[1] O documento discute o diagnóstico, prevenção e tratamento do pé diabético, uma complicação comum da diabetes. [2] Apresenta estatísticas sobre a prevalência crescente da diabetes e das úlceras nos pés de diabéticos e seu impacto nas amputações. [3] Discutem-se os fatores de risco, a avaliação clínica multidisciplinar, a classificação do risco e as estratégias de prevenção para reduzir as úlceras e amputações nos pés de di
1. Diagnóstico, Prevenção e Tratamento
Manuel Parreira
Assistente Graduado de Cirurgia Geral
Hospital de Faro, E.P.E.
2. Epidemiologia
380 milhões de diabéticos em 2025
2-5% desenvolvem úlcera do pé anualmente
Prevalência da ulceração de 4 a 25%
50% das amputações dos membros inferiores
não traumáticas são em diabéticos
85% destas são precedidas de úlcera do pé
Risco de amputação é 15 vezes maior no
diabético
International Consensus on the Diabetic Foot, IWGDF, IDF, 1999
30/05/2015 2
3. Definição de Pé Diabético
O que é o Pé Diabético?
“ Pé diabético é a situação de infecção, ulceração e/ou
também a destruição de tecidos profundos dos pés,
associados com anormalidades neurológicas
(panneuropatia) e vários graus de doença vascular
periférica no membro inferior.”
*DEFINIÇÃO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE
30/05/2015 3
4. Mundo Ocidental e Pé Diabético
Mal perfurante plantar
Infecção
Neuroartropatia de Charcot
Doença arterial periférica
Gangrena
Aumento dos internamentos hospitalares dos diabéticos
Aumento da demora média de internamento hospitalar
Amputações
430/05/2015
5. Mundo Ocidental e Pé Diabético
30/05/2015 5
Consulta
Multidisciplinar
Prevenção
Redução
amputações
major
+
Reabilitação
6. Organização - Níveis de Cuidados do
Pé Nível 1
Clínico Geral, Enfermeiro Especializado Diabetes, Podologista
Objectivos: - reforço da educação dos doentes e familiares
- cuidados lesões não ulceradas
- tratamento úlceras superficiais
- seguimento de úlceras já referenciadas
Nível 2
Diabetologista ou Internista, Cirurgião ou Ortopedista
Enfermeiro Especializado, Podologista
Objectivos: - avaliação doentes com patologia ulcerosa, isquémica
ou com infecção e ou necrose
- necessidade de desbridamento ou internamento
Nível 3
Centro especializado , Cirurgião Vascular, Fisiatra, Técnico de
ortóteses
Objectivos: tratamento de infecção e úlceras graves, investigação
vascular
630/05/2015
7. Objectivos da Consulta de
Prevenção
Criação da equipa multiprofissional e multidisciplinar
Educação dos pacientes quanto ao risco
Sensibilizar os profissionais de saúde
Identificação precoce das lesões de risco, isquémicas
ou neuropáticas
Tratamento eminentemente preventivo
Evitar complicações
Classificar o paciente quanto ao grau de risco
Propiciar melhores condições para reintegração do
doente no ambiente familiar e social
Contribuir para a optimização do leito hospitalar
Redução das amputações em 50%
30/05/2015 7
9. Consulta Multidisciplinar – H. Faro,
EPE
Recente: de Agosto 2009 a Fevereiro 2010
Primeiras: 56 doentes
Segundas: 78 doentes
Total: 134 consultas
Horário:
4ª feira das 14-17 h, quinzenal
6ª feira das 9-12 h, semanal
30/05/2015 9
10. Material da Consulta de Pé
Diabético
Monofilamento Semmes-Weinstein
Diapasão 128 Hz
Esfingmomanómetros
Doppler portátil
Marquesa adaptada
Carro de pensos
Material cirúrgico
30/05/2015 10
11. Diagnóstico do Pé diabético
Como se faz o diagnóstico de pé diabético?
Avaliação clínica
○ História clínica
○ Exame físico direccionado
Estado dos Pés, Faneras
Músculo-esquelético
- Deformações, flexibilidade articular
Testes de avaliação neurológicos e vasculares
○ Sensitivo, Vibratório e Tendinoso
Monofilamento Semmes-Weinstein e diapasão de 128 Hz
Reflexos tendinosos profundos (patelar e aquiliano)
○ Vascular
Pulsos, IPTB, Doppler arterial
Preenchimento capilar( <1;1-3;>3 s)
30/05/2015 11
12. Avaliação Clínica e Grau de Risco – Formulário da
Consulta Multidisciplinar
História clínica - Características do doente
○ Idade do doente, duração e tipo de diabetes
○ Glicemia e Hemoglobina glicada
○ Dislipidemia e HTA
○ Retino e nefropatia diabética
○ Doença cardio e cerebrovascular
○ Estado nutricional, Peso, Altura (IMC)
○ Hábitos tabágicos, toxicofilias
○ Alergias
○ Medicação corrente para diabetes e comorbilidades
○ Internamentos ou cirurgias anteriores
○ Escolaridade
○ Autonomia motora e acuidade visual
○ Antecedentes de lesão prévia nos pés
30/05/2015 12
13. Avaliação Clínica e Grau de Risco – Formulário
da Consulta Multidisciplinar
História Clínica – Sinais
○ Hiperqueratoses, calos, fissuras
○ Onicogrifose, Onicomicose, Onicocriptose
○ Dermatomicose
○ Temperatura cutânea, ingurgitamento venoso
○ Cuidados ungueais
○ Hidratação da pele
○ Alterações estruturais (dedo garra, martelo, hallux
valgus, rigidus,…), flexibilidade articular
○ Calçado adequado ou inadequado
○ Amputação major ou minor
30/05/2015 13
14. Avaliação Clínica e Grau de Risco –
Formulário da Consulta Multidisciplinar
História Clínica – Patologia
○ Neuropatia
Sensibilidade Pressão (monofilamento Semmes -
Weinstein)
Sensibilidade Vibratória (profunda)(diapasão 128 Hz)
Discriminatória (picada)
Parestesia/Disestesia
Edema
○ Arteriopatia
Claudicação intermitente, dor em repouso
Perda de pêlos
Rubor
Pulsos periféricos e Doppler portátil (TP, pediosos)
IPTB
30/05/2015 14
15. Testes de Avaliação Neurológicos
1. Pesquisa da sensibilidade protectora com o
monofilamento de Semmes-Weinstein 5,07(10 g),
para despiste de neuropatia periférica
2. Diapasão de 128 Hz para avaliação da
sensibilidade profunda
3. Discriminatória (alfinete rombo) entre 2 pontos
4. Táctil (algodão)
5. Dolorosa
6. Térmica
30/05/2015 15
16. Testes e Exame dos Pulsos para
Avaliação Vascular na Consulta
1. Avaliação dos Pulsos periféricos
2. Índice de Pressão Tornozelo-Braço
3. Doppler arterial portátil
4. Pressão Sistólica no Tornozelo
30/05/2015 16
17. Avaliação Vascular
IPTB*< 0,9 = Isquemia (o IPTB pode ser elevado e haver
isquemia por mediocalcinose nas artérias do pé e tornozelo)
se IPTB< 0,7 = Isquemia grave e <0,5 é Isquemia crítica
TcPO2 < 30 mm hg = pé isquémico
Pressão digital <40 mm hg = pé isquémico
Pé Isquémico = Consulta Cirurgia Vascular
Eco-doppler arterial dos membros inferiores
Avaliar potencial de revascularização:
○ Arteriografia
○ MRI/Angiografia
○ TAC/Angiografia
* IPTB = Índice Pressão Tornozelo Braço (PS tornozelo/PS braço)
30/05/2015 17
18. Via de Ulceração e de Amputação do Pé
Diabético – Consenso Internacional
Diabetes
Mellitus
Neuropatia Angiopatia
Motora
Sensitiva Autonómica
Limitação mobilidade
articular
Desvio
coordenação e
postura Diminuição da
sensação dolorosa
e proprioceptiva
Micro-
angiopatia
Doença
Vascular
Periférica
Diminuição sudorese
Alteração da regulação
do fluxo sanguíneo,
Pele seca,
Fissuras
Deformidade, stress,
pressão de
acomodação
calos
Calçado inadequado, não
adesão tratamento,
negligência, inadvertência,
educação terapêutica
precária
(pacientes/profissionais)
Isquemia
Gangrena
Trauma
Úlcera
AmputaçãoInfecção
Trauma
30/05/2015 18
19. Entidades Clínicas do Pé Diabético
Quente Frio
Pé Neuropático
60%
Pé Neuroisquémico
40%
1930/05/2015
20. 30/05/2015 20
Pé Neuropático Pé Neuroisquémico
Etiologia Degenerescência
axonal terminal e
bilateral
Oclusão, estenose
arterial
Pulsos (T.P. e Pedioso) 1 ou 2 pulsos
palpáveis
Ausentes
Pele Seca (anidrose) e
descamativa
(paralisia SNS)
Fina, violácea,
palidez, rosáceas
cianóticas
Sensibilidade:
- Pressão
- Vibratória
Ausência no hallux
Ausência no maléolo
externo
Presente ou ausente
Presente ou ausente
Complicação Úlcera neuropática,
indolor, zonas de
hiperpressão sobre o
pé
Úlcera necrótica,
dolorosa; dorso do
hallux, joanete
Sastre, calcanhar
21. Fisiopatologia - Factores de Risco
Neuropatia periférica
Doença vascular periférica
Microangiopatia (atinge a túnica média)
Macroangiopatia
Deformação do pé
Trauma
Infecção
Hiperglicemia
Idade do doente e duração da diabetes
“2 ou mais factores de risco levam ao aparecimento da
lesão, é multifactorial”
2130/05/2015
22. Factores de Risco Sistémicos
Duração da Diabetes Mellitus superior a 10 anos
Hiperglicemia
Doença arterial periférica, mais frequente no
diabético e quando presente deve ser tratada
precocemente
Amaurose ou diminuição da acuidade visual
Nefropatia diabética
Idade superior a 60 anos
30/05/2015 22
23. Factores de Risco Locais
Neuropatia periférica - ausência de dor ao trauma
Deformação estrutural do pé congénita ou adquirida (neuropatia
motora e atrofia da musculatura intrínseca, alteração da biomecânica
do pé com dedos em garra e em martelo e aumento da pressão na
cabeça dos MT, falanges, tornozelo equino)
Trauma e sapatos inadequados: factor desencadeante
Calosidades resultantes da sobrecarga
Antecedentes de úlcera ou amputação
Mecanismo de pressão plantar exagerada levam a deslocação das
almofadas plantares, pressão áreas ósseas
Limitação da mobilidade articular por glicolização do colagénio
(encurtamento dos tendões, ligamentos e cápsulas articulares
assim como a fascia plantar espessada)
30/05/2015 23
24. 30/05/2015 24
Prevenção
1. Inspecção e exame frequente do pé em
consulta multidisciplinar
2. Avaliação do grau de risco
3. Educação do doente e familiares e dos
profissionais de saúde
4. Utilização de calçado apropriado
5. Tratamento da patologia não ulcerativa no
doente de risco
“Mais que tratar do pé diabético há que cuidar dos pés
dos diabéticos”
25. Prevenção
Inspecção e exame frequente do pé
Avaliação de pulsos/IPTB
Detecção de zonas de pressão
Hiperqueratoses
Micoses, onicogrifoses, onicocriptose
Avaliação da sensibilidade
○ Monofilamento Semmes-Weinstein
○ Vibratória (diapasão 128 Hz)
○ Discriminação (picada de alfinete)
○ Táctil (algodão, pincel)
○ Reflexos (martelo)
2630/05/2015
26. Prevenção
Avaliação do grau de risco
Categoria da lesão de acordo com a tabela do
Working Group on the Diabetic Foot, 2007
Progressão do Risco de Ulceração de acordo
com as directivas práticas do tratamento e
prevenção do pé diabético, DGS 2010
30/05/2015 27
27. Categorização do Risco de Ulceração
Categoria Perfil de Risco Frequência de exame
1 Ausência de neuropatia sensitiva Anual
2 Presença de neuropatia sensitiva Semestral
3
Presença de neuropatia sensitiva
Com doença arterial periférica e/ou
deformações do pé
Trimestral
4 Ulceração prévia Cada 1 a 3 meses
International Working Group on the Diabetic Foot, 2007
2830/05/2015
28. Progressão do Risco de
Ulceração
Directivas práticas do tratamento e prevenção do pé diabético, DGS 2010
Com neuropatia sensitiva e/ou
Doença arterial periférica e/ou
Deformações do pé e/ou
Ulceração ou amputação prévia
Alto Risco
Com neuropatia sensitiva Médio Risco
Sem neuropatia sensitiva Baixo Risco
30/05/2015 29
29. Encaminhamento do Doente de
Acordo com o Risco de
Ulceração
Categoria Consulta Frequência de exame
1 Nível 1 Anual
2 Nível 1 Semestral
3 Nível 2 Trimestral
4 Nível 2 ou 3 Mensal ou
30/05/2015 30
30. Prevenção
Educação do doente, familiares e profissionais
de saúde
Inspecção diária dos pés e espaços interdigitais
Ajuda de outra pessoa se o doente não consegue
Lavagem diária dos pés e cuidadosamente secos,
especialmente entre os dedos
Temperatura da água inferior a 37ºC
Evitar andar descalço, usar sapatos adequados e
meias sem costuras
Não usar calicidas ou adesivos para os calos
Inspeccionar o interior dos sapatos diariamente
Cuidados ungueais
30/05/2015 31
31. Prevenção
Utilização de calçado apropriado
O sapato é a causa mais frequente do trauma
contínuo que leva à ulceração
Não pode ser apertado nem demasiado largo
(edemas). Escolher ao fim do dia
Comprar o sapato um número acima
Base alta, largura igual à largura da região
metatarso-falângica
Calçado especial, palmilhas e ortóteses
30/05/2015 32
32. Prevenção
Tratamento da patologia não ulcerativa no
doente de risco
Calosidades
Anidrose
Onicomicoses, onicogrifose, oniconiquia
Dermatomicoses
Deformações ósseas
30/05/2015 33
33. Úlcera Diabética
Neuropática
Neuroisquémica
Descrever a úlcera, referir a coloração, a
profundidade, a localização, a classificação
(P.E.D.I.S.)
Infecção
Superficial
Profunda
Etiologia ou factor desencadeante
Mecânica (traumática)
Térmica
Química
30/05/2015 34
34. Sistemas de Classificação da Úlcera
Diabética
Sistema de Classificação de Wagner
Sistema de Classificação Universidade do Texas
P.E.D.I.S.
Perfusão
Extensão (cm2)
Depth (Profundidade)
Infecção
Sensibilidade
30/05/2015 35
35. Classificação de Wagner
Grau Lesão
0 Lesão fechada; pode ter deformação ou celulite
1 Úlcera superficial
2 Úlcera profunda, atinge o tendão ou a cápsula articular
3 Úlcera profunda com abcesso, osteomielite/sépsis articular
4 Gangrena localizada
5 Gangrena de todo o pé
30/05/2015 36
36. Classificação da Universidade do
Texas
Estadio
A
B
C
D
Grau
0 1 2 3
Lesões
completamente
epitelizadas pré
ou pós-ulcerativas
Ferida superficial
não envolve
tendão, cápsula ou
osso
Ferida profunda,
envolve o
tendão ou
cápsula
Ferida envolve o osso ou
articulação
Infectada Infectada Infectada Infectada
Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica
Infectada e
Isquémica
Infectada e
Isquémica
Infectada e
Isquémica
Infectada e
Isquémica
30/05/2015 37
37. Classificação P.E.D.I.S
CLASSIFICAÇÃO
PEDIS
Perfusão
Extensão (Área cm2)
Depth (Profundidade)
Infecção
Sensibilidade
Grau
1 2 3 4
Sem DAP
Pulsos periféricos
palpáveis,
ITB= 0,9-1,1
TcpO2>60 mm Hg
Com DAP
Sem Isquemia crítica;
ITB<0,9 ;
TAS tornozelo>50
mm Hg
TcpO2 =30-60 mm
Hg
Isquemia crítica;
TAS tornozelo
< 50 mm Hg;
TcpO2<30 mm Hg
Medição em 2 cm
Superficial se
atingimento para além
da derme
Profunda. Atinge
estruturas
subcutâneas:
fascia, músculo ou
tendão
Atingimento
ósseo ou articular
Sem infecção
Sinais infecção
local subcutânea
com eritema < 2cm
; sem sinais
sistémicos
Sinais de infecção
subcutânea local
eritema > 2 cm ou
com atingimento
profundo
Sinais de infecção
2 ou + : Temp.
>38ºC ou <36 ºC;
FC>90bpm; FR>20
cpm
Leucócitos>12.000
ou < 4.000/ul
Sem perda da
sensibilidade à
Pressão ou Vibração
Com perda de
sensibilidade à
Pressão ou
Vibração
30/05/2015 38
38. 30/05/2015 39
Tratamento da Úlcera
Gold Standard: encerramento da úlcera
Controlo da diabetes e co-morbilidades
Avaliação do estado arterial
Deixar de fumar, controlo do peso, álcool e
outras toxicofilias.
Avaliar a mobilidade do doente, evitar
caminhadas prolongadas, usar calçado apropriado
e com protecção
Remoção e alívio da pressão (carga)
39. Tratamento da Úlcera Isquémica
Tratar primeiro a causa (aterosclerose)
Evitar desbridamentos cirúrgicos ou outros, manter a
placa de necrose e não macerar por risco de infecção
Medicamentos: vasodilatadores, antiagregantes
plaquetários, iloprost (vasodilatador e.v.)
Cirurgia Vascular:
By-pass (veia autóloga ou PTFE)
Endovascular/stents
Simpaticectomia lombar
Amputações minor ou major
30/05/2015 40
40. Tratamento da Úlcera Diabética Neuropática
Desbridamento (excepção à úlcera isquémica)
Cirúrgico (pedra angular)
Hidrocirurgia (Versajet)
Enzimático (colagenase ou papaverina)
Autolítico (hidrogel)
Larvas (Lucilia sericata)
Penso em ambiente húmido
Tratamento Avançado
Factores de crescimento
DNA plaquetário recombinado(peclaplermim)
Endotélio Vascular
Fibroblastos
Plasma autólogo rico em plaquetas
Tecidos de bioengenharia (Apligraft e Dermagraft)
Matrizes extracelulares de derme acelular
30/05/2015 41
42. Pensos Locais
Películas semioclusivas de poliuretano ou co-
polímeros
○ feridas superficiais em fase epitelização
Poliuretanos, carboximetilcelulose (espumas e
hidrofibras)
○ úlceras em fase de granulação com maior ou menor
quantidade de exsudado
Alginatos (algas)
○ Grande capacidade de absorção, feridas muito exsudativas
Hidrocolóides (absorvente)
○ Opaco, oclusivo, risco infecção, EVITAR
Hidrogel (autolítico) e colagenase (enzimático)
○ Remoção de tecidos necróticos (maceração excessiva pode
aumentar o risco de infecção)
30/05/2015 43
43. Agentes Farmacológicos
Iodo
feridas infectadas
Prata
feridas infectadas, largo espectro antimicrobiano
Ácido hialurónico
úlceras não infectadas, crónicas, estimulante da
cicatrização
Inibidor da metaloproteinase (Promogram)
Colagénio liofilizado (Septocol)
gentamicina (uso controverso)
Carvão activado ou associado à prata
adsorvente do odor, antimicrobiano (prata)
30/05/2015 44
44. Tratamento Adjuvante da Úlcera
Oxigénio Hiperbárico (úlcera Wagner 3 e 4)
Ultra-som: MIST (spray salino e ultra-som par
não romper os capilares; desbrida e estimula a
cicatrização)
Pressão Negativa (Aparelho de vácuo: VAC)
Estimuladores Eléctricos
Infra-vermelhos
30/05/2015 45
45. Risco de Infecção no Diabético
Comum e mais severa do que no paciente não
diabético
Maior risco de osteomielite
Muito frequente
Maior responsável pelo internamento
hospitalar destes doentes
Factores predisponentes: diminuição da
resposta imunológica, neuropatia e doença
arterial periférica
Disseminação pelas fascia, infecções e
abcessos profundos
30/05/2015 46
46. Factores de Impedimento da
Cicatrização
Locais
Pressão ou carga
Vascularização
Infecção
30/05/2015 47
47. A Infecção no Pé Diabético
Diagnóstico
Sinais sistémicos
Presença de secreções purulentas
Sinais clássicos de inflamação
Calor
Tumor
Rubor
Dor
30/05/2015 48
48. A Infecção no Pé Diabético
Diagnóstico
Falência de cicatrização
Tecido de granulação anormal
Tecido friável
Cheiro fétido
Produção prolongada de exsudado
Aumento da dimensão da úlcera
Presença de dor
30/05/2015 49
49. Gravidade Clínica da Infecção
Classificação IDSA- PEDIS
Evidência Clínica de Infecção
Severidade
da
Infecção
PEDIS
Ferida sem sinais de infecção Não infectada Grau 1
Presença de 2 sinais inflamatórios, eritema
>2 cm, limitada ao tecido celular subcutâneo
Infecção ligeira Grau 2
Eritema > 2 cm, linfangite ou progressão pela
fáscias, gangrena ou abcesso profundo,
atinge o músculo, tendão, cápsula articular
ou osso
Infecção moderada Grau 3
Sinais sistémicos de infecção Infecção grave Grau 4
30/05/2015 50
50. 30/05/2015 51
Infecção
Aguda
○ Tecidos moles
○ Osteoarticular (artrite séptica)
- Via hematogénea (mais crianças), directa (mais frequente) e por contiguidade
(rara)
Crónica
○ Tecidos moles (mecanismo de hiperpressão, é essencial aliviar a
carga)
○ Osteoarticular
○ Pé de Charcot
○ Osteomilelite crónica
“Os sintomas e sinais típicos da infecção como: dor, tensão local, edema,
rubor, calor podem não estar presentes no doente diabético, mesmo a infecção
sistémica é muitas vezes sub-clínica”
51. A Infecção no Pé Diabético -
Diagnóstico Microbiológico
Efectuar colheitas por aspiração,
curetagem ou biópsia
Prova probe to bone (estilete)
Evitar zaragatoas das superfícies
ulceradas
Efectuar hemoculturas se houver sinais
sistémicos
Proceder ao transporte rápido em meio
apropriado para o laboratório
30/05/2015 52
52. Meios Complementares
Diagnóstico
Exames Laboratoriais
Glicemia, Hb A1c, VS, PGCR,
hemograma,, FA, ionograma,
Função renal e hepática
urina II
hemoculturas
cultura do pús do leito
profundo da ferida com cureta
ou biopsia
Imagiologia
Cintigrafia óssea:
○ Tc-99 MDP
○ Indium 111
○ Tc-99MDP-Indium 111
○ Tc-99 HMPAO
TAC
RMN com gedolinium
PET Scan
30/05/2015 53
58. Selecção do Esquema de
Antibioterapia
30/05/2015 59
Infecção Ligeira Antibioterapia Agentes
• Sem CC Flucloxacilina Cocos Gram +
• Antibioterapia prévia
Amoxicilina/ácido
clavulânico
Cocos Gram +
Bacilos Gram -
• Alergias
Clindamicina
ou
Fluorquinolona
59. Selecção do Esquema de
Antibioterapia
Infecção moderada
a
grave
Antibioterapia Agentes
• Sem CC
Amoxicilina
Ácido
Clavulânico
Cocos Gram +,
Bacilos Gram -
• Antibioterapia prévia ou
necrose
Fluorquinolona
+ Clindamicina
Ertapenem, Imipenem
ou Meropenem
Cocos Gram +,
Bacilos Gram –
Anaeróbios
• Suspeita de MRSA Vancomicina, Linezolide
Cotrimoxazol
Idem,
MRSA?
• Osteomielite
Fluorquinolona
+
Clindamicina
Flora mista
30/05/2015 60
60. Duração do Tratamento
Infecção Ligeira 1 a 2 semanas
• Infecção moderada a grave 2 a 4 semanas
• Osteomielite 6 ou mais semanas
TERAPÊUTICA DIRIGIDA QUANDO SE ISOLA O AGENTE
30/05/2015 61