O documento discute os sistemas de saúde no Brasil e os desafios atuais. Ele contrasta o SUS, que defende a universalidade, integralidade e equidade no acesso à saúde, com propostas de cobertura universal que podem enfraquecer esses princípios ao priorizar a eficiência e focalização nos mais pobres. O documento também analisa os problemas de subfinanciamento do SUS e a necessidade de um debate político sobre o papel do Estado versus o mercado na provisão da saúde.

1. SISTEMAS DE SAÚDE:
TENDÊNCIAS E DESAFIOS
O DEBATE SUS X CUS NO BRASIL
Marília Louvison
Profa Dra Depto Prática em Saúde Pública
Presidente Associação Paulista de Saúde Pública
2015

2. Sistemas de serviços de saúde
• Realizar ações de saúde: promoção,
proteção, recuperação e reabilitação
• Elementos: população, prestação de
serviços, benefícios obtidos
• Componentes fundamentais e insumos:
recursos materiais e humanos
• Restrições: recursos financeiros e opções
políticas

3. Dimensões
• Financiamento: de onde vem os recursos:
fundo publico x fundo privado
• Acesso: quem e como usar: universal x
restrito
• Provisão de recursos: origem dos
prestadores de serviço – estatal x privado

4. Regulação
• regulação econômica: ação do Estado
voltada a proteger os interesses coletivos
diante da provisão privada de um serviço
de interesse público (interfere basicamente
em preços, quantidades e qualidade)
• regulação em saúde - organização do
sistema de saúde, dos serviços e do acesso
aos serviços

5. Impacto do modelo de
cobertura universal de saúde
UNIVERSALIDADE
FINANCIAMENTO
GOVERNANÇA

6. Envelhecimento populacional
nos sistemas de saúde
INTEGRALIDADE
REDES DE ATENÇÃO
GESTÃO DA CLÍNICA

7. Desigualdades no acesso e
qualidade dos serviços
EQUIDADE
DETERMINANTES SOCIAIS
AGENDA DESENVOLVIMENTO

8. Desafios
• Envelhecimento populacional e necessidades
• Aumento das expectativas dos cidadãos
• Acesso a informação
• Incorporação tecnológica
• Mobilização social
• Mercado
• Capitalismo financeirizado

9. SUS
• Conquista do povo brasileiro, pacto social
• Política pública, de estado, com base redistributiva e
universalizante, com ampliação de direitos, em defesa da
vida.
• Projeto ético político emancipatório, civilizatório ,
republicano... em disputa.
• Palco de diversos atores e movimentos sociais: o projeto
político da Reforma Sanitária no Brasil e o controle social :
movimentos populares, municipalistas, sanitaristas
• Universalidade, Equidade, Integralidade
Seguridade Social: Previdência, Assistência e Saúde

10. Problemas do financiamento
da saúde no Brasil
• Gasto público financiado por um estrutura
tributária defasada que penaliza os mais pobres.
• Dinâmica Contemporânea do Capitalismo
financeirizado.
• Política econômica restritiva dos governos federais
• Insuficiência de recursos e baixo volume de gastos
públicos
• Ausência de maior comprometimento dos níveis
federal e estaduais
• Indefinição de fontes

11. Participação dos
fundos públicos e
privados no
financiamento
dos
sistemas
nacionais de
saúde de países
selecionados -
2005 Fonte: OECD Health Data 2007 - Selected Data e Carvalho (2009); * Brasil = 2009
84%
74%
79% 77%
84% 82% 82%
44% 47%
16%
27%
21% 23%
17% 18% 18%
56% 53%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
público privado
ANO UNIÃO ESTADOS MUNICÍPIO
1980 75% 18% 7%
1991 73% 15% 12%
2001 56% 21% 23%
2010 45% 27% 28%
Participação no
gasto com saúde

12. Desafios
• Cobertura duplicada: sistema complementar e
suplementar, mix publico privado
• Judicialização: direito coletivo x direito individual. Lei
12401/2011 – Incorporação de tecnologias
• separação entre financiamento e provisão
contratualização por metas quali quanti.
• regras de atuação semelhantes ao do setor privado -
“quase-mercado” (NHS)
• Patient Protection and Affordable Care Act (2010) –
“Obamacare”: reduzir o contingente de cidadãos não
segurados e reduzir os gastos da sociedade com o
sistema de saúde

13. As dificuldades vivenciadas na realidade da gestão: o
subfinanciamento
• O financiamento do SUS, como proporção do PIB, segue inferior a
muitos países da América Latina.
• Subfinanciamento: Recursos muito direcionados e insuficientes. Os
municípios ampliaram muito sua capacidade de investimento e há
uma forte indução do Ministério da Saúde nas políticas locais.
• Lei de responsabilidade fiscal. Não há limite para despesas com
serviços de terceiros.
• Lei 141. Avançar na transparência e controle social. Alocação
equitativa – descentralização.
• Movimentos em apoio aplicação pela União dos dez por cento da
receita corrente bruta, novas fontes de recursos, acabar com o
sequestro da DRU (desvinculação das receitas da união).
• Rever isenções fiscais e incentivos a saúde privada.
• Rever entrada de capital estrangeiro.
• É preciso avançar com um financiamento tripartite sustentável e na
redução das desigualdades . Sistema publico, universal, com controle
social.

14. Nelson Pereira dos Santos.
Domingueira do Gilson Carvalho
Gilsão temia o que acabou acontecendo: decisão “de Estado” desconsiderou
totalmente o PLIP-321/2013 e manipulou a aprovação da PEC-358/2013
(Orçamento impositivo) que, ao tomar como base a Receita Corrente
Líquida, iniciando com 13,2%, ao contrário de acrescentar, reduz mais ainda
o montante federal destinado ao SUS. Pensamos ainda que Gilsão não
imaginaria a aprovação de uma MP- 656/2014 que abre o mercado
brasileiro (nicho “de ouro”) para o mercado do grande capital internacional,
nem ainda a PEC-451/2014 em tramitação especial, que obriga os
empregadores a incluir plano privado de saúde em todos os vínculos
empregatícios dos trabalhadores rurais e urbanos, e respectiva renúncia
fiscal para os empregadores. Vivo estivesse, Gilsão estaria redobrando sua
luta contra essas decisões “de Estado” nefastas e desagregadoras do SUS e
do direito de cidadania. Também estaria encarando a constatação
inequívoca de que “este Estado” nos 25 anos do SUS, sem transparência e
debate com a sociedade, vem construindo um “não SUS”: uma cobertura
Universal sem Integralidade e Equidade!

15. Debates necessários
• Saúde como direito x saúde como negócio, saúde
como mercadoria
• História de lutas sociais – Reforma Sanitária
• O direito universal à saúde - bandeira de luta do
movimento social brasileiro desde os anos 1970.
• 8 conferencia nacional de saúde
• Constituição Brasileira
“Direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de
condições dignas de vida e de acesso universal e
igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e
recuperação de saúde, em todos os seus níveis, a todos
os habitantes do território nacional”

16. SUS – Sistema Único de Saúde
Sistema Universal de Saúde no Brasil
Universal health care
• universalidade , integralidade e igualdade do
direito -acesso universal - sistemas universais
onde todos estão incluídos sem discriminação ou
pré-condição - welfare state - justiça social -
tributação progressiva e redistributiva com
serviços públicos universais para todas classes
sociais - Alma Ata – Saúde para Todos no ano
2000 declaração universal dos direitos humanos.

17. CUS – Cobertura Universal de Saúde
UHC – Universal Health Coverage
Riscos financeiros – seguro privado
• 2005: Assembleia da OMS aprovou a resolução 58.33:
– Financiamento sustentável da saúde: cobertura
universal e seguro social de saúde
– Documento “Atingindo a cobertura universal de saúde:
desenvolvendo o sistema de financiamento da saúde”
• Relatórios Mundial de Saúde (OMS):
– 2010: Financiamento dos Sistemas de Saúde, o
caminho para a cobertura universal
– 2013: Pesquisa para a cobertura universal de saúde

18. OMS - América Latina - OPAS
Sistemas Universais x
Cobertura Universal
de Saúde (CUS)
necessidade de
preservação dos
direitos sociais
universais
X
reformas que
procuram
aumentar a
eficiência do gasto
social

19. UHC – Universal Health Coverage
Revisões
• Stuckler et al. (2010) - países de renda média e
baixa, e em geral refere-se apenas a uma
cobertura de serviços básicos e mais
recentemente a qualquer cobertura por seguros
privados ou públicos
• Lagomarsino (2014) - receitas fiscais para
subsidiar as populações alvo, ampliação da
partilha de riscos; aquisição de serviços por meio
de mecanismos de financiamento a partir da
demanda

20. • OMS - 2005: A cobertura universal é definida como acesso a
intervenções chave de promoção, prevenção, recuperação e
reabilitação da saúde para todos a um custo acessível, desse modo
alcançando a equidade no acesso. O princípio da proteção contra
riscos financeiros garante que o custo do cuidado não coloque às
pessoas sob o risco da catástrofe financeira. Um objetivo relacionado
de política de financiamento da saúde é a equidade no
financiamento: as famílias contribuem para o sistema de saúde com
base na capacidade de pagamento. A cobertura universal é
consistente com os conceitos da OMS da Saúde para Todos e
Atenção Primária à Saúde
• Resolução 67/36 da ONU (2012)- os governos devem proporcionar
às pessoas que não têm recursos suficiente proteção contra o risco
financeiro e as instituições de saúde necessárias, sem discriminação,
com vasta cobertura geográfica, incluindo áreas remotas e rurais, e
com ênfase especial no acesso para as populações que mais
necessitam, para a promoção da inclusão social dos segmentos
pobres, vulneráveis e marginalizados .

21. Debate necessário
• conceito de universalidade x focalização nos pobres - ruptura do
princípio do universalismo
• liberalismo econômico - proteção das populações fragilizadas
pelo modo de produção - modelo bismarckiano
• integralidade do direito a saúde, cuidado e acesso universal a
bens e serviços x restrição de benefícios conforme capacidade de
pagamento - mínimos sociais ou pacotes de benefícios
• Igualdade - equidade como reconhecimento da necessidade de
viabilizar a justiça social x equidade excludente e segragadora
como justificativa de focalização em contexto de restrição de
recursos individuais ou públicos, fortalecendo um argumento de
focalização
• (Armando de Negri – Dissertação FIOCRUZ 2014)

24. Debate necessário
• Debate político - hegemonia do discurso neoliberal
no campo da doutrina social e econômica não pode
capturar o sentido dos direitos humanos e construir
um processo de naturalização no âmbito nacional e
global do discurso baseado na focalização
• Debate ético - Saídas para a divida global não
podem mais uma vez restringir direitos sociais,
econômicos e culturais com implicações e
determinações no campo da saúde e abandonar o
contrato social baseado na solidariedade amparada
nos direitos humanos.

28. Desafios da gestão do SUS
• GESTAO PUBLICA COM FINANCIAMENTO E
REGULAÇÃO PUBLICA
• GESTÃO EM REDES FEDERATIVAS REGIONALIZADAS
DE ATENÇÃO A SAÚDE
• GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE
14 Congresso Paulista de Saúde Publica
26 a 30 setembro 2015 - UFSCAR
Política e Gestão – Saúde e Poder
Reconectando cidadãos e trabalhadores ao SUS!
Desmercantilizar o SUS! Construir coletivos e cogestão!
Reinventar o trabalho em saúde!

29. “O que nos interessa nessa reforma sanitária, imaginando que ela seja um
projeto nacional? Não é uma modernização administrativa das instituições, nem
simplesmente mudar o desempenho das instituições (se bem que isto seja da
maior importância); não é simplesmente acabar com fraudes (embora isso seja
fundamental); nem somente recuperar a dignidade de um serviço público. É como
se estivéssemos andando numa Maria fumaça ofegante, lenta, soltando fumaça,
quase que caindo pelas beiras da estrada e, sem parar, a transformássemos
numa grande locomotiva que nos levasse para o futuro. É fundamental portanto
que, ao mesmo tempo, se modernize, se lute contra fraude e se melhore o
desempenho institucional, mas sem perder de vista o projeto. E este só aponta
para um sentido: a melhoria das condições de vida da população. Se não
alcançarmos tais condições, o projeto terá falhado. Que morram menos crianças;
que o nosso povo viva e cresça mais e que tenha menos medo; que trabalhe
melhor e participe cada vez mais da criação do nosso futuro; que esta Nação se
autodetermine e crie um grande projeto brasileiro.” Sergio Arouca. 8ª. CNS.1986
mariliacpl@gmail.com