Cirurgia torácica completa 2010

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia – CIRURGIA TOR•CICA – MEDICINA P6 – 2010.1
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ARLINDO UGULINO NETTO € LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY
MEDICINA – P6 – 2010.1
CIRURGIA TOR‚CICA
REFERÊNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Eduardo Lopes e Francisco Queiroga na
FAMENE durante o período letivo de 2010.1.
2. HOOD, R. M. Techniques in general thoracic surgery. 2a
ed. Lea & Febiger: Malvern, Pennsylvania,
1993.

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FAMENE
NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.
CIRURGIA TORÁCICA
ANATOMIA DO TÓRAX APLICADA
(Professor Eduardo Lopes e Francisco Queiroga)
“N€o teremos condi•‚es de comandar um exƒrcito em a•€o, a
menos que estejamos familiarizados com a geografia do pa„s:
suas montanhas e florestas; seus perigos ocultos e precip„cios;
seus brejos e p…ntanos.”
SUN-TZU
(A Arte da Guerra, 2500 a.C.)
• fundamental ao profissional, uma vez capacitado para realizar acessos cir‚rgicos, conhecer minuciosamente
as estruturas anatƒmicas com as quais ele pode se deparar, manusear ou desprezar. Da„ a import…ncia de dedicar um
cap„tulo a parte para tratar assuntos topogr†ficos relacionados ‡ especialidade de Cirurgia Tor†cica. Obviamente, nô
ser† detalhada a anatomia b†sica por menores do t‰rax – a visô anatƒmica do cirurgiô ‹ diferente da visô do
anatomista e, portanto, ser† aqui revisada apenas a anatomia aplic†vel ‡ abordagem cl„nica e cir‚rgica do t‰rax.
• imposs„vel praticar-se boa cirurgia sem o dom„nio absoluto da estrutura anatƒmica da regiô a ser operada. De
fato, toda abordagem cir‚rgica consiste em produzir alteraŒ•es terapeuticamente desej†veis na anatomia do corpo. Para
tanto, o bom cirurgiô deve estar apto para enxergar com os olhos da mente.
As estruturas a serem abordadas, neste momento, sô:
 Parede Tor†cica (M‚sculos principais, V‹rtebras, Costelas, Clav„cula, Esc†pula e Esterno).
 Traqu‹ia e Brƒnquios Principais.
 Pulm•es
 Cadeias Linf†ticas
 Aorta Tor†cica
 Grandes vasos
Parede do T‚rax e Generalidades
A parede tor†cica, al‹m de proteger o conte‚do da cavidade tor†cica, possui a funŒô de participar no
mecanismo da respiraŒô. Durante a respiraŒô, os m‚sculos do t‰rax juntamente com o diafragma e os m‚sculos
abdominais variam o volume dessa caixa.
A parede tor†cica ‹ constitu„da pela pele, tecido subcut…neo, f†scia, m‚sculos e arcabouŒo ‰sseo do t‰rax.
Estas estruturas podem ser agrupadas separadamente para constituir:
 Caixa tor†cica: t‰rax ‰sseo
 Cavidade tor†cica: espaŒo interno e seu conte‚do
 Parede tor†cica: caixa tor†cica, pele, f†scia, m‚sculos
A f†scia superficial ou tecido subcut…neo ‹ composta por tecido conjuntivo frouxo e est† intimamente ligada
pelos retin†culos da pele, contendo quantidades vari†veis de gordura, gl…ndulas sudor„paras, vasos sangu„neos e
linf†ticos – nas mamas, as gl…ndulas mam†rias.
A f†scia de revestimento ou f†scia tor†cica ‹ uma membrana fibrosa fina, densa, sem gordura aderida e est†
frouxamente presa ao tecido subcut…neo. Reveste intimamente os m‚sculos e tend•es associados. A f†scia tor†cica
ajuda a manter as partes do t‰rax unidas e apresenta uma barreira contra infecŒ•es.
ESQUELETO DA PAREDE TORÁCICA
O esqueleto do t‰rax forma a caixa tor†cica osteocartilag„nea, a qual protege as
v„sceras tor†cicas e alguns ‰rgôs abdominais. O esqueleto tor†cico inclui:
 12 pares de costelas e cartilagens costais
 12 v‹rtebras tor†cicas e discos intervertebrais
 Osso Esterno
Costelas.
As Costelas sô em n‚mero de 12, e ligam o Osso Esterno ‡ Coluna Tor†cica,
tendo um trajeto obl„quo e para baixo a partir de sua inserŒô na Coluna. Sô ossos
alongados, em forma de semi-arcos.
Em conjunto, sô importantes na estrutura de proteŒô visceral e fundamental
no efeito “fole” da ventilaŒô (quando associadas ‡ musculatura respirat‰ria).
Elas podem ser classificadas por meio de duas maneiras:

3
a) Quanto aos meios de articulação. Articulam-se diretamente (verdadeiras), indiretamente (falsas) ou nô se
articulam (flutuantes) com o osso esterno.
 7 Pares Verdadeiras (1• a 7•): Articulam-se diretamente ao esterno.
 3 Pares Falsas Propriamente Ditas (8• a 10•): Articulam-se indiretamente (cartilagens)
 2 Pares Falsas Flutuantes (11• a 12•): Sô livres
b) Quanto à tipicidade.
 Costelas típicas (3• a 9•), que apresentam as seguintes estruturas: CabeŒa; Colo; Tub‹rculo; Corpo (fino,
plano e curvo); …ngulo da costela (parte mais fr†gil da costela).
 Costelas Atípicas (1•, 2• e 10• – 12•) sô mais diferentes:
o A primeira costela ‹ mais larga, mais curta e mais curva das sete costelas verdadeiras. Possui
apenas uma ‚nica face articular em sua cabeŒa para T1.
o A segunda costela ‹ mais t„pica, seu corpo ‹ mais fino, menos curvo e significativamente mais
longa que a primeira, apresentando tamb‹m duas faces articulares em sua cabeŒa para T1 e T2.
Sua caracter„stica at„pica ‹ a presenŒa da tuberosidade do músculo serrátil anterior.
o As 10• – 12• costelas, como a primeira, apresentam apenas uma face articular.
o A 11• e a 12• sô curtas e nô possuem colo nem tub‹rculo.
Os espaços intercostais sô espaŒos que separam as costelas entre si. Cada espaŒo ‹ numerado de acordo
com a costela que forma a borda superior do espaŒo. Os espaŒos intercostais sô ocupados por m‚sculos e membranas
intercostais, e dois conjuntos (principal e colateral) de vasos e nervos intercostais identificados pelo mesmo n‚mero
atribu„do ao espaŒo. De superior para mais inferior, a sequ•ncia inicial da posiŒô dessas estruturas no espaŒo ‹: veia,
art‹ria e nervo intercostal (veja a OBS
3
para entender a funcionalidade cir‚rgica destas relaŒ•es).
Aa cartilagens costais sô estruturas que prolongam as costelas anteriormente, contribuindo para elasticidade
da parede tor†cica.
OBS1
: Existem patologias espec„ficas das costelas que sô tratadas pelo cirurgiô tor†cico, sendo as condiŒ•es cong•nitas as mais
frequentes. As mais importantes sô:
 Pectus: uma condiŒô cong•nita considerada como “patologia est‹tica”: estudos mostraram que esta condiŒô nô traz
qualquer comprometimento fisiol‰gico. A condiŒô cong•nita de pectus ser subdividida em:
o Pectus carinatum (t‰rax em quilha): peito projetado para fora (peito de
pombo). • menos comum, caracterizado por protrusô esternal. Ocorre
predomin…ncia do sexo masculino sobre o feminino 3:1. O defeito na
maioria das vezes ‹ progressivo com o crescimento, por‹m com pouco
ou nenhum sintoma.
o Pectus excavatum (t‰rax de sapateiro): peito escavado ou fundo (peito
em funil). • o defeito mais comum caracterizado por depressô do
osso esterno. Hist‰ria familiar ocorre em 23% a 41% e h†
predomin…ncia do sexo masculino em relaŒô ao feminino 4:1. Pode
existir associaŒô com algumas doenŒas cong•nitas raras.
Como se sabe, durante a evoluŒô embrion†ria, as costelas se desenvolvem a partir de brotos que crescem no sentido
p‰stero-anterior, sendo formadas, inicialmente, por um molde de cartilagem que ser† substitu„do, gradativamente, por um
processo de ossificaŒô. Nestas patologias, os brotos sô hiperfuncionantes e produzem o molde cartilaginoso e,
posteriormente, o molde ‰sseo de forma muito mais r†pida que o normal. Consequentemente, com o processo de
crescimento, as costelas nô param quando deveriam parar no n„vel de articulaŒô costo-condral. Contudo, quando este
crescimento alcanŒa o esterno (principalmente o man‚brio), as costelas nô conseguem quebr†-lo por se tratar de uma
estrutura extremamente r„gida. Com isso, a extremidade mais anterior da costela comeŒa a se deformar para fora (formando
o pectus carinatum) ou para dentro (formando o pectus excavatum). Quanto ‡ frequ•ncia, para cada 6 mil nascimentos, um
indiv„duo tende a apresentar pectus: de cada 10 que apresentam esta condiŒô, 9 sô pectus excavatum.
A indicaŒô da cirurgia est† baseada principalmente nas alteraŒ•es est‹ticas e psicol‰gicas de cada paciente. Recomenda-
se operar apenas a partir dos 10 anos de idade. As opŒ•es cir‚rgicas mais empregadas atualmente sô:
o T‹cnica convencional (cirurgia de Robseck-Ribas): ressecŒô das cartilagens costais bilateralmente e elevaŒô do
osso esterno.
o T‹cnica minimamente invasiva (cirurgia de Nuss): uso de uma barra de tit…nio (barra de Nuss) com ajustadores
laterais que forŒam o esterno para frente. Serve apenas para o tratamento do pectus excavatum.
o Uso de pr‰teses de silicone para preenchimento da deformidade.
 Síndrome de Poland: em 1841, Alfred Poland descreveu que hipoplasia ou agenesia (atelia) do mamilo, hipoplasia ou
agenesia da mama (amastia), hipoplasia do tecido celular subcut…neo, aus•ncia de pelo menos duas costelas e suas
cartilagens e aus•ncia do M. peitoral maior e menor caracterizam a síndrome de Poland. H† relato da associaŒô com
hemiv‹rtebra, h‹rnia de pulmô, dextrocardia (coraŒô posicionado ‡ direita), test„culo ect‰pico (test„culo fora da bolsa
escrotal), fenda palatina, retardo mental, S„ndrome de Moebius, hiposp†dia, hemangiomas m‚ltiplos e outras. Quando a
sindactilia est† presente, caracteriza uma s„ndrome de Poland completa.
O tratamento deve ser cirurgia emergencial quando do lado esquerdo ou urgencial do lado direito. O tratamento cir‚rgico
consiste em preenchimento muscular com retalho (com o grande dorsal) e colocaŒô de telas.

4
Osso Esterno.
O osso esterno (do Grego, peito) é um osso plano, alongado e
mediano, que forma a região intermediária da parte anterior da caixa torácica.
É um importante osso hematopoético.
O osso esterno é fundamental na proteção visceral, principalmente a
cardíaca. Fraturas deste osso são extremamente raras.
O esterno está dividido em três porções: manúbrio, corpo e processo
xifóide. A junção do manúbrio com o corpo forma um evidente ângulo
(€ngulo de Loys). Nessas porções, encontramos as seguintes estruturas:
 Manúbrio
 Incisura jugular
 Sínfise manubrio-esternal (marca o nível do 2º EIC)
 Ângulo do esterno ou de Loys (entre T4 e T5)
 Corpo: Incisuras costais e Cristas transversas
 Processo xifóide (ao nível de T10)
 Ligamentos do Esterno
O esterno, embriologicamente, é formado por dois brotos que se unem na linha mediana. Por esta razão,
algumas patologias congênitas do esterno se caracterizam por fendas esternais. As fendas esternais totais são
consideradas cirúrgicas devido à vulnerabilidade que fica o coração a pancadas ou perfurações. As fendas esternais
parciais podem ser superiores ou inferiores e sua indicação cirúrgica depende da extensão da separação.
V•rtebras tor‚cicas.
São doze as vértebras do tórax, estruturas ósseas chatas que ficam
entre a coluna Cervical e a Lombar, e correspondem a importante
componente de sustentação corporal, equilíbrio e inserção muscular.
São vértebras típicas porque são independentes, possuem corpos,
arcos vertebrais e sete processos para conexões musculares e articulares.
Como características específicas das vértebras T1 a T12 temos:
 Corpo vertebral
 Fóveas costais nos corpos e processos transversos; Fóvea costal
superior e inferior
 Processos espinhosos longos posteriormente e processos
transversos laterais (onde se articulam as cabeças das costelas)
MƒSCULOS DA PAREDE TOR„CICA
A parede do tórax apresenta três grupos de músculos:
 Relacionados … Cintura Escapular: são músculos relacionados com a movimentação dos membros superiores.
o Peitoral Maior: inervado pelos nervos peitorais mediais e laterais, tem a ação de ação e flexão do braço.
o Peitoral Menor: inervado pelo nervo peitoral medial do plexo braquial, realiza a depressão da escápula e elevação das
costelas.
o Serr‚til Anterior: inervado pelo Nervo torácico longo (plexo braquial), traciona ventralmente a escápula (realiza a
protrusão da escápula).
o M. Romb†ide: inervados pelo N. dorsal da escápula, são responsáveis por elevar a escápula.
o M. Trap•zio: inervado pelo nervo acessório (XI par de nervos cranianos), sendo responsável pela elevação dos ombros.
o M. Lat‡ssimo do dorso (grande dorsal): inervado pelo N. tóraco-dorsal, é responsável por rotacionar o braço
medialmente e aduzi-lo. Este músculo e o músculo peitoral maior são muito importantes do ponto de vista cirúrgico
devido as suas capacidades de cederem fibras para a formação de retalhos. Além disso, a incisão padrão do cirurgião
torácico (a toracotomia póstero-lateral) se faz por secção das fibras deste músculo (ver OBS2
)
 Relacionados … coluna vertebral: são músculos paravertebrais. O cirurgião torácico geralmente não acessa o
tórax por meio destes músculos, mas pode ser necessária a secção dos mesmos para se ter acesso a tumores
do mediastino posterior (por meio de incisões paravertebrais) ou para que neurocirurgiões alcancem a coluna
vertebral e a medula espinhal.
o Mˆsculo Espl‰nio da CabeŠa: está, em parte, recoberto pelo M. trapézio e, em parte, formando o assoalho do trígono
occipital do pescoço.
o Mˆsculo Espl‰nio do PescoŠo: músculo profundo ao M. trapézio.
o Mˆsculo Longu‡ssimo do T†rax: porção intermédia do músculo eretor da espinha.
o Mˆsculo Longu‡ssimo do PescoŠo: Continuação cervical do m. longuíssimo do tórax, situado entre os Mm. iliocostal
do lombo e longuíssimo da cabeça.
o Mˆsculo Longu‡ssimo da CabeŠa: Situa-se entre os músculos longuíssimo do pescoço e semi-espinal da cabeça.
o Mˆsculo Iliocostal do Lombo – Parte Lombar: Porção lateral do m. eretor da espinha.
o Mˆsculo Iliocostal do Lombo – Parte Tor‚cica: Continuação torácica do músculo iliocostal.
o Mˆsculo Iliocostal do PescoŠo: Continuação superior do iliocostal, situado lateral ao longuíssimo do pescoço.

5
o Músculo Espinal do Tórax: PorŒô medial do m. eretor da espinha.
o Músculo Espinal do Pescoço: Segmento superior do m. espinal, situado medial ao m. semiespinal da cabeŒa.
o Músculo Espinal da Cabeça: Parte inconstante do m‚sculo semi-espinal da cabeŒa com origens adicionais a partir dos
processos espinhosos tor†cico superior e cervical inferior.
o Músculo Semi-espinal do Tórax: Situado profundamente ao m. eretor da espinha. Suas fibras sempre saltam cinco a
sete v‹rtebras.
o Músculo Semi-espinal do Pescoço: Profundamente ao espinal do t‰rax.
o Músculo Semi Espinal da Cabeça: Grande m‚sculo ao lado do ligamento nucal.
o Músculo Levantadores das Costelas: Est† composto pelos m‚sculos levantadores da costelas longos e curtos. Os
longos passam sobre uma costela, j† os curtos elevam a costela imediatamente inferior.
o Músculos Rotadores: Os m‚sculos rotadores estô divididos em rotadores do pescoŒo, do t‰rax e do lombo
(inconstante), que podem ser curtos (quando se inserem na v‹rtebra logo inferior) ou longos (quando saltam uma
v‹rtebra).
o Músculos Multífidos: Saltam sempre duas v‹rtebras e sô bastante fortes na regiô lombar.
 Relacionados com a respiração: m‚sculos que participam do ciclo ventilat‰rio.
o Músculos Intercostais externos: sô 11 pares musculares situados nos espaŒos intercostais (EIC). Apresentam fibras
correm no sentido obl„quo e para frente (antero-inferior). Localizam-se desde o tub‹rculo das costelas at‹ as junŒ•es
costocondrais, onde se continuam com a membrana intercostal externa.
o Músculos Intercostais internos: sô 11 pares situados nos espaŒos intercostais, profundamente aos Mm. intercostais
externos. Sô fibras obl„quas que correm para tr†s e para cima. Localizam-se desde o esterno at‹ o …ngulo das
costelas, onde se continuam com a membrana intercostal interna
o Músculos intercostais íntimos: Parte profunda dos m‚sculos intercostais internos, separados destes pelos vasos e
nervos intercostais.
o Músculos transversos: sô m‚sculos localizados na parede interna do t‰rax.
o Diafragma: importante m‚sculo da respiraŒô inervado pelo N. fr•nico. Ser† abordado em um cap„tulo a parte.
OBS
2
: De 10 cirurgias tor†cicas realizadas, 9 delas sô feitas por meio da toracotomia p‰stero-lateral, considerada a
incisô padrô do cirurgiô tor†cico. Quanto ao restante, a principal representante ‹ a toracotomia mediana (com
esternotomia) para a retirada de tumores do mediastino. A secŒô das fibras do m‚sculo lat„ssimo do dorso durante a
toracotomia p‰stero-lateral explica o fato de esta incisô ser relatada como a que mais causa dor nos pacientes – sendo
a causa de muitas das complicaŒ•es da cirurgia tor†cica. Existem formas de se abrir a cavidade tor†cica sem romper
este m‚sculo; contudo, em cirurgias infectadas e em cirurgias que a exposiŒô ampla da cavidade tor†cica ‹ necess†ria,
o m‚sculo deve ser cortado. Por esta razô, preconiza-se a realizaŒô da anestesia peridural – mesmo havendo
anestesia geral – para que haja um melhor controle de analgesia no p‰s-operat‰rio.
NERVOS INTERCOSTAIS
Os nervos intercostais correspondem aos ramos anteriores do
respectivo nervo espinhal em segmentos tor†cicos. Correm ao longo dos
espaŒos intercostais, entre a pleura parietal e a membrana intercostal
interna, passando pelos sulcos das costelas.
Os nervos espinhais, como se sabe, se formam a partir da junŒô de
rad„culas nervosas que se originam dos sulcos lateral anterior e lateral
posterior da medula espinhal. As rad„culas provenientes do sulco lateral
anterior possuem caracter„sticas motoras, enquanto que as rad„culas
provenientes do sulco lateral posterior apresentam funŒô sensitiva. Estes
dois conjuntos de rad„culas se conjugam e formam o nervo espinal. Ap‰s
formado, este segue passando pelo forame intervertebral e entô se divide
em dois ramos: um ventral (ramo anterior prim†rio) e um dorsal (ramo
posterior prim†rio). Ao n„vel tor†cico, o ramo anterior prim†rio segue entô
para a inervaŒô da parede do t‰rax, e este ‹ entô denominado de nervo
espinal tor†cico. E o ramo dorsal segue para musculatura do dorso, do
pescoŒo e para o tecido celular subcut…neo. O ramo anterior do nervo
espinal tor†cico ainda se comunica com o tronco simp†tico a partir de um
ramo comunicante branco, por onde passam fibras pr‹-ganglionares do
sistema nervoso autonƒmico simp†tico. Observa-se em n„vel de dissecŒô
que o ramo comunicante branco est† mais lateral, e o cinzento mais medial
e posterior.
H† 11 nervos intercostais, que sô classificados em t„picos e os que
cont•m alguma particularidade. Estes sô nervos espinais, de natureza
mista. H† somente 3 pares de nervos intercostais t„picos : do 3
o
ao 6
o
nervo
intercostal.
 Nervos intercostais típicos: Ap‰s se comunicar com o tronco simp†tico, o nervo intercostal adentra no espaŒo
intercostal na parte mais medial deste espaŒo.

6
Entô ao adentrar est† localizado entre a f†scia endotor†cica e a membrana intercostal interna. Segue
lateralmente, e ao passar em uma regiô denominada de sulco das costelas, formar† o ramo colateral (pr‰ximo
ao …ngulo da costela), o qual ser† atribu„do de inervar a pleura parietal e alguns m‚sculos intercostais.
Segue entô passando entre os mm. Intercostais internos e „ntimos onde entô passar† no sulco das costelas,
em n„vel da linha axilar m‹dia, forma o ramo cutâneo lateral do nervo intercostal, o qual inervar† com funŒô
sensitiva a pele da parede lateral do t‰rax e abdome.
Enquanto segue para formar seu ramo terminal envia pequenos ramos musculares (Ramos musculares: para
os m‚sculos intercostais, subcostal, transverso do t‰rax, levantador das costelas e serr†til posterior) para os
m‚sculos da parede tor†cica. Termina como ramo cutâneo anterior (pr‰ximo ao esterno, inervando a pele
anterior do t‰rax e abdome), ao passar entre o espaŒo intercostal e seguindo anterior ao osso esterno.
 Nervos intercostais atípicos
o O 1
o
par de nervos intercostais nô possui ramo cut…neo lateral e nem anterior. A explicaŒô embriol‰gica
utilizada seria que a maioria das fibras destes nervos ‹ encaminhada para formaŒô do plexo braquial; da„ a
pequena parte que “sobra”, forma o primeiro par de nervos intercostais. Mas, quando formado os ramos
cut…neos laterais, estes anastomosam suas fibras com o N. intercostobraquial.
o O 2
o
e 3
o
par de nervos intercostais, ap‰s passarem no sulco das costelas formam um amplo ramo cut…neo
lateral, sendo este denominado de nervo intercostobraquial. Este funde-se com o ramo cut…neo medial do
braŒo e formar† a sensibilidade da regiô medial e posterior do braŒo, isto ap‰s este mesmo nervo adentrar
passando(perfurando) o m. serr†til anterior.Al‹m de fundir-se com o ramo cut…neo medial do braŒo este tem
funŒô de inervar o assoalho da axila(pele e tecido celular subcut…neo).
o Do 7
o
- 11
o
pares de nervos intercostais, ap‰s originar os ramos cut…neos laterais, cruzam a margem costal
por tr†s para suprir a pele e os m‚sculos abdominais. Sô denominados de nervos toracoabdominais da
parede anterior abdominal. Perfuram a bainha do M. reto pr‰ximo ao plano mediano.
ARTÉRIAS DA PAREDE TORÁCICA
O suprimento da parede do t‰rax prov‹m de:
 Aorta torácica: atrav‹s das art‹rias intercostais posteriores e
subcostais
 Artéria subclávia: atrav‹s da art‹ria intercostal suprema e da art‹ria
tor†cica interna
 Artéria axilar: atrav‹s das art‹rias tor†cicas superior e lateral, a.
t‰raco-acromial, a. toracodorsal.
As art‹rias intercostais seguem na parede tor†cica entre as costelas.
Cada espaŒo intercostal ‹ composto por tr•s art‹rias, exceto o 10‘ e 11‘
espaŒo intercostal, em que h† uma art‹ria intercostal posterior, e dois pares
de art‹rias intercostais anteriores.
Artérias intercostais posteriores.
Do 1‘ e 2‘ espaŒos intercostais partem a artéria intercostal suprema, proveniente de um ramo do tronco
costocervical da art‹ria subcl†via.
Da aorta tor†cica, vô partir artérias intercostais direita e esquerda. As art‹rias intercostais do lado direito
percorrem um caminho maior, pois devem cruzar as v‹rtebras, passando posteriormente ao esƒfago, ducto tor†cico, veia
†zigo, pulmô direito e pleura. Todas emitem um ramo posterior que acompanha o ramo posterior do nervo espinhal
para suprir a medula espinhal, coluna vertebral e m‚sculos e pele do dorso.
As art‹rias intercostais continuam-se ao longo do espaŒo intercostal emitindo um ramo colateral que cruza o
espaŒo intercostal para passar na borda superior da costela inferior. A art‹ria intercostal prossegue sua trajet‰ria
acompanhando os nervos intercostais passando superiormente a esses nervos, pr‰ximo ao …ngulo da costela, no sulco
da costela, passando entre os m‚sculos intercostais internos e intercostais „ntimos e suprindo a esses m‚sculos. Por fim,
emite ramos terminais e colaterais que se anastomosam com as artérias intercostais anteriores e que suprem a pele
sobrejacente a esses m‚sculos e a pleura parietal.

7
Artéria torácica interna (A. mamária interna).
Originadas da artéria subclávia, descem até o tórax posteriormente à clavícula e primeira cartilagem costal sendo
cruzado pelo nervo frênico ipsilateral, continuando sua trajetória descendente sobre a superfície interna do tórax, infero-
lateralmente ao esterno, entre as cartilagens costais e o músculo transverso do tórax para dividir-se em artérias
epigástricas superior e musculofrênica, terminando-se à nível do 6º espaço intercostal. Originam diretamente as artérias
intercostais anteriores, que suprem os seis espaços intercostais superiores.
Artérias intercostais anteriores.
Essas artérias intercostais anteriores estão ausentes nos dois espaços intercostais inferiores (supridos pelas
artérias intercostais posteriores). Um par de artérias intercostais anteriores supre as partes anteriores dos 9 espaços
intercostais superiores. Dessas artérias, uma passa próxima a margem inferior da costela superior ao espaço, e outra
próximo a margem superior da costela inferior.
As artérias intercostais anteriores que suprem os seis espaços intercostais derivam das artérias torácicas internas. As do
7° - 9° espaço intercostal derivam das artérias musculofrênicas. As Aa. intercostais anteriores suprem os Mm.
intercostais e enviam ramos através deles para suprir os Mm. peitorais, as mamas e a pele. Os 2 EIC inferiores
apresentam apenas as artérias intercostais posteriores.
Artéria subcostal.
Ramo da aorta torácica, seguindo ao longo da margem inferior da 12ª costela distribuindo-se para a parede
abdominal antero-lateral.
VEIAS DA PAREDE TORÁCICA
As veias intercostais situam-se no sulco das costelas e acompanham as artérias e nervos intercostais.
As veias intercostais posteriores anastomosam-se com as veias intercostais anteriores e a maiores das
posteriores desembocam no sistema ázigo, que conduz o sangue para a veia cava superior. Já as veias intercostais
anteriores drenam para a veia torácica interna.
Nos espaços de 1 a 3 as veias intercostais posteriores unem-se para formar a veia intercostal superior que
normalmente desemboca na veia braquiocefálica do lado correspondente, entretanto pode desembocar na veia cava
superior. As veias torácicas internas são acompanhantes das artérias torácicas internas.
Sistema venoso ázigo.
Drena o sangue do dorso, parede torácica e abdominal sendo formado pela
Veia ázigo, veia hemiázigo e veia hemiázigo acessória.
1. A veia ázigo é formada pela união da v. subcostal e v. lombar ascendente, no lado
direito da coluna vertebral para desembocar na veia cava superior. Recebe a drenagem das
veias: Intercostais posteriores direitas, Veia hemiázigos, Veia hemiázigos acessória, Ramos
esofágicos, Veias bronquiais direitas e Veia intercostal superior direita.
2. A veia hemiázigo é formada pela união das veias subcostal e lombar ascendente
esquerdas. Situa-se lateralmente à esquerda da coluna vertebral e drena as veias:
Intercostais posteriores esquerdas (9-11) e pode receber a Veia hemiázigo acessória.
Termina cruzando anteriormente a coluna vertebral para desembocar na veia ázigo na altura
de T8-9.
3. A hemiázigo acessória é formada pela união de 3 ou mais veias intercostais
posteriores esquerdas, geralmente do 4° ao 8° EICE. Pode drenar para a veia hemiázigo ou
cruzar anteriormente a coluna vertebral (nível de T7 ou T8) para desembocar diretamente na
veia ázigo.

8
Outras veias.
• Veia intercostal superior esquerda: União da 2ª e 3ª veias intercostais posteriores que drena para a veia
braquiocefálica esquerda.
• Veia intercostal suprema esquerda: Continuação da veia intercostal posterior esquerda do 1° EICE que drena
para a veia braquiocefálica esquerda.
OBS
3
: É importante saber que o conteúdo vásculo-nervoso que corre ao longo de todos os espaços intercostais
localizam-se sempre próximo à margem inferior da costela que marca o limite superior de cada espaço intercostal.
Consequentemente, a zona avascular do espaço intercosal é a margem superior da costela inferior de cada espaço
intercostal, sendo o local de acesso mais seguro para a realização de punções, implantes de drenos ou toracotomias
intercostais.
Traquƒia
Com relação à anatomia de superfície, a
traqueia se situa um pouco abaixo da cartilagem
tireóide (que no homem, representa o pomo de
Adão) e se estende até o nível do ângulo de Loys
(junção manúbrio-esternal, que marca o nível
anatômico do 2º espaço intercostal), onde se divide
nos dois brônquios fontes direito e esquerdo.
Trata-se de uma estrutura cartilaginosa que
liga a laringe aos brônquios fonte direito e esquerdo.
Tem cerca de 12 cm de comprimento por 2,5 de
diâmetro no homem; e 11cm por 2,0 na mulher.
Estende-se de C6 a T5.
A traquéia é composta por uma série de
anéis incompletos (em forma de ferradura)
interligados por membranas, que lhe garantem um
certo poder de flexibilidade. Estes anéis variam de
acordo com o tamanho da traquéia: entre 16 a 22
anéis. É forrada por Tecido Epitelial de Revestimento
Pseudoestratificado, Cilíndrico Ciliado.
A traquéia tem, basicamente, três funções:
 Condução aérea: passagem do ar desde a laringe até os brônquios.
 Proteção: sua mucosa ciliada é responsável por reter e expulsar alguns microrganismos e partículas. Esta
função é tão importante que algumas condições em que há discinesia do epitélio ciliar (como na Síndrome de
Kartagener e de Mounier-Kuhn) podem causar pneumonias de repetição. Além disso, a membrana da traquéia é
capaz de debelar o reflexo da tosse quando em contato com corpos estranhos.
 Aquecimento do ar: função menos expressiva da traquéia, por ser ela responsável pelo retoque final de
aquecimento do ar.
Anatomicamente, a traquéia mantém relações com estruturas localizadas no pescoço e no tórax:
 Relações no pescoço: ântero-lateralmente com o Istmo da Glândula Tireóide, os Vasos Tireoidianos e os
Músculos Esternotireoideo, Esterno-hioideo e Esternocleidomastoideo; posteriormente com Esôfago.
 Relações no Tórax: anteriormente com Manúbrio Esternal, remanescente Tímico, Arco Aórtico e seus ramos
(Artéria Inominada e A. Carótida) e Veia Braquiocefálica esquerda; posteriormente com Esôfago.
OBS
4
: Note que a traquéia, ao longo de toda sua extensão, seja no pescoço ou no tórax, mantém relação com o
esôfago. Isto se explica pelo fato de ambas as estruturas apresentarem a mesma origem embrionária: até o 22º dia de
gestação, eles constituíam uma estrutura tubular única localizada na porção ventral do intestino primitivo. Este tubo sofre
um processo de sulcamento lateral, isto é, dois sulcos (sulco laringo-traqueal) localizados ao longo da margem lateral do
tubo primitivo se formam e passam a dividi-lo em dois, de modo que cada um vai formar, em separado, o trato
respiratório e o tubo digestivo.
Por trás do manúbrio, grandes vasos que se originam direto do arco aórtico se apresentam à frente da traquéia:
o tronco arterial bráquio-cefálico (A. inonimada, que dá origem as artérias subclávia direita e carótida comum direita), A.
carótida comum esquerda e a A. subclávia esquerda.
A vascularização da traquéia não é feita por vasos especialmente destinados para este órgão. Seu suprimento
sanguíneo se dá na sua margem lateral, sendo sua metade superior irrigada e drenada pela pelos vasos tireoidianos
superiores e a sua metade inferior pelos vasos tireoidianos inferiores.

9
 As artérias tireoidianas inferiores são oriundas do tronco tireo-cervical (ramo da A. subclávia); as artérias
tireoidianas superiores são ramos da A. carótida externa.
 As veias tireoidianas inferiores são tributárias das veias subclávias; as veias tireoidianas superiores são
tributárias da V. jugular interna.
A base do conhecimento da pobre irrigação da traquéia nos dá o entendimento da principal patologia traqueal: a
estenose traqueal pós-intubação prolongada. Isso ocorre porque, para que haja nutrição celular completa da traquéia, os
nutrientes são passados, praticamente, célula a célula, uma vez que o diâmetro destes vasos é muito diminuto. A
intubação pode levar a uma isquemia da mucosa por compressão.
Outra informação importante é saber que estes vasos correm ao longo da margem lateral da traquéia e, por isso,
ao se realizar cirurgias da traquéia que alcancem muito lateralmente neste órgão, pode haver uma desconexão da pobre
irrigação que já existe, condicionando este órgão à necrose. Por esta razão, ao se fazer cirurgias da traquéia, deve-se
optar por dissecar em plano anterior, poupando as laterais.
Br„nquios
Os dois brônquios se originam a partir da bifurcação da traquéia (carina da traquéia).
 O brônquio fonte direito (BFD) é mais curto e mais grosso, com cerca de 2,5 cm de extensão e 2 cm de
diâmetro. Tem um trajeto bastante vertical, sendo quase uma continuação da traquéia.
 O brônquio fonte esquerdo (BFE) é mais comprido (5,0 cm de extensão) e mais delgado (1,5 cm de diâmetro),
tendo um trajeto oblíquo, quase horizontal, assemelhando-se mais com um simples ramo da traquéia.
Esta conformação anatômica de ambos os brônquios nos faz afirmar que todas as patologias de cunho aspirativo
se fazem, com uma frequência extremamente maior, do lado direito: corpos estranhos, por exemplo, se dirigem para o
brônquio direito praticamente sempre; a formação de abscessos pulmonares também geralmente ocorre do lado direito,
visto que a aspiração de conteúdo gástrico é um dos fatores desencadeantes deste processo.
Em contrapartida, todas as patologias que dependem do acúmulo de secreção como base acontecem do lado
esquerdo e, consequentemente, as bronquiectasias são mais frequentes do lado esquerdo.
Pulm…es
Os Pulmões são os principais órgãos da respiração. São estruturas piramidais, de consistência esponjosa,
formados por Brônquios, Bronquíolos, Alvéolos e Vasos Sanguíneos. São subdivididos em Lobos e esses por sua vez
em segmentos.
A divisão anatômica dos pulmões tem
importância para definição da localização das lesões
por radiologistas, broncoscopistas e patologistas. O
pulmão direito é maior, sendo dividido em três lobos
(lobo superior, médio e inferior) e o esquerdo,
menor, é dividido em dois lobos (lobo superior e
inferior). O lobo superior do pulmão esquerdo
apresenta ainda um pequeno prolongamento que se
projeta sobre o ventrículo esquerdo cardíaco
denominado de língula, que viria a ser o lobo médio
involuído deste pulmão.
O pulmão direito apresenta duas fissuras (a
fissura horizontal e a fissura oblíqua) enquanto que
o esquerdo apresenta apenas uma (a fissura
oblíqua) separando seus dois lobos. Contudo, os
dois pulmões apresentam em sua face medial o hilo,
região por onde entram e saem estruturas
vasculares e brônquicas. No hilo direito, por
exemplo, podemos observar o brônquio principal
direito mais posterior e superior a artéria pulmonar e
veias pulmonares direitas; já no esquerdo,
observamos o brônquio principal esquerdo um
pouco mais abaixo das demais estruturas
vasculares.
Costuma-se dizer que a menor unidade funcional para o pneumologista é o alvéolo, enquanto que, para o
cirurgião torácico, é o segmento pulmonar. Cada segmento pulmonar tem sua própria veia, artéria e brônquio, e podem
ser ressecados separadamente. São cerca de 19 segmentos pulmonares: 10 do lado direito e 9 do lado esquerdo.

10
 Lobo superior (D):
o Segmento Apical (1)
o Segmento Posterior (2)
o Segmento Anterior (3)
 Lobo Médio (D):
o Segmento Lateral (4)
o Segmento Medial (5)
 Lobo Inferior(D):
o Segmento Superior (6)
o Segmento Basal Medial (7)
o Segmento Basal Anterior (8)
o Segmento Basal Lateral (9)
o Segmento Basal Posterior (10)
 Lobo Superior (E):
o Segmento Apicoposterior (1+2)
o Segmento Anterior (3)
o Segmento lingular superior(4)
o Segmento lingular inferior (5)
 Lobo Inferior (E):
o Segmento Superior (6)
o Segmento Basal Medial (7)
o Segmento Basal Anterior (8)
o Segmento Basal Lateral (9)
o Segmento Basal Posterior(10)
OBS
5
: Os segmentos pulmonares mais frequentemente acometidos por abscessos pulmonares são os segmentos 6 e 2
do lado direito, estando esta frequência relacionada com a estrutura anatômica do brônquio direito: a base da
fisiopatologia dos abscessos é a aspiração de conteúdo gástrico e, por se tratar de um caminho mais curto e mais
calibroso, o trajeto escolhido pelo líquido se faz por este brônquio.
•rvore Traqueobr„nquica
Depois de formados, os brônquios fontes se ramificam
para se distribuir para cada um dos lobos pulmonares. O
brônquio fonte direito dá origem ao brônquio lobar superior e ao
pequeno brônquio intermédio, que por sua vez dá origem aos ao
bronquio lobar médio e o brônquio lobar inferior. O brônquio fonte
esquerdo, em nível da carina secundária, origina o brônquio
lobar superior esquerdo e o brônquio lobar inferior esquerdo.
Posteriormente à entrada dos brônquios principais no
hilo pulmonar, estes ramificam-se de forma constante dentro dos
pulmões para formarem a árvore brônquica. São cerca de 20
divisões das vias aéreas: da traquéia até os bronquíolos
respiratórios: (ZONA DE CONDUÇÃO) Brônquios principais 
Brônquios lobares (3 no pulmão D e 2 no E)  Brônquios
segmentares  Bronquíolos terminais (20-25)  (ZONA
RESPIRATÓRIA) Bronquíolos respiratórios  Ductos alveolares
(2-11)  5 ou 6 sacos alveolares  Alvéolo: unidade estrutural
básica da respiração.

11
Grandes Vasos do T‚rax
 Veias cavas: a veia cava superior (formada pelas duas veias braquiocefálicas) traz sangue da cabeça e
membros superiores, enquanto que a veia cava inferior traz sangue da parte inferior do corpo. Ambas
desembocam no átrio direito. A síndrome da VCS (cefaléia importante, edema de face e de membros superiores,
turgência jugular) é ocasionada por compressão desta veia, que se dá principalmente por tumores: linfoma de
Hodgkin do mediastino anterior, timoma de mediastino anterior e tumores pulmonares. A síndrome da VCS é
considerada a única emergência radioterápica torácica: quando diagnosticada, deve ser imediatamente tratada
com radioterapia.
 Tronco da artéria pulmonar: grande vaso que parte do ventrículo direito (a estrutura mais anterior do coração),
à esquerda da Aorta Ascendente. Tem um comprimento médio de 5 cm e 3 cm de diâmetro. Imediatamente
abaixo do arco (cajado) da aorta, bifurca-se em Artéria Pulmonar Direita e Esquerda. A artéria pulmonar direita
se divide em artéria para o lobo superior, para o lobo médio e para o lobo inferior. A artéria pulmonar esquerda
se divide em artéria para o lobo superior e para o lobo inferior. Estas artérias se dividirão, por sua vez, em
artérias para os respectivos segmentos pulmonares.
 Veias pulmonares: duas veias pulmonares superiores e duas inferiores trazem o sangue oxigenado do pulmão
para o átrio esquerdo (a estrutura mais posterior do coração).
 Artéria aorta: a artéria aorta pode ser dividida, no que diz respeito aos seus segmentos torácicos, em:
o Aorta Ascendente: parte do VE; estendendo-se para cima e para direita até a altura do Trígono Esternal. Seus ramos
são as Artérias Coronárias Direita e Esquerda. Até o ano de 1939, o principal aneurisma que acometia o homem era
o aneurisma sifilítico da aorta ascendente.
o Arco Aórtico: trecho da Aorta encurvado para esquerda; emite, em sua face ventral, três grandes ramos: Tronco
Arterial Braquiocefálico (A. inonimada), A. Carótida Comum Esquerda, A. Subclávia Esquerda. O aneurisma de
crossa da aorta é mais comum nos jovens e se dá, principalmente, em decorrência a traumas fechados.
o Aorta Torácica Descendente: tem trajeto vertical na poção medial e mais posterior do Tórax; em íntima relação com
Esôfago, entrando no Abdômen pelo Hiato Aórtico. Dá os seguintes ramos: A. Intercostais Posteriores, A.
Brônquicas, A. Esofagianas, e A. Frênicas. Atualmente, depois da descoberta da penicilina, o aneurisma de aorta
descedente é o mais comum, estando correlacionado com o processo de aterosclerose.
Linfonodos do T‚rax
Os sítios linfonodais do mediastino também
devem ser avaliados: mediastinal superior; paratraqueal
superior (D e E); pré-vascular e retrotraqueal (D e E);
paratraqueal inferior; subaórtico e para-aórtico (D e E);
subcarinal (ou infracarinal), paraesofágico (D e
E),linfonodos do ligamento pulmonar; linfonodos hílares,
interlobares, lobares, segmentares e subsegmentares.
Radiograficamente, dentre todos esses sítios, a
visualização só é eficaz até os linfonodos hílares
(representado pelo número 10 na figura ao lado).

12
Todos os lobos do pulmão direito drenam para os
linfonodos intrapulmonares e broncopulmonares (hílares),
então para os linfonodos traquiobronquiais inferiores
(carinais), linfonodos traquiobronquiais superiores direitos
e para os linfonodos traqueais direitos, a caminho da veia
braquiocefálica, via tronco linfático broncomediastinal e/ou
linfonodo escaleno.
O lobo superior do pulmão esquerdo drena para
os linfonodos pulmonares e hílares, linfonodos carinais,
linfonodos traquiobronquiais superiores esquerdos,
linfonodos traqueais esquerdos e/ou linfonodo de arco
aórtico, então para a veia braquiocefálica via tronco
broncomediastinal esquerdo e ducto torácico. O lobo
inferior esquerdo também drena para os linfonodos
pulmonares e hílares e para linfonodos carinais, mas
então principalmente para os linfonodos traquiobronquiais
superiores direitos, onde segue a mesma via da linfa do
pulmão direito.
OBS
6
: Podemos resumir a via de drenagem linfática do pulmão da seguinte maneira: o plexo linfático superficial situa-
se profundo a pleura visceral e drena o tecido do pulmão e da pleura visceral. Vasos linfáticos provenientes do plexo
drenam para os linfonodos broncopulmonares situados no hilo pulmonar.
O plexo linfático profundo localiza-se na submucosa dos brônquios e no tecido conectivo peribronquial. Está envolvido
com a drenagem das estruturas contidas no hilo pulmonar. Os vasos linfáticos desse plexo drenam inicialmente para os
linfonodos pulmonares (localizados nos brônquios lobares). Os vasos linfáticos desses linfonodos continuam a seguir
os brônquios e os vasos pulmonares até o hilo onde drenam para os linfonodos broncopulmonares. A partir deles, a
linfa proveniente de ambos os plexos linfáticos drenam para os linfonodos traqueobronquiais.
A linfa proveniente dos linfonodos traqueobronquiais passa para os troncos linfáticos broncomediastinais direito e
esquerdo: o direito segue para formar o ducto linfático direito; o esquerdo segue para o ducto torácico. Ambos drenam
para as respectivas V. braquiocefalicas.
A linfa da pleura parietal drena para os linfonodos da parede torácica e poucos vasos linfáticos da pleura parietal drena
para os linfonodos axilares.

13
FAMENE
CIRURGIA TORÁCICA
ABORDAGEM IMAGENOLÓGICA DO TÓRAX
(Professor Eduardo Lopes)
Ao longo dos anos, os exames complementares de tórax passaram a ocupar importante destaque nos métodos
diagnósticos das patologias torácicas. Dentre os quais, destacam-se a radiografia (R-X) de tórax e a Tomografia
computadorizada (TC). Alguns exames, ao longo do século, foram perdendo sua utilidade, principalmente, pela
desproporção entre o custo-benefício (em especial, os exames que requerem uma alta dosagem de radiação). Nos dias
atuais, o melhor exame para se avaliar o tórax em vários locais é a R-X de tórax. A TC é quem melhor define uma lesão
torácica, com amplas formas de visualização, principalmente, pela possibilidade de criar um artifício eletrônico para se
observar a estrutura pulmonar como um todo (janela para pulmão). Neste capítulo, iremos descrever quais os passos
para a realização do diagnóstico por imagem em tórax, assim como uma breve revisão sobre os achados anatômicos
radiológicos.
Radiografia (R-X) de T‚rax
A radiografia simples do tórax é um dos exames radiológicos mais utilizados na prática médica. Seu baixo custo,
aliado à facilidade de realização e grande disponibilidade, fazem com que este método seja muito freqüente em serviços
ambulatoriais, enfermarias hospitalares e centros de terapia intensiva.
INCIDÊNCIAS UTILIZADAS NA RADIOGRAFIA DE TÓRAX
As principais incidências da radiografia de Tórax são: PA (póstero-anterior), AP (ântero-posterior) e em PERFIL.
A incidência oblíqua não é muito utilizada para se investigar as vias do trato respiratório, sendo indicada para a
visualização da Escápula. A principal diferença entre AP e PA está relacionada ao local em que está o filtro e a fonte de
Raios X. Na incidência em PA, o filme está colocado adjacente à parede anterior e os raios entram na região posterior e
impressionam o filme que se localiza anteriormente. Na incidência em AP, o filme está adjacente à região dorsal do
paciente, que deve se posicionar em decúbito dorsal. A incidência em AP somente é realizada nas situações em que o
paciente não pode ir até o aparelho, utilizando um tipo de R-X portátil, principalmente em pacientes internados em UTI. A
incidência em PERFIL pode ser esquerdo (quando o filme está em contato com o lado esquerdo) ou direito (quando o
contato está com o hemitórax direito).
A radiografia de tórax somente deve ser analisada quando os parâmetros técnicos sejam rigorosamente
respeitados. Radiografias com erros técnicos podem suscitar a hipótese de várias doenças por parte do examinador.
São necessários os critérios de qualidade mínimos para que se obtenha êxito no diagnóstico por meio do R-X de tórax.
Póstero-anterior (PA).
Esta é a incidência mais utilizada na radiografia simples do tórax. Como os raios X são divergentes, para que as
estruturas não sofram uma magnificação excessiva, é necessária uma distância mínima para a sua realização, da ordem
de 1,50 m. A distância ideal é de 1,80 m.
Os feixes de raios X entram posteriormente, pelas costas do paciente, e a porção anterior do tórax encontra-se
em contato com o filme radiológico. Esta posição é realizada por dois motivos: (1) evita a magnificação do coração, que,
por ser anterior, fica perto do filme e (2) possibilita o posicionamento dos ombros de tal forma que a escápula fique fora
do filme.

14
Ântero-posterior (AP)
Esta incid•ncia ‹ realizada com a porŒô posterior do t‰rax em contato com o filme; o feixe de raios X entra
anteriormente. Contudo, como o coraŒô encontra-se longe do filme, ele ‹ magnificado, dificultando a an†lise do seu
tamanho e tamb‹m dos segmentos pulmonares adjacentes (medial do lobo m‹dio e l„ngula). Realiza-se esta incid•ncia,
portanto, apenas em casos especiais, quando o paciente nô consegue ficar na posiŒô ortost†tica: crianŒas pequenas e
pacientes debilitados ou acamados. A figura abaixo demonstra uma radiografia de t‰rax em AP.
OBS
1
: A incid•ncia …ntero-posterior apresenta com distorŒô, devido ‡ dist…ncia que o tubo de imagem fica do filme; a
dist…ncia ideal para R-X ‹ de 1,80 m, o que nô ‹ conseguido quando se utiliza de aparelhos port†teis. • necess†rio que
se saiba estas diferenŒas de acordo com o plano de incid•ncia, pois, a distorŒô promovida pela incid•ncia em AP pode
gerar falsas imagens de aneurismas, cardiomegalia, tumores de mediastino anterior. Todas as vezes em que se faz a
an†lise de R-X em AP, observa-se um “pseudo-alargamento” mediastinal. A acur†cia de diagn‰stico de patologias
inflamat‰rias ou neopl†sicas do pulmô em AP ‹ menor quando comparada ‡s outras incid•ncias. Na observaŒô de R-
X com formaŒô de neoplasia ou doenŒas de car†ter inflamat‰rio, observa-se um achado radiol‰gico esbranquiŒado em
um meio escurecido (preenchido por ar). Como a imagem radiol‰gica da incid•ncia em AP, por si s‰, alarga o espaŒo
mediastinal, ser† muito dif„cil a observaŒô de radioopacidades em meios j† esbranquiŒados. Quando se faz a incid•ncia
em AP, a esc†pula nô ser† deslocada do campo de visualizaŒô radiogr†fica, sendo outro fator que limita-a para
visualizaŒô.
Perfil (P).
A incid•ncia em perfil deve ser sempre solicitada e realizada, juntamente com a PA. Auxilia bastante na
localizaŒô e caracterizaŒô de les•es. Rotineiramente realiza-se o perfil esquerdo, ou seja, com o lado esquerdo em
contato com o filme e com entrada do feixe pela direita, para nô magnificar o coraŒô. O perfil direito ‹ realizado em
casos excepcionais, para avaliaŒô de les•es ‡ direita. Quando se procede da incid•ncia em perfil, adiciona-se 30% na
probabilidade de diagn‰stico.
OBS
2
: O seio costofr•nico aparece “apagado” no perfil com 120mL de l„quido. Na incid•ncia em PA, o seio costofr•nico
somente se mostra “apagado” com l„quido acima de 400mL.

15
Ápico-lordótica.
O feixe de raios X entra anteriormente e as costas estão em contato com o filme. O paciente assume uma
posição em hiperlordose, retirando as clavículas dos campos. Esta incidência tem grande valor para a avaliação dos
ápices pulmonares, lobo médio e língula.
Decúbito lateral com raios horizontais.
Esta incidência se presta basicamente para diferenciação entre derrame e espessamento pleural. O paciente é
colocado em decúbito lateral, deitado sobre o hemitórax a ser examinado, e o feixe entra em sentido horizontal. O exame
radiográfico mais sensível para se observar derrame pleural é do tipo em decúbito lateral com raios horizontais (em
primeiro lugar) ou em perfil (segundo lugar). Com 15 mL de derrame, já é possível ser observado no decúbito lateral.
Oblíquas.
As incidências oblíquas podem ser realizadas para melhor localização ou caracterização de lesões parcialmente
encobertas por outras estruturas.

16
PARÂMETROS TÉCNICOS
Na avaliação da radiografia de tórax, devemos sempre levar em consideração se o exame está:
 Com dose de radiação adequada;
 Bem inspirado;
 Adequadamente centrado.
Dose de radiação.
Não é raro encontrarmos exames muito ou pouco penetrados. Idealmente, devemos ser capazes de visualizar a
sombra da coluna vertebral apenas nas suas porções mais superiores por trás das partes moles do tórax. Exames onde
a coluna é visualizada na sua totalidade estão muito penetrados, a não ser que tenham sido realizados em filmes
especiais, ditos assimétricos, ou com sistema digital, onde é possível a visualização de toda a coluna e das linhas
mediastinais.
Inspiração correta.
O ideal é que o exame seja realizado em apnéia inspiratória máxima. Para sabermos se o exame está bem
inspirado, devemos ter de 9 a 11 costelas posteriores projetando-se sobre os campos pulmonares.

17
Alinhamento.
Para que o exame esteja bem centrado, as extremidades mediais das clavículas devem estar eqüidistantes do
centro da coluna. Além disto, as escápulas devem estar fora do campo.
SEQUÊNCIA PARA INTERPRETAÇÃO DE R-X DE TÓRAX
Primeiro passo.
Conferir no canto superior direito a identificação do paciente pelo nome ou número do prontuário. A identificação
do paciente deve indicar e se posicionar no canto correspondente ao lado direito do paciente.
Segundo passo.
Julgar a qualidade técnica do R-X. Uma radiografia com técnica perfeita é caracterizada pelas seguintes
características:
Em PA:
 Equidistância entre a cabeça da clavícula direita e esquerda com a apófise em nível de T3. Quando se tem uma
diminuição ou aumento desta distância, numericamente igual (geralmente, 2cm), entre as clavículas e processo
vertebral, o exame passa a apresentar falhas na interpretação (o pulmão pode parecer maior ou menor do que o
normal). É dito que uma radiografia está bem centrada quando a apófise espinhosa de T3 é projetada a meio
caminho entre as articulações esternoclaviculares.
 É necessário que se observe a borda medial da escápula, que no máximo, poderá tangenciar a margem
periférica do tórax. Borda medial da Escápula fora dos campos Pleuro pulmonares ou só margeando-os.
 O pulmão tem que estar bem expandido, pois, o contraste escuro do ar penetrado nos pulmões é quem melhor
define o diagnóstico com neoplasias ou síndromes congestivas. O grau de inspiração é considerado suficiente
quando a Cúpula diafragmática se projetar caudalmente à parte posterior da oitava costela. O paciente tem que
inspirar profundamente quando se faz a radiografia. O melhor parâmetro para se avaliar se o pulmão está ou
não bem expandido é pela contagem das costelas (contagem de 8 espaços intercostais). Por vezes, poderão
ocorrer superpenetração ou sub-penetração. Quando se consegue visualizar vasos pulmonares na periferia do
pulmão, seguramente, a radiografia por realizada com prudência quanto à penetração. A sub-penetração é
caracterizada por uma pouca emissão de raios-X, não conseguindo distinguir mais os vasos pulmonares dentro
da área cardíaca (radiopaca) ou quando não se consegue mais se perceber a coluna vertebral na área cardíaca.

18
Ou seja, o coração e osso são estruturas radioopacas; porém, existe uma diferença de densidade,
notadamente, o osso apresentando uma maior densidade quando comparado ao coração. Conseqüentemente,
quando se projeta o feixe de R-X, pela diferença de densidade, será possível a observação de uma grande área
branca (correspondente à área cardíaca) e, no seu interior, estruturas ainda mais esbranquiçadas (coluna
vertebral). A super-penetração será excluída se as sombras vasculares puderem ser observadas na periferia do
Pulmão. A sub-penetração poderá ser excluída se os grandes vasos do Lobo Inferior e as Vértebras Torácicas
puderem ser visualizada através da Silhueta Cardíaca.
 Quando o Tórax é completamente radiografado; mostra a Laringe e ambos os Seios Costofrênicos.
Em perfil:
 Na R-X em PERFIL, deve-se visualizar do pescoço até os seios costofrênicos. O tórax deve ser visualizado do
pescoço ao diafragma e do esterno aos ossos da coluna vertebral. Os MMSS devem ser afastados do campo de
visualização.
 A incidência não é considerada rodada se as margens posteriores das Costelas Esquerdas e Direitas estiverem
superpostas.
 Os braços não devem estar superpostos às estruturas pulmonares.
 A imagem não estará muito penetrada se os Vasos Pulmonares Retrocardíacos estiverem visíveis.
 A imagem não estará pouco penetrada se os vasos estiverem visíveis através da Silhueta Cardíaca.
Terceiro passo.
Neste instante, o examinador deve seguir um roteiro para observar de maneira seqüencial e objetivo todos os
aspectos de uma determinada imagem radiológica.
Um dos autores mais renomados na área de radiologia descreve que a análise das incidências em PA deve
obedecer ao sentido: de externo para interno (ou seja, de fora para dentro). Na incidência em PA, deve seguir a
análise:

19
1. Parede torácica
 Costelas: As costelas sô melhores visualizadas
em sua porŒô posterior, regiô estritamente
‰ssea (diferentemente da porŒô anterior, que ‹
formada pela junŒô costocondral, formada por
cartilagem); Al‹m disto, a incid•ncia em PA, por
si s‰, j† determina uma impressô no filme da
parte posterior com mais exuber…ncia em relaŒô
‡ parte anterior; Existe um fator anatƒmico que
influencia nessa melhor visualizaŒô, que ‹ a sua
posiŒô anatƒmica horizontal que capta com
melhor definiŒô os feixes de R-X. Do mesmo
modo que as clav„culas, na avaliaŒô radiol‰gica
das costelas, observa-se o peri‰steo (margem do osso) que sugerir† a presenŒa de neoplasias ou fraturas. A
an†lise radiol‰gica ‹ algo cont„nuo e, com uma maior experi•ncia a sua analise ser† feita em questô de poucos
segundos, at‹ porque as costelas j† foram observadas durante o segundo passo, mais precisamente (durante a
avaliaŒô do grau de inspiraŒô ideal). As fraturas de costela costumam acontecer em locais anatƒmicos mais
fragilizados deste osso, correspondendo, pois, ‡ sua porŒô mais lateral e posterior (…ngulo da costela). A parte
anterior ‹ pouco fraturada, pois, existe um constituinte cartilaginoso que transfere a energia cin‹tica para a
regiô posterior. Existe um conjunto de costelas que sô mais fr†geis no contexto de fraturas, 4• – 9• costelas
(local que ocorre uma maior exposiŒô desse osso). As costelas mais superiores sô, em tese, protegidas pela
musculatura t‰raco-apendicular anterior (M. Peitoral maior e M. Peitoral menor) e t‰raco-apendicular posterior
(M. Trap‹zio, Lat„ssimo do dorso, Romb‰ides maior e menor). Com isto, na vig•ncia de um paciente com
trauma costal de 1-3• costelas, deve-se suspeitar de efeitos severos do trauma em n„vel vascular, tais como
aneurisma de Aorta (o ponto de vulnerabilidade da aorta tor†cica ‹ a porŒô inferior de seu cajado). As costelas
mais inferiores 10-12• costelas estô na topografia de transiŒô t‰raco-abdominal, da„ que, fraturas destas
costelas podem determinar perfuraŒô visceral (no caso do lado esquerdo, baŒo e, do lado direito, f„gado). Para
realizar o diagn‰stico de les•es viscerais secund†rias ‡s fraturas costais, deve-se proceder de um lavado
peritoneal ou ultrassom.
 Coluna Vertebral: Por ser territ‰rio neurocir‚rgico, a cirurgia tor†cica somente se confina a observaŒô da grau
de diferenciaŒô entre o branco dos corpos vertebrais na †rea card„aca, para definir se os par…metros t‹cnicos
foram devidamente obedecidos.
 Escápulas: Por ser territ‰rio da Ortopedia, o cirurgiô tor†cico somente observa se a margem medial da
Esc†pula est† margeando a estrutura perif‹rica do pulmô, caso positivo, a R-X foi procedida de maneira
coerente sob o ponto de vista t‹cnico.
 Clavículas: A an†lise das estruturas ‰sseas ‹ confinada a visualizaŒô da ocorr•ncia de neoplasia ou fratura. A
an†lise radiol‰gica da clavícula ‹ feita por meio da observaŒô da borda (periferia) do osso que margeia o seu
peri‰steo. A perda da integridade da margem ‰ssea pode ser indicativo de neoplasia ou de fratura. As patologias
de clav„cula sô tratadas pelos ortopedistas, exceŒô feita aos tumores ‰sseos de clav„cula que sô mais bem
avaliados pelo cirurgiô tor†cico.
 Dobras Cutâneas: Pela avaliaŒô das dobras cutâneas, j† ‹ poss„vel afirmar se o paciente ‹ ou nô eutr‰fico,
ou seja, se apresenta desnutriŒô ou obesidade m‰rbida. Os pacientes muito obesos podem mascarar, pela
pr‰pria gordura, a presenŒa de tumores de parede tor†cica que sô muito agressivos (sarcomas). Com isto, a R-
X de t‰rax, especificamente, a avaliaŒô das dobras cut…neas serve como artif„cio importante para diagnosticar
este tipo de tumor de parede tor†cica.
 Imagem Mamária: A an†lise da imagem mamária fornece ao examinador a definiŒô do g•nero sexual da
paciente, quando nô se sabe a fonte daquele exame de imagem. • importante que se saiba diferenciar um
n‰dulo mam†rio no meio da sombra mam†ria de um n‰dulo pulmonar. Geralmente, a imagem dos mamilos na
radiografia, que respondem ‡ radiaŒô com uma imagem mais densa, podem mimetizar n‰dulos. Para
diferenciar se uma †rea de opacidade circular est† na mama ou no pulmô, deve-se observar bilateralmente a
imagem mam†ria (radiopacidade por mamilos sô demonstrados, na maioria das vezes, bilateralmente).

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2. Diafragma
 Seios Costofrênicos: Anatomicamente, correspondem à junção entre a parede torácica e o Músculo Diafragma.
Em PA, somente consegue perceber, a nível radiológico, derrames com mais de 450 mL de coleção líquida
pleural.
 Integridade do diafragma: Determinadas patologias podem cursar com alterações estruturais do diafragma, a
exemplificar as hérnias diafragmáticas.
 Seios Cardiofrênicos: O seio cardiofrênico direito corresponde à junção do diafragma com o átrio direito.
Alterações deste seio são repercussões de insuficiência atrial direita, principalmente. Do lado esquerdo, o seio
cardiofrênico corresponde à junção do ventrículo esquerdo com o diafragma do lado esquerdo, na forma de
ângulo obtuso. Dilatações do ventrículo esquerdo, assim como derrames pericárdicos tendem a determinar
alterações desta angulação obtusa fisiológica,
 Altura: O diafragma do lado direito é mais alto do que a porção diafragmática esquerda em termos quantitativos
de 2cm.
 Simetria
 Conformação

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3. Pleura
 Seios Costofrênicos
 Seis Cardiofrênicos
 Fissuras Pleurais
A pleura, nas condições fisiológicas, não é visível (somente se visualiza pleura quando a mesma está doente).
Somando a pleura parietal, visceral e o espaço interpleural o diâmetro vai de 9-12 µm (praticamente virtual). A
visualização da pleura e do espaço interpleural ocorre nas condições patológicas, em que se tem liquido, ar ou tumor em
contato com os folhetos ou com a própria cavidade. A análise radiológica deve ser procedida pela visualização
tangencial de toda área pleural em busca de espessamento ou perda da integridade (mesotelioma) de sua estrutura. Em
seqüência, fazem a análise os seios costofrênicos (pela 3ª vez ao longo do exame radiológico).
4. Pulmões
 Transparência
 Padrão Vascular
 Brônquios
 V. Ázigos
 V. Cava Inferior
 A. do Lobo Inferior
A análise radiológica dos pulmões é feita sempre de maneira comparativa e por campos. O pulmão apresenta-se
radiologicamente como tonalidade cinza, pois é repleto de ar e sangue. Divide-se o pulmão em três andares (partes),
superior, média e inferior. A partir daí, observa-se cada andar, de maneira isoladamente, à procura de nódulos,
patologias de padrão opaco, cavernas, alterações intersticiais. A visualização de um nódulo pulmonar pela R-X em PA
somente é possível em nódulos acima de 0,5 cm. Em termos jurídicos, é obrigatoriedade do médico em diagnosticar
nódulos acima de 2 cm. A presença de áreas com opacidade e broncograma aéreo ocorre por patologias decorrentes
do preenchimento alveolar, principalmente por secreção (pneumonias), sangue (contusões pulmonares) e tumores
(carcinoma brônquio alveolar)
5. Mediastino
 Traquéia: A avaliação do mediastino inicia-se a partir da análise da estrutura da traquéia (T). Sob a ótica
radiológica, a traquéia transparece como uma estrutura escura (preta) pela constante aeração e pela diferença
de densidade com a coluna vertebral sobreposta. Observa-se que em nível de Carina a traquéia se bifurca nas
formações brônquicas (direito, que é mais curto, grosso e vertical; e esquerdo, que é mais horizontalizado e mais
fino).
 Carina
 Área Cardíaca
 Ventrículo Esquerdo
 Botão da A. Pulmonar Esquerda: O botão da A. pulmonar não é muito fácil de ser visualizado.
 Arco Aórtico: O botão aórtico corresponde ao arco aórtico, sendo mais proeminente nos idosos já que estão
calcificados. O botão aórtico é mais alto, agudo e curto quando comparado ao da pulmonar (que é menos alto e
mais longo). O espaço entre ambos os botões, é denominado de janela aórtico-pulmonar.
 Átrio Direito: A parte de cima do lado direito do mediastino, é o local em que se observa a veia cava superior. A
parte de baixo corresponde ao átrio direito. Quase nunca é possível se observar a veia cava inferior.
 Veia Cava superior
 Veia Cava inferior

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Na incidência em perfil, deve seguir a análise:
 Traquéia
 Feixe Vascular Pré-Traqueal
 Dobra Axilar
 Arco Aórtico
 BLSD
 BLSE
 Artéria Pulmonar Esquerda
 Oval da Artéria Pulmonar Direita
 Escápula
 Ângulo Costofrênico Direito
 Ângulo Costofrênico Esquerdo
 Veia Cava Inferior
 Bolha Gástrica
 Cólon Transverso
 Átrio Esquerdo
 Ventrículo Direito
 Esterno

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A descriŒô de uma R-X em perfil ‹ feita em uma seq’•ncia l‰gica. Em primeiro lugar, devemos considerar que
a determinaŒô do lado da incid•ncia em perfil toma como base o hemit‰rax em contato com o filme: se o filme estiver
em contato com o hemit‰rax direito, subentende-se que ‹ a incid•ncia em perfil direito, por exemplo.
O primeiro passo ‹ o de reconhecer qual lado está o perfil (se ‹ direito ou esquerdo). Para entô descrever
exatamente o lado do perfil, deve-se observar a c‚pula diafragm†tica. Quando o filme est† do lado esquerdo,
subentende de que o feixe de raios est† entrando no lado direito para impressionar o filme posicionado adjacente ao
lado esquerdo. Via de regra, o diafragma do lado direito ‹ mais alto (2cm, geralmente) quando comparado com o
diafragma do lado esquerdo. O diafragma mais alto “toma a visô” de quem est† mais baixo. Assim sendo, no caso do
PERFIL do lado direito, o raio prov‹m da esquerda para direita, atravessando o diafragma esquerdo (est† mais baixo) e,
por fim, o diafragma direito.
O segundo passo ‹ a an†lise e visualizaŒô da traquéia. A traqu‹ia, por ser um ‰rgô condutor de ar, aparecer†
como uma estrutura escura. Por tr†s da traqu‹ia, muito raramente, ‹ poss„vel visualizar o esƒfago que tamb‹m cont‹m
uma pequena quantidade de ar. Seguindo a anatomia traqueal, observam-se dois orif„cios, um mais superior e outro
mais inferior. O de cima ‹ o brƒnquio fonte direito e, o de baixo, ‹ o brƒnquio fonte esquerdo. Partindo-se da traqu‹ia,
observa-se ainda um tri…ngulo invertido (tr„gono pr‹-traqueal). Apresenta-se como uma estrutura branca (radiopaca),
pois, ‹ preenchido por v†rios vasos de grande calibre (veias braquiocef†licas direita e esquerda, vasos emergentes do
cajado da Aorta). Quando ocorrem imagens distorcidas do tr„gono pr‹-traqueal, ‹ necess†rio que se faŒa diagn‰stico
diferencial para tumores de mediastino anterior. Imediatamente na frente do brƒnquio fonte direito, existe o oval da
art‹ria pulmonar direita. Na porŒô posterior, observa-se o oval da art‹ria pulmonar esquerda.
 Esterno: A parte mais anterior de uma incid•ncia em perfil ‹ uma formaŒô ‰ssea, conhecida como Esterno.
Existe um grande erro por parte dos m‹dicos em cogitarem fraturas de Esterno (porŒô inferior). Na maioria das
vezes, nô sô fraturas e sim uma estrutura ligamentar une o man‚brio e o corpo do Esterno.
 Na área cardíaca, o ventr„culo direito ‹ a estrutura mais anterior do coraŒô (‹ melhor vista nas incid•ncias em
perfil). A parte mais posterior da †rea card„aca ‹ o †trio esquerdo, que tamb‹m somente ‹ pass„vel de
observaŒô nesta incid•ncia.
 A regiô compreendida entre a t†bua posterior do esterno e a †rea peric†rdica do coraŒô ‹ o mediastino
anterior. O mediastino médio ‹ a †rea card„aca propriamente dita. O mediastino posterior ‹ um espaŒo
compreendido desde o t‹rmino da †rea card„aca (parte mais posterior do †trio esquerdo) at‹ a coluna vertebral.
 Seios costofrênicos: • um …ngulo formado entre as costelas e a m‚sculo diafragma. Derrames pleurais a partir
de 150mL sô vistos na R-X em perfil pelo apagamento deste seio.

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Fluoroscopia de T‚rax
Podemos definir a Fluoroscopia como uma radiografia dinâmica de tórax, sendo, principalmente utilizada para
observar osso (o que é branco na R-X simples apresentará escuro na fluoroscopia e vice-versa).
A fluoroscopia do tórax, também conhecida como radioscopia, é um exame, hoje em dia, de pouco uso em
Cirurgia Torácica devido a popularização do USG do tórax. Caracteristicamente ele é utilizado ainda hoje como estudo
dinâmico do diafragma, para diferenciar patologias como Paralisias Diafragmáticas e Eventrações; está fadada a ocupar
seu lugar na História como a Broncografia. É um exame que utiliza grande quantidade de contraste, daí seu desuso.
Ultrassonografia de t‚rax
Exame importante principalmente nas patologias diafragmáticas de caráter dinâmico, e nas patologias pleurais,
principalmente em pacientes acamados e em ambiente de terapia intensiva; tem na sua praticidade sua grande

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vantagem e na sua dependência do examinador a sua principal desvantagem; em paciente que podem fazer os dois
exames perde de longe em acurácia para TC do Tórax.
Resson†ncia nuclear magnƒtica de t‚rax
Método de uso limitado em Cirurgia Torácica, devido sua imagem de modo geral ser menos nítida do que a TC
do Tórax; porém encontra sua utilidade em definição de características e limites de Tumores de Partes Moles da Parede
Torácica, bem como na avaliação de invasão da Parede Torácica e de estruturas mediastinais por tumores pulmonares.
Tomografia computadorizada de t‚rax
A TC de Tórax é o método de eleição para estudo das patologias torácicas; tendo uma grande vantagem sobre
os demais exames no que diz respeito a nitidez de visualização em 3D das patologias, permitindo assim fazer
diagnósticos muito seguros, bem como programar estratégias terapêuticas e por fim mapear anatomia cirúrgica do
paciente.
 TC helicoidal convencional: esse tipo de exame é o mais comumente utilizado, sendo feita com cortes de 1cm
de distância, e normalmente fazendo-se uma fase sem, e outra com contraste. fazem-se duas janelas uma para
pulmão e outra para parede torácica, pleura e mediastino.
 TC helicoidal de alta resolução: feita com cortes de até 3mm, excelente para o estudo dos nódulos e para as
patologias pulmonares principalmente de padrão intersticial
A definição de janela para pulmão ou mediastino é dada por uma alteração no próprio software do aparelho
tomográfico.
A janela para mediastino exclui a nitidez pulmonar, enfatizando o mediastino. Essa é a janela padrão para o
cirurgião torácico. Nessa janela procuramos dividir mentalmente e analisar dez cortes imprescindíveis para a boa e
completa avaliação das estruturas mediastinais, para melhor compreensão farei a correlação da anatomia seccional com
a tomografia. O tórax apresenta um comprimento de 25cm. A TC convencional faz corte de 1cm, determinando, 20
janelas no exame em uma TC padrão. A TC bem feita consta de 4 filmes (2 para janela de pulmão e 2 para janela de
mediastino). Porém, está provado que não é preciso analisar cada um dos 20 cortes tomográficos obtidos em um exame
por TC, existindo 10 principais janelas que possibilitam diagnosticar patologias mediastinais caso existam.
Recomenda-se que utilize o corte tomográfico obtido no nível da croça da aorta como plano básico de referência
na interpretação. Esse corte é de uma anatomia simples, além de ser de muito fácil reconhecimento. Identificando-se a
croça da aorta, o observador segue as estruturas em sentido cranial, até o estreito superior do tórax e, depois, voltando
ao nível da mesma, segue em direção caudal, até a transição tóraco-abdominal. Será descrita a anatomia seccional do
mediastino, em dez cortes tomográficos, numerados de TC1 a TC10, conforme a seqüência da análise proposta.
TC1. Secção axial (transversal) no PLANO DO CENTRO DA CROÇA DA AORTA.
 Croça da Aorta.
 V. Cava Superior.
 Esôfago.
 Traquéia.
 Trígono Tímico.
 Quando existem Linfonodos Paraórticos (6).
 Quando existem Paratraqueais (4L e 4R).

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A primeira estrutura a ser analisada ‹ a croça da aorta (cajado da aorta), muito semelhante a um hot dog,
tamb‹m a denominando de “salsichô da aorta”. A croŒa da aorta ‹ identificada como uma estrutura cil„ndrica, orientada
no sentido …ntero-posterior, da direita para esquerda, na altura da porŒô inferior do man‚brio esternal. A traquéia ‹
vista como uma estrutura tubular preenchida por ar, da„ sua coloraŒô preta. Anteriormente ao salsichô da Aorta, ‹
poss„vel observar uma formaŒô triangular, denominada de trígono tímico (em adultos, observa-se uma pequena
quantidade de gordura). At‹ a idade de 30 anos o timo pode ser identificado no mediastino anterior. Nas crianŒas
pequenas ocupa a subtotalidade deste espaŒo. Nas crianŒas maiores e nos jovens apresenta-se como uma estrutura
bilobada, com contornos convexos de densidade maior que a gordura adjacente. A formaŒô vascular pr‰ximo ao cajado
da aorta, em formato de v„rgula corresponde ‡ veia cava superior. Observa-se a V. cava superior ‡ direita da porŒô
anterior da croŒa. Por detr†s da traqu‹ia, observa-se uma estrutura tubular, com pouca quantidade de ar, corresponde
ao esƒfago. Algumas vezes, ‹ poss„vel observar a presenŒa de linfonodos pr‰ximos ‡ Aorta (denominam-se de
linfonodos pr‹-a‰rticos).
Subindo alguns cent„metros em direŒô ao estreito superior do t‰rax, podem ser descritos outros dois n„veis que
servem como referencia para o entedimento da anatomia seccional do mediastino: TC2 e TC3.
TC2. Secção axial (transversal) no PLANO DA PORÇÃO HORIZONTAL DA V. BRAQUIOCEFÁLICA E.
 Veia Braquiocef†lica Esquerda.
 Veia Braquiocef†lica Direita.
 Tronco Arterial Braquiocef†lica.
 Art‹ria Car‰tida Direita.
 Art‹ria Subcl†via Esquerda.
 Traqu‹ia.
 Esƒfago.
 Quando existem Linfonodos Paratraqueais altos
(2R e 2L).
Verificando-se a continuidade das estruturas nos cortes adjacentes, ‹ f†cil reconhecer cada ramo vascular.
Nesse corte cranial ao da croŒa da aorta, identifica-se seus tr•s ramos, cuja porŒô relativa ‹ a mesma da croŒa no TC1.
Da direita para esquerda esses ramos sô o tronco braquicef†lico, art‹ria car‰tida comum esquerda e art‹ria subcl†via
esquerda. Esses vasos sô vistos em secŒô transversa, como estruturas circulares. Na imagem, observam-se os ramos
arteriais formados do cajado da aorta (Tronco braquicef†lico, A. car‰tida comum esquerda, A. subcl†via esquerda). O
esƒfago e traqu‹ia continuam-se do mesmo jeito do corte em TC1. A aorta ainda continua como
TC3. Secção axial (transversal) em NÍVEL DA INCISURA JUGULAR DO ESTERNO.

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 Artéria Carótida Comum Direita.
 Artéria Subclávia Direita.
 Veias Braquiocefálicas Direitas e Esquerda.
 Artéria Carótida Comum Esquerda e Subclávia
Esquerda.
 Linfonodos Pré e Para Traqueais Altos caso
existam.
 Clavículas, Manúbrio e Primeiras Costelas.
O corte em nível de TC3 é mais cranial quando comparado ao corte TC2. A diferença entre a imagem da TC em
nível de TC2 e TC3 é a presença dos ramos arteriais provenientes da divisão do tronco braquicefálico, A. subclávia
direita e A. Carótida comum direita. Outra característica desta visão é a presença das tributárias da V. Cava superior (Vv.
braquiocefálicas direita e esquerda). Este nível de corte evidencia a V. Cava superior com uma conformação um pouco
diferente quando comparado ao corte TC2. Muito comumente, já se observa neste nível as veias braquiocefálicas direita
e esquerda.
TC4. Secção axial (transversal) em NÍVEL DA JANELA AÓRTICOPULMONAR
 Aorta Ascendente e Descendente.
 Às vezes Ligamento Arterioso calcificado.
 Veia Cava Superior.
 Às vezes, podemos observar a croça da Ázigos.
 Lifonodos Subaórticos e Paratraqueais Baixos.
O corte TC4 não é continuação cranial de TC3, sendo uma secção mais inferior do que o corte inicial (TC1). A
partir de TC4, os cortes são mais caudais quando comparados ao nível TC1. Trata-se do último corte em que a traquéia
ainda é vista como uma estrutura única: a partir dos próximos, já será possível observar os brônquios fontes.
TC5. Secção axial (transversal) em NÍVEL DA ARTÉRIA PULMONAR ESQUERDA
 Artéria Pulmonar Esquerda.
 Carina.
 Linfonodos Subcarinais quando presentes.

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O TC5 ‹ considerado um corte mais caudal em relaŒô ao TC4. Na imagem tomogr†fica, continua a observar a
aorta descendente, ascendente, veia cava superior. A traqu‹ia, nesse n„vel, est† bifurcando-se em brƒnquios fontes
principais direito e esquerdo, em n„vel da Carina da Traqu‹ia. Neste instante, a Veia cava superior apresenta uma
pequena mudanŒa conformacional semelhante ‡ uma “pequena orelha”, chegando pr‰ximo ao †trio direito. Por ser um
corte mais inferior em relaŒô ao corte TC4, j† ‹ poss„vel observar o tronco da art‹ria pulmonar, formando a art‹ria
pulmonar esquerda (neste instante, est† cavalgando em cima do brƒnquio fonte esquerdo).
TC6. Secção axial (transversal) em NÍVEL DA ARTÉRIA PULMONAR DIREITA
 Tronco da Art‹ria Pulmonar, Art‹ria Pulmonar
Direita e Esquerda.
 Brƒnquio Fonte Direito e Esquerdo
Neste n„vel de corte, observa-se a aorta descendente como continuaŒô do corte em TC5. Do tronco pulmonar,
observa-se a formaŒô da art‹ria pulmonar direita e esquerda, ambas emergindo do tronco arterial pulmonar. O restante
das estruturas ‹ semelhante ao observado no corte em TC5.
TC7. Secção axial (transversal) em NÍVEL DA VÁLVULA AÓRTICA
 Aorta Descendente.
 Ventr„culo Direito.
 “trio Direito.
 Aorta.
 “trio Esquerdo e veias pulmonares
A partir do corte em TC7, observam-se as mudanŒas reais das estruturas anatƒmicas. Na imagem, observa-se o
in„cio do ventr„culo direito. Observa-se ainda a estrutura mais posterior do coraŒô, que ‹ formada pela conjunŒô de 4

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vasos pulmonares, átrio esquerdo. Nas TC com contraste, o átrio esquerdo assemelha-se a uma borboleta. Neste nível,
não é mais possível observar brônquios ou traquéia.
TC8. Secção axial (transversal) em NÍVEL DAS VEIAS PULMONARES INFERIORES
 Aorta
 Átrio Direito.
 Ventrículo Direito.
 Ventrículo Esquerdo.
 Átrio Esquerdo.
 Veias Pulmonares Inferiores
A imagem tomográfica TC8 é procedida em uma secção transversal no nível das veias pulmonares inferiores. Na
imagem, somente observam-se desembocando no átrio esquerdo as veias pulmonares inferiores direita e esquerda
TC9. Secção axial (transversal) em NÍVEL DAS VÁLVULAS TRICÚSPIDE E MITRAL
 Aorta descendente
 Átrio Direito.
 Átrio Esquerdo.
 Ventrículo Direito.
 Ventrículo Esquerdo
Nessa altura, identificam-se as quatro câmaras cardíacas.

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TC10. Secção axial (transversal) em NÍVEL DA TRANSIÇAO TÓRACO-ABDOMINAL
 Diafragma
 F„gado.
 Aorta.
 Veia Cava Inferior
Em n„vel de TC10, observa-se a formaŒô da Veia Cava inferior. O restante das estruturas anatƒmicas sô muito
semelhantes ao TC9, observando, por vezes, estruturas abdominais altas (f„gado, diafragma, etc).
OBS: A radiografia ‹ um exame fundamental nos n‰dulos pulmonares solit†rios. Massa pulmonar ‹ diferente de n‰dulo
pulmonar de acordo com o tamanho. O ponto de corte de difere massas de n‰dulos ‹ de 3 cm; ou seja, n‰dulos
pulmonares solit†rios apresentem di…metro menor do que 3 cm. A maioria dos n‰dulos sô les•es cicatriciais; Pela
tomografia, ocorre uma descriŒô detalhada dos aspectos da lesô nodular ou massa. Os principais aspectos a serem
analisados sô:
 Tamanho: Uma lesô pulmonar apresenta fortes tend•ncias a ser maligna quando tem tamanho maior ou igual
do que 3cm. Sô raras as les•es benignas menores do que 3cm.
 Forma
1. Em estrela: Sugerem benignidade em grande parte dos n‰dulos.
2. Forma lobulada ou irregular: Pode ser benigna ou maligna, sendo, pois, inconclusiva.
3. Forma caranguejiforme: Incidentalmente, a taxa de malignidade ‹ de quase 100%. O aspecto da lesô ‹ de
emissô de projeŒ•es irregulares.
 Captação de contraste na tomografia: Os n‰dulos pulmonares solit†rios, todos eles, sô investigados por meio
da TC com contraste. Injeta-se durante a fase arterial contraste iodado e observa o grau de captaŒô. O ponto
de corte ‹ 20 unidades Hounsfield segundo o protocolo de Swense. A alta captaŒô ‹ considerada quando for
acima de 20 UH; Abaixo deste n„vel, a determinada estrutura est† captando pouco. A captaŒô do contraste ‹
determinada pela rede neovascular formada pelo tumor. Se captar menos do que 20 UH pode-se dizer que a
lesô nô ‹ maligna. Ou seja, o protocolo de contraste serve como crit‹rio de exclusô para determinar se a
lesô ‹ benigna ou maligna. Nô se permite dizer que a captaŒô de contraste, por si s‰, determina uma lesô
maligna. Outros tipos de les•es, com as secund†rias ‡ tuberculose, podem captar contraste e nô serem
tumores.
 Calcificação: Diferentemente dos carcinomas de mama (tais como os ductais), a calcificaŒô no pulmô sugere
benignidade, na maioria das vezes. Apenas 20% dos tumores malignos apresentam imagem sugestiva de
calcificaŒô. O ‚nico crit‹rio de exclusô ou inclusô do paciente como “paciente de risco para neoplasia de
pulmô” ‹ dada pelas caracter„sticas de calcificaŒô. Existem diferenciaŒ•es de acordo com a calcificaŒô:
1. CalcificaŒô homog•nea: O n‰dulo apresenta-se como uma estrutura totalmente calcificada, como “uma bola
de c†lcio”. Neste caso, nô ‹ necess†rio que se proceda de investigaŒô mais complexo, podendo orientar
ao paciente que retorne a sua resid•ncia. No Brasil, ‹ bastante sugestivo de granuloma p‰s-tuberculose. Em
pa„ses mais desenvolvidos (como a Su„Œa), pode sugerir malignidade.
2. CalcificaŒô em alvo ou conc•ntrica: ‹ quando a calcificaŒô ocorre no meio do n‰dulo. A calcificaŒô
centr„peta ‹ a que se caracteriza pela hiperdensidade na regiô central do n‰dulo (como se fosse um alvo).
3. CalcificaŒô centr„fuga ou perif‹rica (exc•ntrica): sugere, fortemente, malignidade. Apresenta, portanto, pior
progn‰stico, e sua investigaŒô deve ser valorizada.
4. CalcificaŒô em pipoca: muito semelhantes a pipoca infantil, com um formato irregular. Ocorre, mais
freq’entemente, nos tumores benigno de pulmô do tipo hamartoma. Neste caso, deve-se programar a

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cirurgia para retirada do tumor. Nem todo hamartoma gera calcificação em pipoca, porém, toda calcificação
em pipoca é hamartoma.
Os 20% dos casos de tumores de pulmão calcificados se distribuem, basicamente, para os casos em que se tem
calcificação em alvo e calcificação periférica. Entretanto, apenas 1% é representado pela calcificação em alvo; o
restante, isto é, 19% que sugerem malignidade, é representada pela calcificação periférica.
PET-Scan de T‚rax
Paciente é submetido a uma injeção de FDG (metabólico da glicose que sofre um processo de
imunoflorescência), em seguida é submetido a uma espécie de TC do Tórax, e em seguida é avaliado o nível de
captação da lesão, onde é analisada a chance de malignidade e benignidade da mesma, baseada na unidade de
captação SUV. Os tumores malignos são os que mais captam FDG, emitindo uma luz fluorescente. O ponto de corte é
2,5 SUV. Quando a lesão capta acima de 2,5 SUV, indiscutivelmente, é câncer. Quando se capta abaixo de 2,5 SUV,
98% das vezes sugere benignidade. Tumores malignos do tipo carcinóide apresentam índice mitótico baixo e alguns
tipos de carcinomas bronquíolo-alveolar não captam DFG.

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FAMENE
CIRURGIA TORÁCICA
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA E ANESTESIA EM CIRURGIA TORÁCICA
(Professor Eduardo Lopes e Francisco Queiroga)
A avaliaŒô pr‹-operat‰ria, para qualquer especialidade, ‹ importante tô quanto o pr‰prio ato cir‚rgico por
consistir no primeiro contato que o m‹dico vai ter com o paciente – ‹ neste momento que surge a relaŒô m‹dico-
paciente. A avaliaŒô pr‹-operat‰ria em cirurgia tor†cica deve ter algumas ressalvas importantes que serô abordadas
ao longo deste cap„tulo.
Saber o momento ideal para se operar um paciente assim como os cuidados necess†rios para com ele sô
sempre questionamentos frequentes quando nos deparamos com um novo paciente.
Objetivos da Avalia‡ô Prƒ-operat‚ria
O objetivo da avaliaŒô pr‹-operat‰ria, antes de mais nada, ‹ diminuir a morbidade e a mortalidade durante um
eventual procedimento cir‚rgico. Al‹m disso, os seguintes objetivos justificam a import…ncia desta avaliaŒô:
 Tem o prop‰sito de avaliar o estado cl„nico do paciente
 Definir o risco cir‚rgico: julgar o risco do procedimento e conseq’entemente avaliar se o benef„cio do p‰s-
operat‰rio justifica a cirurgia – em outras palavras, deve-se definir o risco benef„cio.
 TraŒar estrat‹gias de tratamento para otimizar o cuidado com o paciente
 Definir os exames mais apropriados (principalmente, no que diz respeito ‡ cirurgia tor†cica, devemos ter em
mente uma gama de exames como espirometria, ergoespirometria, etc.).
 Diminuir as complicaŒ•es.
 Diminuir o risco na pr‰pria cirurgia.
 Tratar condiŒ•es patol‰gicas.
 Estabelecer uma boa relaŒô m‹dico-paciente.
Identifica‡ô dos Fatores de Risco Cir‰rgicos
O m‹todo mais adequado para identificar e saber lidar com limitaŒ•es ou poss„veis fatores de risco em pacientes
pr‹-cir‚rgicos sô a anamnese e exame físico. A anamnese promove, portanto, a identificaŒô de patologias com risco
de morbidade intra e p‰s-operat‰ria; identificaŒô de patologias com alta preval•ncia na populaŒô; e conhecer crit‹rios
de exames. Al‹m disso, ‹ neste momento que se avalia se o doente ‹ cir‚rgico e se a doenŒa ‹ cir‚rgica – as duas
condiŒ•es devem estar presentes para que a cirurgia seja indicada.
• necess†rio ainda conhecer e saber optar pelos exames laboratoriais adequados ao paciente, evitando com
que ele seja exposto a desconfortos sem necessidade. S‰ depois destes levantamentos, ser† poss„vel tratar ou resolver
poss„veis co-morbidades que devem ser tratadas, antes mesmo de submeter o paciente ao procedimento. Os pacientes
ASA I com menos de 40 anos, assintom†ticos, nô se beneficiam com exames laboratoriais e, portanto, estes nô sô
necess†rios.
Os principais exames laboratoriais necess†rios para a pr†tica da cirurgia tor†cica sô listados logo a seguir.
Qualquer alteraŒô que impeŒa a realizaŒô da cirurgia deve ser corrigida antes do procedimento.
 Radiografia do t‰rax: ‹ necess†rio observar eventual aumento de †rea card„aca, derrames pleurais, consolidaŒ•es
pulmonares, n‰dulos, broncopneumonia. Em resumo, ‹ importante nô s‰ para avaliar a presenŒa de patologias de base,
como tamb‹m serve para pesquisar dist‚rbios que podem implicar no p‰s-operat‰rio.
 Eletrocardiograma: serve para pesquisar sinais de sobrecarga, fibrilaŒô atrial, isquemia mioc†rdica ou qualquer outro d‹ficit
que pode complicar no p‰s operat‰rio.
 Hemograma: indicada nos pacientes sintom†ticos e nos maiores de 60 anos. A determinaŒô do hemat‰crito ou da
hemoglobina pode predizer a necessidade de transfusô em pacientes que serô submetidos a procedimentos associados a
perdas sangu„neas. Assim, recomenda-se a determinaŒô do hemat‰crito ou da hemoglobina apenas para pacientes cujas
operaŒ•es poderô resultar em perdas sangu„neas significativas. Anestesiologistas preconizam ainda que, se o paciente for
submetido a anestesia geral, ele deve ter Hb m„nimo de 10 mg/dl.
 Coagulograma: ‹ um exame obrigat‰rio para a avaliaŒô pr‹-operat‰ria. A avaliaŒô do n‚mero de plaquetas, tempo de
sangramento, tempo de atividade da protrombina (TAP) e tempo da tromboplastina (PTT) deve ser feita nos pacientes com
hist‰ria de sangramentos (geralmente, gengivorragias ap‰s o ato de escovaŒô dent†ria), neoplasias avanŒadas,
hepatopatias, uso de drogas que podem induzir a plaquetopenia (quimioterapia) e doenŒas mieloproliferativas. AlteraŒ•es no
coagulograma sô contra-indicaŒ•es absolutas para realizaŒô do procedimento cir‚rgico.
 Bioqu„mica: Glicemia; Colesterol Total e FraŒ•es; Triglic‹rides; Ur‹ia e Creatinina.
 HIV
 Prova de FunŒô Pulmonar (VEF1) e AvaliaŒô Pneumol‰gica.
 Pesquisa de met†stases de tumores pulmonares: TC de cr…nio, cintilografia ‰ssea e TC de abdome para avaliaŒô de
presenŒa de met†stase cerebral, ‰ssea, hep†tica e de supra-renal, respectivamente.

33
O médico deve considerar, se possível, os exames já realizados relacionados à doença que está sendo
avaliada, com atenção para que não seja subvalorizado nenhum exame. A realização sistemática de exames pré-
operatórios não interfere na morbidade e mortalidade de muitos pacientes, principalmente no que diz respeito àqueles
pacientes sem maiores fatores de risco. Os exames laboratoriais solicitados como rotina pré-operatória em pacientes
sadios devem ter características específicas que justifiquem a sua solicitação (normalmente, pacientes hígidos não
necessitam de exames pré-operatórios).
Com os dados da anamnese, do exame físico e após análise pormenorizada dos exames, a confirmação do
diagnóstico ou da conduta terapêutica será consequência. Caso ainda existam dúvidas sobre o diagnóstico, deverão
ser solicitados os exames necessários para o devido esclarecimento, variando de caso a caso e avaliando-se o custo
benefício para que sejam evitados exames desnecessários.
Alcançado o diagnóstico, deve-se então ser realizada uma avaliação global do caso, em que todas as
informações obtidas são analisadas. O ideal é que o paciente se encontre em estado fisiológico perfeito para que, só
então, seja programado o melhor momento para a realização da operação.
Avalia‡ˆo do Risco Anestƒsico e Cir‰rgico
Enfim, através de um prévio preparo pré-operatório associado a toda uma coleta de história clínica e avaliação
global, o paciente deve ser enquadrado em um dos parâmetros de classificação utilizados pela cirurgia atualmente, que
é a tabela de classificação da American Society of Anesthesiologists e o Índice de Goldman (índice multifatorial de risco
cardíaco, que é válido para uma avaliação pré-operatória do risco cardiovascular).
Preconiza-se que indivíduos com índice de Goldman III (risco elevado) não sejam submetidos a procedimentos
cirúrgicos até que a sua situação patológica seja resolvida ou que sua classificação regrida, pelo menos, para Goldman
II (risco intermediário).
Em 1941, Saklad, Rovenstine e Taylor propuseram uma classificação para os pacientes que seriam submetidos
a algum procedimento cirúrgico, de acordo com o seu estado geral de saúde e grau de severidade da doença. Uma
revisão dessa escala deu origem à Escala do Estado Físico da American Society of Anesthesiologistis (ASA). Eles
propuseram um sistema com seis classificações, em função da doença sistêmica (definitiva, severa ou extrema) ou
nenhuma doença.
CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE
RISCO
SEGUNDO
HOUSON E
HILL (1970)
RISCO
SEGUNDO
MARX E
COLS. (1973)
ASA I Sem distúrbios fisiológicos, bioquímicos ou psiquiátricos. 0,08 0,06
ASA II Leve a moderado distúrbio sistêmico, controlado. Sem
comprometimento da atividade normal. A condição pode afetar
a cirurgia ou a anestesia.
0,27 0,4
ASA III Distúrbio sistêmico importante, de difícil controle, com
comprometimento da atividade normal e com impacto sobre a
anestesia e cirurgia. Seria um paciente que se enquadraria no
ASA II, mas, no momento, não apresenta seu distúrbio
controlado.
1,8 4,3
ASA IV Desordem sistêmica severa, potencialmente letal, com grande
impacto sobre a anestesia e cirurgia. Geralmente, trata-se de
um paciente que já está internado no hospital com alguma
desordem que, se não corrigida ou amenizada, traz um grande
risco de morte ao paciente durante o ato cirúrgico ou
anestésico. O procedimento deve ser adiado até que sua
desordem seja controlada.
7,8 3,4
ASA V Paciente moribundo, que só é operado se a cirurgia ainda for o
único modo de salvar a sua vida.
9,4 50,7
ASA VI Paciente doador de órgãos com diagnóstico de morte encefálica 0,08 0,06
Fatores que influenciam o risco
 Idade > 70 anos
 Estado físico geral (sintomatologia) comprometido
 Cirurgia eletiva ou de emergência
 Porte cirúrgico
 Má nutrição do paciente
 Qualquer doença pulmonar preexistente
 Doença cardíaca
 Tipo de procedimento a ser realizado

34
Tipos de riscos em procedimentos cir‰rgicos
Os riscos aos quais o paciente ‹ submetido nô sô apenas aqueles relacionados ‡s caracter„sticas da doenŒa
ou de suas co-morbidades. Devemos levar em consideraŒô ainda o tipo de procedimento a ser realizado e o seu grau
de agressividade. Dentre os principais riscos cir‚rgicos, temos:
A. Procedimento minimamente invasivo: tem baixo potencial para causar alteraŒ•es na fisiologia normal.
Raramente relacionado com morbidade ligada ao procedimento anest‹sico. Raramente requer
hemotransfus•es, monitorizaŒô invasiva ou CTI no p‰s-operat‰rio. Ex: cirurgia de h‹rnia inguinal, cirurgias na
pele, amidalectomias, etc.
B. Procedimento moderadamente invasivo: moderado potencial para alterar a fisiologia normal. Pode requerer
hemotransfusô, monitorizaŒô invasiva ou CTI no p‰s-operat‰rio pois sô procedimentos que submetem os
pacientes a altos „ndices de sangramento durante a cirurgia.
C. Procedimento altamente invasivo tipicamente produz alteraŒô da fisiologia normal. Quase sempre requer
hemotransfusô, monitorizaŒô invasiva e CTI no p‰s-operat‰rio. Ex: cirurgia card„aca.
Considerando-se ainda os pacientes assintom†ticos, aqueles submetidos a procedimentos do tipo A, nô
precisam submeter-se a exames laboratoriais. J† no que diz respeito aos procedimentos dos tipos B e C, os exames
laboratoriais sô frequentemente necess†rios.
Cirurgias de Ressec‡ô Pulmonar
As cirurgias de ressecŒô pulmonar, embora nô sejam
as mais realizadas nos serviŒos de cirurgia tor†cica (como ‹ a
simpatectomia para a hiperidrose), sô modelos essenciais de
procedimentos. No c…ncer de pulmô, sua import…ncia ‹
tamanha que consiste na ‚nica possibilidade real de cura: 13%
dos pacientes que se curam do c…ncer de pulmô foram
submetidos ‡ ressecŒô pulmonar. Contudo, na vig•ncia desta
entidade nosol‰gica, ‹ necess†rio uma avaliaŒô
multidisciplinar: pneumologista, oncologista, radioterapeuta,
etc.
Cerca de 40% dos pacientes com c…ncer tem mais de 70 anos (idade avanŒada ‹ fator de risco), e a maior parte
deles ‹ tabagista. Associado ao tabagismo, devemos avaliar outras patologias, como doenŒas arteriais perif‹ricas,
doenŒa coronariana, AVC, hipertensô arterial, entre outras.
H† dois princ„pios b†sicos que o cirurgiô deve atentar quanto as suas diferenŒas: operabilidade e
ressecabilidade. A operabilidade baseia-se nas condiŒ•es cl„nicas do paciente, j† a ressecabilidade diz respeito na
extensô e localizaŒô anatƒmica do tumor. Com isso, podemos ter um paciente inoper†vel, mas com um tumor
ressec†vel, contudo o mesmo nô tem condiŒ•es cl„nicas para a realizaŒô da cirurgia. Contrariamente, podemos ter um
paciente h„gido do ponto de vista cl„nico, com bom estado geral, mas cujo tumor tem grande volume e bastante invasivo,
crescendo sobre a grandes vasos ou ‰rgôs, por exemplo.
A avaliaŒô das funŒ•es pulmonares do paciente devem ser pesquisadas por meio da espirometria,
ergoespirometria e cintilografia. Quanto aos antecedentes pessoais e patol‰gicos do indiv„duo a ser submetido a uma
cirurgia de ressecŒô pulmonar, devemos considerar:
• Antecedentes cardiol‰gicos
• Antecedentes oncol‰gicos:
o Cirurgias oncol‰gicas pr‹vias
o Quimioterapia e radioterapia pr‹via: DLCO e hemoglobina
• Tempo cir‚rgico: quanto maior o tempo cir‚rgico, maior a morbi-mortalidade.
• Terapias de induŒô (neo-adjuvantes): pacientes candidatos ‡ cirurgia prim†ria sem terem sido submetidos a
terapia neo-adjuvante apresentam menos riscos de complicaŒ•es com relaŒô aos que fizeram uso desta
terapia neo-adjuvante. De fato, o paciente que realiza terapia neo-adjuvante e nô apresenta regressô da
lesô, tem seu estadiamento alterado.
AVALIAÇÃO DO VEF1
Antigamente, para pacientes que seriam submetidos ‡ cirurgia de ressecŒô pulmonar, pensava-se que a
espirometria era suficiente. A avaliaŒô espirom‹trica do Volume Expirat‰rio ForŒado do 1• Segundo nô deve ser a
‚nica vari†vel a ser analisada: ela deve ser associada a outros exames.
Contudo, o VEF1 ‹ sempre capaz de identificar pacientes graves: pacientes que apresentam VEF1 menor que
80% sô candidatos a realizarem outros exames de triagem para a classificaŒô de seu risco, tais como
ergoespirometria e cintilografia. • importante considerar ainda os valores de VEF1 p‰s broncodilatador. A partir dos
valores encontrados com relaŒô ao VEF1, devemos considerar os seguintes valores para as suas respectivas
indicaŒ•es:

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