia Doença Vascular Periférica Diminuição sudorese Alteração da regulação do fluxo sanguíneo, Pele seca, Fissuras Deformidade, stress, pressão de acomodação calos Calçado inadequado, não adesão tratamento, negligência, inadvertência, educação terapêutica precária (pacientes/profissionais) Isquemia Gangrena Trauma Úlcera AmputaçãoInfecção Trauma 30/05/2015 18
- 19. Entidades Clínicas doPé Diabético Quente Frio Pé Neuropático 60% Pé Neuroisquémico 40% 1930/05/2015
- 20. 30/05/2015 20 Pé NeuropáticoPé Neuroisquémico Etiologia Degenerescência axonal terminal e bilateral Oclusão, estenose arterial Pulsos (T.P. e Pedioso) 1 ou 2 pulsos palpáveis Ausentes Pele Seca (anidrose) e descamativa (paralisia SNS) Fina, violácea, palidez, rosáceas cianóticas Sensibilidade: - Pressão - Vibratória Ausência no hallux Ausência no maléolo externo Presente ou ausente Presente ou ausente Complicação Úlcera neuropática, indolor, zonas de hiperpressão sobre o pé Úlcera necrótica, dolorosa; dorso do hallux, joanete Sastre, calcanhar
- 21. Fisiopatologia - Factoresde Risco Neuropatia periférica Doença vascular periférica Microangiopatia (atinge a túnica média) Macroangiopatia Deformação do pé Trauma Infecção Hiperglicemia Idade do doente e duração da diabetes “2 ou mais factores de risco levam ao aparecimento da lesão, é multifactorial” 2130/05/2015
- 22. Factores de RiscoSistémicos Duração da Diabetes Mellitus superior a 10 anos Hiperglicemia Doença arterial periférica, mais frequente no diabético e quando presente deve ser tratada precocemente Amaurose ou diminuição da acuidade visual Nefropatia diabética Idade superior a 60 anos 30/05/2015 22
- 23. Factores de RiscoLocais Neuropatia periférica - ausência de dor ao trauma Deformação estrutural do pé congénita ou adquirida (neuropatia motora e atrofia da musculatura intrínseca, alteração da biomecânica do pé com dedos em garra e em martelo e aumento da pressão na cabeça dos MT, falanges, tornozelo equino) Trauma e sapatos inadequados: factor desencadeante Calosidades resultantes da sobrecarga Antecedentes de úlcera ou amputação Mecanismo de pressão plantar exagerada levam a deslocação das almofadas plantares, pressão áreas ósseas Limitação da mobilidade articular por glicolização do colagénio (encurtamento dos tendões, ligamentos e cápsulas articulares assim como a fascia plantar espessada) 30/05/2015 23
- 24. 30/05/2015 24 Prevenção 1. Inspecçãoe exame frequente do pé em consulta multidisciplinar 2. Avaliação do grau de risco 3. Educação do doente e familiares e dos profissionais de saúde 4. Utilização de calçado apropriado 5. Tratamento da patologia não ulcerativa no doente de risco “Mais que tratar do pé diabético há que cuidar dos pés dos diabéticos”
- 25. Prevenção Inspecção eexame frequente do pé Avaliação de pulsos/IPTB Detecção de zonas de pressão Hiperqueratoses Micoses, onicogrifoses, onicocriptose Avaliação da sensibilidade ○ Monofilamento Semmes-Weinstein ○ Vibratória (diapasão 128 Hz) ○ Discriminação (picada de alfinete) ○ Táctil (algodão, pincel) ○ Reflexos (martelo) 2630/05/2015
- 26. Prevenção Avaliação dograu de risco Categoria da lesão de acordo com a tabela do Working Group on the Diabetic Foot, 2007 Progressão do Risco de Ulceração de acordo com as directivas práticas do tratamento e prevenção do pé diabético, DGS 2010 30/05/2015 27
- 27. Categorização do Riscode Ulceração Categoria Perfil de Risco Frequência de exame 1 Ausência de neuropatia sensitiva Anual 2 Presença de neuropatia sensitiva Semestral 3 Presença de neuropatia sensitiva Com doença arterial periférica e/ou deformações do pé Trimestral 4 Ulceração prévia Cada 1 a 3 meses International Working Group on the Diabetic Foot, 2007 2830/05/2015
- 28. Progressão do Riscode Ulceração Directivas práticas do tratamento e prevenção do pé diabético, DGS 2010 Com neuropatia sensitiva e/ou Doença arterial periférica e/ou Deformações do pé e/ou Ulceração ou amputação prévia Alto Risco Com neuropatia sensitiva Médio Risco Sem neuropatia sensitiva Baixo Risco 30/05/2015 29
- 29. Encaminhamento do Doentede Acordo com o Risco de Ulceração Categoria Consulta Frequência de exame 1 Nível 1 Anual 2 Nível 1 Semestral 3 Nível 2 Trimestral 4 Nível 2 ou 3 Mensal ou 30/05/2015 30
- 30. Prevenção Educação dodoente, familiares e profissionais de saúde Inspecção diária dos pés e espaços interdigitais Ajuda de outra pessoa se o doente não consegue Lavagem diária dos pés e cuidadosamente secos, especialmente entre os dedos Temperatura da água inferior a 37ºC Evitar andar descalço, usar sapatos adequados e meias sem costuras Não usar calicidas ou adesivos para os calos Inspeccionar o interior dos sapatos diariamente Cuidados ungueais 30/05/2015 31
- 31. Prevenção Utilização decalçado apropriado O sapato é a causa mais frequente do trauma contínuo que leva à ulceração Não pode ser apertado nem demasiado largo (edemas). Escolher ao fim do dia Comprar o sapato um número acima Base alta, largura igual à largura da região metatarso-falângica Calçado especial, palmilhas e ortóteses 30/05/2015 32
- 32. Prevenção Tratamento dapatologia não ulcerativa no doente de risco Calosidades Anidrose Onicomicoses, onicogrifose, oniconiquia Dermatomicoses Deformações ósseas 30/05/2015 33
- 33. Úlcera Diabética Neuropática Neuroisquémica Descrever a úlcera, referir a coloração, a profundidade, a localização, a classificação (P.E.D.I.S.) Infecção Superficial Profunda Etiologia ou factor desencadeante Mecânica (traumática) Térmica Química 30/05/2015 34
- 34. Sistemas de Classificaçãoda Úlcera Diabética Sistema de Classificação de Wagner Sistema de Classificação Universidade do Texas P.E.D.I.S. Perfusão Extensão (cm2) Depth (Profundidade) Infecção Sensibilidade 30/05/2015 35
- 35. Classificação de Wagner GrauLesão 0 Lesão fechada; pode ter deformação ou celulite 1 Úlcera superficial 2 Úlcera profunda, atinge o tendão ou a cápsula articular 3 Úlcera profunda com abcesso, osteomielite/sépsis articular 4 Gangrena localizada 5 Gangrena de todo o pé 30/05/2015 36
- 36. Classificação da Universidadedo Texas Estadio A B C D Grau 0 1 2 3 Lesões completamente epitelizadas pré ou pós-ulcerativas Ferida superficial não envolve tendão, cápsula ou osso Ferida profunda, envolve o tendão ou cápsula Ferida envolve o osso ou articulação Infectada Infectada Infectada Infectada Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica Infectada e Isquémica Infectada e Isquémica Infectada e Isquémica Infectada e Isquémica 30/05/2015 37
- 37. Classificação P.E.D.I.S CLASSIFICAÇÃO PEDIS Perfusão Extensão (Áreacm2) Depth (Profundidade) Infecção Sensibilidade Grau 1 2 3 4 Sem DAP Pulsos periféricos palpáveis, ITB= 0,9-1,1 TcpO2>60 mm Hg Com DAP Sem Isquemia crítica; ITB<0,9 ; TAS tornozelo>50 mm Hg TcpO2 =30-60 mm Hg Isquemia crítica; TAS tornozelo < 50 mm Hg; TcpO2<30 mm Hg Medição em 2 cm Superficial se atingimento para além da derme Profunda. Atinge estruturas subcutâneas: fascia, músculo ou tendão Atingimento ósseo ou articular Sem infecção Sinais infecção local subcutânea com eritema < 2cm ; sem sinais sistémicos Sinais de infecção subcutânea local eritema > 2 cm ou com atingimento profundo Sinais de infecção 2 ou + : Temp. >38ºC ou <36 ºC; FC>90bpm; FR>20 cpm Leucócitos>12.000 ou < 4.000/ul Sem perda da sensibilidade à Pressão ou Vibração Com perda de sensibilidade à Pressão ou Vibração 30/05/2015 38
- 38. 30/05/2015 39 Tratamento daÚlcera Gold Standard: encerramento da úlcera Controlo da diabetes e co-morbilidades Avaliação do estado arterial Deixar de fumar, controlo do peso, álcool e outras toxicofilias. Avaliar a mobilidade do doente, evitar caminhadas prolongadas, usar calçado apropriado e com protecção Remoção e alívio da pressão (carga)
- 39. Tratamento da ÚlceraIsquémica Tratar primeiro a causa (aterosclerose) Evitar desbridamentos cirúrgicos ou outros, manter a placa de necrose e não macerar por risco de infecção Medicamentos: vasodilatadores, antiagregantes plaquetários, iloprost (vasodilatador e.v.) Cirurgia Vascular: By-pass (veia autóloga ou PTFE) Endovascular/stents Simpaticectomia lombar Amputações minor ou major 30/05/2015 40
- 40. Tratamento da ÚlceraDiabética Neuropática Desbridamento (excepção à úlcera isquémica) Cirúrgico (pedra angular) Hidrocirurgia (Versajet) Enzimático (colagenase ou papaverina) Autolítico (hidrogel) Larvas (Lucilia sericata) Penso em ambiente húmido Tratamento Avançado Factores de crescimento DNA plaquetário recombinado(peclaplermim) Endotélio Vascular Fibroblastos Plasma autólogo rico em plaquetas Tecidos de bioengenharia (Apligraft e Dermagraft) Matrizes extracelulares de derme acelular 30/05/2015 41
- 41. Pensos Locais Pensos Hidrofibras Películas Hidrocolóides Espumas Alginatos Hidrogel Agentes Iodo Prata Ácido hialurónico Inibidor da metalo- proteinase Colagénio liofilizado 30/05/2015 42
- 42. Pensos Locais Películassemioclusivas de poliuretano ou co- polímeros ○ feridas superficiais em fase epitelização Poliuretanos, carboximetilcelulose (espumas e hidrofibras) ○ úlceras em fase de granulação com maior ou menor quantidade de exsudado Alginatos (algas) ○ Grande capacidade de absorção, feridas muito exsudativas Hidrocolóides (absorvente) ○ Opaco, oclusivo, risco infecção, EVITAR Hidrogel (autolítico) e colagenase (enzimático) ○ Remoção de tecidos necróticos (maceração excessiva pode aumentar o risco de infecção) 30/05/2015 43
- 43. Agentes Farmacológicos Iodo feridas infectadas Prata feridas infectadas, largo espectro antimicrobiano Ácido hialurónico úlceras não infectadas, crónicas, estimulante da cicatrização Inibidor da metaloproteinase (Promogram) Colagénio liofilizado (Septocol) gentamicina (uso controverso) Carvão activado ou associado à prata adsorvente do odor, antimicrobiano (prata) 30/05/2015 44
- 44. Tratamento Adjuvante daÚlcera Oxigénio Hiperbárico (úlcera Wagner 3 e 4) Ultra-som: MIST (spray salino e ultra-som par não romper os capilares; desbrida e estimula a cicatrização) Pressão Negativa (Aparelho de vácuo: VAC) Estimuladores Eléctricos Infra-vermelhos 30/05/2015 45
- 45. Risco de Infecçãono Diabético Comum e mais severa do que no paciente não diabético Maior risco de osteomielite Muito frequente Maior responsável pelo internamento hospitalar destes doentes Factores predisponentes: diminuição da resposta imunológica, neuropatia e doença arterial periférica Disseminação pelas fascia, infecções e abcessos profundos 30/05/2015 46
- 46. Factores de Impedimentoda Cicatrização Locais Pressão ou carga Vascularização Infecção 30/05/2015 47
- 47. A Infecção noPé Diabético Diagnóstico Sinais sistémicos Presença de secreções purulentas Sinais clássicos de inflamação Calor Tumor Rubor Dor 30/05/2015 48
- 48. A Infecção noPé Diabético Diagnóstico Falência de cicatrização Tecido de granulação anormal Tecido friável Cheiro fétido Produção prolongada de exsudado Aumento da dimensão da úlcera Presença de dor 30/05/2015 49
- 49. Gravidade Clínica daInfecção Classificação IDSA- PEDIS Evidência Clínica de Infecção Severidade da Infecção PEDIS Ferida sem sinais de infecção Não infectada Grau 1 Presença de 2 sinais inflamatórios, eritema >2 cm, limitada ao tecido celular subcutâneo Infecção ligeira Grau 2 Eritema > 2 cm, linfangite ou progressão pela fáscias, gangrena ou abcesso profundo, atinge o músculo, tendão, cápsula articular ou osso Infecção moderada Grau 3 Sinais sistémicos de infecção Infecção grave Grau 4 30/05/2015 50
- 50. 30/05/2015 51 Infecção Aguda ○Tecidos moles ○ Osteoarticular (artrite séptica) - Via hematogénea (mais crianças), directa (mais frequente) e por contiguidade (rara) Crónica ○ Tecidos moles (mecanismo de hiperpressão, é essencial aliviar a carga) ○ Osteoarticular ○ Pé de Charcot ○ Osteomilelite crónica “Os sintomas e sinais típicos da infecção como: dor, tensão local, edema, rubor, calor podem não estar presentes no doente diabético, mesmo a infecção sistémica é muitas vezes sub-clínica”
- 51. A Infecção noPé Diabético - Diagnóstico Microbiológico Efectuar colheitas por aspiração, curetagem ou biópsia Prova probe to bone (estilete) Evitar zaragatoas das superfícies ulceradas Efectuar hemoculturas se houver sinais sistémicos Proceder ao transporte rápido em meio apropriado para o laboratório 30/05/2015 52
- 52. Meios Complementares Diagnóstico ExamesLaboratoriais Glicemia, Hb A1c, VS, PGCR, hemograma,, FA, ionograma, Função renal e hepática urina II hemoculturas cultura do pús do leito profundo da ferida com cureta ou biopsia Imagiologia Cintigrafia óssea: ○ Tc-99 MDP ○ Indium 111 ○ Tc-99MDP-Indium 111 ○ Tc-99 HMPAO TAC RMN com gedolinium PET Scan 30/05/2015 53
- 53. Tratamento da Infecção Desbridamento cirúrgico Repouso Antibioterapia Pensos locais Controlo glicémico apertado (insulina) Controlo de co-morbilidades 30/05/2015 54
- 54. Antibioterapia Espectro deacção estreito Menor duração do tratamento 30/05/2015 55
- 55. Factores que influenciama escolha da antibioterapia Gravidade clínica da infecção Agentes etiológicos presumíveis Terapêutica antibiótica prévia Alergias Dados susceptibilidade antibiótica local Insuficiência renal ou insuficiência hepática Absorção gastrointestinal prejudicada Potenciais interacções medicamentosas Custo 30/05/2015 56
- 56. Agentes Etiológicos Presumíveis Úlcera com infecção ligeira Estafilococos aureus, Estreptococos beta- hemolítico Úlcera com tratamento prévio Idem + Enterobacteriaceae Úlcera macerada Pseudomonas aeruginosa Úlcera crónica com tratamento prévio de largo espectro Todos anteriores + Bacilos Gram -, Estirpes multirresistentes Gangrena e necrose extensa com odor fétido Cocos Gram +, Enterobact., Bacilos Gram -, Anaeróbios 30/05/2015 57
- 57. Fármacos com EficáciaClínica Comprovada Cefalexina (po) Cefoxitina (ev) Ceftriaxone (ev) Amoxicilina/ác. Clavulânico (po, ev) Piparacilina/Tazobactam Cipro e Levofloxacina (po,ev) Ertapenem, Imipenem/cilastatina; Meropenem (ev) Clindamicina (po, ev) Linezolide (po, ev) Vancomicina (ev) 30/05/2015 58
- 58. Selecção do Esquemade Antibioterapia 30/05/2015 59 Infecção Ligeira Antibioterapia Agentes • Sem CC Flucloxacilina Cocos Gram + • Antibioterapia prévia Amoxicilina/ácido clavulânico Cocos Gram + Bacilos Gram - • Alergias Clindamicina ou Fluorquinolona
- 59. Selecção do Esquemade Antibioterapia Infecção moderada a grave Antibioterapia Agentes • Sem CC Amoxicilina Ácido Clavulânico Cocos Gram +, Bacilos Gram - • Antibioterapia prévia ou necrose Fluorquinolona + Clindamicina Ertapenem, Imipenem ou Meropenem Cocos Gram +, Bacilos Gram – Anaeróbios • Suspeita de MRSA Vancomicina, Linezolide Cotrimoxazol Idem, MRSA? • Osteomielite Fluorquinolona + Clindamicina Flora mista 30/05/2015 60
- 60. Duração do Tratamento InfecçãoLigeira 1 a 2 semanas • Infecção moderada a grave 2 a 4 semanas • Osteomielite 6 ou mais semanas TERAPÊUTICA DIRIGIDA QUANDO SE ISOLA O AGENTE 30/05/2015 61