Morbidade puerperal curto

Atenção no Puerpério NORMAL MD MSC Tânia Fonseca

puerpério Inicia com a expulsão da placenta até a sexta semana pós parto Puerpério Imediato – até o 10º dia de pós-parto Puerpério Tardio – do 11º dia ao 42º dia de pós-parto Puerpério Remoto – a partir do 43º dia de pós-parto A maioria das situações de morbidade e mortalidade materna acontecem na PRIMEIRA semana após o parto Ministério da Saúde preconiza a realização de uma consulta para a mulher e o recém-nascido na primeira semana após o parto, para instituir os cuidados previstos para a no Programa “Primeira Semana de Saúde Integral”

puerpério Objetivos : Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido Avaliar e apoiar o aleitamento materno Orientar o planejamento familiar Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las Avaliar interação da mãe com o recém-nascido Complementar ou realizar ações não executadas no pré-natal Agendar nova consulta até o 420 pós-parto

puerpério Anamnese Condições da gestação Condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido Dados do parto (data; tipo de parto; se cesárea, qual a indicação) Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto (febre, hemorragia, hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização Rh) Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, vitamina A, outros)

puerpério Perguntar sobre: Aleitamento (dificuldades na amamentação e condições das mamas) Alimentação, sono, atividades Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre Planejamento familiar Condições psicoemocionais (estado de humor, preocupações, desânimo, fadiga, outros) Condições sociais (pessoas de apoio)

puerpério Avaliação clínico-ginecológica: Verificar sinais vitais Avaliar o estado psíquico da mulher Observar estado geral: pele, mucosas, presença de edema, cicatriz (parto normal com episiotomia ou laceração/cesárea) e membros inferiores Examinar mamas, verificando a presença de ingurgitamento, sinais inflamatórios ou infecciosos que dificultem a amamentação Examinar abdômen, verificando a condição do útero

puerpério Avaliação clínico-ginecológica: Examinar períneo e genitais externos (verificar características de lóquios); *** Verificar possíveis intercorrências

puerpério Observar formação do vínculo mãe-filho Observar e avaliar a mamada e pega da aréola Problemas no posicionamento do bebê é uma das causas mais freqüentes de problemas nos mamilos Em caso de ingurgitamento mamário, mais comum entre o terceiro e o quinto dia pós-parto, orientar quanto à ordenha manual, armazenamento e doação do leite Identificar problemas/necessidades da mulher com base na avaliação realizada

puerpério Orientar sobre: Higiene Alimentação - a nutriz necessita de aproximadamente 2.500 calorias/dia - desfazer tabus quanto à dieta da nutriz. Não é necessário excluir alimentos habituais e também não se justifica a inclusão de alimentos especiais, em função da lactação

puerpério Orientar sobre: Atividade física - Iniciam-se 30 dias após o parto normal e 45 dias após a cesariana (não existindo complicações) - Ensaio randomizado que analisou os efeitos de atividades aeróbias realizadas a 60-70% da FC de reserva, durante 45 minutos, cinco vezes por semana, não se observando nenhuma diferença significativa no volume e na composição do leite materno após 12 semanas - O exercício físico é seguro para o lactente e eficaz para a mãe no período pós-parto

puerpério Orientar sobre: Atividade sexual - não existe momento definido como ideal (recomendação = após duas semanas do parto) Cuidado com as mamas - Reforçar as orientações sobre o aleitamento: boa pega e esvaziamento mamário Direitos da mulher - Orientar sobre os direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas (Manual do MS Conversando c/ a Gestante 2008)

puerpério Orientar sobre: Planejamento familiar Métodos indicados: - Minipílula – progestágeno ( levonorgestrel 0,030 mg e desogestrel 75mcg) e pode ser iniciado na alta hospitalar - Preservativo – seguro - DIU – inserido após 12 semana pós parto ou logo após a dequitação - LT – após o quarto mês

puerpério Amamentação e Uso de Drogas MS - 2010

Atenção no Puerpério PATOLÓGICO MD MSC Tânia Fonseca

morbidade ou febre puerperal A etiologia da febre puerperal é geralmente infecciosa, com foco no trato genital, sendo também causas habituais as mastites, ingurgitações mamárias e infecções do trato urinário.

morbidade puerperal CID 10 - O85-O92 Complicações relacionadas predominantemente com o puerpério As categorias O88.-O91.- e O92.- incluem as afecções puerperias mesmo se estas ocorrerem durante a gravidez ou o parto. Exclui: osteomalácia puerperal (M83.1); tétano obstétrico (A34); transtornos mentais e comportamentais associados ao puerpério (F53.-)

morbidade puerperal O85 Infecção puerperal: Febre puerperal, Endometrite, Peritonite, Septicemia

morbidade puerperal O86 Outras infecções puerperais O86.0 Infecção da incisão cirúrgica de origem obstétrica Infecção: cicatriz da cesariana subseqüente ao parto e episiotomia O86.1 Outras infecções dos órgãos genitais subseqüentes ao parto: Cervicite e Vaginite pós-parto O86.2 Infecção das vias urinárias subseqüentes ao parto O86.4 Febre de origem desconhecida subseqüente ao parto O86.8 Outras infecções puerperais especificadas

morbidade puerperal O87 Complicações venosas no puerpério Inclui: durante o trabalho de parto, parto e puerpério O87.0 Trombo flebite superficial no puerpério O87.1 Tromboflebite profunda no puerpério Tromboflebite pélvica pós-parto Trombose venosa profunda pós-parto O87.2 Hemorróidas no puerpério O87.3 Trombose venosa cerebral no puerpério Trombose do seio cerebro-venoso no puerpério O87.8 Outras complicações venosas no puerpério Varizes genitais no puerpério O87.9 Complicações venosas no puerpério, não especificadas: Flebite, Flebopatia puerperal SOE, Trombose

morbidade puerperal O88 Embolia de origem obstétrica Inclui: embolia pulmonar na gravidez, no parto ou no puerpério O88.0 Embolia gasosa de origem obstétrica O88.1 Embolia amniótica O88.2 Embolia obstétrica por coágulo de sangue Embolia (pulmonar): · obstétrica SOE · puerperal SOE O88.3 Embolia séptica ou piêmica de origem obstétrica O88.8 Outras embolias de origem obstétrica Embolia gordurosa de origem obstétrica

morbidade puerperal O89 Complicações da anestesia administrada durante o puerpério Inclui:complicações maternas decorrentes de administração de anestesia geral ou local, analgésicos ou outro sedativo durante o puerpério O89.0 Complicações pulmonares da anestesia durante o puerpério: Aspiração do conteúdo ou de secreções gástrico(as) SOE, Atelectasia pulmonar , devida(o) a anestesia, Pneumonite aspirativa durante o puerpério, Síndrome de Mendelson O89.1 Complicações cardíacas devidas a anestesia durante o puerpério: Parada cardíaca devida a anestesia, durante o puerpério e Insuficiência cardíaca O89.2 Complicações relativas ao sistema nervoso central devidas a anestesia durante o puerpério : Anoxia cerebral devido a anestesia durante o puerpério O89.3 Reação tóxica a uma anestesia local durante o puerpério O89.4 Cefaléia provocada por uma anestesia raquidiana ou peridural, durante o puerpério O89.5 Outras complicações de anestesia raquidiana ou peridural, durante o puerpério O89.6 Falha na ou dificuldade de entubação, durante o puerpério O89.8 Outras complicações da anestesia durante o puerpério O89.9 Complicação devida a anestesia, durante o puerpério, não especificada

morbidade puerperal O90 Complicações do puerpério não classificadas em outra parte O90.0 Ruptura da incisão de cesariana O90.1 Ruptura da incisão obstétrica, no períneo Ruptura secundária do períneo Ruptura da sutura de: · episiotomia · laceração do períneo O90.2 Hematoma da incisão obstétrica O90.3 Cardiomiopatia no puerpério O90.4 Insuficiência renal aguda do pós-parto: Síndrome hepatorrenal após o trabalho de parto ou o parto O90.5 Tireoidite do pós-parto O90.8 Outras complicações do puerpério, não classificadas em outra parte: Pólipo placentário O90.9 Complicação do puerpério não especificada

morbidade puerperal O91 Infecções mamárias associadas ao parto Inclui: as afecções relacionadas abaixo quando na gravidez, no puerpério ou na lactação O91.0 Infecção do mamilo associada ao parto Abscesso do mamilo: gestacional e puerperal O91.1 Abscesso da mama associada ao parto Abscesso: mamário gestacional ou puerperal subareolar Mastite purulenta O91.2 Mastite não purulenta associada ao parto Linfangite da mama Mastite: SOE intersticial gestacional ou puerperal parenquimatosa

morbidade puerperal O92 Outras afecções da mama e da lactação associadas ao parto Inclui: as afecções relacionadas durante a gravidez, o puerpério e a lactação O92.0 Mamilo retraído associado ao parto O92.1 Fissuras do mamilo associadas ao parto: Rachaduras do mamilo, gestacionais ou puerperais O92.2 Outras afecções da mama, e as não especificadas, associadas ao parto O92.3 Agalactia: Agalactia primária O92.4 Hipogalactia O92.5 Suspensão da lactação: Agalactia eletiva, secundária terapêutica O92.6 Galactorréia Exclui: galactorréia não-associada ao parto (N64.3) O92.7 Outros distúrbios da lactação e os não especificados: Galactocele puerperal

morbidade puerperal CAUSAS FREQÜENTES CAUSAS OCASIONAIS Endometrite Mastite, abscesso e ingurgitamento mamário Infecção urinária Infecção ou abscesso de ferida operatória Tromboflebite superficial Tromboflebite profunda Trombose séptica das veias pélvicas Trombose de veia ovariana Atelectasia e Pneumonia

morbidade puerperal CAUSAS INFREQÜENTES, PORÉM GRAVES Tireotoxicose Endocardite Tromboembolismo pulmonar Meningite

morbidade puerperal: ENDOMETRITE È a infecção puerperal mais prevalente Ocorre em até 10% das puérperas Surge da colonização da ferida placentária Pode atingir o miométrio (endomiometrite) ou envolver o paramétrio (parametrite)

morbidade puerperal: ENDOMETRITE INCIDÊNCIA 0,9% a 2,7% dos casos após partos vaginais Após cesariana: Elevação de 5 a 30 vezes em relação aos partos vaginais

ENDOMETRITE: FATORES PREDISPONENTES O PRINCIPAL FATOR DE RISCO É A VIA DE PARTO = CESÁRIA Cesariana (principal fator) - 20% Ruptura prematura de membranas - 15% Trabalho de parto prolongado - 7.7% Múltiplos exames vaginais Parto vaginal instrumentado Parto prematuro

ENDOMETRITE: FATORES PREDISPONENTES Líquido meconial Extração manual da placenta Vaginose bacteriana, Ureaplasma, Estreptococos grupo B, Chlamydia Doenças crônicas debilitantes (Diabetes, síndrome da imunodeficiência adquirida) Anemia Carências nutricionais Condições econômicas desfavoráveis

ENDOMETRITE: AGENTES ETIOLÓGICOS Geralmente é polimicrobiana. Anaeróbios (quase 80% dos casos) - Gram-positivos: peptococos, peptoestreptococos, Clostridiumperfringens ou welchii. - Gram-negativos: Bacteroidesfragilis, fusobacteriumsp. Aeróbios - Gram-positivos: Estreptococo beta-hemolítico dos grupos A,B e D, Staphylococcusaureus e epidermidis. - Gram-negativos: Escherichiacoli, Klebsielasp, Enterobacter, Proteussp, Pseudomonassp. Outros: Mycoplasmahominis, Ureaplasmaurealyticum, Chamydiatrachomatis, Neisseriagonorrhoeae.

morbidade puerperal ENDOMETRITE QUADRO CLÍNICO Febre ≥ 380C, depois do 1o dia, em dois dias consecutivos, nos dez primeiros dias de pós-parto. Em 20% a 30% dos casos pode não ocorrer febre, ficando os sintomas restritos ao útero Dor abdominal em baixo ventre Útero doloroso, amolecido e hipoinvoluído(tríade de Bumm) Lóquiospurulentos e com odor fétido Pode cursar com sangramento excessivo

morbidade puerperal ENDOMETRITE EXAMES COMPLEMENTARES Estudos laboratoriais são de valor limitado Leucograma: valorizada quando superior a 20.000mm3 c/ desvio a esquerda ( bastonetes em percentual acima de 4%) ou elevação acima de 20% dos níveis ante parto Cultura de sangue, secreções ou de material intra-uterino (orientam no tratamento antimicrobiano em casos sem resposta ao tratamento convencional) Ultrassonografia: Diagnóstico de restos ovulares, abscessos intracavitários e de parede abdominal

morbidade puerperal: ENDOMETRITE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Infecção do sítio cirúrgico (incisão cesariana, episiotomia, lacerações perineais) Mastite ou abscesso mamário Infecção do trato urinário Atelectasias e broncopneumonia Tromboflebites (incluindo a tromboflebite pélvica) Embolia pulmonar

morbidade puerperal: ENDOMETRITE TRATAMENTO CLÍNICO A cobertura antimicrobiana deve ser ampla. Nos casos de cesárea, a cobertura para anaeróbios é obrigatória. SUPORTE: Hidratação adequada. Transfusão de hemoderivados, se necessário. Ocitócicos para manter contratilidade uterina. ANTIBIÓTICOS: 1a escolha Clindamicina, 900mg, EV, 8/8 horas. Gentamicina 1,5mg/kg, EV, 8/8horas ou 240mg, EV, dose única diária. 2a escolha Gentamicina, 1,5mg/kg, EV, 8/8 horas. Metronidazol, 500mg, EV, 8/8 horas. ******acrescentar ampicilina ou P cristalina se houver persistência de febre após 48 horas (enterococos) ******Ceftriaxone 1 g EV 12/12 horas pode ser usada para pacientes nefropatas.

morbidade puerperal: ENDOMETRITE Tratamento deverá ser continuado até que a paciente esteja clinicamente bem e afebril por 48 a 72 horas. Não é necessária a manutenção da antibioticoterapia, por via oral, exceto em infecções estafilocócicas ou se presente hemocultura positiva. Neste caso, completar sete dias de tratamento via oral. (DUARTE, Geraldo et al. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2005, vol.27, n.8, pp. 456-460)

morbidade puerperal: ENDOMETRITE TRATAMENTO CIRÚRGICO Curetagem uterina: Na presença de restos ovulares, após iniciado antibiótico (no mínimo 6 h de ATB), para diminuir bacteremia e utilizar ocitócitos para reduzir risco de perfuração uterina. Histerectomia: Indicada na gangrena gasosa causada pelo Clostridiumperfringensou welchii.

morbidade puerperal: Alterações mamárias Principais: -ingurgitamento mamário -traumas mamilares (fissuras mamárias) -bloqueio de ducto lactífero -infecções mamárias (infecções mamilares, mastites infecciosas e abscessos) -baixa produção de leite

morbidade puerperal: Alterações mamárias A maioria dos problemas relacionados à lactação pode ser prevenida com esvaziamento adequado das mamas Uma vez instalados, os problemas devem ser manejados adequadamente, evitando-se, assim, o desmame precoce

morbidade puerperal: Ingurgitamento mamário Ocorre congestão/aumento da vascularização, acúmulo de leite e edema decorrente da congestão e obstrução da drenagem do sistema linfático Secundariamente, aparecerá edema devido à estase vascular e linfática Não havendo alívio, a produção do leite é interrompida, com posterior reabsorção do leite represado O aumento da pressão intraductal faz com que o leite acumulado sofra um processo de transformação em nível intermolecular, tornando-se mais viscoso. Daí a origem do termo leite empedrado

morbidade puerperal: Ingurgitamento mamário Prevenção . iniciar a amamentação o mais cedo possível . amamentar em livre demanda . amamentar com técnica correta . evitar o uso de suplementos

morbidade puerperal: Ingurgitamento mamário Tratamento Uma vez instalado o ingurgitamento, recomendam-se: se a aréola tensa, ordenhar manualmente antes da mamada, para que ela fique macia o suficiente para o bebê abocanhar a mama adequadamente amamentar com freqüência, em livre demanda fazer massagens nas mamas (técnica do milkshake) importante na fluidificação do leite viscoso e no estímulo do reflexo de ejeção do leite usar analgésicos sistêmicos/antiinflamatórios (ibuprofeno) paracetamol pode ser usado como alternativa usar suporte para as mamas ininterruptamente

morbidade puerperal: Ingurgitamento mamário Tratamento usar sutiã com alças largas e firmes, para alívio da dor e manutenção dos ductos em posição anatômica usar COMPRESSAS MORNAS ANTES DAS MAMADAS para ajudar na liberação do leite usar COMPRESSAS FRIAS APÓS OU NOS INTERVALOS DAS MAMADAS para diminuir o edema, a vascularização e a dor Se o bebê não sugar, a mama deve ser ordenhada manualmente ou com bomba de sucção O esvaziamento da é mama é essencial para evitar a evolução para mastite

morbidade puerperal: Ingurgitamento mamário

morbidade puerperal: trauma mamilar Desconforto mamilar = NORMAL QUANDO DOR DISCRETA OU DESCONFORTO NO INÍCIO DAS MAMADAS. MAMILOS MUITO DOLOROSOS E MACHUCADOS NÃO SÃO NORMAIS Os traumas mamilares incluem: eritema, edema, fissuras, bolhas e equimoses Causas = mamilos curtos/planos ou invertidos, disfunções orais na criança, freio de língua excessivamente curto, sucção não-nutritiva prolongada, uso impróprio de bombas de extração de leite, não-interrupção da sucção da criança antes de retirá-la do peito, uso de cremes e óleos que causam reações alérgicas nos mamilos, uso de protetores de mamilo (intermediários) e exposição prolongada a forros úmidos As causas mais comuns de dor = posicionamento e pega inadequados

morbidade puerperal: trauma mamilar Prevenção Dor para amamentar é uma importante causa de desmame e, por isso, sua prevenção é primordial, o que pode ser conseguido com as seguintes medidas: amamentar com técnica correta manter os mamilos secos, expondo-os ao ar livre ou à luz solar não usar produtos que retiram a proteção natural do mamilo, como sabões, álcool ou qualquer produto secante amamentar em livre demanda ordenhar manualmente a aréola antes da mamada se ela estiver ingurgitada, o que aumenta sua flexibilidade, permitindo uma pega adequada se for preciso interromper a mamada, introduzir o dedo indicador ou mínimo pela comissura labial da boca do bebê, de maneira que a sucção seja interrompida antes de a criança ser retirada do seio evitar o uso de protetores (intermediários) de mamilo.

morbidade puerperal: trauma mamilar Tratamento Os traumas mamilares são dolorosos e com freqüência são a porta de entrada para bactérias. Medidas para redução do desconforto: iniciar a mamada pela mama menos afetada ordenhar um pouco de leite antes da mamada, o suficiente para desencadear o reflexo de ejeção de leite, evitando, dessa maneira, que a criança tenha que sugar muito forte no início da mamada para desencadear o reflexo

morbidade puerperal: trauma mamilar Tratamento alternar diferentes posições de mamadas, reduzindo a pressão nos pontos dolorosos ou tecidos danificados usar protetores de seios ( concha de amamentação ou alternativamente, pode-se utilizar um coador de plástico pequeno) entre as mamadas, eliminando a fricção da área traumatizada com a roupa (esse dispositivo, no entanto, favorece a drenagem espontânea de leite, o que torna o tecido mais vulnerável a macerações; por isso, essa recomendação deve ser avaliada em cada caso, pesando-se os riscos e os benefícios) analgésicos sistêmicos via oral, se necessário

morbidade puerperal: trauma mamilar Tratamento da Fissuras Mamárias Limitar a duração das mamadas não tem efeito na prevenção ou no tratamento do trauma mamilar. Categorias de tratamento para acelerar a cicatrização dos traumas mamilares: tratamento seco e tratamento úmido O tratamento seco de fissuras mamilares (banho de luz, banho de sol, secador de cabelo), não tem sido mais recomendado porque se acredita que a cicatrização de feridas é mais eficiente se as camadas internas da epiderme (expostas pela lesão) se mantiverem úmidas. O tratamento úmido das fissuras (uso do próprio leite materno, cremes e óleos apropriados), com o objetivo de formar uma camada protetora que evite a desidratação das camadas mais profundas da epiderme. Embora não haja estudos respaldando o uso do leite materno ordenhado após as mamadas no tratamento das fissuras, essa conduta tem sido recomendada devido às propriedades antiinfecciosas do leite materno, o que, pelo menos em teoria, ajudaria a prevenir uma importante complicação das fissuras, que é a mastite.

morbidade puerperal: trauma mamilar Tratamento . O tratamento úmido das fissuras ,[object Object]

uso de cremes à base de vitamina A e D, lanolina anidra modificada

cremes ou pomadas com corticóide, para as fissuras mais graves, desde que afastada infecção por fungos ou bactérias Os corticóides citados na literatura são mometasona 0,1% (ELOCON) e propionato de halobetasol

morbidade puerperal: trauma mamilar Tratamento Ensaios clínicos randomizados compararam quatro diferentes estratégias para o tratamento de fissuras: lanolina modificada, compressas de água morna, leite materno ordenhado e apenas educação. Um estudo concluiu não haver diferença entre os diferentes tratamentos quanto à intensidade da dor e à manutenção da amamentação. Já outro estudo mostrou ser a lanolina modificada útil no alívio da dor nos mamilos, principalmente entre o sexto e 10o dias pós-parto.

morbidade puerperal: trauma mamilar Tratamento Não encontra respaldo na literatura uso de chá no tratamento das fissuras uso de casca de banana e de mamão

morbidade puerperal: infecção mamilar Infecção mamilar por Staphilococcusaureus Ocorrência freqüente (54% das mães com crianças menores de 1 mês, com mamilos fissurados e com dor moderada a grave tinham cultura positiva para S. aureus) Havendo suspeita de infecção por S. aureus, recomenda-se o uso tópico de mupirocina a 2% (BACTROBAN) ou mesmo tratamento sistêmico com antibióticos com dicloxacilina Orientação para melhorar a técnica da amamentação

morbidade puerperal: infecção mamilar Infecção mamilar por Candidíase Comum Pode ser superficial ou atingir os ductos lactíferos Com freqüência é a criança quem transmite Sintomas: prurido, sensação de queimadura e dor nos mamilos, que persistem após as mamadas Sinais: mamilos vermelhos e brilhantes

morbidade puerperal: infecção mamilar Infecção mamilar por Candidíase Prevenção manter os mamilos secos e expô-los à luz enxaguar os mamilos e secá-los ao ar após as mamadas e chupetas e bicos de mamadeira são uma fonte importante de reinfecção caso não seja possível eliminá-los, eles devem ser fervidos por 20 minutos pelo menos uma vez ao dia.

morbidade puerperal: infecção mamilar Infecção mamilar por Candidíase Tratamento Mãe e bebê devem ser tratados simultaneamente, mesmo que a criança não apresente sinais de monilíase O tratamento inicialmente é tópico, com nistatina, clotrimazol, miconazol ou cetoconazol por 2 semanas Violeta de genciana 0,5 a 1% pode ser usada nos mamilos/ aréolas e na boca da criança uma vez por dia por 3 a 4 dias. Se o tratamento tópico não for eficaz, recomenda-se fluconazol oral sistêmico por 14 a 18 dias

morbidade puerperal: Bloqueio de ductos lactíferos Ocorre quando o leite produzido numa determinada área da mama por alguma razão não é drenado adequadamente Comum quando a amamentação é infreqüente ou a sucção não efetiva Pressão local em uma área, como, por exemplo, um sutiã muito apertado, ou o uso de cremes nos mamilos podem ser causadores Se manifesta pela presença de nódulos mamários sensíveis e dolorosos Pode haver dor, calor e eritema na área comprometida, não acompanhados de febre alta

morbidade puerperal: Bloqueio de ductos lactíferos Às vezes, essa condição está associada a um pequeno, ponto branco na ponta do mamilo, que pode ser muito doloroso durante as mamadas Prevenção Qualquer medida que favoreça o esvaziamento completo da mama irá atuar na prevenção Tratamento amamentar com freqüência utilizar distintas posições para amamentar, oferecendo primeiramente a mama afetada, com o queixo do bebê direcionado para a área afetada, o que facilita a retirada do leite da área calor local e massagens suaves da região atingida, na direção do mamilo, antes e durante as mamadas ordenhar a mama caso a criança não esteja conseguindo esvaziá-la

morbidade puerperal: MASTITE Processo inflamatório e ou infeccioso agudo das glândulas mamárias, com achados que vão desde a inflamação focal, com sintomas sistêmicos como febre, mal-estar geral, astenia, calafrios e prostração, até abscessos e septicemia Ocorre em 2 a 6% das mulheres que amamentam Estudos recentes prospectivos mostram incidência mais elevada de até 27%, com 6,5% de recorrência O agente etiológico em 50 a 60% dos casos é o Staphylococcusaureus

morbidade puerperal: MASTITE O processo inflamatório pode atingir de um ou mais segmentos da mama (o mais comumente afetado é o quadrante superior esquerdo) que PODE ou NÃO PROGREDIR PARA UMA INFECÇÃO BACTERIANA Ela ocorre mais comumente na segunda e terceira semanas após o parto e raramente após a 12ª semana Um ducto bloqueado com freqüência é o precursor da mastite induzindo uma resposta inflamatória O leite acumulado, a resposta inflamatória e o dano tecidual resultante favorecem a instalação da infecção, comumente pelo Staphylococcus (aureus e albus) e ocasionalmente pela Escherichiacoli e Streptococcus (a-,ß- e não-hemolítico), sendo as fissuras, na maioria das vezes, a porta de entrada da bactéria

morbidade puerperal: MASTITE Qualquer fator que favoreça a estagnação do leite materno predispõe ao aparecimento de mastite não esvaziamento completo das mamas redução súbita no número de mamadas uso de chupetas ou mamadeiras criança com sucção débil produção excessiva de leite e desmame abrupto tendência a recidiva na lactação atual e futuras em função do rompimento da integridade da junção entre as células alveolares

morbidade puerperal: MASTITE Sintomas A parte afetada da mama encontra-se dolorosa, hiperemiada, edemaciada e quente Nem sempre é possível distinguir a mastite infecciosa da não-infecciosa apenas pelos sinais e sintomas. Quando há infecção, há manifestações sistêmicas importantes, como mal-estar, febre alta (acima de 38 ºC) e calafrios Há um aumento dos níveis cloreto de sódio no leite e uma diminuição dos níveis de lactose, o que deixa o leite mais salgado, podendo ser rejeitado pela criança Geralmente, a mastite é unilateral

morbidade puerperal: MASTITE DIAGNÓSTICO Contagem de células e de colônias no leite para um diagnóstico mais preciso Amostra com mais de 106 leucócitos e mais que 103 bactérias por ml de leite caracteriza infecção Mais que 106 leucócitos e menos que 103 bactérias por ml, inflamação não-infecciosa Menos que 106 leucócitos e menos que 103 bactérias por ml, apenas uma estase de leite. Sempre que possível recomenda-se cultura do leite. Se a cultura não for viável como rotina, ela deve ser feita nas seguintes circunstâncias: não-resposta ao tratamento com antibióticos, mastite recorrente, mastite adquirida em ambiente hospitalar e nos casos graves

morbidade puerperal: MASTITE Prevenção As medidas de prevenção são as mesmas do ingurgitamento mamário, do bloqueio de ductos lactíferos e das fissuras, bem como MANEJO PRECOCEdessa intercorrência. Tratamento O importante no tratamento da mastite é o esvaziamento adequado da mama por meio da manutenção da amamentação e retirada manual do leite A manutenção da amamentação está indicada por não oferecer riscos ao recém-nascido a termo sadio Antibioticoterapia está indicada na presença de um dos seguintes critérios: (1) contagem de células e de colônias e cultura no leite indicativas de infecção (2) sintomas graves desde o início do quadro (3) fissura mamilar visível e (4) não-regressão dos sintomas após 12 a 24 horas da remoção efetiva do leite acumulado

morbidade puerperal: MASTITE Tratamento S. aureus é a bactéria mais freqüentemente Os antibióticos indicados são: dicloxacilina, amoxacilina, cefalosporinas, clindamicina ou eritromicina), iniciar o mais precocemente possível e mantido por 10 a 14 dias Esvaziamento completo da mama comprometida Repouso da mãe (de preferência no leito), analgésicos ou antiinflamatórios não-esteróides (como ibuprofeno) e líquidos abundantes Compressas quentes antes das mamadas podem promover a drenagem do leite, e compressas frias após as mamadas ou nos intervalos podem aliviar os sintomas Usar um sutiã bem firme Não havendo melhora em 48 horas, deve-se investigar a presença de abscesso mamário

morbidade puerperal: Abscesso mamário Causado por mastite não tratada ou com tratamento tardio Ocorre em 5 a 10% das mulheres com mastite O não-esvaziamento adequado da mama afetada pela mastite favorece o aparecimento de abscesso Nem sempre é possível confirmar ou excluir a presença de abscesso apenas pelo exame clínico A ultra-sonografia pode confirmar a condição, além de indicar o melhor local para incisão ou aspiração

morbidade puerperal: Abscesso mamário Comprometem futuras lactações em aproximadamente 10% dos casos Abscessos grandes podem necessitar de ressecções extensas, podendo resultar em deformidades, bem como comprometimento funcional Qualquer medida que previna o aparecimento de mastite (assim como a instituição precoce do tratamento da mastite, se ela não puder ser prevenida) conseqüentemente vai prevenir o abscesso mamário

morbidade puerperal: Abscesso mamário Tratamento Drenagem cirúrgica ou aspiração Aspirações repetidas teriam a vantagem de ser menos dolorosas e mutilantes do que a incisão e drenagem, podendo ser feitas com anestesia local A manutenção da lactação está indicada por não oferecer riscos ao recém-nascido a termo sadio, inclusive para o tratamento da condição mesmo na presença de Staphilococcusaureus Havendo necessidade de interromper a lactação na mama afetada, esta deve ser esvaziada regularmente, e a amamentação deve ser mantida na mama sadia

morbidade puerperal: Abscesso mamário

morbidade puerperal: Galactocele Formação cística nos ductos mamários contendo fluido leitoso Causada por um bloqueio de ducto lactífero Ela pode ser palpada como uma massa lisa e redonda, mas o diagnóstico é feito por aspiração ou ultra-sonografia O tratamento é feito com aspiração No entanto, com freqüência, a formação cística deve ser extraída cirurgicamente, devido a recidiva

morbidade puerperal: Baixa produção de leite A síntese do leite inicialmente é controlada pela ação hormonal e costuma ocorrer até o terceiro ou quarto dia pós-parto mesmo que a criança não esteja sugando Com a expulsão da placenta há uma queda nos níveis de progesterona, com liberação de prolactina que estimula a lactogênese fase II e inicia a secreção do leite. Há liberação de ocitocina que age na contração das células mioepiteliais que envolvem os alvéolos, provocando a saída do leite A partir de então, inicia-se a fase III da lactogênese, conhecida como galactopoiese Essa fase, que vai perdurar até o final da lactação, é de controle autócrino e depende basicamente do esvaziamento da mama

morbidade puerperal: Baixa produção de leite Na galactopoiese a qualidade e a quantidade de SUCÇÃO é que governam a síntese do leite materno Com a sucção o hipotálamo inibe a liberação de dopamina, que é um fator inibidor da prolactina. Aliberação de prolactinapromoverá a secreção láctea A integridade do eixo hipotálamo-hipófise, regulando os níveis de prolactina e ocitocina, é essencial tanto para o início como para a manutenção da síntese láctea A liberação da ocitocina ocorre também em resposta a estímulos condicionados como: visão, cheiro e choro da criança, e a fatores de ordem emocional, como motivação, autoconfiança e tranqüilidade A dor, o desconforto,o estresse, a ansiedade, o medo e a falta de autoconfiança inibem o reflexo de ejeção do leite, prejudicando a lactação

morbidade puerperal: Baixa produçãode leite A secreção de leite aumenta de menos de 100 ml/dia no início para aproximadamente 600 ml no quarto dia pós parto O volume de leite produzido na lactação já estabelecida varia de acordo com a demanda da criança. Em média, é de 850 ml por dia na amamentação exclusiva A taxa de síntese de leite após cada mamada varia, sendo maior quando a mama é esvaziada com freqüência. Em geral, a capacidade de produção de leite da mãe é maior que o apetite de seu filho A capacidade de armazenamento da mama pode variar. Ela tende a aumentar com o tamanho da mama, mas não tem relação com a produção de leite em 24 horas. O tamanho da mama pode ser importante na determinação na freqüência das mamadas. Assim, crianças de mães com menor capacidade de armazenamento satisfazem a sua demanda mamando com mais freqüência.

morbidade puerperal: Baixa produção de leite Sinais de insuficiência de leite o bebê não fica saciado após as mamadas, chora muito, quer mamar com freqüência, faz mamadas muito longas não ganha peso adequadamente (< 20 g por dia) ou perda de peso maior que 10% do peso de nascimento em 2 semanas o número de micções por dia (menos que seis a oito) e evacuações infreqüentes, com fezes em pequena quantidade, secas e duras sinais clínicos de desidratação

morbidade puerperal: Baixa produção de leite Sinais de insuficiência de leite Qualquer fator materno ou da criança que limite o esvaziamento das mamas pode causar uma diminuição na síntese do leite, por inibição mecânica e química A remoção contínua de peptídeos supressores da lactação (Feedback InhibitorofLactation FIL) do leite garante a reposição total do leite removido A má pega é a principal causa de remoção ineficiente do FIL do leite. Mamadas infreqüentes e/ou curtas, amamentação com horários predeterminados, ausência de mamadas noturnas, ingurgitamento mamário, uso de complementos e uso de chupetas e protetores de mamilo também podem levar a um esvaziamento inadequado das mamas

morbidade puerperal: Baixa produção de leite Tratamento Averiguar se a criança está sendo posicionada corretamente e se a mesma apresenta uma boa pega. Para aumentar a produção de leite, as seguintes medidas são úteis: melhorar a pega do bebê aumentar a freqüência das mamadas oferecer as duas mamas em cada mamada dar tempo para o bebê esvaziar bem as mamas trocar de seio várias vezes numa mamada se a criança estiver sonolenta ou se não sugar vigorosamente evitar o uso de mamadeiras, chupetas e protetores (intermediários) de mamilos consumir dieta balanceada, ingerir líquidos em quantidade suficiente (lembrar que líquidos em excesso não aumentam a produção de leite, podendo até diminuí-la repousar

morbidade puerperal: Baixa produção de leite Em alguns casos selecionados pode ser útil o uso de medicamentos Os mais utilizados são domperidona e metoclopramida, antagonistas da dopamina, que aumentam os níveis de prolactina A domperidona tem a vantagem de não atravessar a barreira hemato-encefálica, o que a torna mais segura do que a metoclopramida, com menos paraefeitos, podendo ser utilizada por tempo indeterminado. No entanto, essas drogas aparentemente não estimulam a secreção láctea quando os níveis de prolactina já estão suficientemente altos ou quando há insuficiência de tecido glandular

morbidade puerperal Trombose Venosa

morbidade puerperal: Trombose Venosa CONCEITO Oclusão total ou parcial de uma veia por um trombo, com reação inflamatória primária ou secundária de sua parede. O acidente trombótico pode se apresentar como: tromboflebite superficial (2 – 10 /1000 gestações) trombose venosa profunda (0,2 – 2 /1000 gestações) sendo 3 a 5 vezes maior no puerpério e 3 a 16 vezes maior após parto cesárea tromboflebite pélvica (1 – 3 /1000 gestações) mais freqüente em casos de endometritepós-cesárea FISIOPATOLOGIA Tríade de Virchow modificações na parede do vaso hipercoagulabilidade estase venosa

morbidade puerperal: Trombose Venosa FATORES DE RISCO História de Acidente Tromboembólico Prévio Idade maior que 35 anos Operação cesariana Obesidade Infecção Repouso prolongado (maior que 4 dias); Doenças crônicas debilitantes Varizes de membros inferiores História familiar ou pessoal de tombofilias hereditárias OBSERVAÇÃO : 2 ou mais desses fatores confere um maior risco de desenvolvimento de trombose e deverá ser feita a profilaxia na sua presença

morbidade puerperal: Trombose Venosa DIAGNÓSTICO CLÍNICO Dor, mudança da cor no membro acometido Edema ipsilateral Veias colaterais superficiais Flebite EXAMES COMPLEMENTARES (TVP) USG de compressão, doppler, dupplexscan Venografia (não indicada em gestantes), pletismografia de impedância

morbidade puerperal: Trombose Venosa TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL O diagnóstico é clínico. Dor localizada, edema e eritema, parestesia, endurecimento e dor intensa nos casos mais graves Tratamento: processo auto limitado. Analgésico. Embora a flebite melhore numa questão de dias, podem passar várias semanas até que as irregularidades da veia e a sensação de dor desapareçam por completo.

morbidade puerperal: Trombose Venosa TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL

morbidade puerperal: Trombose Venosa TRATAMENTO Trombose Venosa Profunda Internação hospitalar a) FASE AGUDA: 5 a 10.000 UI deheparinanão fracionada, em bôlus, endovenoso - Mantendo em bomba de infusão 18 UI/ Kg/ hora (ou entre 1.000 a 2.000 UI / hora) - Ajustar a dose para manter TTP entre 1,5 a 2,5; realizar controle algumas horas após infusão - Não se deve ultrapassar de 20.000 UI de heparina (utilizar como controle o tempo de coagulação que não deverá ser maior que 15) - Dosagem de plaquetas diariamente nos 3 primeiros dias; depois semanalmente (colher os exames laboratoriais antes do início do tratamento e 4 horas após) b) APÓS A FASE AGUDA : Heparina Não Fracionada (HNF) via SC ajustando a dose para um TTP entre 1,5 e 2,5 o controle seis horas após a injeção, até a 36ª semana de gestação.

morbidade puerperal: Trombose Venosa OBSERVAÇÕES : O anticoagulante oral não deve ser usado em gestantes, salvo em pacientes com próteses valvares cardíacas metálicas (nestes casos procurar utilizar a menor dose possível e evitar seu uso entre a sexta e décima terceira semana de gestação e próximo ao parto) Introdução do anticoagulante oral (Warfarin): No segundo dia pós-parto,dose inicial de 10 a 20mg no primeiro dia, e 10mg no segundo dia. Manter a heparina até se conseguir a dose adequada do anticoagulante oral (TP entre 2 e 3 RNI). Utilizar por 3 a 6 meses (e sempre até 6 semanas após o parto). Avaliar os fatores de risco principalmente história prévia de fenômenos tromboembólicos e trombofilia

morbidade puerperal: Trombose Venosa TROBOFLEBITE SÉPTICA PÉLVICA Formas Clínicas Forma clínica I - tromboflebite pélvica = febre persistente apesar da antibioticoterapia, dor pélvica ausente ou mal localizada, achados mínimos ou vagos ao exame pélvico Forma Clínica II - tromboflebite de veia ovariana = temperatura normal ou elevada, massa palpável dolorosa em aproximadamente 50% dos casos Tratamento - Heparina em dose terapêutica: 5.000UI endovenosa, seguida de 700 a 2.000 UI por hora por 10 a 14 dias. são complicações do tratamento: hemorragia e trombocitopenia. - Antibiótico anaerobicida: clindamicina ou metronidazol. - Ligadura da veia cava e/ou ovariana: nos casos de embolização pulmonar recidivante

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