Informações didaticas sobre a segurança do paciente

1. Segurança do
Paciente e Prevenção
de Acidentes
Por uma assistência mais segura e humanizada

2. Objetivos Entender o conceito de segurança do
paciente
Identificar riscos e acidentes
mais comuns
Aplicar estratégias de prevenção
e comunicação eficaz

3. A segurança do paciente é um direito e um
dever. Envolve práticas que evitam danos
durante o cuidado e promovem confiança
no atendimento.
Você se sentiria seguro(a) em um hospital
que erra nomes ou doses de medicação?

4. O que é Segurança do
Paciente?
Conjunto de ações para reduzir
riscos, danos e eventos adversos
Baseada em protocolos, boas
práticas e comunicação clara
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5. “A medicina era simples,
ineficaz e relativamente
segura. Agora é complexa,
mais eficaz e potencialmente
perigosa.”
Sir Cyrill Chantler,(1997)

6. Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL.
Erro, estresse e trabalho em equipe na medicina e na aviação: pesquisas
transversais
BMJ: 2000; (320) 7237: 745 - 49

7. 1 em cada 10
pacientes no mundo é
vítima de erros e
eventos adversos
evitáveis durante a
prestação de
assistência à saúde.
Organização Mundial de
Saúde
Erro Humano
Reason, J. Human error. Cambridge
University Press. 1990.
“Uso, não intencional, de um
plano incorr eto para alcançar
um objetivo (erro de
planejamento), ou a não
execução a contento
de uma ação planejada (erro
de execução).”

8. Classificação Internacional para
Segurança do Paciente - ICPS
Termo Definição
Segurança do paciente
Evento adverso
Reação adversa
A redução do risco de danos
desnecessários associados ao cuidado
em saúde ao mínimo aceitável.
Um incidente que resultou em dano
para o paciente
Dano inesperado resultante de uma
ação justificada, no qual o processo
correto foi seguido para o contexto
que o evento ocorreu
http://www.who.int/about/copyright/en/

9. Fatores humanos que contribuem
para os erros
Conhecimentos/
habilidades
Treinamento, reciclagem,
procedimentos técnicos,
formação, etc.
Institucionais
Gerenciamento, falhas de
equipamentos,
manutenção, etc.
Ambientais
Barulho, agitação, calor,
estímulos visuais, etc.
Fisiológicos
Sono, fadiga, álcool,
drogas, etc.
Psicológicos
Estresse, tédio, frustração,
ansiedade,
desconhecimento, etc.
Fonte: Committee on the Work Enviroment for Nurses and Patient Safety, B.O.H.C.S. Executive Summary. Washington
DC:National Academies Press; 2004.

10. Situações que afetam a qualidade da prática de
enfermagem e a segurança do paciente
Satisfação com o trabalho
Quantidade de profissionais
Quantidade de profissionais
segundo tipo de categoria
Proporção enfermagem paciente
Braumann A. Positive Practice Environmets: Quality workforce = Quality Patient
Care. International Council of Nurses. Geneva (Switzerland) 2007. 65p.
Trabalho em equipe
Excessiva jornada de trabalho
Lesões ocupacionais
Violência contra o profissional

11. Todos os humanos cometem erros
Muitas ações em saúde são complexas
e incertas
Muitos erros resultam do sistema –
falhas no processo, treinamento
inadequado, longa jornada de
trabalho, falhas administrativo-
operacionais

12. Indústria
Erro é passível de acontecer.
Profissional é treinado para
lidar com erros.
Cria mecanismos capazes de
prevenir ou detectar
precocemente o erro.
A visão do erro é construtiva
Produto isento de
falhas
Hospital
O profissional da saúde não
erra ou não pode errar.
Formação profissional não
discute a questão do erro.
Ausência de mecanismos de
prevenção.
A visão do erro é punitiva.
Prejuízo consumidor
final Paciente
Abordagem
do erro

13. A Enfermagem atua como
defensora do paciente por meio de
uma defesa documentada, com ética,
responsabilidade e compromisso
legal.
Missão imposivel?
Aprender com os Erros
Transferência de Conhecimento

14. Aspectos Legais:
código de ética dos profissionais de Enfermagem
RESPONSABILIDADES E
DEVERES
Art. 5º - Exercer a profissão
com justiça, compromisso,
equidade, resolutividade,
dignidade, competência,
responsabilidade, honestidade
e lealdade.
RESPONSABILIDADES E
DEVERES
Art. 7º - Comunicar ao COREN e
aos órgãos competentes, fatos
que infrinjam dispositivos
legais e que possam prejudicar
o exercício profissional

15. Aspectos Legais:
código de ética dos profissionais de Enfermagem
PROIBIÇÕES
Art. 9 - Praticar e/ou ser
conivente com crime,
contravenção penal ou
qualquer outro ato, que
infrinja postulados éticos e
legais.
PROIBIÇÕES
Art. 33 - Prestar serviços que
por sua natureza competem a
outro profissional, exceto em
caso de emergência.

16. Aspectos Legais:
código de ética dos profissionais de Enfermagem
DIREITOS
Art. 10 - Recusar-se a executar
atividades que não sejam de
sua competência técnica,
científica, ética e legal ou que
não ofereçam segurança ao
profissional, à pessoa, família
e coletividade.

17. Programa Nacional de
Segurança do Paciente,
lançado no dia 1° de abril
2013 (Portaria nº 529) pelo
Ministério da Saúde e pela
Agência Nacional de
Vigilância Sanitária
(Anvisa).  RDC nº 36 de
25/07/13: institui ações
para segurança do
paciente
Metas de Segurança do Paciente

19. 01
Título da Missão:
Segurança do
Paciente
Atividade Avaliativa Interativa
Objetivo da Atividade:
Explorar e aprofundar o
conhecimento sobre as 6 Metas
Internacionais de Segurança do
Paciente, promovendo
compreensão crítica e aplicação
prática.
01
Organização dos Grupos
6 grupos
Cada grupo fica com 1
meta de segurança

20. As 6 Metas de Segurança:
Identificar corretamente o paciente
1.
Melhorar a comunicação entre os profissionais de
saúde
2.
Melhorar a segurança na prescrição, uso e
administração de medicamentos
3.
Assegurar cirurgia em local, procedimento e paciente
corretos
4.
Higienização das mãos para prevenir infecções
5.
Reduzir risco de danos ao paciente por quedas e
lesões por pressão
6.
01

21. Formatos Criativos Sugeridos - Os grupos podem escolher
uma das opções abaixo:
Teatro ou Simulação
Noticiário de Saúde
Quiz Show
Cartaz Interativo + Pitch
Podcast encenado
Mini documentário/vídeo curto
01

22. Critérios de Avaliação (Nota 0 a 10)
Clareza e Domínio do Conteúdo: 3 pts
Criatividade e Originalidade: 2 pts
Aplicação Prática da Meta: 2 pts
Participação Equilibrada: 2 pts
Tempo de Apresentação: 1 pt
01

23. Qual o grupo ganhara o titulo de "Defensores da
Segurança do Paciente 2025" 🏆
Mãos à Obra!
Caprichem na criatividade e no conhecimento!
A segurança do paciente começa com você!
01

24. Agradeço
sua atenção!