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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
HOSPITAL DE PEDIATRIA PROF. HERIBERTO FERREIRA BEZERRA - HOSPED
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA - DPEDI
INTERNATO EM PEDITARIA I – PED I

DOR EM MMII NA INFÂNCIA - REVISÃO

DOR RECORRENTE EM MEMBROS
Doutorandos: GEORGE ANDERSON
MARCELO ALENCAR

Profº: LEONARDO MOURA FERREIRA DE SOUZA
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO - HISTÓRIA CLÍNICA
•

IDENTIFICAÇÃO: M.V.L, 09 anos, masculino.

•

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•

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com cefalexina.
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mmii.
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EXAME FÍSICO
- EXAME GERAL
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normocorado, acinótico, anictérico, afebril, s/adenomegalias. FE
preservadas.
- EXAME SEGMENTAR
Exame do cavum e orofaringe: s/anormalidades;
ACV: RCR em 2T com BNF, s/E e s/S;
AP: MV(+) bilateralmente e simétrico, s/RA;
ABD: Plano, flácido, timpânico, s/megalias palpáveis, indolor à
palpação e c/RHA(+);
Extremidades: Funções motora e sensitiva preservadas. C/ boa
perfusão tissular. Porém, apresenta lesões cicatriciais em MIE.
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

DOR RECORRENTEMMII
DOR EM EM MEMBROS

FUNCIONAL (?)

ORGÂNICA (?)
CONDUTAS
1) Solicitados: Hemograma, Provas de atividade
inflamatória(PCR, VSH e Mucoproteínas ) e
Radiografia de MMII;
2) Orientações para melhor detalhar as dores;
3) Retorno ambulatorial.
DOR RECORRENTE EM MEMBROS
DOR EM MMII NA INFÂNCIA
•
•
•
•

Predomina: 4-10 anos de idade;
Discreto predomínio no sexo feminino;
Natureza não orgânica em > 90% dos casos;
5 causas orgânicas: mecânicas, inflamatórias,
hematológicas, neoplásicas e metabólicas;
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DOR RECORRENTE EM MEMBROS
DOR EM MMII NA INFÂNCIA
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• Caracterização da dor(localização, intensidade, modo
de início, freqüência, duração de cada episódio,
variação ao longo do dia, influência do repouso e
movimentação, atenuação e piora, uso de drogas e
resposta terapêutica e repercussão nas atividades
diárias);
• Investigar manifestações sistêmicas;
• O envolvimento de outros órgãos e sistemas;
DOR RECORRENTE EM MEMBROS
DOR EM MMII NA INFÂNCIA
2-Exame Físico:
– postura e marcha,
– semiologia articular (inspeção, palpação,
movimentação ativa e passiva de todas as
articulações, incluindo quadril),
– palpação de pulsos periféricos,
– medida do comprimento dos membros inferiores:
distância entre a espinha ântero-superior e o
maléolo tibial medial (> 0,5 cm)
– avaliação da força muscular e dos reflexos
tendinosos.
DOR RECORRENTE EM MEMBROS
DOR EM MMII NA INFÂNCIA
• Afastada a hipótese de origem orgânica, deve-se destacar a
dor de origem funcional ( 4-15% das consultas pediátricas e
25% das reumatológicas);
• Nesses pacientes atentar:
indícios de distúrbios emocionais( pessoais e
familiares), problemas de adaptação ou relacionamento,
perfil psicológico perfeccionista, cefaléia e/ou dor abdominal
recorrentes e sem solução, fadiga, depressão, alterações do
sono, apetite, sintomas de conversão(paralisia, dormência,
cegueira) e presença de um ou mais familiares com doença
grave ou com o mesmo tipo de dor.
DOR RECORRENTE EM MEMBROS
DOR EM MMII NA INFÂNCIA
• Exames complementares: Hemograma
completo, provas de atividade
inflamatória(VSH e PCR) e Radiografias das
regiões referidas;
• Cuidado com os resultados falsos-positivos de
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objetivos são primordiais: restauração
funcional e controle da dor.
DOR RECORRENTE EM MEMBROS
DOR EM MMII NA INFÂNCIA
• causa orgânica é rara (3 – 4%)
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– Hipermobilidade articular generalizada, associada a dores
musculoesqueléticas
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FUNCIONAIS
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doença, mas que a dor é real;
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dor intensa.
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CAUSA ORGÂNICA
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• Osteomielite
–
–
–
–
–

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• Limitação do arco de movimento, sinais flogísticos.
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•Doença de Osgood-Schlatter
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NEOPLÁSICAS
• Leucemia:
– Dor óssea geralmente não restrita apenas aos
MMII.
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– 50% dos tumores ósseos primários são malignos
– localizada, unilateral, perda de peso, massas
indolores
– Alivio da dor a compressão
FEBRE REUMÁTICA
• Dor articular migratória (joelhor e tornozelos)
• A dor deve ser acompanhada de calor, rubor,
edema ou limitação do movimento.
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Cardite

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Coréia
Nódulos subcutâneos

Prova de atividade
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ANEMIA FALCIFORME
• Dor em ossos longos durante as crises
hemolíticas, apesar de predominarem as
artrites e artralgias;
• Fenômenos vasoclusivos;
• Crise óssea: simula FR ou artrite séptica;
• Atraso no crescimento e desenvolvimento.
FIBROMIALGIA
• ↑ freqüente sexo F
• Paciente reclama de fadiga, dificuldade em dormir,
sono não-reparador, cefaleia, edema subjetivo e
dores abdominais
• queixas desproporcionais aos achados do exame
Critérios do American College of Rheumatology
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2. Dor em 11 dos 18 tenderpoints
3. Dor acima e abaixo da cintura
4. Dor nos dimídios direito e esquerdo
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FIBROMIALGIA
ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL
• Dor articular
• Melhora no decorrer do dia
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– Artrite de mais de uma articulação
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– Idade inferior a 16 anos
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Algoritmo
Dor recorrente em membros
Dores recorrentes em
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Leucemias, hemoglobinopatias

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reumática, artrite séptica, doenças
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Superuso
osteocondrites

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Dor localizada?

Não
Dor do crescimento
Fibromialgia
Desordens ortopédicas
REFERÊNCIAS
1. Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de
Pediatria – Sociedade Brasileira de Pediatria(SBP);2006;
2. LOPES AC, AMATO NETO V., Tratado de clínica médica, São
Paulo:Roca;2006;
3. FIGUEIRAF, ALVES JGB, BACELAR, CH; Manual de Diagnóstico
Diferencial em Pediatria, Instituto Materno-Infantil Professor
Fernando Figueira (IMIP), 2ª Edição, Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2005;
4. GILIO, A. E. ; ESCOBAR, A. M. U. ; GRISI, S. J. F. E. . Pediatria Geral:
Neonatologia, Pediatria Clínica, Terapia Intensiva - Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo. São Paulo: Atheneu,
2011. v. 1.
5. FREIRE, LINCOLYN- Diagnóstico Diferencial em Pediatria -Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
OBRIGADO !
Blogger Oficial do Internato em Pediatria da UFRN

www.pediatriaemfoco.blogspot.com

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Dor recorrente em membros na infância

  • 1. “ sh c o a “Fl iátri d Pe UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE HOSPITAL DE PEDIATRIA PROF. HERIBERTO FERREIRA BEZERRA - HOSPED DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA - DPEDI INTERNATO EM PEDITARIA I – PED I DOR EM MMII NA INFÂNCIA - REVISÃO DOR RECORRENTE EM MEMBROS Doutorandos: GEORGE ANDERSON MARCELO ALENCAR Profº: LEONARDO MOURA FERREIRA DE SOUZA
  • 3. CASO CLÍNICO - HISTÓRIA CLÍNICA • IDENTIFICAÇÃO: M.V.L, 09 anos, masculino. • QP: dor em mmii há +/- 2 anos que piorou no último mês.
  • 4. HISTÓRIA CLÍNICA • HDA: Mãe relata que o paciente apresentou quadro álgico em mmii há +/- 2 anos que se intensificou no último mês. Refere 4 episódios de dores de forte intensidade que impedem a postura e a marcha do paciente. Se intensificam à noite e diminuem de intensidade no decorrer do dia. Não apresentam fatores desencadeantes e agravantes, porém são atenuadas à massagem manual realizada pelo pai. São bilaterais, no entanto, sem caráter migratório nem aditivo.
  • 5. HISTÓRIA CLÍNICA - Além disso, o paciente manifestou, em passado recente, episódios de furunculose, sendo tratado com cefalexina. - O pai também apresenta quadros álgicos em mmii. - Mãe nega passado de faringoamidalite de repetição.
  • 6. EXAME FÍSICO - EXAME GERAL EGB, vigil, ativo, eupneico, eutrófico, normohidratado, normocorado, acinótico, anictérico, afebril, s/adenomegalias. FE preservadas. - EXAME SEGMENTAR Exame do cavum e orofaringe: s/anormalidades; ACV: RCR em 2T com BNF, s/E e s/S; AP: MV(+) bilateralmente e simétrico, s/RA; ABD: Plano, flácido, timpânico, s/megalias palpáveis, indolor à palpação e c/RHA(+); Extremidades: Funções motora e sensitiva preservadas. C/ boa perfusão tissular. Porém, apresenta lesões cicatriciais em MIE.
  • 7. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DOR RECORRENTEMMII DOR EM EM MEMBROS FUNCIONAL (?) ORGÂNICA (?)
  • 8. CONDUTAS 1) Solicitados: Hemograma, Provas de atividade inflamatória(PCR, VSH e Mucoproteínas ) e Radiografia de MMII; 2) Orientações para melhor detalhar as dores; 3) Retorno ambulatorial.
  • 9. DOR RECORRENTE EM MEMBROS DOR EM MMII NA INFÂNCIA • • • • Predomina: 4-10 anos de idade; Discreto predomínio no sexo feminino; Natureza não orgânica em > 90% dos casos; 5 causas orgânicas: mecânicas, inflamatórias, hematológicas, neoplásicas e metabólicas; • 1 grupo de causas funcionais.
  • 10. DOR RECORRENTE EM MEMBROS DOR EM MMII NA INFÂNCIA 1-Anamnese específica: • Caracterização da dor(localização, intensidade, modo de início, freqüência, duração de cada episódio, variação ao longo do dia, influência do repouso e movimentação, atenuação e piora, uso de drogas e resposta terapêutica e repercussão nas atividades diárias); • Investigar manifestações sistêmicas; • O envolvimento de outros órgãos e sistemas;
  • 11. DOR RECORRENTE EM MEMBROS DOR EM MMII NA INFÂNCIA 2-Exame Físico: – postura e marcha, – semiologia articular (inspeção, palpação, movimentação ativa e passiva de todas as articulações, incluindo quadril), – palpação de pulsos periféricos, – medida do comprimento dos membros inferiores: distância entre a espinha ântero-superior e o maléolo tibial medial (> 0,5 cm) – avaliação da força muscular e dos reflexos tendinosos.
  • 12. DOR RECORRENTE EM MEMBROS DOR EM MMII NA INFÂNCIA • Afastada a hipótese de origem orgânica, deve-se destacar a dor de origem funcional ( 4-15% das consultas pediátricas e 25% das reumatológicas); • Nesses pacientes atentar: indícios de distúrbios emocionais( pessoais e familiares), problemas de adaptação ou relacionamento, perfil psicológico perfeccionista, cefaléia e/ou dor abdominal recorrentes e sem solução, fadiga, depressão, alterações do sono, apetite, sintomas de conversão(paralisia, dormência, cegueira) e presença de um ou mais familiares com doença grave ou com o mesmo tipo de dor.
  • 13. DOR RECORRENTE EM MEMBROS DOR EM MMII NA INFÂNCIA • Exames complementares: Hemograma completo, provas de atividade inflamatória(VSH e PCR) e Radiografias das regiões referidas; • Cuidado com os resultados falsos-positivos de exames complementares; • Não há um tratamento padronizado, porém 2 objetivos são primordiais: restauração funcional e controle da dor.
  • 14. DOR RECORRENTE EM MEMBROS DOR EM MMII NA INFÂNCIA • causa orgânica é rara (3 – 4%) • Sinais de alerta
  • 15.
  • 16. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Faixa etária Principais causas Recém-nascidos (até 28 dias) Sífilis congênita, tocotraumatismo Lactentes (29 dias a 02 anos) Escorbuto, anemia falciforme, espancamento, osteoartrite Pré-escolares e escolares (03 a 10 anos) Dor do crescimento, febre reumática, neoplasias, traumas, artrite reumatóide Adolescentes (11 a 21 anos) Traumatismos, neoplasias, OsgoodSchlatter
  • 17. DOR RECORRENTE EM MEMBROS DOR EM MMII NA INFÂNCIA CAUSA FUNCIONAL CAUSA ORGÂNICA
  • 18. DOR RECORRENTE EM MEMBROS DOR EM MMII NA INFÂNCIA CAUSA FUNCIONAL
  • 19. FUNCIONAIS • Dor do crescimento – 02 – 12 anos – Prevalência de 04 – 37% – Dor Bilateral, intermitente, difusa, geralmente no fim do dia, não altera rotina da criança – Melhora com calor, massagem e analgésicos • Síndrome da hipermobilidade articular – Hipermobilidade articular generalizada, associada a dores musculoesqueléticas – Pelo menos cinco dos critérios
  • 21. Tratamento • Explicitar para os pais que não existe uma doença, mas que a dor é real; • Fisioterapia ativa e/ou a prática de esportes aquáticos para fortalecer a musculatura periarticular; • AINES só devem ser indicados nos casos de dor intensa.
  • 22. DOR RECORRENTE EM MEMBROS DOR EM MMII NA INFÂNCIA CAUSA ORGÂNICA
  • 23. ORTOPÉDICAS • Osteomielite – – – – – Dor óssea Impotência funcional do membro Aumento do volume local Septcemia Claudicação. • Artrite séptica – Quadro clínico : • Dor monoarticular (quadril > joelho > tornozelo) + edema + flogose, toxemia, posição antálgica ,claudicação, febre 39º; • Limitação do arco de movimento, sinais flogísticos.
  • 24. ORTOPÉDICAS •Doença de Osgood-Schlatter - Acomete a tuberosidade tibial; - Dor no joelho + edema local.
  • 25. NEOPLÁSICAS • Leucemia: – Dor óssea geralmente não restrita apenas aos MMII. – Adenomegalia, hepatoesplenomegalia, febre, palidez • Tumores ósseos: – 50% dos tumores ósseos primários são malignos – localizada, unilateral, perda de peso, massas indolores – Alivio da dor a compressão
  • 26. FEBRE REUMÁTICA • Dor articular migratória (joelhor e tornozelos) • A dor deve ser acompanhada de calor, rubor, edema ou limitação do movimento. Sinais maiores Sinais menores Cardite Febre Poliartrite Artralgia Coréia Nódulos subcutâneos Prova de atividade inflamatória: PCR, VSH, alfa-2 Eritema marginado Aumento do PR 02 critérios maiores ou 01 critério maior e 02 menores
  • 27. ANEMIA FALCIFORME • Dor em ossos longos durante as crises hemolíticas, apesar de predominarem as artrites e artralgias; • Fenômenos vasoclusivos; • Crise óssea: simula FR ou artrite séptica; • Atraso no crescimento e desenvolvimento.
  • 28. FIBROMIALGIA • ↑ freqüente sexo F • Paciente reclama de fadiga, dificuldade em dormir, sono não-reparador, cefaleia, edema subjetivo e dores abdominais • queixas desproporcionais aos achados do exame Critérios do American College of Rheumatology 1. Dor difusa por mais de 03 meses 2. Dor em 11 dos 18 tenderpoints 3. Dor acima e abaixo da cintura 4. Dor nos dimídios direito e esquerdo 5. Dor axial
  • 30. ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL • Dor articular • Melhora no decorrer do dia • Edema articular • Diagnóstico – Artrite de mais de uma articulação – Duração por mais de 06 semanas – Idade inferior a 16 anos – Exclusão de outras causas
  • 32. Dores recorrentes em membros SIM Febre + anemia -> Leucemias, hemoglobinopatias Manifestações Articulares -> Febre reumática, artrite séptica, doenças do tecido conjuntivo Manifestações sistêmicas? SIM Tumores Ósseos Superuso osteocondrites Não Dor localizada? Não Dor do crescimento Fibromialgia Desordens ortopédicas
  • 33. REFERÊNCIAS 1. Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria – Sociedade Brasileira de Pediatria(SBP);2006; 2. LOPES AC, AMATO NETO V., Tratado de clínica médica, São Paulo:Roca;2006; 3. FIGUEIRAF, ALVES JGB, BACELAR, CH; Manual de Diagnóstico Diferencial em Pediatria, Instituto Materno-Infantil Professor Fernando Figueira (IMIP), 2ª Edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; 4. GILIO, A. E. ; ESCOBAR, A. M. U. ; GRISI, S. J. F. E. . Pediatria Geral: Neonatologia, Pediatria Clínica, Terapia Intensiva - Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. São Paulo: Atheneu, 2011. v. 1. 5. FREIRE, LINCOLYN- Diagnóstico Diferencial em Pediatria -Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
  • 35. Blogger Oficial do Internato em Pediatria da UFRN www.pediatriaemfoco.blogspot.com

Notas do Editor

  1. não se valorizam diferenças de até 0,5cm