Este documento fornece um fluxograma para o manejo da hipertensão arterial. Resume-se em 3 frases: 1) O fluxograma descreve os 6 passos para avaliação e tratamento de um paciente com hipertensão, incluindo a verificação da pressão arterial, classificação, confirmação do diagnóstico, avaliação clínico-laboratorial, estratificação de risco e decisão terapêutica. 2) Apresenta-se o caso clínico de um paciente de 45 anos com hipertensão estágio 3

1. FLUXOGRAMA PARA MANEJO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL PROFESSOR FRANCISCO ROBSON DA COSTA LIMA

2. Fluxograma para Manejo da Hipertensão Arterial com base na: Click na imagem acima para download do fluxograma

3. CASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃO: J.V.M.; Idade: 45 anos; Sexo: masculino; Profissão: motorista de ônibus coletivo; Estado civil: desquitado e casado pela segunda vez; Raça: branca. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): Paciente rastreado como suspeito de ser hipertenso durante a visita do agente comunitário de saúde; embora fosse totalmente assintomático, foi agendado para uma consulta. Na consulta, informou que, eventualmente, sentia um pouco de tontura, mas não valorizava este fato já que também bebia e pensava que era alguma coisa relacionada com o “fígado”.

4. ANTECEDENTES PESSOAIS: Fumante de 20 cigarros/dia (está querendo abandonar o vício). Faz uso moderado de bebida alcoólica. Sedentário no momento, mas até 6 meses atrás caminhava 2 x na semana. Não sabe se é diabético, mas informa que já teve colesterol alto. ANTECEDENTES FAMILIARES: Pai diabético e hipertenso (falecido de AVC). Mãe morreu de infarto aos 76 anos. Tem um irmão de 20 anos com problemas no coração.

5. EXAME FÍSICO Peso: 86kg Altura: 1,65cm; Circunferência da cintura: 102cm Pulso: 82bpm (cheio e irregular) PA: 180 x 110mmHg (média de 3 medidas) Mucosas: normocoradas Exame dos pulsos periféricos: Palpados nos 4 membros, simétricos e de amplitude semelhante. O pulso era irregular e a freqüência estava em torno de 96 bpm. Ausculta cardíaca: Na ausculta do coração foi observado que o ritmo era irregular em 2 tempos e que a segunda bulha estava aumentada no foco aórtico às custas do A2. Sopro sistólico do tipo ejetivo audível em foco aórtico e irradiado aos vasos do pescoço. Sopro sistólico do tipo regurgitação, em foco mitral e irradiado à axila esquerda.

6. CONCEITO BÁSICO = x FÓRMULA: PA = DC x RVP

9. 1º PASSO: Verificação Correta da Pressão Arterial

13. 2º PASSO: Classificação da Pressão Arterial

14. VAMOS PENSAR! 1- Quanto ao caso clínico, podemos afirmar: a) Estamos diante de um hipertenso leve. b) Estamos diante de um indivíduo com hipertensão arterial grave (estágio III). c) Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensão arterial (estágio II). d) Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensão arterial sistólica isolada. e) Trata-se de um caso típico de hipertensão do avental branco.

15. Classificação da pressão arterial (adultos > 18 anos de idade) JVM - Média de 3 medidas = 180 x 110 mmHg PAD mmHg PAS mmHg Classificação <80 <85 85 - 89 90 - 99 100 - 109 <90 Hipertensão <120 <130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 Ótima Normal Limítrofe Estágio 1 (leve) Estágio 2 (moderada) Estágio 3 (severa) Sistólica isolada e e e ou ou ou e Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 RESPOSTA: 110 > 180 > 140 >

16. 3º PASSO: Confirmação da Hipertensão

17. 3º PASSO: Confirmação da Hipertensão Auto-Medida da Pressão Arterial (AMPA) Denomina-se de auto-medida da pressão arterial, aquela realizada pelo paciente ou familiar, em casa ou no trabalho, de forma livre (sem obedecer a um protocolo pré-estabelecido), utilizando equipamentos automáticos validados clinicamente. AMPA é um método baseado em realizar um maior número de medidas da PA (pressão arterial), sendo a média das medidas a mais representativa em termos de importância.

18. 3º PASSO: Confirmação da Hipertensão Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) A MRPA é o registro da pressão arterial por método indireto, com três medidas pela manhã e três à noite, durante cinco dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a vigília, no domicílio ou no trabalho, com aparelhos validados. A MRPA permite a obtenção de grande número de medidas de pressão arterial de modo simples, eficaz e pouco dispendioso, contribuindo para o diagnóstico e o seguimento da hipertensão arterial.

19. 3º PASSO: Confirmação da Hipertensão Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) A M.A.P.A. é o exame que mede a pressão arterial a cada 20 minutos, durante 24 horas, para a obtenção do registro da pressão arterial durante a vigília e o sono. Tem como objetivo analisar o comportamento da pressão arterial não somente durante a vigília e o sono, como também durante eventuais sintomas como tontura, dor no peito e desmaio. Além disso, possibilita a avaliação da eficácia do tratamento anti-hipertensivo.

20. VAMOS PENSAR! 2- Que seguimento deve ser dado pelo médico depois do atendimento? a) Confirmar o diagnóstico de hipertensão arterial e como se trata de uma urgência hipertensiva (PA de 180 x 110mmgHg), encaminhar para uma unidade de atendimento secundário ou para o hospital mais próximo. b) Solicitar exame para confirmação da hipertensão arterial e agendar retorno para 1 mês. c) Orientar que o paciente retorne para casa e permaneça em repouso até a data do retorno que deve ser agendado no período máximo de dois meses. d) Solicitar exame para confirmação da hipertensão arterial e agendar retorno para uma semana. e) Não realizar intervenção medicamentosa imediata.

21. RESPOSTA: CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL MRPA Obs.: Verificar a pressão arterial 3 vezes pela manhã e 3 vezes à noite durante 5 dias. Paciente: J.V.M. Data: ____/ ____/ ________. Médico: Francisco Robson da Costa Lima Paciente com PS maior ou igual a 180 mmHg ou PD maior ou igual a 110 mmHg deve ser reavaliado em uma semana para confirmação da hipertensão ou medicado imediatamente. Nesse caso, o médico optou por solicitar MRPA (Medida Residencial da Pressão Arterial) e a rotina mínima para o paciente portador de hipertensão. DATA HORA PA

22. 4º PASSO: Avaliação Clínico-laboratorial

23. 4º PASSO: Avaliação Clínico-laboratorial

24. VAMOS PENSAR! 3- Assinale os fatores de risco cardiovascular identificados durante a consulta: ( ) História familiar de hipertensão arterial (pai), inclusive com complicação vascular. ( ) Mãe teve IAM aos 76 anos. ( ) Irmão com problemas de coração aos 20 anos. ( ) Tabagismo. ( ) Alcoolismo. ( ) Sedentarismo. ( ) Obesidade. ( ) Estresse. ( ) Hábitos alimentares, como consumo de sal. ( ) Dislipidemia. ( ) Raça branca.

25. RESPOSTA: Fatores de risco identificados durante a consulta: ( X ) História familiar de hipertensão arterial (pai), inclusive com complicação vascular. ( X ) Mãe teve IAM aos 76 anos (?) ( X ) Irmão com problemas de coração aos 20 anos (?) ( X ) Tabagismo. ( X ) Alcoolismo. ( X ) Sedentarismo. ( X ) Obesidade ( X ) Estresse. ( X ) Hábitos alimentares, como consumo de sal (?) ( X ) Dislipidemia. ( ) Raça branca.

26. VAMOS PENSAR! 4- Sabemos que a obesidade é um fator de risco para doença cardiovascular. Nesse caso, o médico classificou o estado nutricional do paciente como: a) obeso grau 1, tipo andróide. b) obeso grau 2, tipo ginóide. c) obeso grau 3, tipo andróide. d) obeso grau 1, tipo ginóide. e) obeso grau 2, tipo andróide .

27. Classificação da obesidade pelo IMC, segundo a Organização Mundial de Saúde (1998) Classificação Variação normal Sobrepeso Obeso grau II Obeso grau I Obeso grau III IMC (kg/m ) 2 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 - 34,9 35,0 - 39,9  40,0 Risco de Co-morbidade Médio Aumentado Moderado Grave Muito Grave RESPOSTA: IMC = peso (kg) altura (m) 2 IMC = 86 kg 1,65 (m) 2

28. Obesidade andróide, abdominal ou visceral RESPOSTA:

29. 4º PASSO: Avaliação Clínico-laboratorial

30. Exames laboratoriais apresentados pelo paciente: 1. Glicemia – 118 mg/dl. 2. Colesterol total – 256 mg/dl. 3. HDL colesterol – 35 mg/dl. 4. Triglicérides – 250 mg/dl. 5. LDL = CT – HDL – T/5 = 171 mg/dl. 6. Creati n ina – 1,0 mg/dl (normal entre 0,3 e 1,3 mg/dl). 7. Potássio – 4,1 mEq/l (normal entre 3,5 e 5,5 mEq/l ) . 8. Sumário da urina – sem alterações.

31. Valores de referência dos lipídeos para pessoas acima 20 anos de idade: Valores (mg/dl) Valores (mg/dl) Valores (mg/dl) Valores (mg/dl) Categoria Categoria Categoria Categoria Colesterol Total < 40 < 150 < 100 Ótimo Baixo Ótimo 200 - 239 > 60 150 - 199 Limítrofe 130 - 159 Limítrofe Alto Limítrofe 200 - 499 Alto Muito alto Alto LDL-Colesterol HDL-Colesterol Triglicérides 100 - 129 Desejável 160 - 189 Alto 500 > Muito Alto < 200 Ótimo  240  190

32. ECG apresentado pelo paciente: Características eletrocardiográficas da fibrilação atrial a) Ausência de onda P b) Intervalo R-R irregular f f R R R R R

33. ECG apresentado pelo paciente: Índice de Sokolow e Lyon para avaliação de hipertrofia ventricular esquerda (HVE). No ECG do paciente, S em V1 = 19 e R em V5 = 21; total de 40 mm indicando HVE. R S

34. 4º PASSO: Avaliação Clínico-laboratorial

35. 5º PASSO: Estratificação do paciente

36. 6º PASSO: Decisão terapêutica

37. VAMOS PENSAR! 5- C onfirmado o diagnóstico de hipertensão arterial e analisados os dados do exame clínico e dos exames complementares, a melhor conduta nesse caso deve ser: a) Iniciar imediatamente o tratamento medicamentoso associado ao tratamento não medicamentoso. b ) Considerar inicialmente o tratamento não medicamentoso, e somente depois de algum tempo iniciar o tratamento medicamentoso. c) Só iniciar o tratamento medicamentoso após afastar uma causa secundária de hipertensão. d) Encaminhar para uma unidade de referência secundária.

38. RESPOSTA: O paciente apresenta classificação pressórica de hipertensão estágio 3 e estratificação de risco muito alto , por apresentar mais de três fatores de risco e lesão de orgão-alvo (hipertrofia ventricular esquerda). Portanto, o tratamento medicamentoso associado ao não medicamentoso deve ser a decisão terapêutica para esse paciente.

39. 6º PASSO: Decisão terapêutica

41. 6º PASSO: Decisão terapêutica

42. 6º PASSO: Decisão terapêutica

43. 6º PASSO: Decisão terapêutica

44. 6º PASSO: Decisão terapêutica

45. 6º PASSO: Decisão terapêutica

46. VAMOS PENSAR! 6- Qual a melhor opção terapêutica neste caso? a) Diurético em baixa dose. b) Betabloqueador em baixa dose. c) Diurético + betabloqueador. d) Inibidor da enzima de conversão da angiotensina. e) Alfametildopa.

47. RESPOSTA: Como o paciente apresenta hipertensão arterial estágio 3, deve-se iniciar o seu tratamento com a associação de dois fármacos. Entre as citadas, a melhor opção é um anti-hipertensivo e antiarrítmico (betabloqueador) como o propranolol associado a um diurético como a hidroclorotiazida.

48. VAMOS PENSAR! 7- O paciente em questão apresentou algum indício de hipertensão arterial secundária? Em caso afirmativo, assinale-o: ( ) Início de hipertensão antes dos 30 ou depois dos 50 anos. ( ) Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia. ( ) Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia. ( ) Uso de medicamentos e drogas que podem elevar a pressão arterial. ( ) Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão: doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing. ( ) Presença de massas e sopros abdominais. ( ) Diminuição ou assimetria de pulsos . ( ) Aumento da creatinina sérica. ( ) Hipopotassemia espontânea (<3,0mEq/l). ( ) Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria).

49. RESPOSTA: 7- O paciente em questão apresentou algum indício de hipertensão arterial secundária? Em caso afirmativo, assinale-o: ( ) Início de hipertensão antes dos 30 ou depois dos 50 anos. ( X ) Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia. ( ) Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia. ( ) Uso de medicamentos e drogas que podem elevar a pressão arterial. ( ) Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão: doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing. ( ) Presença de massas e sopros abdominais. ( ) Diminuição ou assimetria de pulsos . ( ) Aumento da creatinina sérica. ( ) Hipopotassemia espontânea (<3,0mEq/l). ( ) Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria).

50. VAMOS PENSAR! 8- Ao térmico da consulta o médico fez uma lista dos problemas crônicos e atuais do paciente e elaborou um plano terapêutico para cada um. Assinale os agravos identificados após a avaliação clínico-laboratorial: ( ) Hipertensão primária ( ) Intolerância à glicose ( ) Obesidade abdominal ( ) Dislipidemia mista ( ) Alcoolismo ( ) Arritmia (fibrilação atrial) ( ) Renitopatia hipertensiva ( ) Insuficiência renal ( ) Insuficiência cardíaca por hipertrofia do ventrículo esquerdo ( ) Hipertensão secundária

51. RESPOSTA: 8- Ao térmico da consulta o médico fez uma lista dos problemas crônicos e atuais do paciente e elaborou um plano terapêutico para cada um. Assinale os agravos identificados após a avaliação clínico-laboratorial: ( X ) Hipertensão primária ( X ) Intolerância à glicose ( X ) Obesidade abdominal ( X ) Dislipidemia mista ( X ) Alcoolismo ( X ) Arritmia (fibrilação atrial) ( ) Renitopatia hipertensiva ( ) Insuficiência renal ( ) Insuficiência cardíaca por hipertrofia do ventrículo esquerdo ( ) Hipertensão secundária

52. Hipertensão primária Dislipidemia mista Intolerância à glicose Acidente vascular cerebral Doença coronariana Aneurisma Insuficiência vascular periférica Obesidade abdominal Arritmia Alcoolismo

53. COMO VOCÊ RESPONDERIA ESSA PERGUNTA?

54. Obrigado! Professor Francisco Robson da Costa Lima e-mail: [email_address] site: www.professorrobsoncosta.blogspot.com