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Rev Inst Ciênc Saúde
2006 jul-set; 24(4):319-25
O uso da anestesia geral em Odontopediatria
The use of general anesthesia in pedodontics
Camilla Regina Galvão Bengtson*
Nadya Galvão Bengtson**
Antonio Lucindo Bengtson***
Sergio Luiz Pinheiro**
Fausto Medeiros Mendes**
Resumo
Para realizar o tratamento odontológico infantil, o odontopediatra pode contar com grande va-
riedade de técnicas de controle no condicionamento. Essas estratégias muitas vezes têm se
mostrado insuficientes para a conclusão da terapêutica em crianças muito medrosas, ansiosas e
pouco colaboradoras. A anestesia geral é mais um recurso para o controle de comportamento
de pacientes difíceis com resultado imediato, contudo seu uso é bastante limitado como oferta
de serviços odontológicos. O objetivo do trabalho é, através de uma revisão da literatura apre-
sentar e discutir as principais normas técnicas a serem respeitadas nas instituições descrevendo
um tratamento odontológico infantil realizado em ambiente hospitalar sob anestesia geral.
Palavras-chave: Comportamento infantil; Anestesia geral; Odontopediatria
Abstract
To perform dental treatment in children, the pediatric dentist can call on a large variety of
control and conditioning techniques. These strategies have often been shown insufficient for
therapy to be concluded in children who are very afraid, nervous and uncooperative. General
anesthesia is another resource with immediate results for controlling the behavior of difficult
patients, although its use is very limited in dental services offered. The objective of this study is,
through a literature review, to present and discuss the main technical norms to be observed in
institutions, through describing child dental treatment performed in a hospital environment under
general anesthetic.
Key words: Child behavior; Anesthesia, general; Pediatric dentistry
* Mestranda do Programa de Pós-graduação em Dentística da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP).
** Professor Assistente da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade Metropolitana de Santos (FO-UNIMES).
*** Professor Doutor Titular da Disciplina de Odontopediatria da FO-UNIMES. E-mail: al.bengtson@uol.com.br
Introdução
A Odontopediatria cada vez mais envolve diferentes
áreas e novas tecnologias que não só fortalecem as ma-
nobras preventivas, como também as atividades restau-
radoras, reabilitadoras e cirúrgicas objetivando sempre
uma abordagem conservadora, estética e funcional.
No planejamento do tratamento, o manejo da criança
merece uma atenção especial e deve ser usado como re-
curso efetivo de qualidade, segurança, conforto e no bom
relacionamento durante as intervenções clínicas exigidas
particularmente em casos onde a cooperação infantil
dificulta a decisão na técnica selecionada4
. A aceitação
positiva da criança ao tratamento odontológico nem
sempre é possível pelos meios comuns de reforço positivo
e de comunicação, por alterações no desenvolvimento
físico e/ou mental, da personalidade, ou por doenças
sistêmicas graves e experiências vividas anteriormente
que revertem em graves distúrbios de comportamento12
.
A contenção química oferece apoio no tratamento de
pacientes que têm dificuldade para cooperar nas con-
sultas rotineiras, controlando o medo e a ansiedade, on-
de poderia ser exaltada ou agravada com a contenção
física. Dentre os métodos empregados, a sedação com
óxido nitroso, anestesia dissociada e a anestesia geral,
quando utilizada por profissionais e/ou equipes especia-
lizadas munidas de equipamentos adequados, diminui
os fatores de riscos e prioriza o bem estar do paciente.
A anestesia geral é definida como um estado contro-
lado de inconsciência, acompanhado por perda parcial
ou completa dos reflexos protetores incluindo a habili-
dade de respiração com independência a responder
voluntariamente à estimulação física ou comando ver-
bal11
. A criança para tratamento odontológico sob a
anestesia geral necessita de ambiente hospitalar e do
médico anestesista permitindo temporariamente ausên-
cia de ansiedade e encontrando-se imóvel e incons-
ciente favorecendo assim o tratamento dentário.
Embora a odontologia hospitalar conste no código de
ética, a sua utilização pelo clínico ou odontopediatra é
limitada. Normalmente essa conduta é exercida por gru-
pos de assessoramento hospitalar ou por atuantes indi-
viduais. Pois é precária sua exigência e regulamentação
no ensino de graduação ou pós-graduação e ausente
nos programas de saúde em crianças incapazes de
cooperar no tratamento odontológico.
O objetivo do trabalho é, através de uma revisão da
literatura, apresentar as principais normas técnicas a
serem respeitadas nas instituições descrevendo um
tratamento odontológico infantil realizado em ambiente
hospitalar sob anestesia geral.
Plano de tratamento
O serviço hospitalar odontológico infantil aparece na
literatura com pouca expressividade dentro das ativida-
des praticadas nos ambulatórios e clínicas privadas. A
razão deste comportamento está relacionada a vários
aspectos, que vão desde a pouca atenção e habilidade
profissional devido à falta de residência e programas
com experiência na inter-relação hospital-escola odonto-
lógica a uma política de custos que é dependente do ti-
po, tempo da intervenção e do estado físico do paciente.
O receio que muitos familiares relatam em submeter
seus filhos ao tratamento sob anestesia geral é aponta-
do como mais um fator da incorporação da atividade,
como é relatado por Tollarra et al.16
(1999) em sua pes-
quisa que demonstraram que em média somente 14%
das mães aceitariam a sedação ou anestesia geral para
tratamento dentário das suas crianças. Essa condição
poderia ser minimizada com informações esclarece-
doras fornecidas pelo serviço de anestesia do hospital
sobre a manutenção e funcionamento equilibrado das
funções orgânicas da criança.
A anestesia geral pode ser considerada apenas um
dos recursos auxiliares para o tratamento odontológico
infantil e sua aplicação deve ser indicada para crianças
ansiosas ou que sofram de deficiência mental1
, porém,
devem ser avaliadas outras medidas condicionadoras,
de contenções e pré-medicações antes da tomada de
decisão desta conduta3-4,17
. A vivência e observações le-
vam a crer que é muito relativa a paciência e a tranqüi-
lidade profissional nas aplicações de técnicas de con-
trole de comportamento, principalmente em pacientes
especiais que demonstram um quadro intenso de medo
e ansiedade, pois está na dependência da habilidade,
conhecimento individual de cada profissional, das
características da família e da própria criança associa-
do à cultura socioeconômica de um determinado grupo,
idade, raça ou país1,12
. Devido à complexidade desses
aspectos pode-se sugerir que não existe um limite muito
claro das indicações para a anestesia geral.
Normalmente é o cirurgião-dentista que recomenda a
anestesia geral3,18
e esta indicação está presente em 45,2%
dos casos8
, aonde é direto em sua recomendação para
pacientes especiais e jovens que não suportam o
tratamento odontológico somente com anestesia parcial. No
entanto, a anestesia geral deve ser analisada
criteriosamente e normalmente está direcionada aos pa-
cientes especiais que apresentam severas restrições físicas
e mentais, aos cardiopatas graves com intolerância aos
estímulos excitatórios do tratamento, nos procedimentos
cirúrgicos amplos que envolvem patologias e anomalias
craniofaciais; traumas por acidentes, tratamentos
odontológicos amplos em crianças muito pequenas
incapazes de colaborar a intensas intervenções e nos casos
de problemas de distúrbios de conduta caracterizado por
severas alterações psicológicas e emocionais5,14,18
.
Para que o odontopediatra utilize o serviço de anestesia
geral é necessário que faça parte do corpo clínico hos-
pitalar seguindo todo o protocolo de acordo com regi-
mento interno estabelecido pela instituição selecionada e
ser informado sobre conhecimentos básicos de bios-
segurança, uso de roupas e condutas nos centros cirúr-
gicos. Modesto e Guedes-Pinto10
(1997) salientaram a
necessidade do conhecimento do funcionamento buro-
crático do hospital, bem como do centro cirúrgico e de
seus equipamentos disponíveis ou se há necessidade de
adaptações. De acordo com Raya et al.14
(1997), o
cirurgião-dentista deverá ter conhecimento das caracte-
rísticas físicas, mentais e médicas peculiares aos pacien-
tes, dos riscos da anestesia, do ambiente hospitalar e das
condutas pré e pós-operatórias. Ready et al.15
(1988),
salientaram a ansiedade que os pais estão expostos antes,
durante e depois dos procedimentos, logo é importante
também saber comunicar com os familiares dos pacientes
numa tentativa de minimizar estas condições.
Após a indicação da criança para se submeter à anes-
tesia geral, apresentados os esclarecimentos necessários
e em concordância dos pais, deve-se elaborar um plano
de tratamento através de exame clínico e radiográfico. O
ideal é ter em mãos um plano “definitivo”, porém, nem
sempre é possível. Então se esboça um “provisório”,
dando importância em detectar as principais intervenções
tais como atos cirúrgicos e necessidade de moldagens
para confecções de trabalhos em laboratórios protéticos.
E é através deste conhecimento que será preparado todo
equipamento, instrumental e material necessário para a
execução do tratamento propriamente dito.
Conhecendo as necessidades de tratamento da crian-
ça deve-se encaminhá-la para avaliação do médico
pediatra, do anestesista e juntamente classificar o
paciente quanto ao risco de anestesia geral, para nortear
solicitação dos exames laboratoriais necessários. Esta
lista que segue citada por Ferretti5
(1985), é fornecida
pela “American Society of Anesthesiologists” (ASA).
ASA I: Pacientes que não apresentam distúrbios or-
gânicos, fisiológicos, bioquímicos ou psicológicos e não
são portadoras de doenças sistêmicas.
ASA II: Pacientes com distúrbios sistêmicos leves a
moderados, processos causados por condições a se-
rem tratadas ou por outros processos fisiopatológicos.
ASA III: Distúrbios sistêmicos severos devido a
alguma moléstia que não possa ser possível definir con-
cretamente o grau de debilitação e algumas restrições a
atividades físicas.
ASA IV e V: Estas classificações referem-se a pacien-
tes em situações de emergência, moribundos ou em
perigo de vida.
As crianças especiais física e/ou mentalmente, po-
dem ser tratadas através de anestesia geral desde que
estejam classificadas nas categorias ASA I, II e III.
As crianças ou adolescentes que necessitam trata-
mento odontológico sob anestesia geral, normalmente
320
Bengtson CRG, Bengtson NG, Bengtson AL, Pinheiro SL, Mendes FM. O uso da anestesia geral em Odontopediatria. Rev Inst Ciênc
Saúde. 2006; 24(4):319-25.
estão classificadas nas categorias ASA I e II. Se, por um
acaso, enquadrar em outra categoria, o ideal, e se pos-
sível, adequá-la nas categorias anteriores, para poder
indicar o tratamento sob anestesia geral. Após esta ava-
liação e a criança estando nas categorias ASA I e II, de
acordo Ready et al.15
(1988) os seguintes exames labo-
ratoriais devem ser requisitados:
– Hemograma completo
– Seleção eletrolítica
– Seleção de desordem sangüinea (T.P, T.P.T e
contagem plaquetária)
– Radiografia do tórax
– Análise urinária de rotina
A maioria dos médicos questiona a necessidade de
exames tão extensos em pacientes nas categorias ASA
I e II. É prudente em paciente cujo plano de tratamento
constam intervenções cirúrgicas, a solicitação de he-
mograma completo, seleção de desordens sangüíneas
e análise urinária.
Após a análise completa do paciente e da escolha do
hospital a ser feito o tratamento odontológico, é necessá-
rio marcar um horário para verificação do Centro Cirúr-
gico, mesmo que tenha trabalhado anteriormente em ou-
tros tratamentos. Se o Centro Cirúrgico tiver o equipa-
mento odontológico, este deve ser testado em todos
seus quesitos. Caso o hospital não seja equipado, pode-
se utilizar equipos portáteis e adaptados ao ambiente
hospitalar. Caso seja a opção este deve ser checado e
testado, dando atenção especial para o sistema de ar,
hidráulico e de aspiração. São detalhes minuciosos e im-
portantes, pois o equipo, aparelhagem e acessórios não
podem apresentar defeitos durante o tratamento, caso
contrário colocaria em risco o ato da anestesia geral.
A seleção do material e instrumental a ser utilizado
vai depender essencialmente do plano de tratamento,
como foi salientado anteriormente, as três categorias de
tratamento: Tratamento clínico geral (prevenção, dentís-
tica, endodontia, próteses, etc.); tratamento clínico com
atos cirúrgicos e tratamento exclusivo cirúrgico, caso te-
nha conseguido exame clínico e radiográfico e feito um
plano de tratamento considerado “definitivo”. Para cada
tipo de tratamento deve-se ter uma listagem do material
e instrumental que pode ser utilizado, mesmo que não
seja utilizado, mas deve-se ter em mão caso necessite.
Exemplificando, um plano de tratamento onde não
consta tratamento endodôntico, porém durante o tra-
tamento por algum motivo a polpa de um dente é ex-
posta, então tem-se que ter ao alcance material de En-
dodontia. Não é possível parar a intervenção e ir até ao
consultório buscar o material ou instrumental neces-
sário. Estas listagens devem sempre estar atualizadas e
no momento da separação dos materiais e instrumen-
tais, estes devem ser checados e condicionados em
caixas metálicas autoclaváveis distribuídas de acordo à
função. Em alguns casos não é exagero levar materiais
em duplicata como: brocas, canetas de alta e baixa ro-
tação, lâmpadas de aparelho fotopolimerizador, etc. Pa-
ra os planos de tratamentos provisórios, deve-se levar
mais materiais e instrumentais para possíveis inter-
venções.
Após avaliação do anestesista e cirurgião-dentista
das condições orgânicas e necessidades odontológi-
cas, os responsáveis pela criança recebem as informa-
ções para internação, os cuidados na dieta e da medi-
cação pré-anestésica auxiliar. O anestesista e/ou a
equipe médica e o cirurgião-dentista deverão estar no
centro cirúrgico 30 minutos antes dos procedimentos
para avaliação das condições pré-anestésica, o cumpri-
mento do jejum e para reduzir a apreensão dos pais e
criança com a participação durante os procedimentos
iniciais da sedação7,14
. A pré-medicação nem sempre é
conduta dispensável, por ter enorme importância em
crianças muito ansiosas10
e no auxilio da indução6
. Algu-
mas crianças psicologicamente incontroláveis mesmo
fazendo o uso da medicação pré-anestésica mostram-
se ainda ansiosas e resistentes quando encaminhadas
para sala cirúrgica (Figura 1).
Figura 1. Preparo da criança com o auxílio de pré-medicação pa-
ra o tratamento odontológico sob anestesia geral apre-
sentando características de ansiedade e resistência
A sala cirúrgica deve estar devidamente preparada
e todos os equipamentos avaliados e testados (Figura
2), principalmente quando o equipamento portátil (alta
e baixa rotação com seringa tríplice) é acoplado ao ar
comprimido hospitalar existente na sala de intervenção
(Figura 3). Além destes cuidados os materiais neces-
sários devem ser providenciados e os instrumentais
devidamente distribuídos nas mesas acessórias de
forma organizada (Figura 4) para diminuir o tempo da
intervenção10
. A indução anestésica para facilitar a
intubação endotraqueal é feita normalmente de forma
inalatória com o uso de máscara facial (Figura 5),
321
Bengtson CRG, Bengtson NG, Bengtson AL, Pinheiro SL, Mendes FM. O uso da anestesia geral em Odontopediatria. Rev Inst Ciênc
Saúde. 2006; 24(4):319-25.
podendo ser feita também por via venosa em criança
com uma maior comunicação verbal2
. A intubação
anestésica é feita através de tubo nasotraqueal e tem
a finalidade de manter a anestesia e oxigenação pela
vaporização de anestésico volátil associado ao óxido
nitroso e oxigênio (Figura 6). O tubo nasotraqueal
permite melhor acesso à cavidade bucal, agindo
também como protetor das vias aéreas por dificultar a
penetração de resíduos durante as intervenções
necessárias a realizar. Realizada a intubação anesté-
sica, o tubo nasotraqueal é imobilizado para não pro-
vocar irritação de mucosa (Figura 7), os olhos
lubrificados com pomada oftálmica e vedados com
gaze ou fita crepe (Figura 8) para prevenir de ulcera-
ções por ressecamento7,10
, então o anestesista monito-
ra as funções respiratória, cardíaca e circulatório.
O tratamento odontológico inicia a partir deste mo-
mento, sendo providenciado o tamponamento da orofa-
ringe com gaze enrolada e fixa com fio dental para faci-
litar sua remoção no término da intervenção e como
mais um protetor contra resíduos das intervenções reali-
zadas (Figura 9). O cirurgião-dentista assim como a
equipe deve estar com roupas adequadas e esteriliza-
das para prevenir a contaminação e as mãos lavadas
com o auxilio de solução de polivinil-pirolidona-iodo (Fi-
gura 10) de acordo com a Portaria 196/86 do Ministério
da Saúde, que tem o objetivo de reduzir a microbiota
imediata e residual residente evitando a infecção cruza-
da9
. O tratamento deve iniciar com uma boa visualiza-
ção da área de trabalho, selecionando procedimentos
clínicos odontológicos que controlem a infecção e me-
lhor aproveitem o tempo dispensado13
. A decisão radi-
cal de tratamento na presença de procedimento clínico
com prognóstico duvidoso é fundamental para o equilí-
brio das ações planejadas que buscam recursos segu-
ros e benéficos para a criança no futuro6
.
Concluído o tratamento, a cavidade bucal deve estar
totalmente limpa e livre dos recursos auxiliares de trata-
mento antes de repassar os cuidados para a equipe
médica (Figura 11). O anestesista realiza lentamente a
reversão da anestesia com retorno dos reflexos proteto-
res da laringe e faringe com a retirada do tubo traqueal
e da consciência. Com o retorno parcial dos sentidos o
paciente deve ser supervisionado pelas equipes até a
recuperação total para ser encaminhado ao quarto se
necessário (Figura 12). Para finalizar os trabalhos, as
equipes devem informar aos pais ou responsáveis so-
bre eventuais transtornos decorrentes de ambas inter-
venções, medicações necessárias, alimentação ade-
quada e manutenção da higiene. A saída do paciente
do hospital segue o protocolo hospitalar baseado no cri-
tério dos profissionais de comprometimento do estado
de saúde geral do paciente, tipo de intervenção clínica
e evolução às condições normais.
Para que haja controle dos fatores de risco das prin-
cipais doenças odontológica que acometem a criança
as orientações e o controle profissional integrado aos
familiares é fundamental para continuidade do padrão
de saúde bucal alcançado.
Figura 2. Equipo odontológico portátil (canetas – baixa e alta
rotação e seringa tríplice) e aparelho fotopolimeriza-
dor devidamente avaliados
Figura 3. Instalação da mangueira condutora de ar do equipo
odontológico portátil acoplada ao ar comprimido da
sala do centro cirúrgico
Figura 4. Instrumental selecionado distribuído adequadamen-
te na mesa cirúrgica acessória
322
Bengtson CRG, Bengtson NG, Bengtson AL, Pinheiro SL, Mendes FM. O uso da anestesia geral em Odontopediatria. Rev Inst Ciênc
Saúde. 2006; 24(4):319-25.
Figura 5. Indução anestésica inalatória com o uso de másca-
ra facial
Figura 6. Colocação do tubo nasotraqueal
Figura 7. Fixação do tubo nasotraqueal
Figura 8. Lubrificação e proteção dos olhos da criança duran-
te o procedimento e preparado para a intervenção
odontológica
Figura 9. Tamponamento da orofaringe com gaze para a reali-
zação das condutas terapêuticas odontológicas
Figura 10. Lavagem das mãos de acordo com a portaria 196/
1986
323
Bengtson CRG, Bengtson NG, Bengtson AL, Pinheiro SL, Mendes FM. O uso da anestesia geral em Odontopediatria. Rev Inst Ciênc
Saúde. 2006; 24(4):319-25.
Figura 11. Retirada de tubo e a sucção de resíduos e
secreções
Conclusões
1. A anestesia geral em Odontopediatria comporta-se
como mais um recurso alternativo de segurança e confor-
to para a criança no gerenciamento do comportamento.
2. O tratamento odontológico de pacientes odontope-
diátricos em nível hospitalar pode ser uma prática co-
mum relacionando hospital-escola, com aumento da qua-
lidade e conforto dos serviços oferecidos à sociedade.
3. Para o desempenho funcional na realização de tra-
tamento odontológico hospitalar infantil é indispensável
Figura 12. Término da intervenção sob anestesia geral com a
criança mostrando todos os sinais vitais
que o cirurgião-dentista tenha conhecimentos de con-
duta clínica médico-odontológica dentro dos princípios
de responsabilidades ética, técnica e organizacional.
4. O plano de tratamento realizado em nível hospitalar
deve considerar a incorporação de condutas clínicas de
tratamento que assegurem um bom prognóstico em lon-
go prazo.
5. O planejamento odontológico sob anestesia geral
deve considerar os riscos, benefícios e objetivos a
serem atingidos sob o ponto de vista de qualidade dos
serviços disponíveis a comunidade infantil.
324
Bengtson CRG, Bengtson NG, Bengtson AL, Pinheiro SL, Mendes FM. O uso da anestesia geral em Odontopediatria. Rev Inst Ciênc
Saúde. 2006; 24(4):319-25.
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patients. J Dent Child. 1991;58(1):27-30.
Recebido em 23/2/2006
Aceito em 26/4/2006
325
Bengtson CRG, Bengtson NG, Bengtson AL, Pinheiro SL, Mendes FM. O uso da anestesia geral em Odontopediatria. Rev Inst Ciênc
Saúde. 2006; 24(4):319-25.

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Artigo 2 2 avd 2012.1 - anestesia geral em ondotopediatrica-nopw

  • 1. Rev Inst Ciênc Saúde 2006 jul-set; 24(4):319-25 O uso da anestesia geral em Odontopediatria The use of general anesthesia in pedodontics Camilla Regina Galvão Bengtson* Nadya Galvão Bengtson** Antonio Lucindo Bengtson*** Sergio Luiz Pinheiro** Fausto Medeiros Mendes** Resumo Para realizar o tratamento odontológico infantil, o odontopediatra pode contar com grande va- riedade de técnicas de controle no condicionamento. Essas estratégias muitas vezes têm se mostrado insuficientes para a conclusão da terapêutica em crianças muito medrosas, ansiosas e pouco colaboradoras. A anestesia geral é mais um recurso para o controle de comportamento de pacientes difíceis com resultado imediato, contudo seu uso é bastante limitado como oferta de serviços odontológicos. O objetivo do trabalho é, através de uma revisão da literatura apre- sentar e discutir as principais normas técnicas a serem respeitadas nas instituições descrevendo um tratamento odontológico infantil realizado em ambiente hospitalar sob anestesia geral. Palavras-chave: Comportamento infantil; Anestesia geral; Odontopediatria Abstract To perform dental treatment in children, the pediatric dentist can call on a large variety of control and conditioning techniques. These strategies have often been shown insufficient for therapy to be concluded in children who are very afraid, nervous and uncooperative. General anesthesia is another resource with immediate results for controlling the behavior of difficult patients, although its use is very limited in dental services offered. The objective of this study is, through a literature review, to present and discuss the main technical norms to be observed in institutions, through describing child dental treatment performed in a hospital environment under general anesthetic. Key words: Child behavior; Anesthesia, general; Pediatric dentistry * Mestranda do Programa de Pós-graduação em Dentística da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP). ** Professor Assistente da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade Metropolitana de Santos (FO-UNIMES). *** Professor Doutor Titular da Disciplina de Odontopediatria da FO-UNIMES. E-mail: al.bengtson@uol.com.br Introdução A Odontopediatria cada vez mais envolve diferentes áreas e novas tecnologias que não só fortalecem as ma- nobras preventivas, como também as atividades restau- radoras, reabilitadoras e cirúrgicas objetivando sempre uma abordagem conservadora, estética e funcional. No planejamento do tratamento, o manejo da criança merece uma atenção especial e deve ser usado como re- curso efetivo de qualidade, segurança, conforto e no bom relacionamento durante as intervenções clínicas exigidas particularmente em casos onde a cooperação infantil dificulta a decisão na técnica selecionada4 . A aceitação positiva da criança ao tratamento odontológico nem sempre é possível pelos meios comuns de reforço positivo e de comunicação, por alterações no desenvolvimento físico e/ou mental, da personalidade, ou por doenças sistêmicas graves e experiências vividas anteriormente que revertem em graves distúrbios de comportamento12 . A contenção química oferece apoio no tratamento de pacientes que têm dificuldade para cooperar nas con- sultas rotineiras, controlando o medo e a ansiedade, on- de poderia ser exaltada ou agravada com a contenção física. Dentre os métodos empregados, a sedação com óxido nitroso, anestesia dissociada e a anestesia geral, quando utilizada por profissionais e/ou equipes especia- lizadas munidas de equipamentos adequados, diminui os fatores de riscos e prioriza o bem estar do paciente. A anestesia geral é definida como um estado contro- lado de inconsciência, acompanhado por perda parcial ou completa dos reflexos protetores incluindo a habili- dade de respiração com independência a responder voluntariamente à estimulação física ou comando ver- bal11 . A criança para tratamento odontológico sob a anestesia geral necessita de ambiente hospitalar e do médico anestesista permitindo temporariamente ausên- cia de ansiedade e encontrando-se imóvel e incons- ciente favorecendo assim o tratamento dentário. Embora a odontologia hospitalar conste no código de ética, a sua utilização pelo clínico ou odontopediatra é limitada. Normalmente essa conduta é exercida por gru- pos de assessoramento hospitalar ou por atuantes indi- viduais. Pois é precária sua exigência e regulamentação no ensino de graduação ou pós-graduação e ausente
  • 2. nos programas de saúde em crianças incapazes de cooperar no tratamento odontológico. O objetivo do trabalho é, através de uma revisão da literatura, apresentar as principais normas técnicas a serem respeitadas nas instituições descrevendo um tratamento odontológico infantil realizado em ambiente hospitalar sob anestesia geral. Plano de tratamento O serviço hospitalar odontológico infantil aparece na literatura com pouca expressividade dentro das ativida- des praticadas nos ambulatórios e clínicas privadas. A razão deste comportamento está relacionada a vários aspectos, que vão desde a pouca atenção e habilidade profissional devido à falta de residência e programas com experiência na inter-relação hospital-escola odonto- lógica a uma política de custos que é dependente do ti- po, tempo da intervenção e do estado físico do paciente. O receio que muitos familiares relatam em submeter seus filhos ao tratamento sob anestesia geral é aponta- do como mais um fator da incorporação da atividade, como é relatado por Tollarra et al.16 (1999) em sua pes- quisa que demonstraram que em média somente 14% das mães aceitariam a sedação ou anestesia geral para tratamento dentário das suas crianças. Essa condição poderia ser minimizada com informações esclarece- doras fornecidas pelo serviço de anestesia do hospital sobre a manutenção e funcionamento equilibrado das funções orgânicas da criança. A anestesia geral pode ser considerada apenas um dos recursos auxiliares para o tratamento odontológico infantil e sua aplicação deve ser indicada para crianças ansiosas ou que sofram de deficiência mental1 , porém, devem ser avaliadas outras medidas condicionadoras, de contenções e pré-medicações antes da tomada de decisão desta conduta3-4,17 . A vivência e observações le- vam a crer que é muito relativa a paciência e a tranqüi- lidade profissional nas aplicações de técnicas de con- trole de comportamento, principalmente em pacientes especiais que demonstram um quadro intenso de medo e ansiedade, pois está na dependência da habilidade, conhecimento individual de cada profissional, das características da família e da própria criança associa- do à cultura socioeconômica de um determinado grupo, idade, raça ou país1,12 . Devido à complexidade desses aspectos pode-se sugerir que não existe um limite muito claro das indicações para a anestesia geral. Normalmente é o cirurgião-dentista que recomenda a anestesia geral3,18 e esta indicação está presente em 45,2% dos casos8 , aonde é direto em sua recomendação para pacientes especiais e jovens que não suportam o tratamento odontológico somente com anestesia parcial. No entanto, a anestesia geral deve ser analisada criteriosamente e normalmente está direcionada aos pa- cientes especiais que apresentam severas restrições físicas e mentais, aos cardiopatas graves com intolerância aos estímulos excitatórios do tratamento, nos procedimentos cirúrgicos amplos que envolvem patologias e anomalias craniofaciais; traumas por acidentes, tratamentos odontológicos amplos em crianças muito pequenas incapazes de colaborar a intensas intervenções e nos casos de problemas de distúrbios de conduta caracterizado por severas alterações psicológicas e emocionais5,14,18 . Para que o odontopediatra utilize o serviço de anestesia geral é necessário que faça parte do corpo clínico hos- pitalar seguindo todo o protocolo de acordo com regi- mento interno estabelecido pela instituição selecionada e ser informado sobre conhecimentos básicos de bios- segurança, uso de roupas e condutas nos centros cirúr- gicos. Modesto e Guedes-Pinto10 (1997) salientaram a necessidade do conhecimento do funcionamento buro- crático do hospital, bem como do centro cirúrgico e de seus equipamentos disponíveis ou se há necessidade de adaptações. De acordo com Raya et al.14 (1997), o cirurgião-dentista deverá ter conhecimento das caracte- rísticas físicas, mentais e médicas peculiares aos pacien- tes, dos riscos da anestesia, do ambiente hospitalar e das condutas pré e pós-operatórias. Ready et al.15 (1988), salientaram a ansiedade que os pais estão expostos antes, durante e depois dos procedimentos, logo é importante também saber comunicar com os familiares dos pacientes numa tentativa de minimizar estas condições. Após a indicação da criança para se submeter à anes- tesia geral, apresentados os esclarecimentos necessários e em concordância dos pais, deve-se elaborar um plano de tratamento através de exame clínico e radiográfico. O ideal é ter em mãos um plano “definitivo”, porém, nem sempre é possível. Então se esboça um “provisório”, dando importância em detectar as principais intervenções tais como atos cirúrgicos e necessidade de moldagens para confecções de trabalhos em laboratórios protéticos. E é através deste conhecimento que será preparado todo equipamento, instrumental e material necessário para a execução do tratamento propriamente dito. Conhecendo as necessidades de tratamento da crian- ça deve-se encaminhá-la para avaliação do médico pediatra, do anestesista e juntamente classificar o paciente quanto ao risco de anestesia geral, para nortear solicitação dos exames laboratoriais necessários. Esta lista que segue citada por Ferretti5 (1985), é fornecida pela “American Society of Anesthesiologists” (ASA). ASA I: Pacientes que não apresentam distúrbios or- gânicos, fisiológicos, bioquímicos ou psicológicos e não são portadoras de doenças sistêmicas. ASA II: Pacientes com distúrbios sistêmicos leves a moderados, processos causados por condições a se- rem tratadas ou por outros processos fisiopatológicos. ASA III: Distúrbios sistêmicos severos devido a alguma moléstia que não possa ser possível definir con- cretamente o grau de debilitação e algumas restrições a atividades físicas. ASA IV e V: Estas classificações referem-se a pacien- tes em situações de emergência, moribundos ou em perigo de vida. As crianças especiais física e/ou mentalmente, po- dem ser tratadas através de anestesia geral desde que estejam classificadas nas categorias ASA I, II e III. As crianças ou adolescentes que necessitam trata- mento odontológico sob anestesia geral, normalmente 320 Bengtson CRG, Bengtson NG, Bengtson AL, Pinheiro SL, Mendes FM. O uso da anestesia geral em Odontopediatria. Rev Inst Ciênc Saúde. 2006; 24(4):319-25.
  • 3. estão classificadas nas categorias ASA I e II. Se, por um acaso, enquadrar em outra categoria, o ideal, e se pos- sível, adequá-la nas categorias anteriores, para poder indicar o tratamento sob anestesia geral. Após esta ava- liação e a criança estando nas categorias ASA I e II, de acordo Ready et al.15 (1988) os seguintes exames labo- ratoriais devem ser requisitados: – Hemograma completo – Seleção eletrolítica – Seleção de desordem sangüinea (T.P, T.P.T e contagem plaquetária) – Radiografia do tórax – Análise urinária de rotina A maioria dos médicos questiona a necessidade de exames tão extensos em pacientes nas categorias ASA I e II. É prudente em paciente cujo plano de tratamento constam intervenções cirúrgicas, a solicitação de he- mograma completo, seleção de desordens sangüíneas e análise urinária. Após a análise completa do paciente e da escolha do hospital a ser feito o tratamento odontológico, é necessá- rio marcar um horário para verificação do Centro Cirúr- gico, mesmo que tenha trabalhado anteriormente em ou- tros tratamentos. Se o Centro Cirúrgico tiver o equipa- mento odontológico, este deve ser testado em todos seus quesitos. Caso o hospital não seja equipado, pode- se utilizar equipos portáteis e adaptados ao ambiente hospitalar. Caso seja a opção este deve ser checado e testado, dando atenção especial para o sistema de ar, hidráulico e de aspiração. São detalhes minuciosos e im- portantes, pois o equipo, aparelhagem e acessórios não podem apresentar defeitos durante o tratamento, caso contrário colocaria em risco o ato da anestesia geral. A seleção do material e instrumental a ser utilizado vai depender essencialmente do plano de tratamento, como foi salientado anteriormente, as três categorias de tratamento: Tratamento clínico geral (prevenção, dentís- tica, endodontia, próteses, etc.); tratamento clínico com atos cirúrgicos e tratamento exclusivo cirúrgico, caso te- nha conseguido exame clínico e radiográfico e feito um plano de tratamento considerado “definitivo”. Para cada tipo de tratamento deve-se ter uma listagem do material e instrumental que pode ser utilizado, mesmo que não seja utilizado, mas deve-se ter em mão caso necessite. Exemplificando, um plano de tratamento onde não consta tratamento endodôntico, porém durante o tra- tamento por algum motivo a polpa de um dente é ex- posta, então tem-se que ter ao alcance material de En- dodontia. Não é possível parar a intervenção e ir até ao consultório buscar o material ou instrumental neces- sário. Estas listagens devem sempre estar atualizadas e no momento da separação dos materiais e instrumen- tais, estes devem ser checados e condicionados em caixas metálicas autoclaváveis distribuídas de acordo à função. Em alguns casos não é exagero levar materiais em duplicata como: brocas, canetas de alta e baixa ro- tação, lâmpadas de aparelho fotopolimerizador, etc. Pa- ra os planos de tratamentos provisórios, deve-se levar mais materiais e instrumentais para possíveis inter- venções. Após avaliação do anestesista e cirurgião-dentista das condições orgânicas e necessidades odontológi- cas, os responsáveis pela criança recebem as informa- ções para internação, os cuidados na dieta e da medi- cação pré-anestésica auxiliar. O anestesista e/ou a equipe médica e o cirurgião-dentista deverão estar no centro cirúrgico 30 minutos antes dos procedimentos para avaliação das condições pré-anestésica, o cumpri- mento do jejum e para reduzir a apreensão dos pais e criança com a participação durante os procedimentos iniciais da sedação7,14 . A pré-medicação nem sempre é conduta dispensável, por ter enorme importância em crianças muito ansiosas10 e no auxilio da indução6 . Algu- mas crianças psicologicamente incontroláveis mesmo fazendo o uso da medicação pré-anestésica mostram- se ainda ansiosas e resistentes quando encaminhadas para sala cirúrgica (Figura 1). Figura 1. Preparo da criança com o auxílio de pré-medicação pa- ra o tratamento odontológico sob anestesia geral apre- sentando características de ansiedade e resistência A sala cirúrgica deve estar devidamente preparada e todos os equipamentos avaliados e testados (Figura 2), principalmente quando o equipamento portátil (alta e baixa rotação com seringa tríplice) é acoplado ao ar comprimido hospitalar existente na sala de intervenção (Figura 3). Além destes cuidados os materiais neces- sários devem ser providenciados e os instrumentais devidamente distribuídos nas mesas acessórias de forma organizada (Figura 4) para diminuir o tempo da intervenção10 . A indução anestésica para facilitar a intubação endotraqueal é feita normalmente de forma inalatória com o uso de máscara facial (Figura 5), 321 Bengtson CRG, Bengtson NG, Bengtson AL, Pinheiro SL, Mendes FM. O uso da anestesia geral em Odontopediatria. Rev Inst Ciênc Saúde. 2006; 24(4):319-25.
  • 4. podendo ser feita também por via venosa em criança com uma maior comunicação verbal2 . A intubação anestésica é feita através de tubo nasotraqueal e tem a finalidade de manter a anestesia e oxigenação pela vaporização de anestésico volátil associado ao óxido nitroso e oxigênio (Figura 6). O tubo nasotraqueal permite melhor acesso à cavidade bucal, agindo também como protetor das vias aéreas por dificultar a penetração de resíduos durante as intervenções necessárias a realizar. Realizada a intubação anesté- sica, o tubo nasotraqueal é imobilizado para não pro- vocar irritação de mucosa (Figura 7), os olhos lubrificados com pomada oftálmica e vedados com gaze ou fita crepe (Figura 8) para prevenir de ulcera- ções por ressecamento7,10 , então o anestesista monito- ra as funções respiratória, cardíaca e circulatório. O tratamento odontológico inicia a partir deste mo- mento, sendo providenciado o tamponamento da orofa- ringe com gaze enrolada e fixa com fio dental para faci- litar sua remoção no término da intervenção e como mais um protetor contra resíduos das intervenções reali- zadas (Figura 9). O cirurgião-dentista assim como a equipe deve estar com roupas adequadas e esteriliza- das para prevenir a contaminação e as mãos lavadas com o auxilio de solução de polivinil-pirolidona-iodo (Fi- gura 10) de acordo com a Portaria 196/86 do Ministério da Saúde, que tem o objetivo de reduzir a microbiota imediata e residual residente evitando a infecção cruza- da9 . O tratamento deve iniciar com uma boa visualiza- ção da área de trabalho, selecionando procedimentos clínicos odontológicos que controlem a infecção e me- lhor aproveitem o tempo dispensado13 . A decisão radi- cal de tratamento na presença de procedimento clínico com prognóstico duvidoso é fundamental para o equilí- brio das ações planejadas que buscam recursos segu- ros e benéficos para a criança no futuro6 . Concluído o tratamento, a cavidade bucal deve estar totalmente limpa e livre dos recursos auxiliares de trata- mento antes de repassar os cuidados para a equipe médica (Figura 11). O anestesista realiza lentamente a reversão da anestesia com retorno dos reflexos proteto- res da laringe e faringe com a retirada do tubo traqueal e da consciência. Com o retorno parcial dos sentidos o paciente deve ser supervisionado pelas equipes até a recuperação total para ser encaminhado ao quarto se necessário (Figura 12). Para finalizar os trabalhos, as equipes devem informar aos pais ou responsáveis so- bre eventuais transtornos decorrentes de ambas inter- venções, medicações necessárias, alimentação ade- quada e manutenção da higiene. A saída do paciente do hospital segue o protocolo hospitalar baseado no cri- tério dos profissionais de comprometimento do estado de saúde geral do paciente, tipo de intervenção clínica e evolução às condições normais. Para que haja controle dos fatores de risco das prin- cipais doenças odontológica que acometem a criança as orientações e o controle profissional integrado aos familiares é fundamental para continuidade do padrão de saúde bucal alcançado. Figura 2. Equipo odontológico portátil (canetas – baixa e alta rotação e seringa tríplice) e aparelho fotopolimeriza- dor devidamente avaliados Figura 3. Instalação da mangueira condutora de ar do equipo odontológico portátil acoplada ao ar comprimido da sala do centro cirúrgico Figura 4. Instrumental selecionado distribuído adequadamen- te na mesa cirúrgica acessória 322 Bengtson CRG, Bengtson NG, Bengtson AL, Pinheiro SL, Mendes FM. O uso da anestesia geral em Odontopediatria. Rev Inst Ciênc Saúde. 2006; 24(4):319-25.
  • 5. Figura 5. Indução anestésica inalatória com o uso de másca- ra facial Figura 6. Colocação do tubo nasotraqueal Figura 7. Fixação do tubo nasotraqueal Figura 8. Lubrificação e proteção dos olhos da criança duran- te o procedimento e preparado para a intervenção odontológica Figura 9. Tamponamento da orofaringe com gaze para a reali- zação das condutas terapêuticas odontológicas Figura 10. Lavagem das mãos de acordo com a portaria 196/ 1986 323 Bengtson CRG, Bengtson NG, Bengtson AL, Pinheiro SL, Mendes FM. O uso da anestesia geral em Odontopediatria. Rev Inst Ciênc Saúde. 2006; 24(4):319-25.
  • 6. Figura 11. Retirada de tubo e a sucção de resíduos e secreções Conclusões 1. A anestesia geral em Odontopediatria comporta-se como mais um recurso alternativo de segurança e confor- to para a criança no gerenciamento do comportamento. 2. O tratamento odontológico de pacientes odontope- diátricos em nível hospitalar pode ser uma prática co- mum relacionando hospital-escola, com aumento da qua- lidade e conforto dos serviços oferecidos à sociedade. 3. Para o desempenho funcional na realização de tra- tamento odontológico hospitalar infantil é indispensável Figura 12. Término da intervenção sob anestesia geral com a criança mostrando todos os sinais vitais que o cirurgião-dentista tenha conhecimentos de con- duta clínica médico-odontológica dentro dos princípios de responsabilidades ética, técnica e organizacional. 4. O plano de tratamento realizado em nível hospitalar deve considerar a incorporação de condutas clínicas de tratamento que assegurem um bom prognóstico em lon- go prazo. 5. O planejamento odontológico sob anestesia geral deve considerar os riscos, benefícios e objetivos a serem atingidos sob o ponto de vista de qualidade dos serviços disponíveis a comunidade infantil. 324 Bengtson CRG, Bengtson NG, Bengtson AL, Pinheiro SL, Mendes FM. O uso da anestesia geral em Odontopediatria. Rev Inst Ciênc Saúde. 2006; 24(4):319-25. Referências 1. Brinkhorn AS, Kay EJ, Atkinson LM, Millar K. Advice for the dental team on coping with the nervous child. Dent Update. 1990;17(10):415-9. 2. Cavalcanti JM, Oliveira SR. Anestesia geral em Odontologia – como indicar seu paciente para tra- tamento sob anestesia geral. Rev Bras Odontol. 1977;34(5):13-7. 3. Consulin TE, Gomide MR. Planejamento do trata- mento odontopediátrico sob anestesia geral. In: Anais da Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB USP; 2001; Bauru-SP. 4. Corrêa MSNP, Maia MES. Técnicas de aborda- gem em crianças de 0 a 3 anos de idade. In: Cor- rêa MSNP. Odontopediatria na primeira infância. São Paulo: Santos; 1998. p.165-77. 5. Ferretti GA. Guia para anestesia geral com finali- dade de proporcionar um tratamento odontológi- co. In: Clínicas Odontológicas da América do Nor- te. São Paulo: Roca; 1985. p.121-35. 6. Friedman M, Xavier L. Reabilitação oral em crian- ças excepcionais. Rev Assoc Paul Cir Dent. 1968;22(2):61-9. 7. Jones JE, Weddell JA. Serviços odontológicos hospitalares para crianças e o uso de anestesia geral. In: McDonald RE, Avery DR. Odontopedia- tria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1983. p.224-37. 8. Holt RD, Chidiac RH, Rule DC. Dental treatment for children under general anaesthesia in day care facilites at a London dental hospital. Br Dent J. 1991;170(1):262-6.
  • 7. 9. Magro-Filho O, Rangel-Garcia Junior I, Morais- Souza AM, Däntonio GM, Moimaz SAS, Magro-Ër- nica N. Lavagem das mãos com soluções de PVP-L, clorexidina e sabão líquido: estudo micro- biológico. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2000;54(1): 25-8. 10. Modesto LMM, Guedes-Pinto AC. Anestesia geral em Odontopediatria. In: Guedes-Pinto AC. Odon- topediatria. São Paulo: Santos; 1997. p. 842-53. 11. Minnitii RJ, Gillies J. Textbook of anaesthetics. Edinburgh: Livingstone; 1948. p.281-325. 12. Murtomaa H, Milgrom P, Weinstein P, Vuopio T. Dentist’s perceptions and management of pain ex- perienced by children during treatment: a survey of groups of dentists in the USA and Finland. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1996;6(1):25-30. 13. Pereira PCM, Medeiros AS, Texeira L, Costa B. Anestesia geral em Odontopediatria. In: Anais da 18ª Jornada Odontológica de Ribeirão Preto; 1996; Ribeirão Preto, SP. 14. Raya S, Toledo AO, Bezerra ACB. Odontologia hospitalar. RGO (Porto Alegre). 1997;45(3):140-4. 15. Ready MA, Barenie JT, Hanes CM, Myers DR. Pa- rental attitudes concerning children’s hospitaliza- tion and general anesthesia for dental care. J Pe- dod. 1988;13:38-43. 16. Tollara MN, Salin DA, Bönecker MJS, Corrêa MSNP. Comportamento materno frente ao trata- mento odontológico na primeira infância em am- bientes de trabalho distintos – público e privado. J Bras Odontopediatr Odontol Bebê 1999;2(10): 425-31. 17. Veerkamp JSJ, Porcelijn T, Grurythuysen RJM. In- travenous sedation for outpatient treatment of child dental patients: an exploratory study. J Dent Child. 1997;64(1):48-54. 18. Vermeulen M, Vinckier F, Vandenbroucke J. Den- tal geral anesthesia: clinical characteristics of 933 patients. J Dent Child. 1991;58(1):27-30. Recebido em 23/2/2006 Aceito em 26/4/2006 325 Bengtson CRG, Bengtson NG, Bengtson AL, Pinheiro SL, Mendes FM. O uso da anestesia geral em Odontopediatria. Rev Inst Ciênc Saúde. 2006; 24(4):319-25.