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Anatomia e fisiologia vesical
- 1. DISCIPLINA DE UROLOGIA ANATOMA E FISIOLOGIA DA MICÇÃO Prof. Dr. Cristiano Silveira Paiva Urologista da Fundação CECON Chefe do Serviço de Urologia – UFAM/HUGV Fellowship em Uro-oncologia – UNIFESP/EPM Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia Fellowship em Laparoscopia Urológica – UNIFESP/EPM
- 2. Bexiga • Órgão muscular cavitado – epitélio transicional - urotélio. – lâmina própria – camada muscular lisa – camada adventícia Fonte:www.pucrs.br/fabio/histologia/atlasvirtual
- 8. Estrutura vésico-uretral Masculina x feminina
- 11. Inervação • Funcionamento coordenado por diferentes níveis do SNC • Perifericamente: Parassimpáticas • S2 a S4 • fibras pré- ganglionares pelo nervo pélvico até os gânglios no plexo pélvico. Simpáticas • T10 a L2 • Plexo hipogástrico superior (pré-aórtico) • Nervo hipogástrico Somáticas. • Inervação da musculatura estriada do esfíncter uretral • S2-S4 • núcleo de ONUF • Nervos pudendos Nervos aferentes: musculatura detrusora e na lâmina própria.
- 13. Reflexo da Micção Músculo detrusor • Fibras musculares lisas • malha complexa, contração harmônica • Duas porções • corpo vesical (maior parte) • Base Fonte: Campbell-Walsh, 2007
- 14. Fisiologia Contração vesical Células musculares lisas : – Formato de fuso – Filamentos no citoplasma: • espessos (miosina), finos (actina) e intermediários (vimentina) – SN parassimpático Acetilcolina Receptores muscarínicos • subtipos M2 e M3 Elevação intracitoplasm ática de Ca2+ Contração Fonte: Campbell-Walsh, 2007
- 15. Fonte: Urol Fundamental, 2010
- 16. Fonte: Urol Fundamental, 2010
- 17. Controle esfincteriano • Uretra, Dupla função: – Controle e Condução • Esfíncteres liso e estriado – fibras simpáticas e parassimpáticas. – Na base vesical/colo : em especial α1a e α1d. • Estimulação = – contração do colo vesical – aumento da resistência na uretra prostática – Bloqueadores – Alfuzosina, Doxazosina, Tansulozina – Esfíncter estriado: controle voluntário.
- 18. Tônus esfincteriano • Drogas – Efedrina – Fenilpropanolamina – Imipramina – Amitriptilina – Sertralina
- 19. Fisiologia Bexiga atinge capacidade fisiológica Lugar e momento socialmente adequados Micção Perfeita função e coordenação da bexiga e uretra Integridade das estruturas e vias nervosas Continência
- 20. Fisiologia Diurese • Fatores individuais: – Hábitos de ingesta de líquido – Ritmo respiratório – Atividade física – Fatores ambientais ( temperatura, umidade) – Capacidade vesical (350 a 500 ml) Fonte: www.fabiohenriquefc.blogspot.com
- 21. Fisiologia Fases da Micção: Enchimento • Bexiga: boa capacidade e complacência Esfíncter: manter o tônus Esvaziamento • Bexiga: manter contração apropriada • Esfíncter: relaxar adequadamente • Objetivo : Bom fluxo, baixa pressão e resíduo desprezível
- 22. Estudo Urodinâmico • Estudo objetivo função vesical e esfincteriana • Fluxometria (ml/s) • Estudo pressão fluxo • medida das pressões abdominal e vesical • Obstrução infra-vesical • Falência esfincteriana • Contrações involuntárias • Discinergia vesico-esfincteriana
- 23. Traumatismo Raquimedular Fonte: Urol Fundamental, 2010
- 24. INTRODUÇÃO • Causas mais freqüentes: – ferimentos por armas de fogo – acidentes automobilísticos – quedas e mergulhos em águas rasas • Brasil: média de 4500/ano, pacientes do sexo masculino e <30 anos • As conseqüências dependem da localização e da extensão da lesão medular
- 25. INTRODUÇÃO • Complicações urológicas: – infecção urinária de repetição – refluxo vesico-ureteral – Litíase – uretero-hidronefrose – insuficiência renal • Objetivo principal do tratamento: preservação da função renal.
- 26. DIAGNÓSTICO • Anamnese • Exame físico neurológico • Exames de imagem: raios X, TC e RNM • Sondagem vesical:presença de hematúria
- 27. Traumatismo Raquimedular Fonte: Urol Fundamental, 2010 • Fase aguda – choque medular • Fase crônica – padrão vesical • atonia • hipe-rreflexa • discinergismo V-E
- 28. FASE AGUDA – CHOQUE MEDULAR Atendimento inicial • Arreflexia por 6-8 semanas • Comportamento clínico: retenção urinária • Período independe do nível da lesão • Cateter de Foley: primeiros dias – hidratação venosa e controle rigoroso do débito urinário • Cateterismo intermitente: A cada 4-6hrs-cateter uretral n10 ou 12 Fr - 3/3h • Internação: cateterismo estéril - germes hospitalares.
- 29. FASE AGUDA – CHOQUE MEDULAR Alta Hospitalar • autocateterismo limpo • Primeiros três meses: profilaxia antibiótica- metade da dose terapêutica • Bacteriúria tratada se sintomática • Processos infecciosos por sonda de Foley: uretrite, prostatite, cistite de repetição, além de fístulas, cálculos e estenose da uretra; • Cistostomia se necessário • Retorno dos reflexos - controle esfíncteriano e contratilidade vesical
- 30. FASE CRÔNICA • Identificação de problemas urológicos pregressos e estado atual para tratamento • Rx, US, urografia excretora, uretrocistografia; • Estudo urodinâmico: definir o comportamento vesical 1- Normal 2- Hipocontratilidade vesical 3- Hipercontratilidade sem dissinergia esfincteriana 4- Hipercontratilidade com dissinergia esfincteriana
- 31. • Contrações involuntárias de causas conhecidas • Incontinência urinária - coletores externos (condons) • Pacientes sem sensibilidade na região genital: dispositivos podem provocar escaras ou dermatite amoniacal • Coletores auto-adesivos • Medicações anti-colinérgicas: oxibutinina, tolterodine e brometo de propantelina; • Associação com cateterismo intermitente. HIPERRREFLEXIA DETRUSORA
- 32. HIPERRREFLEXIA COM DISSINERGIA • Lesões cervicais e torácicas • Incontinência urinária com elevada pressão intravesical e esvaziamento incompleto da bexiga – LESÃO DO TRATO SUPERIOR • TTO inicial: drogas anticolinérgicas + CIL • Evolução para : infecção urinária, divertículos vesicais e refluxo vesicoureteral CD - Drenagem contínua com sonda de Foley • Disreflexia autonômica( lesão acima de T6) - hipertensão arterial, bradicardia, sudorese e palidez cutânea. CD - Esvaziamento vesical
- 33. DISSSINERGIA V-E Dogas anti-colinérgicas • Oxibitinina (Retemic ®) • Tolterodina (Detrusitol ®) • Darifenacina (Enablex ®)
- 34. DISSSINERGIA V-E
- 35. ARREFLEXIA DETRUSORA • Lesões sacrais • Retenção urinária ou incontinência urinária por transbordamento • A manutenção da atividade esfincteriana basal: fator obstrutivo crônico • TTO: CIL
- 36. TRATAMENTO CIRÚRGICO • Esfincterotomia via transuretral • Injeção intravesical de toxina botulínica • Ampliação vesical com íleo + conduto cateterisável • Técnicas de denervação (rizotomia)
- 37. DISFUNÇÃO SEXUAL • Ereção pode ser ausente ou ter duração curta e reflexa • Dissociada do desejo sexual • Incapacidade de ejaculação • Tratamento inicial: sildenafil VO • Injeções intracavernosas de prostaglandinas associadas à papaverina e fentolamina • Bombas à vácuo • Próteses peninanas • Vibroejaculação ou eletrocoagulação com fertilização assistida: procriação
- 38. OUTRAS CAUSAS DE BEXIGA HIPERATIVA • Doença de Parkinson • Esclerose múltipla • Diabetes Melito • AVC • Paralisia cerebral • Mielomeningocele
- 39. Incontinência Urinária Fonte: Urol Fundamental, 2010
- 40. Incontinência Urinária Fonte: Urol Fundamental, 2010 • Feminino – alteração anatomia perineal (partos normais, histerectomia) • Masculino – HPB, PO prostatectomia radical
- 41. SLING FEMININO
- 43. Incontinência Urinária Fonte: Urol Fundamental, 2010 • Mulher – instabilidade perineal (parto normal, histerectomia) • Homen – HPB, PO prostatectomia radical Se vc não quiser parar de crescer... ...Tome Decisões. Sun Tsú (A Arte da Guerra).
Notas do Editor
- Lâmina própria é uma camada bem desenvolvida, ricamente vascularizada, formada basicamente de tecido conectivo com abundância de fbras elásticas. A camada muscular própria da bexiga (músculo detrusor) é constituída por fbras musculares lisas que formam feixes sem orien- tação defnida, ramifcam-se e reúnem-se livremente, mudando de orientação e de profundidade na parede da bexiga e entrelaçando-se com outros feixes. Esse arranjo sob a forma de malha complexa, sem formar camadas distintas, permite que o detrusor possa contrair-se har- monicamente, comprimindo a urina em direção à uretra proximal durante a micção
- Fonte: Uroginecologia
- Fonte: Uroginecologia
- Fonte: Uroginecologia
- Fonte: Uroginecologia
- Fonte: Uroginecologia
- Há evidências de que o esfíncter uretral também receba influência simpática e parassimpática a partir de ramos dos nervos hipogástricos
- Figure 56-12 Diagram showing the sympathetic, parasympathetic, and somatic innervation of the urogenital tract of the male cat. Sympathetic preganglionic pathways emerge from the lumbar spinal cord and pass to the sympathetic chain ganglia (SCG) and then through the inferior splanchnic nerves (ISN) to the inferior mesenteric ganglia (IMG). Preganglionic and postganglionic sympathetic axons then travel in the hypogastric nerve (HGN) to the pelvic plexus and the urogenital organs. Parasympathetic preganglionic axons that originate in the sacral spinal cord pass in the pelvic nerve to ganglion cells in the pelvic plexus and to distal ganglia in the organs. Sacral somatic pathways are contained in the pudendal nerve, which provides an innervation to the penis and the ischiocavernosus (IC), bulbocavernosus (BC), and external urethral sphincter (EUS) muscles. The pudendal and pelvic nerves also receive postganglionic axons from the caudal sympathetic chain ganglia. These three sets of nerves contain afferent axons from the lumbosacral dorsal root ganglia. PG, prostate gland; U, ureter; VD, vas deferens.
- Fonte Campbell feixes detrusores são revestidos por fbras elásticas e colágenas, vasos sanguíneos e terminações nervosas.
- M3 parecem ser responsáveis pela contração vesical. Portanto, medicamentos que estimulam esses receptores seriam mais efcazes em promover contra- ção vesical. Em contrapartida, os que bloqueiam tais receptores seriam mais efcientes em reduzir a hiperatividade detrusora. Receptores M2 parecem atuar bloqueando o sistema nervoso simpático, dessa forma, liberando o parassimpático para promover contração vesical. Interessante…. Based on the assumption of a spherical bladder, the circumference of a 400-mL capacity bladder is approximately 30 cm. If the bladder empties to a residual urine volume of 10 mL, the circumference would be only 8 cm. To accomplish this feat, the detrusor would have a change in muscle length of 75%. If the bladder were to be made of skeletal muscle instead, the maximum length change would be only about 30%. The maximum “skeletal muscle bladder” emptying would be only 70% of its contents, leaving a residual urine of 120 mL. Thus, the bladder requires the unique property of smooth muscle to accomplish its job. What is assumed to be the stronger skeletal muscle is not up to the job of bladder emptying ( Gabella, 1995 ; Brading et al, 1996 ; Brading, 1999 ).
- Fonte: urol fund O sistema nervoso simpático exerce sua infuência sobre o TUI por meio de estimulação adrenérgica, atuando principalmente na liberação de noradrenalina em receptores do corpo vesical, da base vesical, da próstata e da uretra. No corpo vesical, a infuência simpática é inibitória, facilitando o relaxamento vesical durante seu enchimento. Tal ação acontece por meio de receptores b2 e b3. Estes são os mais importantes e sua estimulação aumenta os níveis citoplasmáticos de AMPc, determinando sequestro de Ca2+ ao retículo sarcoplasmático, diminuindo a excitabilidade da célula (Figura 2).
- Urotélio também exerce função nas fases de armazenamento e de micção. Em resposta ao estiramento, ele libera ATP local, que ativa terminações nervosas suburoteliais, agindo em receptores P2X2/3. Estudos experimentais mostraram que receptores P2X3 estão envolvidos na regulação fsiológica das vias aferentes que controlam os refexos de volume na bexiga, sendo considerados receptores de volume. Outras substâncias, como óxido nítrico e capsaicina (através de receptores vaniloides VR1) e taquicininas (através de receptores NK1) e prostanoides podem exercer funções inibidoras ou estimuladoras da ativação vesical. Dessa forma, o urotélio também tem função mecanorreceptora na regulação vesical (Figura 3).
- “Somente as fibras simpáticas parecem ser importantes funcionalmente para a continência” En los individuos normales, durante el llenado vesical, la presión intrauretral permanece más alta que la intravesical. La compresión abdominal produce un aumento poco significativo de presión en la uretra proximal y ninguno en la distal.La caída de presión intrauretral que se re- gistra pocos segundos antes de la contracción del detrusor y del vaciado vesical, se debe claramente a la relajación de la musculatura pélvica, incluido el esfínter externo. El esfínter externo uretral se relaja breves segundos antes de producirse la contracción del detrusor y se activa de nuevo una vez que ésta ha concluido.Todo este mecanismo está controlado por los circuitos de relación de los centros medulares de la micción simpático, parasimpático y somático, bajo el control del núcleo pontino de la formación reticular del mesencéfalo.
- “Somente as fibras simpáticas parecem ser importantes funcionalmente para a continência” En los individuos normales, durante el llenado vesical, la presión intrauretral permanece más alta que la intravesical. La compresión abdominal produce un aumento poco significativo de presión en la uretra proximal y ninguno en la distal.La caída de presión intrauretral que se re- gistra pocos segundos antes de la contracción del detrusor y del vaciado vesical, se debe claramente a la relajación de la musculatura pélvica, incluido el esfínter externo. El esfínter externo uretral se relaja breves segundos antes de producirse la contracción del detrusor y se activa de nuevo una vez que ésta ha concluido.Todo este mecanismo está controlado por los circuitos de relación de los centros medulares de la micción simpático, parasimpático y somático, bajo el control del núcleo pontino de la formación reticular del mesencéfalo.
- En un sujeto sano la micción se produce cuando la vejiga ha alcanzado su ca- pacidad fisiológica y el lugar y momento son socialmente adecuados. La continencia es el re- sultado de la perfecta función y coordinación de la vejiga y la uretra durante la fase de llenado vesical (figura 1), dependiendo de la integridad de estas estructuras y la de las vías y centros nerviosos responsables de su actividad.
- Fonte: Uroginecologia
- Mostrar figura no prox. Slide Enchimento vesical Durante a fase de enchimento, uma pessoa nor- mal apresenta complacência adequada (pressão deve variar pouco com o aumento do volume de urina), estabilidade (ausência de contrações involuntárias do detrusor), tônus esfncteriano adequado com reforço durante episódios de esforço físico e sensibilidade adequada. A resistência uretral aumenta gradualmente du- rante enchimento vesical e os esfíncteres estriado e liso contribuem para isso. O aumento constante da atividade do esfíncter estriado, com enchimento vesi- cal, é mediado pelo nervo pudendo e recebe o nome de refLexo da guarda. ESVAZIAMENTO Elevação da pressão intravesical comprime receptores da parede vesical, provocando desejo mic- cional. Centro pontino da micção é responsável pela organização e pela coordenação dos eventos da micção. A contração detrusora decorre da estimulação paras- simpática associada à supressão da atividade simpática sobre a bexiga e o relaxamento do esfíncter estriado. Contração do corpo detrusor puxa a base vesical, afunilando-a e promovendo abertura do colo, iniciando o jato urinário. Em condições normais ocorre constante inibição dos centros corticais sobre o centro pontino da micção e a micção ocorre quando essa inibição é suprimida. Por isso, podemos dizer que controle da micção ocorre por um mecanismo de ligar e de desligar a inibição cortical sobre a ponte. Além disso, esses refexos somáticos e autonômicos atuam nos centros corticais superiores por meio de impulsos facilitatórios ou inibi- tórios, garantindo controle total e voluntário da micção.
- Pag. 240 Cap. Bexiga neurogênica
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