Urinálise 2013

UrináliseUrinálise
SedimentoscopiaSedimentoscopia
Profa. Dra. Jane Maciel
Almeida Baptista
Faculdade de Farmácia
da UFMG

Urinálise
ABNT NBR 15268:2005
Laboratório Clínico –
Requisitos e
recomendações para
exame de urina
Curso de Aperfeiçoamento em Análises
Clínicas/DACT/UFMGProfa. Jane Maciel Almeida Baptista
1. Objetivo
2. Referências Normativas
3. Definições
4. Exame de urina
5. Procedimento para a
determinação do
sedimento urinário
6. Exame de urina
automatizado
7. Coletas das amostras
- Anexo A: Tipos,
identificação e
aceitação/rejeição de
amostras
- Anexo B: Bibliografia

Sedimentoscopia
Urina
 Aplicação:
– auxiliar no diagnóstico de uma doença;
– triagem de uma população quanto a doenças assintomáticas,
congênitas ou hereditárias;
– monitorar a evolução de doença;
– monitorar a efetividade ou as complicações de terapias.
 O estudo da urina avalia alterações do trato urinário,
da função renal, de doenças metabólicas, hemolíticas
e hepáticas, além de possibilitar a identificação de
condições e patologias raras.

Análise Microscópica
ABNT NBR 15268:2005
SEDIMENTOSCOPIA INDISPENSÁVEL
 Laboratório Clínico
– Procedimentos de qualidade documentados e
atualizados
– Uniformidade de execução do sedimento
– Avaliação do sedimento pelo mesmo procedimento
– Investigação dos mesmos elementos
– Usando mesmos critérios de avaliação

Urinálise
 Padronização da Coleta
– Primeira urina da manhã
– Após assepsia da área
genital
– Desprezar o primeiro jato
– Coletar o jato médio
– Analisar no prazo de 1 a 2
horas após coleta
– A amostra que não puder ser
analisada neste prazo deve
ser refrigerada a 4ºC
 Coletas Especiais
– aleatória
– dismorfismo eritrocitário

Urinálise
– Segunda urina da manhã
– Após assepsia da área
genital
– Desprezar o primeiro jato
– Coletar o jato médio
– Analisar no prazo de 1 a 2
horas após coleta
– A amostra que não puder
ser analisada neste prazo
deve ser rejeitada
Coleta para pesquisa de dismorfismo eritrocitário

 Material de Laboratório Padronizado
Urinálise

Utilização da lâmina K-Cell
 Amostra homogeneizada em tubo de centrífuga de 12mL;
 Centrifugar por 5 minutos a 1.500 rpm;
 Eliminar 11mL do sobrenadante;
 Ressuspender e homogeneizar o precipitado;
 Encher o poço da lâmina;
 Observar no aumento de 400x;
 Multiplicar por 1.200 o número de elementos encontrados nos 9 círculos;
 Valor encontrado indica o número de elementos em 1mL de urina.
Urinálise

Urinálise

Urinálise
Material de laboratório padronizado

Urinálise
CenSlide 2000 – Urinalysis Sistem

ABNT NBR 15268:2005
Padronização do exame microscópico
 Amostra: jato médio
 Volume urinário mínimo: 10 mL
 Tempo de centrifugação: 5 minutos
 Velocidade de centrifugação: 400 FCR (1.500-2.000 rpm)
 Volume de sedimento: 0,20 mL (200 µL)
 Volume de sedimento observado: 0,02 mL (20 µL)
 Lamínula padrão: 22 × 22 mm
 Ocular: 10×
 Objetivas : 10× e 40×
 Número de campos observados: 10 campos

ABNT NBR 15268:2005
Padronização do exame do sedimento urinário
 Homogeneizar e transferir 10 mL para tubo de centrífuga;
 Centrifugar a 1.500 - 2.000 rpm por 5 minutos;
 Retirar 9,8 mL do sobrenadante, deixando 0,20 mL no tubo;
 Ressuspender com leves batidas no fundo do tubo;
 Transferir 0,020 mL (20 µL) para uma lâmina de microscopia;
 Colocar uma lamínula padrão (22x22 mm);
 Avaliar no mínimo, 10 campos microscópicos;
 Calcular a média;
 Expressar os resultados padronizados pelo LC.

Urinálise
 Elementos observados
 Hemácias
 Leucócitos
 Células Epiteliais
 Cilindros
 Cristais
 Muco
 Flora bacteriana
 Diversos

Urinálise

Urinálise
 Hemácias: 0 a 3 hemácias por campo
– Isomórficas

Sangue Hemácias
Urina isotônica : hemácias aspecto usual
Urina diluída (hipotônica): hemácias maiores, (sombras)
Urina concentrada (hipertônica): hemácias crenadas
Hemácias Isomórficas
Urinálise
Normal

Urinálise
 Hemácias Isomórficas

Urinálise
Hemácias Isomórficas

Urinálise
 Hemácias Isomórficas

Urinálise
Aglomerado de Hemácias

Urinálise
 Alterações da morfologia das hemácias
Isomorfia Dismorfia
normal
septada fantasma
crenada
grande
monodiverticular
anular
vazia
espiculada
Mistura destas
monodiverticular
polidiverticular

Urinálise
 Morfologia das hemácias na urina (CF)
– Classificação de Bessis (1972, 1977)
Discócitos Equinócitos Anulócito “Fantasma” Esquisócitos
Estomatócito Codócito Knisócito Acantócito

 Dismorfismo eritrocitário
 Características:
– Alterações da membrana celular
– Presença de bulbos
– Ruptura da membrana celular
– Perda do conteúdo de hemoglobina
– Perda do citoplasma
– Presença de extrusões citoplasmáticas
– Depósito de material fase-denso na
região da membrana celular
Urinálise

Urinálise
 Dismorfismo eritrocitário
 Fisiopatogênia:
 Estresse mecânico: passagem pela membrana basal do glomérulo

Urinálise
Estresse mecânico

Urinálise
 Fisiopatogênia:
 Alteração osmótica por exposição
ao filtrado hipotônico durante
passagem ao longo dos néfrons
 Exposição à urina ácida e
concentrada
 Influência de enzimas lisossomiais
de células inflamatórias
 Tentativa de fagocitose por
células epiteliais tubulares
Dismorfismo eritrocitário

Urinálise
Hemácias Dismórficas

Urinálise
Hemácias Dismórficas: microscopia normal

Hemácias Dismórficas: microscopia de
contraste de fase
Urinálise

Urinálise
 Hemácias Dismórficas
Codócito
Codócito
Acantócito
Acantócito
1.000 X
imersão

Urinálise
 Hemácias Dismórficas: Steinheimer-Malbin

Urinálise
Hemácias Dismórficas: Papanicolaou

Urinálise
 Eletron micrografia Isomórficas

Urinálise
 Eletron micrografia
Dismórficas

Urinálise
- A microscopia de
contraste de fase
é indispensável.
- Ela gera um fino
halo irisado em
torno da hemácia,
o que facilita sua
identificação.
Sensibilidade = 96%
Especificidade:
98,10% (1 tipo)
98,40% (2 tipos)
99,95% (3 tipos)

Urinálise
 Hemácias isomórficas: contraste de fase

Urinálise
 Hemácias: contraste de fase
isomórficas dismórficas

Urinálise
 Hemácias Dismórficas: contraste de fase

Urinálise
Hemácias: Contraste de fase
Nomenclatura
Internacional
Isomórficas
Células G1
Acantócitos
Dismórficas
Células G
Glomerulares

Urinálise
Hemácias dismórficas: Tipos
Células G1
Hematúria Glomerular
A= Acantócito
B= Perda de Hb central Codócito
C= Anel
Seta= Isomórficas

Urinálise
 Hemácias Dismórficas: contraste de fase

Urinálise
Hemácias
Dismórficas
Contraste de
Fase
x
Eletron
micrografia

Urinálise
Hemácias
dismórficas
no sangue
(hiperbilirrubinemia)
Hemácias
dismórficas
na urina

Urinálise
Hemácias
dismórficas
no sangue
(Anemia
falciforme)
Hemácias
dismórficas
na urina

Urinálise
 Hematúria:
Qual a implicação clínica de distinção de
hematúria isomórfica ou dismórfica?
Farley K & Birch DF, 1982 (Kidney Int, 21)
Hemácias dismórficas Hematúria por
doença glomerular
Hemácias isomórficas Hematúria por
doença urológica

Urinálise
Avaliação da hematúria pela morfologia das hemácias
Autor Doenças
Glomerulares
Doenças
Urológicas
Fasset et al. 1982 115/120 100/105
De Santo et al.
1987
81/84 82/87
Rath et al. 1990 86/100 20/22
Tomita et al.
1992
73/73 40/40
TOTAL 355/377
(94%)
242/254
(95%)

Urinálise
 Hematúria Dismórfica
Fasset RG, Horgn BA, Mathew TH
(Lancet, I, 1982)
Hematúria > 80%
glomerular hemácias dismórficas
Hematúria > 80%
não glomerular hemácias isomórficas

Urinálise
 Hematúria Dismórfica
Köhler H, Wandel E, Brunck B
(Kidney Int, 40, 1991)
Acantocitúria
Marcador
característico
de hemorragia
glomerular
> 5% acantócitos

Urinálise
CUIDADO
Presença de pseudo-células G1
(acantócito)
Eritrócito de origem não
glomerular, com configuração
de alvo, com aspecto de
brotamento lateral, exterior,
formado por massa de
hemoglobina localizada na
borda da célula. O mecanismo
de formação é desconhecido
(> centrifugação ?).
NGUYEN GH. Urine citology in renal glomerular
disease and value of G1 cells in the diagnosis of
glomerular bleeding. Diag. Cytop., 2003

Urinálise
 Coleta para pesquisa de dismorfismo
eritrocitário
 Segunda urina da manhã
 Após assepsia da área genital
 Desprezar o primeiro jato
 Coletar o jato médio
 Analisar no prazo de 1 a 2 horas após coleta
 A amostra que não puder ser analisada neste prazo
deve ser rejeitada

Urinálise
 SIGNIFICADO CLÍNICO DA PRESENÇA DE HEMÁCIAS
 Causas pré-renais: coagulopatias, terapia com anticoagulantes, anemia
falciforme e hemoglobinopatias.
 Causas renais glomerulares: glomerulonefrites agudas,
glomerulonefrites crônicas, nefrite devido a lúpus e hematúria familiar
benigna.
 Causas renais não glomerulares: nefroesclerose, infarto renal,
tuberculose renal, pielonefrite, rim policístico, nefrite intersticial, tumores,
mal formações vasculares, traumatismo, necroses intersticiais,
hematomas perirenais, abuso de analgésicos e nefropatias secundárias
(irradiação, hipercalcemia, hiperuricemia).
 Causas pós-renais: cálculos, tumores do trato urinário inferior, cistites,
prostatites, epididimites, estenose da uretra, uretrites, hipertrofia da
próstata, endometriose, exercícios físicos intensos e obstruções do fluxo
urinário.

Urinálise
 Hematúria + proteinúria +
cilindros hemáticos +
hematúria dismórfica: origem
glomerular
 Hematúria sem estes
elementos : origem urológica
 Presença de coágulos: origem
urológica
 Contaminação por fluído
menstrual
SIGNIFICADO CLÍNICO DA PRESENÇA DE HEMÁCIAS

Urinálise
 Leucócitos: até 4 por campo

Urinálise
 Leucócito esterase
Normal

Urinálise
Leucócitos

Urinálise
Aglomerado de Leucócitos

Urinálise
Leucócitos: células de Steinheimer-Malbin
“células cintilantes”

Urinálise
 SIGNIFICADO CLÍNICO DA
PRESENÇA DE LEUCÓCITOS
 A presença de mais de cinco
leucócitos por campo é considerada
anormal, é denominada piúria e
indica inflamação no trato
genitourinário. A piúria pode ser
devida a infecção bacteriana; pode
ser causada por doenças
intrínsecas renais, como a
glomerulonefrite, a nefrite lupóide e
tumores, ou ainda por doenças do
trato urinário inferior ou do trato
genital.

Urinálise
 Presença de Linfócitos: Steinheimer-Malbin

Urinálise
Doenças associadas
• Nefrite intersticial aguda
• Glomerulonefrite rapidamente
progressiva
•Prostatite aguda
• Presença de Eosinófilos : May-Grünwald-Giemsa

Urinálise
 Células Epiteliais
 São encontradas em praticamente todas as amostras
urinárias, elas guarnecem o epitélio dos tratos urinário
e genital e são eliminadas na urina devido a
descamação ou esfoliação normal
 Células epiteliais escamosas
 Células do epitélio de transição
 Células do epitélio renal
 Corpos graxos ovais
 VR = algumas (4 a 10)

Urinálise
 Células Epiteliais Escamosas

Urinálise
Células Escamosas

Células epiteliais escamosas cobertas com
Gardnerella vaginalis
Urinálise

Urinálise
Células Epiteliais com

Urinálise
Células Epiteliais Escamosas e de Transição

Urinálise
Células Epiteliais de Transição

Urinálise
 Células Epiteliais de Transição:
Células caudadas

Urinálise
Células de Transição

Urinálise
 Células Epiteliais Renais

Túbulo Proximal
Células Epiteliais Renais
Urinálise

Urinálise
Túbulo Distal

Urinálise
 Célula epitelial renal – Túbulo coletor

Urinálise
A = Célula epitelial renal
B = Leucócito

Urinálise
 Corpo Graxo Oval

Urinálise
Corpo Graxo Oval

Macrófagos
Urinálise

Urinálise
- “Célula chave”: vaginite cocobacilar por
– Células renais: >15 p/c ⇒ doença renal
ativa, lesão tubular
– Corpo graxo oval: lipidúria (síndrome
nefrótica, nefropatia do diabetes
mellitus e lupóide, envenenamento por
mercúrio ou etilenoglicol)
 SIGNIFICADO CLÍNICO DA PRESENÇA DE
CÉLULAS EPITELIAIS

Urinálise
 Formação dos Cilindros

Urinálise
 Cilindros de hemácias dentro dos túbulos
renais

Urinálise
Cilindro
apresentando
desvio,
mostrando
a formação em
túbulos
confluentes

Urinálise
 Proteína
Normal

Urinálise
Luz tubular
Membrana Basolateral
Proteínas
Péptides
Lisossomos
Célula do
Túbulo
Proximal
Absorção
P
R
O
T
E
Í
N
A
S
Proteína
de Tamm-Horsfall
Luz tubular

Urinálise
Tipos de Cilindros

Urinálise
Cilindro Hialino

 Cilindro Hialino
Urinálise

 Cilindro Hemático
Urinálise

Urinálise
Cilindro Hemático

 Cilindro Leucocitário
Urinálise

Urinálise
Cilindro Leucocitário

Urinálise
Cilindro Leucocitário

Urinálise

 Cilindro Epitelial
Urinálise

Urinálise
Cilindro Epitelial

 Evolução dos cilindros
Urinálise
Celular
Granuloso Grosso
Granuloso Fino
Céreo

Urinálise
Evolução dos cilindros

 Cilindro Granuloso Grosso
Urinálise

Urinálise
 Cilindro Granuloso Fino

Urinálise
Cilindro Céreo

 Cilindro Céreo
Urinálise

Urinálise
 Cilindro Céreo

 Cilindro Gorduroso
Urinálise

Urinálise
Cilindro Gorduroso

Urinálise
Cilindróide

Urinálise
Cilindro misto

Urinálise
Cilindro de bactérias Cilindro de leveduras

Urinálise
Síndrome Nefrótica
-Cilindros:
-Hemático
-Epiteliall
-Granuloso grosso
-Granuloso fino
-Céreo
-Hemácias
-Normocíticas
-Dismórficas
-Leucócitos
-Epitélio renal
-Corpo graxo oval

Urinálise
– Hialino: normal até 2 cilindros (100 x)
– Hemático: glomerulonefrite
– Leucócitos: pielonefrite
– Epiteliais: destruição, descamação epitélio
tubular (glomerulonefrite, pielonefrite,
infecções virais, exposição a nefrotóxicos)
– Granulosos: desintegração cilindros celulares
⇒ estase urinária
– Céreos: estase renal prolongada ⇒
insuficiência renal
– Gordurosos: síndrome nefrótica (diabetes
mellitus, degeneração renal, nefrotóxicos)
SIGNIFICADO CLÍNICO DA PRESENÇA DOS CILINDROS:

 Cristais de reação ácida
– Urato amorfo
Urinálise

Urinálise
Cristais de reação ácida
– Ácido Úrico

Urinálise
– Ácido Hipúrico

Urinálise
– Oxalato de cálcio

Urinálise
– Oxalato de cálcio (dihidratado)

Urinálise
– Oxalato de cálcio (monohidratado)

Urinálise
Oxalato de cálcio

Urinálise
Cristais Alcalinos
– Fosfato amorfo

Urinálise
– Fosfato triplo amoníaco-magnesiano

– Fosfato triplo amoníaco-magnesiano se desenvolvendo
Urinálise

 Cristais Alcalinos
– Carbonato de Cálcio
Urinálise

Urinálise
– Biurato de amônio

Urinálise
Cristais de origem
metabólica
Leucina
Leucinose (MSUD): EIM, AR, 1/290.000
↓α-cetoácido desidrogenase
Leu, Isoleu, Val na urina/ Intoxicação

 Cristais de origem metabólica
Urinálise
Tirosina
Tirosinemia hepato-renal: EIM, AR
1/120.000, ↓Fumarilacetoacetato hidrolase
Insuficiência hepática e tubulopatia

Urinálise
Cristais de origem metabólica Cistina
Cistinúria: EIM, AR, 1/10.000
Reabsorção tubular alterada: Cys, Arg, Lys, Ort
Lesão renal por cálculos de cys

Urinálise
Deficiência em
adeninafosforibosil
transferase:
EIM (1974)
Formação de
cristais de
2,8-DHA na urina
Insuficiência renal
aguda (26%);
IRC (17%);
cristalúria (96%)

Urinálise
 Cristais de origem metabólica
2,8-dihidroxiadenina (2,8-DHA)
Luz polarizadaLuz polarizada Precipitação intratubular de 2,8-DHA

Urinálise
Cristais de origem metabólica Colesterol

Urinálise
 Bilirrubina
Normal

Urinálise
Sedimento corado pela
Bilirrubina
Cilindro epitelial
Cristais de Bilirrubina

 Cristais de origem iatrogênica
Urinálise

Cristais de origem iatrogênica
Urinálise
Sulfadiazina

Urinálise
Cristais de origem iatrogênica
Sulfonamida
Amoxicilina

Urinálise
Indinavir Aciclovir

Contraste
radiográfico
Urinálise

Urinálise
Cilindros de cristais de oxalato de cálcio

 Muco
Urinálise

Urinálise
Muco

Urinálise
 Nitrito Flora Bacteriana
Normal

Urinálise
Flora Bacteriana

 Flora Bacteriana
Urinálise

Urinálise
Protoplasto

Urinálise
Gotas de Gordura

Urinálise
Gotas de Gordura
Corpo Graxo Oval Cilindro Gorduroso

Urinálise
 Contaminantes e Artefatos
Espermatozóides

Urinálise
Espermatozóides

Urinálise
Células e hifas leveduriformes com aspecto
morfológico de Candida sp

Urinálise
Células e hifas
leveduriformes com
aspecto morfológico
de Candida sp

A = Hemácia crenada
B = Célula leveduriforme
C= Hemácia aspecto
normal
Urinálise

Urinálise
Trichomonas vaginalis

Urinálise
Ovos de parasitas Enterobius vermiculares
Schistossoma haematobium

Urinálise
Larvas de parasitas

Urinálise
Lecane sp
Tyrophagus putrescentiace
Fêmea, ovos e filhote
(ácaro)

Urinálise
Fibras

Urinálise
Esporos

Urinálise
 Grãos de amido

Urinálise
?

Urinálise

Urinálise
LIBERAÇÃO DO RESULTADO
 Leucócitos e Hemácias:
– Resultado por campo: registrar o
número médio de elementos por campo,
média de 10 campos, no aumento de
400x;
– Resultado por mililitro: observar no
mínimo 10 campos, calcular a média e
expressar o número de elementos por
mililitro, multiplicando por 5040;
– Quando o campo microscópico estiver
tomado por estes elementos, e não
sendo possível visualizar outros, relatar
como presença maciça.
ABNT NBR 15268

Urinálise
Células Epiteliais e Cilindros:
identificar o tipo e registrar o número
médio por campo no aumento de
100x, expressos conforme a seguir:
– Raros: até 3 por campo
– Alguns: de 4 a 10 por campo
– Numerosos: acima de 10 por
campo
Expressão de Resultados: ABNT NBR 15268

 CILINDROS
Urinálise
100x : encontrar e contar 400x : identificar

Urinálise
Expressão de Resultados: ABNT NBR 15268
 Citar a presença de:
– Leveduras
– Cristais (com identificação)
– Trichomonas sp
– Muco

Urinálise
Controle de Qualidade
 Programa de garantia de qualidade:
– Monitoramento contínuo de cada aspecto de um
processo;
– Assegurando o mais elevado padrão de qualidade;
– Estabelece a coordenação e a comunicação entre
as partes envolvidas
Paciente Laboratório Médico

Urinálise
 Programa de Controle de Qualidade
Imprescindível
Garantir a
confiabilidade
dos resultados
Certificação
do
Laboratório

 Controle de Qualidade
 Interno
 Externo
Urinálise

Urinálise
 Controle de Qualidade Interno:
– Avaliação da PRECISÃO
– Monitoração Sistemática
 Pessoal
 Instrumentos
 Materiais
 Outros fatores que possam afetar os resultados
– Definida
– Documentada
– Estabelecer limites aceitáveis
– Ações apropriadas: aceitar ou descartar resultados

Urinálise
 Controle de Qualidade Externo:
– Avaliação da EXATIDÃO e DESEMPENHO
– Avalia o processo analítico
desenvolvido no LAC
PROGRAMAS DE CONTROLE
EXTERNO DA QUALIDADE

 Critérios de Aceitabilidade da Amostra
– Volume insuficiente
– Amostra inadequada
– Contaminação visível
– Preservação inadequada
– Identificação incorreta
– Frasco de coleta inadequado
Urinálise

 Preparo e Análise : Equipamentos
Urinálise
Limpeza e desinfecção diárias
Verificação semestral:
Controle de tempo e temperatura
Tacógrafo
Verificação periódica:
Partes ótica e mecânica

 Preparo e Análise
– Rotinas
 POP
– Pessoal Técnico Capacitado
– Disponibilização de
Material Técnico atualizado:
Livros, Atlas, Slides, Posters,
Normas Técnicas
Urinálise

Urinálise

Urinálise
 SEDIMENTOSCOPIA:
– Análise da mesma amostra por mais de
um analista e comparação de resultados;
– Divisão da amostra na recepção , após
homogeneização, identificação e
comparação de resultados;
– Repetição de exames de amostras ao
acaso e comparação de resultados;
– Envio da amostra a outro laboratório e
comparação de resultados;
– Utilização de Urina Controle
Liquichek Urinalysis Control
Bio-Rad

 não utilizar amostra de
urina recém emitida;
 utilização de frasco de
coleta inadequado;
 falta de homogeneização
da amostra de urina;
Urinálise
Principais erros observados na execução da
sedimentoscopia:

 utilização de procedimentos
inadequados de
centrifugação (tempo,
rotação).
 preparo incorreto do
sedimento;
 despreparo do analista.
Urinálise

Urinálise
Referências Bibliográficas
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