O documento discute o pé diabético, incluindo sua epidemiologia, definição, avaliação, prevenção e tratamento. Aborda os fatores de risco, diagnóstico, classificação de úlceras e sistemas de cuidados do pé diabético. Fornece detalhes sobre a consulta multidisciplinar de prevenção do pé diabético no Hospital de Faro.

1. Pé DiabéticoDiagnóstico, Prevenção e Tratamento Manuel Parreira Assistente Graduado de Cirurgia GeralHospital de Faro, E.P.E.

2. Epidemiologia380 milhões de diabéticos em 20252-5% desenvolvem úlcera do pé anualmentePrevalência da ulceração de 4 a 25%50% das amputações dos membros inferiores não traumáticas são em diabéticos85% destas são precedidas de úlcera do péRisco de amputação é 15 vezes maior no diabéticoInternational Consensus on the Diabetic Foot, IWGDF, IDF, 199930-03-20102

3. Definição de Pé DiabéticoO que é o Pé Diabético?“ Pé diabético é a situação de infecção, ulceração e/ou também a destruição de tecidos profundos dos pés, associados com anormalidades neurológicas (panneuropatia) e vários graus de doença vascular periférica no membro inferior.” *DEFINIÇÃO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE30-03-20103

4. Mundo Ocidental e Pé Diabético430-03-2010

5. Mundo Ocidental e Pé Diabético30-03-20105

6. Organização - Níveis de Cuidados do PéNível 1Clínico Geral, Enfermeiro Especializado Diabetes, Podologista Objectivos: - reforço da educação dos doentes e familiares - cuidados lesões não ulceradas - tratamento úlceras superficiais - seguimento de úlceras já referenciadasNível 2 Diabetologista ou Internista, Cirurgião ou Ortopedista Enfermeiro Especializado, PodologistaObjectivos: - avaliação doentes com patologia ulcerosa, isquémica ou com infecção e ou necrose - necessidade de desbridamento ou internamentoNível 3Centro especializado , Cirurgião Vascular, Fisiatra, Técnico de ortótesesObjectivos: tratamento de infecção e úlceras graves, investigação vascular 630-03-2010

7. Objectivos da Consulta de PrevençãoCriação da equipa multiprofissional e multidisciplinarEducação dos pacientes quanto ao risco Sensibilizar os profissionais de saúdeIdentificação precoce das lesões de risco, isquémicas ou neuropáticasTratamento eminentemente preventivoEvitar complicaçõesClassificar o paciente quanto ao grau de riscoPropiciar melhores condições para reintegração do doente no ambiente familiar e socialContribuir para a optimização do leito hospitalarRedução das amputações em 50% 30-03-20107

8. Consulta Multidisciplinar – H. Faro, EPENível 2:Cirurgião GeralDiabetologista (Internista)Enfermeiro EspecialistaOutros:Fisiatra (apoio imediato)Ortopedista OrtésicoDermatologistaCirurgia Plástica30-03-20108PODOLOGISTA

9. Consulta Multidisciplinar – H. Faro, EPERecente: de Agosto 2009 a Fevereiro 2010Primeiras: 56 doentesSegundas: 78 doentesTotal: 134 consultasHorário: 4ª feira das 14-17 h, quinzenal 6ª feira das 9-12 h, semanal30-03-20109

10. Material da Consulta de Pé DiabéticoMonofilamento Semmes-WeinsteinDiapasão 128 HzEsfingmomanómetrosDoppler portátilMarquesa adaptadaCarro de pensosMaterial cirúrgico30-03-201010

11. Diagnóstico do Pé diabético Como se faz o diagnóstico de pé diabético?Avaliação clínicaHistória clínicaExame físico direccionadoEstado dos Pés, FanerasMúsculo-esquelético Deformações, flexibilidade articularTestes de avaliação neurológicos e vascularesSensitivo, Vibratório e TendinosoMonofilamento Semmes-Weinstein e diapasão de 128 HzReflexos tendinosos profundos (patelar e aquiliano)VascularPulsos, IPTB, Doppler arterialPreenchimento capilar( <1;1-3;>3 s)30-03-201011

12. Avaliação Clínica e Grau de Risco – Formulário da Consulta MultidisciplinarHistória clínica - Características do doenteIdade do doente, duração e tipo de diabetesGlicemia e Hemoglobina glicadaDislipidemia e HTARetino e nefropatia diabéticaDoença cardio e cerebrovascularEstado nutricional, Peso, Altura (IMC)Hábitos tabágicos, toxicofiliasAlergiasMedicação corrente para diabetes e comorbilidadesInternamentos ou cirurgias anterioresEscolaridadeAutonomia motora e acuidade visualAntecedentes de lesão prévia nos pés30-03-201012

13. Avaliação Clínica e Grau de Risco – Formulário da Consulta MultidisciplinarHistória Clínica – SinaisHiperqueratoses, calos, fissurasOnicogrifose, Onicomicose, OnicocriptoseDermatomicoseTemperatura cutânea, ingurgitamento venosoCuidados ungueaisHidratação da peleAlterações estruturais (dedo garra, martelo, hallux valgus, rigidus,…), flexibilidade articularCalçado adequado ou inadequadoAmputação major ou minor30-03-201013

14. Avaliação Clínica e Grau de Risco – Formulário da Consulta MultidisciplinarHistória Clínica – PatologiaNeuropatiaSensibilidade Pressão (monofilamento Semmes - Weinstein) Sensibilidade Vibratória (profunda)(diapasão 128 Hz)Discriminatória (picada)Parestesia/DisestesiaEdemaArteriopatiaClaudicação intermitente, dor em repousoPerda de pêlosRubor Pulsos periféricos e Doppler portátil (TP, pediosos)IPTB30-03-201014

15. Testes de Avaliação NeurológicosPesquisa da sensibilidade protectora com o monofilamento de Semmes-Weinstein 5,07(10 g), para despiste de neuropatia periféricaDiapasão de 128 Hz para avaliação da sensibilidade profundaDiscriminatória (alfinete rombo) entre 2 pontosTáctil (algodão)DolorosaTérmica30-03-201015

16. Testes e Exame dos Pulsos para Avaliação Vascular na Consulta Avaliação dos Pulsos periféricos Índice de Pressão Tornozelo-BraçoDoppler arterial portátilPressão Sistólica no Tornozelo30-03-201016

17. Avaliação VascularIPTB*< 0,9 = Isquemia (o IPTB pode ser elevado e haver isquemia por mediocalcinose nas artérias do pé e tornozelo) se IPTB< 0,7 = Isquemia grave e <0,5 é Isquemia críticaTcPO2 < 30 mm hg =pé isquémico Pressão digital <40 mm hg = pé isquémicoPé Isquémico = Consulta Cirurgia VascularEco-doppler arterial dos membros inferioresAvaliar potencial de revascularização:ArteriografiaMRI/AngiografiaTAC/Angiografia* IPTB = Índice Pressão Tornozelo Braço (PS tornozelo/PS braço)30-03-201017

18. Via de Ulceração e de Amputação do Pé Diabético – Consenso InternacionalDiabetes MellitusLimitação mobilidade articularNeuropatiaAngiopatiaMotoraMicro-angiopatiaDoença Vascular PeriféricaAutonómicaSensitivaDesvio coordenação e posturaDiminuição sudoreseDiminuição da sensação dolorosa e proprioceptivaIsquemiaAlteração da regulação do fluxo sanguíneo,Deformidade, stress, pressão de acomodaçãoGangrenaPele seca, FissurasTraumacalosCalçado inadequado, não adesão tratamento, negligência, inadvertência, educação terapêutica precária (pacientes/profissionais)TraumaÚlceraAmputaçãoInfecção30-03-201018

19. Entidades Clínicas do Pé Diabético FrioQuentePé Neuropático60%Pé Neuroisquémico40%1930-03-2010

20. 30-03-201020

21. Fisiopatologia - Factores de RiscoNeuropatia periféricaDoença vascular periféricaMicroangiopatia (atinge a túnica média) MacroangiopatiaDeformação do péTraumaInfecçãoHiperglicemiaIdade do doente e duração da diabetes“2 ou mais factores de risco levam ao aparecimento dalesão, é multifactorial”2130-03-2010

22. Factores de Risco SistémicosDuração da Diabetes Mellitussuperior a 10 anosHiperglicemiaDoença arterial periférica, mais frequente no diabético e quando presente deve ser tratada precocementeAmaurose ou diminuição da acuidade visualNefropatia diabéticaIdade superior a 60 anos30-03-201022

23. Factores de Risco Locais Neuropatia periférica - ausência de dor ao traumaDeformação estrutural do pé congénita ou adquirida (neuropatia motora e atrofia da musculatura intrínseca, alteração da biomecânica do pé com dedos em garra e em martelo e aumento da pressão na cabeça dos MT, falanges, tornozelo equino)Trauma e sapatos inadequados: factor desencadeante Calosidades resultantes da sobrecargaAntecedentes de úlcera ou amputação Mecanismo de pressão plantar exageradalevam a deslocação das almofadas plantares, pressão áreas ósseas Limitação da mobilidade articular por glicolização do colagénio (encurtamento dos tendões, ligamentos e cápsulas articulares assim como a fascia plantarespessada)30-03-201023

24. 30-03-201024PrevençãoInspecção e exame frequente do pé em consulta multidisciplinarAvaliação do grau de riscoEducação do doente e familiares e dos profissionais de saúdeUtilização de calçado apropriadoTratamento da patologia não ulcerativa no doente de risco“Mais que tratar do pé diabético há que cuidar dos pés dos diabéticos”

25. PrevençãoControlo Metabólico da Diabetes MellitusGlicemia capilarRotinas laboratoriaisEnsino alimentarAjustes terapêuticosEstilo vidaMudança de comportamento30-03-201025

26. PrevençãoInspecção e exame frequente do péAvaliação de pulsos/IPTBDetecção de zonas de pressãoHiperqueratosesMicoses, onicogrifoses, onicocriptoseAvaliação da sensibilidadeMonofilamento Semmes-WeinsteinVibratória (diapasão 128 Hz)Discriminação (picada de alfinete)Táctil (algodão, pincel)Reflexos (martelo)2630-03-2010

27. PrevençãoAvaliação do grau de riscoCategoria da lesão de acordo com a tabela do Working Group on the Diabetic Foot, 2007Progressão do Risco de Ulceração de acordo com as directivas práticas do tratamento e prevenção do pé diabético, DGS 201030-03-201027

28. Categorização do Risco de UlceraçãoInternational Working Group on the Diabetic Foot, 20072830-03-2010

29. Progressão do Risco de UlceraçãoDirectivas práticas do tratamento e prevenção do pé diabético, DGS 201030-03-201029

30. Encaminhamento do Doente de Acordo com o Risco de Ulceração30-03-201030

31. PrevençãoEducação do doente, familiares e profissionais de saúdeInspecção diária dos pés e espaços interdigitaisAjuda de outra pessoa se o doente não consegueLavagem diária dos pés e cuidadosamente secos, especialmente entre os dedosTemperatura da água inferior a 37ºCEvitar andar descalço, usar sapatos adequados e meias sem costurasNão usar calicidas ou adesivos para os calosInspeccionar o interior dos sapatos diariamenteCuidados ungueais30-03-201031

32. PrevençãoUtilização de calçado apropriadoO sapato é a causa mais frequente do trauma contínuo que leva à ulceraçãoNão pode ser apertado nem demasiado largo (edemas). Escolher ao fim do diaComprar o sapato um número acimaBase alta, largura igual à largura da região metatarso-falângicaCalçado especial, palmilhas e ortóteses30-03-201032

33. PrevençãoTratamento da patologia não ulcerativa no doente de riscoCalosidadesAnidroseOnicomicoses, onicogrifose, oniconiquiaDermatomicosesDeformações ósseas30-03-201033

34. Úlcera DiabéticaNeuropáticaNeuroisquémicaDescrever a úlcera, referir a coloração, a profundidade, a localização, a classificação (P.E.D.I.S.)InfecçãoSuperficialProfundaEtiologia ou factor desencadeanteMecânica (traumática)TérmicaQuímica30-03-201034

35. Sistemas de Classificação da Úlcera DiabéticaSistema de Classificação de WagnerSistema de Classificação Universidade do TexasP.E.D.I.S.PerfusãoExtensão (cm2)Depth (Profundidade)InfecçãoSensibilidade30-03-201035

36. Classificação de Wagner30-03-201036

37. Classificação da Universidade do Texas30-03-201037

38. Classificação P.E.D.I.S30-03-201038

39. 30-03-201039Tratamento da ÚlceraGold Standard: encerramento da úlceraControlo da diabetes e co-morbilidadesAvaliação do estado arterialDeixar de fumar, controlo do peso,álcool e outras toxicofilias. Avaliar a mobilidade do doente, evitar caminhadas prolongadas, usar calçado apropriado e com protecçãoRemoção e alívio da pressão (carga)

40. Tratamento da Úlcera IsquémicaTratar primeiro a causa (aterosclerose)Evitar desbridamentos cirúrgicos ou outros, manter a placa de necrose e não macerar por risco de infecçãoMedicamentos: vasodilatadores, antiagregantes plaquetários, iloprost (vasodilatador e.v.)Cirurgia Vascular:By-pass (veia autóloga ou PTFE)Endovascular/stentsSimpaticectomia lombarAmputações minor ou major 30-03-201040

41. Tratamento da Úlcera Diabética NeuropáticaDesbridamento (excepção à úlcera isquémica)Cirúrgico(pedra angular)Hidrocirurgia (Versajet)Enzimático (colagenase ou papaverina)Autolítico (hidrogel)Larvas (Lucilia sericata)Penso em ambiente húmidoTratamento AvançadoFactores de crescimentoDNA plaquetário recombinado(peclaplermim) Endotélio Vascular FibroblastosPlasma autólogo rico em plaquetasTecidos de bioengenharia (Apligraft e Dermagraft)Matrizes extracelulares de derme acelular30-03-201041

42. Pensos LocaisPensosHidrofibrasPelículasHidrocolóidesEspumasAlginatosHidrogelAgentesIodoPrataÁcido hialurónicoInibidor da metalo-proteinase Colagénio liofilizado30-03-201042

43. Pensos LocaisPelículas semioclusivas de poliuretano ou co-polímerosferidas superficiais em fase epitelizaçãoPoliuretanos, carboximetilcelulose(espumas e hidrofibras)úlceras em fase de granulação com maior ou menor quantidade de exsudadoAlginatos(algas)Grande capacidade de absorção, feridas muito exsudativasHidrocolóides(absorvente)Opaco, oclusivo, risco infecção,EVITARHidrogel (autolítico) e colagenase (enzimático)Remoção de tecidos necróticos (maceração excessiva pode aumentar o risco de infecção)30-03-201043

44. Agentes FarmacológicosIodo feridas infectadasPrataferidas infectadas, largo espectro antimicrobianoÁcido hialurónico úlceras não infectadas, crónicas, estimulante da cicatrizaçãoInibidor da metaloproteinase (Promogram)Colagénio liofilizado (Septocol) gentamicina (uso controverso)Carvão activado ou associado à prataadsorvente do odor, antimicrobiano (prata)30-03-201044

45. Tratamento Adjuvante da Úlcera Oxigénio Hiperbárico (úlcera Wagner 3 e 4)Ultra-som: MIST (spray salino e ultra-som par não romper os capilares; desbrida e estimula a cicatrização)Pressão Negativa (Aparelho de vácuo: VAC)Estimuladores EléctricosInfra-vermelhos30-03-201045

46. Risco de Infecção no DiabéticoComum e mais severa do que no paciente não diabéticoMaior risco de osteomieliteMuito frequenteMaior responsável pelo internamento hospitalar destes doentesFactores predisponentes: diminuição da resposta imunológica, neuropatia e doença arterial periféricaDisseminação pelas fascia, infecções e abcessos profundos30-03-201046

47. Factores de Impedimento da CicatrizaçãoLocaisPressão ou cargaVascularizaçãoInfecção30-03-201047

48. A Infecção no Pé Diabético DiagnósticoSinais sistémicosPresença de secreções purulentasSinais clássicos de inflamaçãoCalorTumorRuborDor30-03-201048

49. A Infecção no Pé DiabéticoDiagnósticoFalência de cicatrizaçãoTecido de granulação anormalTecido friávelCheiro fétidoProdução prolongada de exsudadoAumento da dimensão da úlceraPresença de dor30-03-201049

50. Gravidade Clínica da InfecçãoClassificação IDSA- PEDIS30-03-201050

51. 30-03-201051InfecçãoAgudaTecidos molesOsteoarticular (artrite séptica)- Via hematogénea (mais crianças), directa (mais frequente) e por contiguidade (rara)CrónicaTecidos moles (mecanismo de hiperpressão, é essencial aliviar a carga)OsteoarticularPé de CharcotOsteomilelite crónica“Os sintomas e sinais típicos da infecção como: dor, tensão local, edema, rubor, calor podem não estar presentes no doente diabético, mesmo a infecção sistémica é muitas vezes sub-clínica”

52. A Infecção no Pé Diabético - Diagnóstico MicrobiológicoEfectuar colheitas por aspiração, curetagem ou biópsiaProva probe to bone (estilete)Evitar zaragatoas das superfícies ulceradasEfectuar hemoculturas se houver sinais sistémicosProceder ao transporte rápido em meio apropriado para o laboratório30-03-201052

53. Meios Complementares DiagnósticoImagiologiaCintigrafia óssea:Tc-99 MDPIndium 111Tc-99MDP-Indium 111Tc-99 HMPAOTACRMN com gedolinium PET ScanExames LaboratoriaisGlicemia, Hb A1c, VS, PGCR, hemograma,, FA, ionograma, Função renal e hepáticaurina II hemoculturascultura do pús do leito profundo da ferida com cureta ou biopsia30-03-201053

54. Tratamento da InfecçãoDesbridamento cirúrgicoRepousoAntibioterapiaPensos locaisControlo glicémico apertado (insulina)Controlo de co-morbilidades30-03-201054

55. AntibioterapiaEspectro de acção estreitoMenor duração do tratamento30-03-201055

56. Factores que influenciam a escolha da antibioterapiaGravidade clínica da infecçãoAgentes etiológicos presumíveisTerapêutica antibiótica préviaAlergiasDados susceptibilidade antibiótica localInsuficiência renal ou insuficiência hepáticaAbsorção gastrointestinal prejudicadaPotenciais interacções medicamentosasCusto30-03-201056

57. Agentes Etiológicos PresumíveisÚlcera com infecção ligeiraEstafilococos aureus, Estreptococos beta- hemolíticoÚlcera com tratamento prévioIdem + EnterobacteriaceaeÚlcera maceradaPseudomonas aeruginosaÚlcera crónica com tratamento prévio de largo espectroTodos anteriores + Bacilos Gram -, Estirpes multirresistentesGangrena e necrose extensa com odor fétidoCocos Gram +, Enterobact., Bacilos Gram -, Anaeróbios30-03-201057

58. Fármacos com Eficácia Clínica ComprovadaCefalexina (po)Cefoxitina (ev)Ceftriaxone (ev)Amoxicilina/ác. Clavulânico (po, ev)Piparacilina/TazobactamCipro e Levofloxacina (po,ev)Ertapenem, Imipenem/cilastatina; Meropenem (ev)Clindamicina (po, ev)Linezolide (po, ev)Vancomicina (ev)30-03-201058

59. Selecção do Esquema de Antibioterapia30-03-201059

60. Selecção do Esquema de Antibioterapia30-03-201060