O documento apresenta o protocolo de realização de vancocinemia do Hospital Universitário Santa Casa, com instruções sobre como dosar a concentração de vancomicina no sangue, ajustar as doses de acordo com os resultados e prevenir nefrotoxicidade. É detalhado o horário ideal para coleta da amostra, cálculo de doses de ataque e manutenção considerando peso e função renal do paciente, e ajustes necessários com base nos níveis séricos obtidos.

1. Protocolo de Realização de Vancocinemia Do Hospital Universitário Santa Casa
 A vancomicina é um antimicrobiano glicopeptídeo utilizado para tratamento empírico e confirmado de infecções por MRSA. O alvo ideal da vancocinemia é de 15-20 mcg/mL. A vancocinemia deve ser dosada após 4ª ou 5ª dose da vancomicina no período do vale, ou seja, 30 -60 minutos antes da próxima dose da vancomicina. Ex. – Início de vancomicina dia 13/01. Dia 15/01 deve ter a primeira vancocinemia coletada entre 9h00-10h00 (antes da dose de vancomicina às 10h).
 A vancocinemia poderá ser dosada de 2ª a 6ª feira em horário comercial.
 O NECIH avalia diariamente os pacientes em uso de vancomicina e encaminha ao laboratório a lista de pacientes para coleta de vancocinemia no dia seguinte por email para vanessa.cavalete@pucpr.br e alessandra.padua@pucpr.br.
 As prescrições de vancomicina foram padronizadas para seguir horários determinados após a dose de ataque. Prescrições 12/12h devem seguir os horários de 10h e 22h. Prescrições de 8/8 horas devem ter a medicação administrada às 8h, 16h e 0h (com o objetivo de coleta em horário correto).
 O resultado do exame será digitado como evolução do NECIH em prontuário eletrônico, com o consequente ajuste;
 A coleta de vancocinemia deve ocorrer entre 9h00-10h00 para prescrições de 12/12h e entre 7h00-8h00 para prescrições de 8/8h.
 Pacientes com disfunção renal aguda medicamentosa e infecção comprovada por MRSA discutir com o NECIH a antibioticoterapia.
 Atentar para nefrotoxicidade. Avaliar suspensão da vancomicina se evolução com Injúria Renal Aguda em uso de vancomicina.
 Ressaltamos a importância da administração da vancomicina no horário prescrito e no tempo de infusão adequado, pois o resultado da vancocinemia depende destes fatores para ser corretamente avaliada.

2. Dose de Vancomicina
 A dose de ataque deverá ser de 25 a 30 mg/kg:
Peso do paciente
Dose
40-49 kg
1000 mg
50-59 kg
1250 mg
60-69 kg
1500 mg
70-79 kg
1750 mg
≥80 kg
2000 mg
 A dose de manutenção e o intervalo deverão ser realizadas de acordo com o peso e a função renal:
Função Renal (ClCr=mL/min)
Peso (kg) 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ≥ 100 < 59 kg
750 mg q12h
1000 mg q12h
1250 mg q12h
750 mg q8h
1000 mg q8h
1000 mg q8h
1250 mg q8h 60-69kg
750 mg q12h
1000 mg q12h
1250 mg q12h
1000 mg q8h
1000 mg q8h
1250 mg q8h
1500 mg q8h 70-79kg
1000 mg q12h
1250 mg q12h
750 mg q8h
1000 mg q8h
1250 mg q8h
1500 mg q8h
1750 mg q8h 80-89kg
1000 mg q12h
1250 mg q12h
1000 mg q8h
1250 mg q8h
1500 mg q8h
1750 mg q8h
2000 mg q8h 90-99kf
1250 mg q12h
1500 mg q12h
1000 mg q8h
1250 mg q8h
1500 mg q8h
1750 mg q8h
2000 mg q8h 100- 109kg
1250 mg q12h
1500 mg q12h
1250 mg q8h
1500 mg q8h
1750 mg q8h
2000 mg q8h
2250 mg q8h ≥ 110kg
1250 mg q12h
1500 mg q12h
1250 mg q8h
1500 mg q8h
1750 mg q8h
2000 mg q8h
2250 mg q8h

3.  Dose para pacientes com INJÚRIA RENAL AGUDA (ClCr<40mL/min) Situação Dose de Ataque Dose de Manutenção
Em Hemodiálise
15-20mg/kg
15mg/kg após sessão de Hemodiálise. Ajustar de acordo com vancocinemia
Não-dialítico
15-20mg/kg
15mg/kg a cada 48h. Ajustar de acordo com vancocinemia
*** Pacientes em diálise: A COLETA DA VANCOCINEMIA DEVERÁ SER REALIZADA PELO TÉCNICO DE DIÁLISE IMEDIATAMENTE APÓS A HEMODIÁLISE E EM SEGUIDA, DEVE-SE ADMINISTRAR A DOSE DE VANCOMICINA.
***Para pacientes em diálise: aguardar 48h da dose de ataque para coletar a primeira vancocinemia.
 O ajuste de dose da vancomicina será realizada conforme a vancocinemia:
VANCOCINEMIA Resultado da Vancocinemia Ajuste
< 15 mcg /ml
1. Checar se a dose está entre 15-20 mg/kg;
2. Se estiver com a dose adequada de 12/12h, manter a dose e diminuir o intervalo para 8/8h;
3. Se estiver com a dose adequada de 8/8h aumentar 500mg em cada dose.
> 40 mcg /ml
1. Suspender durante 24h e pedir nova vancocinemia
2. Reiniciar com redução de 20 a 30% da dose
> 60 mcg /ml
1. Suspender a vancomicina por 48h e pedir nova vancocinemia
2. Reiniciar com redução de 50% da dose

4. Tempo de Infusão da Vancomicina:
A infusão da vancomicina deve ocorrer de forma lenta, no mínimo em 30 minutos para cada 500 mg para evitar reações adversas à infusão do medicamento.
Drª Maria Esther Graf (Coordenadora NECIH –HUC)
Dr. Hugo Morales (Médico do NECIH – HUC)
Dra. Thatiane Nakadomari (Médica do NECIH – HUSC)
Dr. Felipe Francisco Tuon (Médico do NECIH – HUSC)
Dose Tempo de Infusão
500 mg
30 min
1000 mg
1h
1500 mg
1h30min
>=2000 mg
2h