Doença de Parkinson

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Doença de Parkinson

  1. 1. + Sinônimos: paralisia agitante,parkinsonismo idiopático, DP do tipo LB ou LBD predominante do tronco cerebral. Em 1817, Parkinson definiu a doença. Charcot propôs a síndrome ser chamado mal de Parkinson. Em 1913, FH Lewy descrita pela primeira vez as inclusões citoplasmáticas hialinas concêntricos. Em 1919 Trétiakoff observada pela primeira vez as lesões características do SNC. Kampavata, com tremor e acinesia representando DP, na literatura antiga Ayurveda Índia (4500-1000 aC). DOENÇA DE PARKINSON Drª Mônica Mendonça Vieira Marcolino "Para aprender a tratar uma doença, precisa-se aprender a reconhecê-la: o diagnóstico é o melhor trunfo no tratamento"J-M. Charcot
  2. 2. Introdução + A doença de Parkinson é tradicionalmente caracteriza-se como um distúrbio de movimento, no entanto, problemas de percepção sensorial, incluindo síndromes de dor também são freqüentes.
  3. 3. + Doença de Parkinson  As síndromes parkinsonianas estão entre as condições neurodegenerativas mais frequentes.  Caracteriza pela perda de células da parte compacta da substância nigra e o depósito de α-sinucleína que irá se agregar em áreas específicas do tronco cerebral, da medula espinhal e de regiões corticais.  Como não existe nenhum exame complementar que confirme o diagnóstico, o conhecimento clínico e a perspicácia são as chaves para o diagnóstico.
  4. 4. + Doença de Parkinson  É a segunda doença neurodegenerativa mais comum em todo o mundo.  Sintomas sensitivos, sensoriais, mentais e autonômicos complementam esta síndrome.  Marcadores patológicos incluem a perda de neurônios da área compacta da substância nigra e o acúmulo de α-sinucleína no córtex cerebral, no tronco cerebral e na medula espinhal.  Sob o aspecto fisiopatológico: doença ocasionada por alterações funcionais dos sistemas dopaminérgico, noradrenérgico, serotoninérgico e colinérgico.
  5. 5. + Os sintomas cardinais da DP Tremor de repouso(pode ser postural ou cinético), Bradicinesia Rigidez ou acinesia, muscular e, Instabilidade postural ( com quedas). A presença de dois destes sinais acima descritos permite o diagnóstico de Parkinsonismo, sendo o Parkinsonismo Primário ou Idiopático (DP) a causa mais frequente.
  6. 6. +
  7. 7. + Outros sinais  Presença da alteração da postura, com a atitude peculiar do corpo e dos membros, como olhar fixo,e as características de imobilidade, e tendência a propulsão e retropulsão. Neste particular Charcot descreveu uma manobra, hoje tradicional, para a avaliação da instabilidade postural: "... se eu puxar os ombros do paciente para trás, ocorrerá uma retropulsão...”.  Fácies características dos pacientes com DP, "em máscara": os músculos da face ficam imóveis, com um olhar fixo peculiar, produzindo uma expressão de tristeza, indiferença e mesmo de estupidez.
  8. 8. + Etiologia  A combinação complexa de fatores ambientais, intrínsecas disfunções metabólicas celulares e suscetíveis alelos genéticos.  Duas formas de PD são reconhecidos: um PD "familiar" ou de início precoce (<10% de todos os pacientes), em que mutações no gene têm sido identificados, e uma esporádica de início tardio PD (> 85%) que não parece componentes hereditariedade exposição, mas também familiar sugerem fatores genéticos.
  9. 9. + Etiologia  Embora PD é conhecida por resultar de uma mutação genética específica em um pequeno subgrupo de pacientes com DP de início precoce (veja a seção ìGeneticsî sob ìRisk Factorsî), a etiologia precisa de DP em todos os outros pacientes permanece desconhecida. De acordo com especialistas em DP, o cenário mais provável envolve tanto a vulnerabilidade genética e exposição ambiental a fatores ainda não identificados. Precisamente como estes fatores genéticos e ambientais interagem para provocar a doença permanece um enigma. Esta seção analisa vários fatores que pesquisadores acreditam podem contribuir para um risco de desenvolver personís DP.
  10. 10. + Fatores de Riscos  A idade é o fator de risco predominante para o desenvolvimentoda DP.  A idade média, está no final dos anos 50 aos anos 60.  Maior prevalência entre os homens.  Prevalência de 1,3 - 1,5 relação mulher-homem.  Uma teoria que explicaria a diferença de gênero sugere que o estrogênio em mulheres oferece um benefício neuroprotetor, ainda controverso.  maior exposição a fatores de risco ambientais, como pesticidas e produtos químicos industriais, combinados com um maior nível de proteção estrogênica dessas toxinas em mulheres.
  11. 11. + Fatores de risco  Agressão ambiental, exposição a N-metil-4-fenil-1 ,2,3,6tetrahidropiridina (MPTP; uma impureza, por vezes encontrados em heroína) induzida rápido início de sintomas clássicos da DP.  A semelhança entre os pesticidas e certas MPTP e herbicidas levou os investigadores a vincular altas concentrações dessas substâncias nas áreas rurais a maior prevalência de DP.  Outros fatores ambientais que têm sido relacionada com DP incluem toxinas encontrados na água potável e metais tais como alumínio, cobre, ferro e manganês.
  12. 12. + Epidemiologia  Ocorre em todo o mundo, não é relacionada à raça ou credo, e afeta ambos os sexos, aproximadamente igual ou com uma preponderância de 1,5 entre os homens.  Sua prevalência é maior entre os brancos, que entre os negros.  Com o aumento da expectativa de vida, tanto a ocorrência e a prevalência de DP estão aumentando drasticamente.  Nos países industrializados, sua prevalência é 0,3% na população em geral, aumentando exponencialmente com a idade de cerca de 3% com idade acima de 65 anos.  A duração média da doença desde o diagnóstico até a morte é até 20 anos, com taxas de mortalidade crescentes de 0,6-1,3 por 5 a 20-30 anos.
  13. 13. + Etiopatogenia  Desordem neurodegenerativa e progressiva, de etiopatogenia desconhecida, que acomete os neurônios dopaminérgicos da substância negra (pars compacta), resultando em um déficit de dopamina no corpo estriado, substância negra e regiões profundas do cérebro .  Caracteriza-se pela presença de disfunção monoaminérgica múltipla, incluindo o déficit de sistemas dopaminérgicos, colinérgicos, serotoninérgicos e noradrenérgicos.  O déficit dessas substâncias (neurotransmissores) afeta a capacidade do organismo de controlar os movimentos normais.
  14. 14. + Anatomia  A substância negra faz parte de uma complexa rede de vias neurais envolvidas no movimento conhecido como o circuito tálamo-cortical dos gânglios basais.  A investigação sugere que a ruptura deste circuito ao nível dos resultados substantia nigra na DP sintomatologia, e essa interrupção constitui a base para a hipótese corrente de patogenese DP.
  15. 15. + Anatomia Descreve as principais estruturas cerebrais envolvidas na DP.
  16. 16. + Genética  consenso entre os especialistas é que o cenário mais provável envolve uma interação de múltiplos genes e fatores ambientais específicos.
  17. 17. + Genética da doença de Parkinson: mudanças de paradigma e perspectivas futuras
  18. 18. + Dopamina  A dopamina desempenha um papel na modulação da dor, percepção e processamento em adição à substância P, os opióides endógenos, glutamato, a serotonina e a norepinefrina.  Portanto, diminuição dos níveis de dopamina pode também contribuir para o início dos sintomas dolorosos que frequentemente ocorrem em pacientes com doença de Parkinson (DP).  Até à data, DP tem sido tradicionalmente encarado como uma doença crônica do comportamento motor perturbada.  Em anos mais recentes, os pesquisadores também se concentraram em distúrbios não motores, como problemas de percepção sensorial, incluindo síndromes de dor.
  19. 19. + CLÍNICA Sintomas motores Sintomas sensitivos Sintomas disautonômicos Movimentos involuntários Sintomas psiquiátricos Outros sintomas
  20. 20. + Tremor: repouso e postural  O tremor de repouso tem frequência de 4 a 6 Hz, afetando principalmente os membros superiores.  Embora infrequente, o aparecimento isolado do tremor postural na DP o torna indistinguível do tremor essencial.  Em alguns pacientes, o tremor pode estar ausente constituindo o tipo acinético-rígido da DP.
  21. 21. + BRADICINESIA  É responsável por uma série de sintomas, tais como: hipomimia facial, diminuição da frequência do pestanejar, disartria com hipofonia, períodos de injustificadas pausas no ato de falar e redução da movimentação dos membros superiores durante a marcha.  Toda a musculatura estriada está afetada por uma rigidez uniforme denominada plástica, podendo estar acompanhada do sinal da roda dentada, uma crepitação periarticular percebida durante a pesquisa do tônus muscular.  A rigidez e a bradicinesia dos músculos da deglutição constitui um grave problema nos estágios mais avançados da doença.
  22. 22. + Equilíbrio postural  Marcha apresenta-se do tipo festinante, com evidente desequilíbrio postural. A causa deste distúrbio está relacionada à acentuação da propulsão e da retropulsão do tronco, tratando-se de um sintoma que evolui provocando quedas e grande limitação motora.  O diagnóstico clínico da DP pode ser estabelecido quando se observa um progresso lento destes sintomas sem nenhuma outra causa aparente.  A boa resposta clínica à levodopaterapia é de grande auxílio para a confirmação diagnóstica.
  23. 23. Bradicinesia, rigidez plástica e tremores apresentam-se quase sempre visivelmente assimétricos no início da doença. +
  24. 24. + Sintomas sensitivos  Entre os sensitivos, sabe-se que, aproximadamente, 40% dos pacientes se apresentam com dor e dormência, local ou generalizada.  Aí estão incluídos: constipação intestinal, hipotensão ortostática, sialorreia, impotência sexual e sudorese. Principalmente a constipação intestinal pode anteceder em anos ao aparecimento dos sintomas motores.  A mioclonia e a distonia podem aparecer e desaparecer em diferentes fases da doença, podendo estar associadas ao uso da levodopaterapia.
  25. 25. + Sintomas psiquiatricos  A depressão (38,1%), alucinações (26,6%), ansiedade (20,1%), apatia (16,5%), agitação (16,5%), ilusões (15,8%), comportamento exuberante (10,8%), irritabilidade (10,1%), desinibição (6,5%) e euforia (0,7%).  Muitos pacientes apresentavam depressão coincidindo com o estágio off, contrastando com hipomania ou euforia, que predominavam no estágio on.  De um modo geral, identificou-se que o distúrbio pode se iniciar logo após o diagnóstico da doença, estando aumentado nos períodos on.
  26. 26. + Outros sintomas  Hiposmia e a dermatite seborreica podem se apresentar antes dos sintomas motores.  A hiposmia precoce está relacionada com a falta de dopamina em estruturas como o úncus e o tubérculo olfatório.
  27. 27. + Diagnóstico diferencial da DP  Feito com doenças que se apresentam com parkinsonismo associado a alguns sintomas que não ocorrem ou que surgem em fases diferentes da DP.  A demência de corpo de Lewy se apresenta com perda cognitiva e alucinações visuais de início precoce.  A paralisia supranuclear progressiva, geralmente, inicia-se com quedas, posteriormente, surge paralisia do olhar conjugado vertical e retrocollis.  A atrofia sistêmica múltipla apresenta-se com incontinência urinária, síncopes, impotência sexual e síndrome piramidal já nas fases iniciais da doença. Além disto, estas doenças geralmente não respondem, ou respondem muito pouco à levodopaterapia.
  28. 28. + Diagnóstico diferencial da DP  Existem muitas causas de parkinsonismo e critérios clínicos de diagnóstico fornecem uma elevada sensibilidade para a identificação de PD com uma especificidade de 75-92%.  Para o diagnóstico de PD definido, a confirmação histopatológica é necessária.  Estudos clínico-patológicos têm demonstrado que a doença de corpos de Lewy (DCL) é responsável por 73-83% dos casos de parkinsonismo, incluindo 42-63% de DP, enquanto que outras doenças degenerativas disfarçados de DP, como a demência com corpos de Lewy (DCL), atrofia de múltiplos sistemas (MSA), paralisia supranuclear progressiva (PSP), etc, são responsáveis ​por 9-33%.
  29. 29. + Diagnóstico diferencial da DP
  30. 30. + No estágio inicial da DP  Estágio 1 - ocorre o acometimento do núcleo motor dorsal dos nervos glossofaríngeo e vago, além da zona reticular intermediária e do núcleo olfatório anterior.  Estágio 2 - existe o comprometimento adicional dos núcleos da rafe, núcleo reticular gigantocelular e do complexo do locus ceruleus.  Estágio 3 - observa-se o comprometimento da parte compacta da substância negra do mesencéfalo.  Estágios 4 e 5 há comprometimentos das regiões prosencefálicas, do mesocórtex temporal e de áreas de associação do neocórtex e neocórtex pré-frontal, respectivamente.  Estágio 6, ocorre o comprometimento de áreas de associação do neocórtex, áreas pré-motoras e área motora primária.
  31. 31. + Estágios da Doença de Parkinson
  32. 32. + A dor é um problema importante na doença de Parkinson.  No entanto, a consciência de síndromes de dor e seu tratamento em pacientes com DP precisa de uma maior exploração, como a natureza da DP relacionadas com a dor não é totalmente compreendido. A dor como uma característica de DP geralmente é pensado para ser freqüentemente associada com complicações motoras. Problemas de dor muitas vezes aparecem em relação aos 'off' Estados como queixas sensitivas em pacientes com DP e reduzir a sua qualidade relacionada à saúde de vida.  No entanto, de alta dose de levodopa (pico) estados dolorosos também pode ocorrer em tempos de eficácia máxima levodopa.  Dor associada com esta estimulação excessiva dopaminérgica geralmente é um resultado de aparecimento de distonia ou de coreia grave.
  33. 33. Propostas de déficits dos + neurocircuitos cerebrais na doença de Parkinson Apresenta alterações propostas no circuito tálamo-cortical dos gânglios basais de pacientes com DP.
  34. 34. + Infecções  Primeira suspeita de ligação entre DP e infecções foi por volta de 1920 quando os pacientes infectados durante um surto de encefalite letárgica (que provoca sintomas semelhantes aos da DP) responderam temporariamente a terapêutica com levodopa.  Além disso, 10 hà 15 anos mais tarde, muitos dos sobreviventes tinham desenvolvido DP.  Níveis elevados de marcadores de resposta imune têm sido encontrados na substantia nigra dos que sofrem de DP. Alguns pacientes com DP mostram aumento dos níveis de citocinas imunorreguladores interleucina-1 (IL-1) e do fator de necrose tumoral (TNF), bem como evidência de antígeno de leucócitos humanos (HLA)-DR-positivo microglia reativo. Se esta resposta imune é um fator causal ou uma resposta secundária à perda progressiva de células dopaminérgicos da substância negra permanece obscura.
  35. 35. + Ácido fólico • Ácido fólico é importante no funcionamento do cérebro em todas as idades, e uma deficiência de ácido fólico tem sido associada com transtornos do humor e cognição (por exemplo, demência, depressão) (Reynolds EH, 2002). • Pessoas com doença de Parkinson freqüentemente apresentam níveis baixos de ácido fólico.
  36. 36. + Fisiopatologia  Em 1912, Lewy descreveu, pela primeira vez, os corpos de inclusão intracelulares que passaram a se constituir no principal sinal patológico da DP.  Atualmente, sabe-se que os corpos de Lewy são encontrados no interior dos neurônios, consistindo de neurofilamentos com agregados de α-sinucleína e ubiquitina.  Em 2007, Wakabayashi e cols. postularam que estes corpúsculos de inclusão não estariam relacionados com a causa da doença, mas sim com sua sintomatologia.
  37. 37. + Fisiopatologia  Em 1986, Jellinger conceituou que a DP caracteriza-se por perda de neurônios assimétrica ou unilateral das porções caudais e centrais da parte compacta da substância nigra, acrescentando-se que esta perda também ocorreria no locus coeruleus, no núcleo dorsal do vago e no núcleo basal de Meynert.  Em 82 a 100% dos casos, existem depósitos de corpos de Lewy em vários núcleos aminérgicos localizados em regiões subcorticais e medulares, assim como na cadeia ganglionar simpática e no córtex cerebral.
  38. 38. + Sistema de neurotransmissores – principais áreas identificadas  A) Sistema dopaminérgico: a degeneração neuronal afeta as vias mesolímbica, mesocortical e nigroestriatal.  B) Sistema noradrenérgico: o locus coeruleus tem perda de 50 a 80% de neurônios pigmentados. Reduções de neurônios no núcleo dorsal do vago e nos núcleos hipotalâmicos supraóptico e paraventricular;  C) Sistema serotoninérgico: Perda de 57,8% de neurônios no núcleo dorsal da rafe;  D) Sistema colinérgico: entre os demenciados, observa-se redução de 50 a 60% de neurônios colinérgicos no núcleo dorsal da rafe.
  39. 39. + Fisiopatologia Em 2003, um estudo feito por Braak e cols.  Revelou que a doença se inicia no plexo autonômico gástrico de Meissner e nas terminações neurais olfatórias, daí se propagando para o tronco cerebral, particularmente, o mesencéfalo.  No mesencéfalo, mais precisamente, nos núcleos dorsais do vago, no núcleo do glossofaríngeo, no núcleo olfatório e na área intermédia. Em seguida, a evolução pode ser dividida em mais cinco etapas: 1 - núcleos da rafe, núcleo gigantocelular e locus coeruleus; 2 - parte compacta da substância nigra; 3 áreas prosencefálicas do mesocórtex temporal; 4 - áreas de associação do neocórtex frontal; 5 - áreas de associação do neocórtex, áreas pré-motora e motora.
  40. 40. + Fisiopatologia  No momento em que os sintomas clínicos de PD-se evidente, aproximadamente 50% de nigral neurónios dopaminérgicos e 80% de dopamina do estriado ter sido perdida. Uma das razões para a apresentação clínica pode ser atrasada uma plasticidade neuronal compensatória envolvendo a via dopaminérgica nigropallidal para o globo pálido interno, que serve para manter a produção palidal normal para o tálamo ventral e córtex motor na DP precoce; tomografia por emissão de pósitrons (PET) sugerem estudos que a perda desta via adaptativo na doença avançada pode ser um passo crucial na progressão da doença.
  41. 41. + Dano Neuronal Regional na DP  Degeneração dopaminérgica na substantia nigra pode ser visto em estudos post-mortem como níveis reduzidos de melanina (pigmento preto feita a partir de orthoquinones, concentrou-se na substantia nigra). Estes resultam níveis reduzida do sistema nervoso central (SNC) colapso celular catecolaminérgica  Lesões Extranigral podem ser encontrados em neurônios glutamatérgica, colinérgico tryptaminergic, GABAérgica, noradrenérgica, e neurónios adrenérgicos, e eles podem permear não só regiões corticais e subcorticais do SNC mas também porções consideráveis ​de sistemas nervoso periféricos e entérico.  Além disso, os neurônios afetados na DP são predominantemente aqueles com axônios longos; neurônios de circuitos locais e células de curto axoned projeção geralmente permanecem livres de alterações relacionadas com o DP.
  42. 42. + Dano Neuronal Regional na DP  Até o momento, os pesquisadores relataram perda neuronal no SNC na área tegmental ventral (dopaminérgico), locus coeruleus (noradrenalina), núcleo da rafe (serotonina), prosencéfalo basal ou núcleo pedúnculo (colinérgico) e complexo parafascicular centromediano (glutamatérgica).  Pacientes com DP têm evidências de denervação periférica generalizada simpático (Gold-stein DS, 2002). Esta denervação pode estar relacionado a sintomas específicos DP e complicações.  Em particular, perdas significativas de terminações nervosas simpáticas do coração está ligada à hipotensão ortostática, um sintoma comum na DP.
  43. 43. + Mecanismos neuronal de morte celular  O principal mecanismo de morte celular neuronal na DP permanece controverso.  Os papéis relativos à apoptose e outras formas de morte celular não foram claramente definidas, em grande parte porque marcadores morfológicos que os patologistas usam para confirmar o processo de degeneração neural na DP não são confiáveis ​e têm produzido resultados conflitantes.  Uma melhor compreensão do processo de morte celular, em particular, como o processo difere na morte da célula natural ou induzida natural e na morte celular induzida por patológico (isto é, a morte celular causada por neurotoxinas) é necessária para elucidar os mecanismos de degeneração na DP e, em última análise fornecer novos alvos terapêuticos.
  44. 44. + Estresse oxidativo e disfunção mitocondrial  A substantia nigra está envolvido na degradação de catecolaminas (dopamina, norepinefrina e epinefrina), um processo que produz radicais livres como subprodutos. Estes radicais livres são degradadas por antioxidantes endógenos, tais como glutationa. Perturbações no equilíbrio destes processos aumentar o número de radicais livres (no caso de DP, espécies de oxigênio parcialmente reduzidos), fazendo com que um estado de stress oxidativo. A hipótese do estresse oxidativo propõe que os radicais livres podem danificar um neurônio e causar sua morte.  Além disso a desagregação da catecolamina, outras fontes endógenas de radicais livres incluem grupos superóxido (O2-), óxido nítrico (NO), hidroxilo (OH) e grupos peroxil, e peróxido de hidrogénio (H2O2).
  45. 45. Mecanismos celulares que podem + estar envolvidos no processo neurodegenerativo na doença de Parkinson À luz dessas descobertas, suspeitam que tanto a disfunção mitocondrial e o estresse oxidativo estão intrinsecamente envolvidos na morte celular neuronal progressiva na DP, provavelmente pela indução de apoptose, mas eles ainda têm de elucidar a seqüência real dos eventos.
  46. 46. + Deficientes de manuseamento das proteínas  Acumulo patológico de proteínas (por exemplo, alfa-sinucleína, ubiquitina) pode resultar de danos oxidativos às células dopaminérgicos da substância negra (mencionado anteriormente), contribuindo assim para o ciclo de morte celular na DP.  É importante notar, contudo, os investigadores acreditam que a acumulação de proteína tóxica pode ser também um contribuinte para oxidativo-stress induzido por danos na DP tornando-se uma causa, em vez de um efeito.  Este dilema é semelhante à da disfunção mitocondrial e stress oxidativo, que é o caso patogenético primária? Atualmente, esta questão permanece sem resposta.
  47. 47. + TRATAMENTO  Doença de Parkinson (DP) é a única doença crônica neurodegenerativa para o qual não são altamente eficazes terapias sintomáticas.  Os tratamentos são principalmente baseadas em uma estratégia de reposição de dopamina usando levodopa ou agonistas da dopamina, e proporcionar uma melhoria acentuada dos sintomas motores e capacidade de discriminação.
  48. 48. + TRATAMENTO  Desde o estudo fundamental por Cotzias em 1967, levodopa tem sido o esteio da terapia sintomática de Doença de Parkinson.  Após 2 anos de uso está associado com o desenvolvimento de flutuações motoras e discinesia. O uso crônico da levodopaterapia favorece o aparecimento de flutuações motoras e de movimentos involuntários como coreia e distonia, sintomas de difícil controle terapêutico.  Tem pouco ou nenhum efeito sobre as características motoras específicas (por exemplo marcha e disfunção do equilíbrio) e um complexo de sintomas não motores (disfunção autonômica, síndromes de dor, distúrbios do sono, distúrbios do humor, demência).
  49. 49. + TRATAMENTO  Até os dias de hoje, a levodopaterapia ainda é a melhor terapêutica para a doença.  Nesta fase inicial, a levodopa deve ser administrada na dosagem de 250 a 600mg/dia em conjunto com a benzerazida ou a carbidopa, ambas antagonistas da descarboxilase periférica (ADA).  Nos últimos anos, a entacapona foi associada a este esquema. Trata-se de uma substância inibidora da catecol-o-metiltransferase, com resultados iniciais indicando uma discreta superioridade em relação à fórmula que utiliza apenas ADA.
  50. 50. + TRATAMENTO  A selegilina (5 a 10mg/dia) e a rasagilina (1 a 2mg/dia) são substâncias inibidoras da monoamino-oxidase que podem ser usadas desde o início da doença.  A amantadina é um fármaco com ação anticolinérgica que também pode ser usada no início do tratamento, porém inevitavelmente agrava a constipação intestinal, além de, pelo menos possivelmente, contribuir para a perda cognitiva.
  51. 51. + TRATAMENTO - agonistas dopaminérgicos nos sintomas motores da doença.  O emprego de agonistas dopaminérgicos não ergolínicos como o pramipexol, ropinirol e piribidil trazem grandes benefícios como auxiliares à levodopaterapia.  No entanto, podem antecipar o início das discinesias, além de desencadear ou agravar os sintomas psicóticos.  A apomorfina subcutânea pode reduzir a possibilidade de efeitos discinésicos e off da levodopaterapia.  A utilização da levodopa por gastrojejunostomia poderia ter resultados semelhantes para aqueles pacientes que não suportassem possíveis efeitos colaterais da apomorfina, como sedação e hipotensão ortostática.
  52. 52. + TRATAMENTO - fisioterapia  Os distúrbios posturais são um dos mais difíceis sintomas a serem tratados na DP, mas podem ser reduzidos com o auxílio da fisioterapia motora.  A fisioterapia motora esteja indicada para a rigidez e a bradicinesia, talvez o seu maior benefício esteja no trabalho da memória motora para a recuperação do equilíbrio postural.
  53. 53. + TRATAMENTO- cirurgico  Em pacientes que sintomas motores evoluem muito rapidamente ou que apresentam graves discinesias, pode estar indicada a cirurgia estereotáxica através da estimulação do núcleo subtalâmico ou do globo pálido medial.  Algumas complicações podem surgir deste tipo de procedimento, entre elas: depressão, abulia, afasia motora e disfonia.Os sintomas de perda cognitiva podem ser tratados com antiacetilcolinesterásicos, já que a doença cursa com déficit colinérgico.
  54. 54. + TRATAMENTO- sintomas psiquiátricos.  O receptor 5-HT2c tem atuação antagonista dopaminérgica. Por terem atuação agonista inversa sobre este receptor, a quetiapina e a clozapina são indicadas para o tratamento dos sintomas psicóticos na DP.  Estas substâncias reduzem, substanciamente, os efeitos parkinsonianos provocados pelos neurolépticos de primeira geração.Vários estudos indicam o uso de tricíclicos e inibidores seletivos de recaptação (ISRS) na depressão da DP. Entretanto, até o ano de 2003, havia exatamente 100 artigos relacionados a agravamento de sintomas motores em parkinsonianos, após o uso de ISRS, efeito atribuído às suas ações agonistas 5-HT2c.  Por outro lado, os tricíclicos possuem ação anticolinérgica, assim sendo, sua utilização crônica pode agravar o já presente déficit de acetilcolina existente na DP, contribuindo para a evolução da perda cognitiva.
  55. 55. + TRATAMENTO - sintomas psiquiátricos.  A utilização de um agonista dopaminérgico poderia trazer benefícios para os sintomas depressivos. Entre os receptores dopaminérgicos responsáveis pela ação antidepressiva destes fármacos sobressai-se o D3, situado na via mesolímbica. Trata-se de uma via que se inicia no mesencéfalo ventral e termina no núcleo acumbens e na amígdala, sendo uma das responsáveis pelo sistema de recompensa.  Entretanto, este tipo de fármaco contribui para o aparecimento de sintomas psicóticos, e o efeito secundário de sonolência pode aprofundar a apatia.  Talvez a saída esteja no uso de antidepressivos com ação antagonista 5-HT2c como a mirtazapina e a trazodona, ou ainda a bupropiona, um fármaco com ação inibidora da recaptação de dopamina.
  56. 56. + Conclusão  A doença de Parkinson é classificada entre as doenças degenerativas do sistema nervoso que manifestam a falência de dispositivos neuronais, como incapazes de se renovarem e, por isso, apresentam-se particularmen- te sensíveis ao envelhecimento.  Na atualidade consideram-se como fatores etiopatogênicos mais importantes as causas multifatoriais, ou seja, a combinação de predisposição genética com a presença de fatores tóxicos ambientais. E associado a elas está o processo de envelhecimento, o qual tem associação direta a DP, devido à perda neural progressiva à medida que a idade avança.
  57. 57. + Conclusão  Não podemos esquecer das disfunções dos sistemas dopaminérgicos assim como os monoaminérgicos, que são os sistemas colinérgicos, serotoninérgicos e noradrenérgicos, os quais são tidos como fatores importantes na apresentação da sintomatologia na DP, principalmente as alterações motoras, pois essas causam limitações na vida desses idosos, que já se apresenta tão restrita a muitas tarefas, e essas limitações tem despertado um sentimento de incapacidade, o que repercute em uma baixa qualidade de vida.
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  59. 59. + Sócrates.  Existe apenas um bem, o saber, e apenas um mal, a ignorância.  Sábio é aquele que conhece os limites da própria ignorância.

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