capacidade de decidir dos pacientes

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Competência dos Pacientes em Tomadas de Decisões Quanto a seus
Tratamentos Sanitários
Article · July 2008
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Gabriel José Chittó Gauer
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
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Prisla Ücker Calvetti
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
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Ramiro Ronchetti
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
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Alessandro Valério Dias
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
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2. Competência dos Pacientes em Tomadas de Decisões Quanto a seus
Tratamentos Sanitários1
Gabriel José Chittó Gauer
Prisla Ücker Calvetti
Hericka Zogbi J. Dias
Grazielly Giovelli
Ramiro Ronchetti
Alessandro Valério Dias
Rachel Rubin
Resumo
O presente artigo apresenta a discussão sobre a tomada de decisão em
tratamentos de saúde por meio da apresentação de vinhetas de casos clínicos.
Os dois princípios que, com freqüência, estão envolvidos em tais situações são
o da beneficência e o da autonomia. Muitas e complexas variáveis estão
presentes na atividade realizada por profissionais da área da saúde mental em
determinar a competência dos pacientes para decidirem quanto a seus
tratamentos de saúde. A decisão do paciente pode estar sendo influenciada
por pelas variáveis, familiares, profissionais, culturais e mesmo religiosas. Cabe
ao profissional de saúde avaliar tais aspectos para que a tomada de decisão
dos pacientes em tratamentos sanitários sejam conscientes em relação a tais
implicações. Destaca-se que nem sempre o profissional deve aceitar as
opções dos pacientes, em especial em casos em que haja risco para outras
pessoas, e mesmo quando não apresentar competência para tomada de
decisão.
Palavras-chaves: Bioética; tomada de decisão; saúde mental; tratamento
sanitário.
1
Optamos por manter o mesmo termo utilizado nos textos de Bioética de língua inglesa, ou seja,
competência para nos referirmos ao que usualmente se denomina capacidade do paciente para tomar
decisões

3. O termo competência, habitualmente utilizado em Bioética, aqui é
entendido como a capacidade de se autogerir ou se autodeterminar e/ou tomar
decisões por si próprio. Os profissionais de saúde mental, em especial
psiquiatras e psicólogos que trabalham junto a hospitais gerais, com muita
freqüência, são chamados para auxiliar a determinar a competência de
pacientes que não concordam com o tratamento que lhes foi indicado por seu
médico. Conforme Rosenfeld (1998), avaliar essa capacidade tem sido um dos
pontos mais importantes e controvertidos no que diz respeito às questões
éticas envolvidas na prática da saúde.
Para exemplificar os aspectos teóricos que serão debatidos neste artigo,
utilizaremos a vinheta cínica descrita a seguir, onde os profissionais de saúde
encontram-se frente ao dilema de aceitar ou não a recusa do paciente em
realizar um tratamento por eles indicado.
Vinheta Clínica
J. é um homem de 68 anos de idade com hipertensão e falência renal
crônica. Foi recentemente admitido em um grande hospital público onde foi
submetido a uma série de testes diagnósticos, e realizou um estudo de
contraste e outros exames complementares com os quais consentiu
prontamente. A avaliação evidenciou que ele se encontra num estado terminal
de doença renal (ETDR). Apesar do tratamento com medicamentos, sua
hipertensão e hipercalemia estão inadequadamente controladas. Desta forma,
para poder sobreviver e evitar os sintomas de ETDR, tais como vômitos e os
relacionados ao excesso de fluídos, J. irá necessitar hemodiálise por um longo
tempo. Quando os médicos foram explicar para o paciente a respeito da
necessidade dessa nova abordagem terapêutica, ele referiu que não queria
fazer este tipo de tratamento e afirmou que "já fora o bastante o que fizera" e
que não desejava ficar preso a nenhuma máquina. O paciente possui uma
história de abuso de álcool e não tem um lar permanente e atualmente mora
numa peça que aluga nos fundos de uma casa na periferia de uma metrópole.
Ao exame físico ele encontra-se alerta e sabe que está no hospital. Sua

4. pressão sanguínea é 190/90. Sua aparência é amarelada e não existem outros
achados. Um médico residente que está acompanhando o paciente acredita
que ele não compreende completamente as implicações de rejeitar a diálise.
Um médico da equipe que está atendendo o paciente refere que o exame do
estado mental de J. não deteriorou consideravelmente dês de sua admissão,
porém diz que ele algumas vezes parece confuso e não se surpreenderia se
ele fosse diagnosticado como portador de um quadro demencial.
Nestas situações, o impulso para envolver um profissional da saúde
mental, quando um paciente recusa um tratamento recomendado é
compreensível e mesmo sustentável de várias formas, porém, nem sempre
necessário. Em muitas situações, o médico que faz a atenção primária ao
paciente e que o conhece melhor pode, de certa forma, estar mais habilitado
que um novo consultor, que muitas vezes tem a possibilidade de ver apenas
uma vez o paciente para então julgar se o mesmo possui ou não capacidade
decisória. Esse médico irá certamente ser capaz de avaliar os prejuízos da
capacidade para decidir, nos casos óbvios de incapacidade, tais como estupor
ou coma. Ele será capaz de fazer questões simples para avaliar se o paciente
entendeu as informações fornecidas, para determinar se outros fatores, tais
como crenças religiosas estão influenciando uma escolha do paciente; e para
avaliar se é um quadro de delirium, que é uma doença clínica geral e não um
transtorno mental. Também é possível que esta avaliação possa ser realizada
por pessoal não médico e que estão familiarizados com o paciente.
Todavia, os psiquiatras e psicólogos, com freqüência, são solicitados
para avaliar esse tipo de situação. Se, por exemplo, falta experiência ao
médico de atenção primária em determinar a capacidade ou se existe evidência
de esquizofrenia, depressão, ou outro transtorno mental que possa afetar o
julgamento pode ser útil solicitar avaliação do estado mental do paciente. Isto
pode ser importante diante de uma situação na qual muitos fatores podem
influenciar a capacidade do paciente.
No caso de recusa, não é a recusa per se, mas o processo de raciocínio
que deve ser investigado. Se forem identificados problemas nesse processo
pode-se chegar à conclusão eventual de que o paciente não apresenta
capacidade para decidir. Um profissional experiente deveria ser capaz de

5. discernir se existe alguma falha ou prejuízo no julgamento do paciente e
determinar se é possível sua correção ou se é tão significativo que prejudica a
sua habilidade para dar um consentimento.
Competência: Alguns Aspectos Teóricos
Algumas das situações em que freqüentemente mostra-se necessário
determinar a competência do paciente são aquelas com pacientes psicóticos
que se recusam a seguir as recomendações de um determinado tratamento.
Em todas as situações que existem sintomas psicóticos, encontraremos
pacientes que claramente não são competentes para tomar decisões racionais
a respeito do seu tratamento, já que todo o julgamento que o mesmo realiza da
sua situação de vida é baseado em falsas premissas e, em muitos casos,
baseado nos seus pensamentos delirantes (Bostwick & Masterson, 1998).
Dessa forma, não existem muitos problemas em declararmos tais
pacientes incompetentes quanto a sua recusa em seguir um tratamento.
Existem outras circunstâncias em que é necessário avaliar a competência,
porém elas tendem a ser epistemologicamente sem problemas, isto é, não
existem dificuldades em determinar se o paciente é ou não incompetente. Em
termos de competência, não ocasionam, portanto, nenhum dilema ético. Com
pacientes comatosos, e crianças pequenas, da mesma forma que com
pacientes francamente psicóticos e com retardo mental severo, a questão da
competência é inquestionável. Para tais pacientes o dilema ético não resulta da
questão de existir ou não competência, mas, muitas vezes, de quem irá tomar
decisão por um paciente claramente incompetente.
Porém, em casos como estes, em que não existe dúvida quanto à falta
de competência do paciente para decidir, o profissional de saúde mental pode,
eventualmente, ser solicitado para avaliar a capacidade de algum familiar para
tomar as decisões pelo paciente.
A questão da competência também não é particularmente problemática
quando paciente e os cuidadores de saúde fornecem uma concordância para o
curso do tratamento. Em tais casos, o que pode ser questionado é se o
paciente é competente para dar um consentimento informado válido. Haverá

6. problemas em termos de competência se os familiares não concordam com um
tratamento para o qual o paciente forneceu o seu consentimento. Porém, de
modo geral, quando existe uma concordância entre médico e paciente a
respeito do que deve ser feito nós temos poucos motivos para questionar a
competência e raramente teremos de fazer grandes esforços para determinar
isso, bem como dilemas morais relacionados com essa questão.
Já aquelas situações nas quais o profissional de saúde recomenda
alguma forma de tratamento ao paciente e esse não deseja que seja feita,
como descrito na vinheta clínica, são merecedoras de discussão. Em tais
circunstâncias, a única maneira pela qual o médico ou outro profissional de
saúde pode implementar suas recomendações é se o paciente é julgado
incompetente.
Motivos para determinar a competência
A primeira questão que iremos abordar é porque o profissional de saúde
se importa em implementar suas recomendações, isto é, o que o motiva a
tentar determinar a competência mental dos seus pacientes. A resposta ideal é
óbvia e não gera controvérsia. Isto é, os profissionais estão valorizando a
autonomia dos pacientes e se eles são capazes de exercitá-la. Estão querendo
que os pacientes tomem a última decisão no que se refere a seus cuidados de
saúde, ou ao menos desejam dar um grande peso a uma tomada de decisão
quando essas decisões são feitas. Resta a pergunta se seriam esses motivos
os únicos e comuns aos vários profissionais de saúde: médicos, enfermeiras,
administradores?
Uma outra razão pela qual os profissionais de saúde podem desejar
determinar a competência é porque é ilegal tratar um paciente competente
contra sua vontade. Desta forma, evitar a responsabilidade é um motivo distinto
da promoção da autonomia e o impasse envolve, portanto, questões jurídicas
no amplo sentido do termo (Baron, 2000). A Constituição Federal consagra,
além da liberdade de crença que envolve não somente sentimentos religiosos,
mas também os de ordem moral, a autodeterminação da pessoa na
observância dos limites legais.

7. O terceiro motivo é uma conveniência do médico. Um paciente que pode
ser restrito contra sua vontade é um problema menor de manejo que um que
retira seus tubos e recusa-se ficar restrito ao leito. Por outro lado, com
freqüência, é uma tarefa difícil impor um tratamento a um paciente resistente. E
a tarefa mais fácil pode ser julgar um paciente competente e apoiar a sua
recusa ao tratamento. Dessa forma, podemos questionar o quanto os
julgamentos relativos à competência são afetados pelo conhecimento de que a
incompetência irá levar o profissional a uma luta desprazerosa e a uma grande
quantidade de trabalho.
Algumas vezes, profissionais de saúde buscam identificar a
incompetência por empatizarem com uma família que deseja que um de seus
membros submeta-se a um tratamento para o qual está se recusando. Mesmo
quando o profissional da saúde mental responsável pela determinação da
competência não está diretamente motivado por nenhuma dessas questões
relatadas acima, a preocupação de outros que podem ter requerido a
determinação da competência e que são, nesse sentido, uma fonte de
informação a respeito do paciente, pode influenciar o resultado das suas
deliberações. Também é importante lembrar que pessoas boas e honestas
invariavelmente possuem motivos mistos e complexos quando fazem
julgamentos difíceis de importância prática. Inúmeros estudos em Psicologia
Cognitiva∗
evidenciam, por exemplo, que os mecanismos de avaliação e
tomada de decisão podem, diante de uma situação específica, envolver
componentes que não são plenamente identificáveis pelo próprio sujeito que
decide (Devine, 1989; Bargh & Chartland, 1999; Bargh et al, 1996; Chen &
Bargh, 1999). Bargh e Chartland (1999) destacam o fato de que certos
processos decisórios tendem a tornarem-se mais automatizados diante de
situações que se repetem e, portanto, mais limitados no que se refere a uma
avaliação ponderada dos diferentes aspectos envolvidos. Nesse sentido,
algumas escolhas podem representar também uma desconsideração seletiva e
inconsciente no que diz respeito a certas informações e motivos, bem como a
supervalorização de outros. Porém, uma clareza moral e intelectual exige que
nos esforcemos para reconhecer esses motivos.
∗
De acordo com Sternberg (2000), a Psicologia Cognitiva estuda a forma como os seres humanos
percebem, aprendem, recordam e ponderam a informação

8. Os dois princípios que, com freqüência, estão envolvidos em tais
situações são o da beneficência e o da autonomia. Este último, de acordo com
Clotet (2003), ocupa-se principalmente dos direitos do paciente como pessoa
individual e com o seu poder de decisão sobre o próprio tratamento. As
motivações ideais para determinar a competência do paciente englobam o
desejo de respeitar sua autonomia, o desejo de promover o seu bem-estar e a
crença de que quando esses dois motivos entram em conflito a autonomia do
paciente não deveria ser colocada de lado como de interesse parcial para o
mesmo.
O real problema da competência surge quando nos damos conta de que
o bem-estar do paciente é distinto da sua autonomia, e que se nós
respeitarmos a sua autonomia, permitiremos que seu bem-estar sofra. É claro,
não existe conflito se o paciente é incapaz de exercer a autonomia, pois, numa
situação desse tipo, não há autonomia para ser respeitada. A menos que o
conflito que poderia ocorrer em relação ao paciente ocorra com os familiares do
mesmo. A partir do âmago de uma das questões conceituais que nós
enfrentamos ao determinar a competência é: um determinado paciente tem a
capacidade para agir autonomamente?
Autonomia e competência
Vivemos na época dos direitos humanos e praticamente acabamos de
descobrir que entre eles está o direito de decidir – é claro que dentro de certos
limites – sobre as intervenções que são realizadas em nosso próprio corpo, isto
é sobre a saúde e a doença, sobre a vida e a morte. No âmbito da saúde e da
doença e da clássica relação médico-paciente, isto é conhecido hoje com o
nome de “direito ao consentimento informado” (Gracia, 1998). Desta forma, ao
determinar a competência, nós devemos colocar um grande valor na
autonomia. O padrão de competência que nós devemos empregar é o
seguinte: se a pessoa está tomando suas próprias decisões, se ela está
delineando, seja bem ou mal, sua própria vida. Se ela está fazendo tais coisas,
então ela é competente, porque ela pode ser autônoma. Conforme ressalta
Wong (2003), esse tipo de avaliação tende, muitas vezes, a ser dicotômica,

9. onde a competência simplesmente está presente ou não está. A pessoa que é
incompetente é aquela que não pode - seja temporariamente ou
permanentemente - exercer a autonomia. É somente quando você não é mais
capaz de tomar nenhuma decisão a respeito de sua vida - seja boa ou má - que
você se torna incapaz de agir autonomamente. Desta forma, o fato do paciente
estar tomando uma decisão que o profissional de saúde considera, dentro dos
seus conceitos pessoais e profissionais, como errada ou equivocada, não
significa que o paciente é incapaz de tomar a decisão (Silver, 2002).
Nós devemos nos apoiar fortemente em direção ao pressuposto de que
os pacientes são autônomos, que as decisões que eles parecem estar fazendo,
eles, na realidade, estão fazendo. Somente se nós julgarmos que uma pessoa
não possui um “Self”, que esse está desintegrado, ou que uma decisão
particular que ela parece estar tomando não poderia vir de quem ela é ou de
quem ela possa ter possivelmente se tornado – poderemos então considerar a
autonomia como improvável e classificá-la como incompetente (Silver, 2002).
De um modo geral, pode-se também destacar uma recente tendência
em avaliações mais sistematizadas objetivando identificar a competência do
paciente (Drane, 1984; Grisso & Appelbaum, 1998; Marson et al., 2000). Tais
esforços não se mostram suficientes para esgotar as inúmeras questões éticas
envolvidas em situações desse tipo, mas permitem uma precisão um pouco
maior no tocante ao processo avaliativo. Desse modo, Grisso et al. (1998)
evidenciaram, por exemplo, a validade de uma entrevista semi-estruturada
como uma forma de avaliar a própria competência do paciente. Outros estudos
também corroboraram a eficácia desse método (Marson et al, 2000). Segundo
Palmer et al. (2002), a justificativa maior para a utilização de instrumentos
padronizados refere-se a uma possibilidade de melhor detectar os diferentes
níveis envolvidos na capacidade de tomada de decisão.
De outro modo, é também preciso considerar que instrumentos
padronizados acabam possuindo uma aplicabilidade maior para certos casos e
menor para outros. Nos casos de demência, por exemplo, o próprio caráter
progressivo do quadro não permite que a constatação da existência dessa
capacidade sirva de parâmetro exclusivo para um tratamento que se
consolidará em diferentes etapas e em diferentes momentos. Volicer e
Ganzine (2003) chamam a atenção para o fato de que, nesses casos, existe

10. uma notória dificuldade em estabelecer os critérios relativos à avaliação.
Entretanto, num estudo realizado com diferentes profissionais envolvidos nesse
tipo de avaliação, os citados autores constataram que a maioria dos
profissionais endossa um número mínimo de cinco critérios fundamentais para
investigar a autonomia. Dentre esses critérios, o que mais foi referenciado
como imprescindível refere-se à capacidade de apreciar as conseqüências do
tratamento para si próprio. Percebe-se, dessa forma, uma clara alusão a um
dos critérios que mais significativamente pode caracterizar a autonomia, ou
seja, a possibilidade de conjeturar sobre tudo aquilo que o sujeito poderá
enfrentar a partir de uma decisão. Nesses termos, a autonomia pode estar
presente, ainda que se mostre sujeita a uma degradação diante do próprio
avanço de uma determinada doença.
Se nós entendemos a autonomia como um valor fundamental e como
definitivo para a competência, então podemos considerar que se você é
autônomo, você é competente e se você é competente suas decisões deveriam
ser respeitadas. A competência, o direito de dirigir a sua própria vida, deveria
realmente se basear em nada mais que na sua capacidade de dirigir sua
própria vida, e não na sua capacidade de fazer isso bem (Silver, 2002; Serra,
2002; Loch et al, 2003).
Entretanto, é importante lembrar que nem sempre devemos aceitar as
opções dos pacientes e existem momentos onde o princípio de autonomia fica
sujeito a outros valores naquele momento mais importantes, tais como o risco
para outras pessoas, presenças de sintomas psicóticos ou de um quadro de
demência (Volicer & Ganzini, 2003).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A atividade realizada por profissionais da área da saúde mental em
determinar a competência dos pacientes para decidirem quanto à aceitação ou
não de um tratamento médico pode, muitas vezes, tornar-se uma tarefa
complexa devido às múltiplas variáveis que podem estar presentes neste
processo. Entretanto, muitas vezes não basta determinarmos se o paciente
está ou não psicótico e temos que avaliar outros interesses envolvidos, tais
como as motivações da família e da equipe que está tratando o paciente.

11. Mesmo quando falamos da vontade do paciente estamos lidando com uma
questão também muito complexa. A decisão do paciente pode estar sendo
influenciada por inúmeras variáveis, como seus princípios religiosos, cujo
exemplo são os Testemunhas de Jeová ao se recusarem a receber transfusões
de sangue, por valores culturais, como os pacientes oriundos de pequenas
comunidades e que se sentem desconfortáveis em questionar as orientações
do médico, que é visto como uma figura de muita autoridade e mesmo
questões relacionadas ao processo de adoecer. Não temos como evitar todas
estas questões e o importante é que, ao avaliarmos um determinado caso,
tenhamos consciência de que elas podem estar presentes.
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