Este documento contém um questionário sobre a história de vida e desenvolvimento de uma criança, incluindo dados pessoais e familiares, histórico escolar e queixas, história pré-natal e do parto, primeiras aprendizagens como alimentação e marcha, e histórico médico. O questionário é respondido pelo responsável pela criança e visa fornecer informações para uma avaliação psicopedagógica.

1. 1
,PSICOPEDAGOGA:
DATA _____/_____/___
ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA- RELATO REALIZADO PELA(O) ________
INDICADO POR __________________________________________________
1-DADOS PESSOAIS/FAMILIARES:
Nome:______________________________________________Série___________
Tem apelido? ( )S ( ) N . Qual?______________ Ele gosta? ( )S ( ) N
Por que tem esse apelido?_____________________________________________
Data de nascimento: ___/___/___Idade:____anos___ mês(es)__Sexo( )M ( )F
Natural de __________________________Estado_________________________
Endereço:__________________________________________________________
Bairro__________Cidade____________CEP:____________
Telefones para contato:_____________________________________________
Responsável:_______________________________________________________
Pais:( ) casados;( ) separados;( )amasiados;( ) divorciados ,
Pai:______________________________Idade: ____ Estudouaté__________
Teve dificuldade? ( )S ( ) N ( ) Profissão:_________Falecido causa:_____
Trabalha?__________--
Mãe:_____________________________Idade:____ Estudouaté __________
Teve dificuldade? ( )S ( ) N ( ) Profissão:_______ Falecida causa:_______
Trabalha? _________________
Já foi casado antes?_________Teve relacionamentose outros filhos?________
Número de filhos do 1º casamento:_____________________
Número de filhos do 2º casamento:_____________________
N.º de irmãos:_________________
Idade:________Nome:__________________________________________
Idade:________Nome:__________________________________________
Idade:________Nome:_________________________________________

2. 2
2- QUEIXA/ HISTÓRICO ESCOLAR/DADOS ESCOLARES :
Narrada: pelo pai( ); pela mãe; ( )pelo responsável;( ) Pelo sujeito; ____
2.1)O que a/o trouxe aqui?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2.2)Esta cursando qual ano?_____Qualturno?____Emque Escola?_________
2.3)Professores:o que está acontecendo comele(a)na sala de aula?Qualé a queixa da
escola?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________
2.4)Responsável:O que você acha que está acontecendo comele(a)na escola?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________
2.5)A escola que estuda é : ( )grande(espaçosa) ou ( ) pequena
2.6)Idade em que começoua frequentar a escola? (precoce/tardia)____________
2.7)Frequentou creches? ( ) sim ( ) não . Por que?_______________________
2.8)Houve trocas constantesde escolas:?_______
2.9)Quem escolheua escola?______________
2.10)Como foi essa escolha?_________________
2.11)Caso tenha havido mudança, por que mudou?_________________
2.12)Como se processoua alfabetização?__________________________________________

3. 3
2.13)Qual ou quais escolasestudou?_________________________________________
2.14)Porque saiu?__________________________________________
2.15)Houve dificuldades da mãe para lidar comas exigências escolares?
2.16)Já foi reprovado? ______ Qualano? _______motivo?________________
2.17)Houve problemas com professor/professores?( ) sim ( ) não
Qual?____________________________________________________________________
2.18)Como é a atitude em sala de aula?______________________________________
2.19)Falta muito à escola?( )sim ( ) não porque ___________________________
2.20)Fazreforço? ( ) sim ( )não
2.21)Ele /a gosta do reforço? ( sim) ( ) não, porque __________________________
2.22)O que você acha da escola?(há uma abertura, um diálogo? Ou é tradicional?
__________________________________________________________________________
2.23)Em qual carteira ele se senta?(primeira é ideal)
2.24)Apresenta dificuldades em: ( ) Ciências(eu);( ) Geografia, História e Português
(mãe); ( ) Matemática(vida-lógica);( ) E.M.C., OSPB, Leis, Regras(pai);
Artes; Ed. Física,
2.25)Com quantos anos entrou na escola? ________________
2.26)Houve preparo para a escolarização?( )sim ( )não
2.27) Como foi o primeiro dia da criança e da mãe na escola? (ausência, desempenho
obtido até os dias atuais)_______________________________________________________
2.28)Qual o nome da professora?_______________________________________________
2.29)Ele(a)gosta dela? Sim( ) não( )
2.30)Com que idade foi alfabetizado?__________
2.31)Realiza as lições de casa? Sim( ) não( ) às vezes( )
2.32)Possuio hábito de estudar diariamente ou só quando tem avaliação?______________
2.33)Em que localfaz as lições e com quem? ______________________________________
2.34)Solicita auxílio para realizar as lições? Sim( ) não( ) às vezes( )

4. 4
2.35)Dificuldade na leitura de um texto ( ) Interpretação ( ) Dificuldade de redações ( )
Dificuldades ortográficas () Dificuldade no raciocínio lógico e matemático ( ).
2.36)Como o aluno se comporta na classe?Inquieto ( ) Tímido ( ) Agressivo ( ) Obediente
( ) Revoltado ( ) Líder( ) Responsável() Participativo ( ) Irresponsável( )
2.37) Quando começoua apresentardificuldades de aprendizagem?
2.38)Alguma relação comfato familiar?
____________________________________________________________________________
2.39)Recebe ajuda extraclasse?
_________________________________________________________________
2.40)Como é a atitude dos pais perante as notas baixas?
_____________________________________________
2.41)Qual a opinião do aluno com relação aos estudos?
______________________________________________
2.42)Como a família lida com a escola?Participa das atividades? Há situações de
conflitos?
2.43) Quais expectativas da família sobre os estudos dos filhos?
3- HISTÓRIA DA VIDA- CONCEPÇÃO:
Filho natural? __________ adotivo?_________
Teve algum aborto?________ Natural( ) provocado( )
Motivos?___________________________________________________________
Filho(a) desejado(a)?:( ) sim ( )não, porque__________________________
Você queria engravidar?( ) sim ( )não,porque___________________(planejou)
Foi acidental? ( ) sim ( )não
Houve ( mesmo em pensamento)tentativa de aborto? ( ) sim ( )não
|Você fazia uso de algum medicamento quando engravidou? ( ) sim ( )não
Qual(ais)? _____________________________________________________________
Tinha vícios? ( ) sim ( )não
Qual(ais)? _____________________________________________________________

5. 5
Como soube que estava grávida? ___________________________________________
Com quanto tempo de união engravidou?_____________
Perturbou a vida do casal() sim ( )não ou de um dos pais (p) (m)? ( ) sim ( )não
Como foi a gestação?(como estava física, emocional, sociale financeira)?_______
Quais conflitos, quedas ou exposições? ___________________________________________
Trabalhou fora durante a gravidez? ( ) sim ( )não ;
Em que? ___________________________Porquanto tempo?________________________
Fez pré –natal? ( ) sim ( )não
Doenças durante a gravidez:____________________________________________-
Sintomas na gravidez:_________________________________________________
Alimentação na gravidez:______________________________________________
Há casosde diabetes ( ) e/ou hipertensão na família ( )
Como foi o parto? ( )sofrimento fetal;( )má oxigenação;( )lesões;( ) normal ( )
cesariana ( )fórceps ( )prolongado ( )hipertonia( útero endurecido à palpação, com
dificuldade para se identificar as contrações oupara palpar partes fetais ),( ) rotura
prematura da bolsa das águas, ( )anemia,
( ) asfixia materna
Local:( )maternidade-___________________________( )casa :, Horário( )
Quanto tempo a criança demorou para chorar ( )
A criança( ) e/ou mãe( ) necessitaramde balão de oxigênio. ( )sim; ( )não
Peso ao nascer____tamanho__cm(* 2 quilos ou menos-problemas orgânicos, influi na
aprendizagem e causa danos mentais))
Usou chupeta? ( ) sim ( )não até ___________________
Ficha médica:_____________________________________________________
Saúde em geral:____________________________________________________
Doenças que teve:____________________________________________________

6. 6
Doenças mais frequentes:_____________________________________________
Teve alguma enfermidade não diagnosticada pelo médico?____________________
O que?_____________________________________________________________
Cirurgias:__________________________________________________________
Quedas:____________________________________________________________
4- HISTÓRIA DAS PRIMEIRAS APRENDIZAGENS E EVOLUÇÃO GERAL
1ª APRENDIZAGEM:ALIMENTAÇÃO/AMAMENTAÇÃO:
(defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação- aprendeu a sugar rapidamente, carga
afetiva)
Mamou no peito? ( ) sim ( )não Até quando?_______________
Como foi a passagemdo peito para a mamadeira?Até quando?__________________
___________________________________________________________________
E para a papinha?
___________________________________________________________________
HOJE tem hora para comer ( )sim ( )não Come depressa ( )sim ( )não
Mastiga bem ( )sim ( )não Comem juntos ( )sim ( )não
Come vendo TV ( )sim ( )não
Alimenta-se bem no período da manhã? ( )sim ( )não
2ª APRENDIZAGEM- ELIMINAÇÃO
Com que idade/meses paroude usar fraldas? _______________________
Como foi a passagempara o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia
correndo? era repreendido? chorava?)____________________________________
Como eram as fezes ? ( )líquida ( )pastosa ()ressecada( )normal
Idade em que começoua pedir para solucionarsua necessidade de evacuação e idade em
que se desenvolveusozinha neste aspecto:______
3ª APRENDIZAGEM:EVOLUÇÃO PSICOMOTORA/MARCHA

7. 7
Ficouno cercadinho ( )sim ( )não Engatinhou ( )sim ( )não
Com que idade?mesesandou?_____________ Caía muito( ) sim ( )não
Com que idade sentou? _____________ deixava as coisascaírem? ( )sim ( )não
Com que frequência?
Quem ensinou a andar ? ______________________________________________
Como aprendeu a andar ? _______________________________________
Mostrava-se corajoso(a)ao subir uma escada? ( ) sim ( )não
Era corajosoao explorar, engatinhando, um novo espaço ? ( ) sim ( )não
Era inseguro(a)? ( ) sim ( )não
Com quem andava melhor ? __________________________________________
Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos (segurarum brinquedo, uma colher,
rabiscos que fazia)__________________________
Quando começoua fazer os primeiros rabiscos?_______________________
E dos grandes músculos? (Chutaruma bola, correr)_______________________
Algum incidente crítico? Queda / desmaio /
_____________________________________________________________________________
Coordenação geral:_________________________________________________
Tiques ou cacoetes:___________________________________________
Algum incidente crítico? Queda / desmaio /
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Hoje:
É estabanado(a)? ( )sim ( )não Nada ? ( )sim ( )não
É agitado(a)? ( )sim ( )não Anda de patins? ( )sim ( )não
Anda de bicicleta semrodinha ? ( )sim ( )não Anda a cavalo ? ( )sim ( )não
Sobe em árvores ? ( )sim ( )não

8. 8
4ª APRENDIZAGEM:FALA( ATÉ DOIS ANOS –PROBLEMA: DEF.AUDITIVA E VOCAL..-
PROBLEMAS DE LINGUAGEM: DISLALIA, GAGUEIRA-PROVOCAM PROBLEMAS-LEITURAE
ESCRITA.)ATÉ 5 ANOS É NORMALOCORRER PROBLEMAS DE LING.. DEPOIS DESSA FAIXA ETÁRIA,
PROCURAR O FONOAUDIÓLOGO)
Quando balbuciou?___________________
Primeiras palavras comsignificado:______________(10a 12 meses)
Fala errado? ( ) sim ( ) não ( )às vezes
Tem dificuldade de ouvir? ( ) sim ( ) não ( )às vezes
Com que idade/meses começoua falar ?____Comquem falava mais? ___________
Falava(m) para ele(a)repetir ? ( )sim ( )não
Quais foram as primeiras palavras ? ____________________________________
Trocava letras ? ( ) sim ( )não Quais? ___________________________________
Falava muito errado ? ( ) sim ( )não____________________________________
Condições da fala: ( ) normal ou com ( ) distúrbio.
Hoje:
Troca letras ? ( ) sim ( )não Fala muito / pouco (ansioso)( ) sim ( )não
Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )não
Dê um exemplo de como ele(a)fala___________________________________
Consegue darum recado ? ( ) sim ( )não/
Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )não
Conta uma história / um caso / uma novela ? ( ) sim ( )não
Dê um exemplo:__________________________________________________
Você entende o que ele(a)conta ? ( ) sim ( )não
Tem começo, meio e fim ? ( ) sim ( )não
Condições da fala ( normal ou com distúrbio):_____________________________
5- SONO-só aprende quem dorme bem!

9. 9
Duração do sono: __________________
É agitado? ( )sim ( )não
É calmo? ( )sim ( )não
É sonâmbulo? ( )sim ( )não
Tem pesadelos?( )sim ( )não
Fala? ( )sim ( )não
Grita? ( )sim ( )não
Baba? ? ( )sim ( )não
Onde dorme a criança?___________________________________
Dorme só ( ) ou acompanhado( ) Com quantas pessoas?_____
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )não
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não
Enurese(xixi ) noturna? ( )sim ( )não. * __________________________________
Como foi a criança nos 3 primeiros meses de vida? Chorona, irritadiça, dormninhoca,
agitada, normal, tranquila, inquieta
6- HISTÓRIA CLÍNICA:
Ocorreram: Bronquite ? ( ) sim ( )não Alergia? ( ) sim ( )não
Asma? ( ) sim ( )não Viroses infantis? ( ) sim ( )não _________________
Internações ? ( ) sim ( )não __________________________________________
Dor de ouvido? ( ) sim ( )não Quando?__________________________________
Outras doenças ___________________________________________________
Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....)( ) sim ( )não
Qual? _____________________________________________________________
Problemas de visão? ( )sim ( )não Audição? ( ) sim ( )não
Problemas psicossomáticos( verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação com
a não aprendizagem)

10. 10
( )dor de cabeça, ( )soluços, ( ) ataques de tosse, ( )sensação de falta de ar,
( )palpitações, ( ) coceiras,( ) náuseas,( ) vómitos e ( )diarreia.
( )hipertensão arterial, ( )doença coronária, ( ) obesidade, ( ) asma, ( )úlcera
duodenal, ( )cólonirritável e ( ) colite ulcerosa, ( )lombalgia e ( )cervicalgia,
( ) problemas sexuais e menstruais, ( )dermatite alérgica –
Sofreu alguma cirurgia? ( ) sim ( ) não Qual?__________________porquê?
Teve algum desmaio ou convulsão? ( ) sim ( ) não .Com que frequência?_________
Quais doenças de infância teve?_______________________________________________
7- HISTÓRIA DA FAMÍLIA : algum problema de deficiência ou doente mental na
família?
a)Família materna- Passado/presente:________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________
b)família paterna -Passado/presente:________________________________))
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________
c)Fatos marcantes dos pais e irmãos ( antes, durante e depois da entrada do paciente na
família)
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________
D)Situações negativas vivenciadas porele(a)(através de alterações familiares)
nascimento de irmãos ( ) sim ( )não
mudanças( ) sim ( )não
mortes ( )sim ( )não De quem? __________________________
desempregos () sim ( )não
separações( ) sim ( )não

11. 11
Outro: ________________________________________________________
Família: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos
Forma de Disciplina:________________________________________________
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a):
Como a criança reage?________________________________________________
Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não Quem? ___________________________
É muito censurada? ( )sim ( )não
Relaciona-se bemcom:o pai ( )sim ( )não ; a mãe ( )sim ( )não ; os irmãos ( )sim ( )não (
Qual? _____________________
Quem o auxilia na lição de casa?_______________________________________
Quem cuida da criança durante a ausência dos pais?
A criança gosta da pessoae do ambiente?
Problema que a família está passando no momento:
Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?Qualprefere?
____________________________________________________________________________
Como se relaciona comos colegas?
______________________________________________________________
É líder? ( )sim ( )não
Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )não
Qual o programa preferido na TV?
_______________________________________________________________
Assunto ou lazer que interessa à criança:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________
Religião da família:________________________ frequenta_____
Família recebe e faz visitas?
Alguém nervoso em casa?

12. 12
Como é esse nervosismo e quando ocorre?
Alguém bebe?Quantas x por semana?Como se comporta?
Doenças hereditárias?
Como é o temperamento dela(a) ?
Chora comfacilidade?
Tem ciúmes? De quem|?
Costuma sair para passearcoma família?
Descreva um final de semana da família.
8- ESTIMULAÇÃO :
A criança tem acessoa:
brinquedos pedagógicos? ( ) sim ( )não Tem ciúmes de seus pertences? ____brinca com
quem? _______________________________________________________________
É organizado? ___________________________________________________
jogos? () sim ( )não
Revistas ? livros ? ( ) sim ( )não brinquedos eletrônicos ? ( ) sim ( )não
De que atividades ele(a)participa:
música ? ( )sim ( )não ________________ dança ? ( )sim ( )não _______________
esporte ? ( )sim ( )não________________
Como os pais veem a dificuldade da criança?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________
A que atribuem a mesma?

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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________
Que atitudes tomaram e que resultados obtiveram?
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________
Que achamda atitude da criança com relação à escola?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________
Que dificuldades apresenta a criança na realização dos trabalhos de casa?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________
Que dificuldades apresenta a criança na realização das atividades comuns que envolvem
conhecimentos escolares?
________________________________________
8. Sociabilidade:
Faz amizade com facilidade? Sim ( ) Não ( )
Tem amigos? Sim ( ) Não ( ) Poucos() Muitos( )
Prefere brincar só ou com amiguinhos?
_______________________________________________________
Assiste TV? Sim ( ) Não ( )
O que costuma assistir?
____________________________________________________________________
Gosta de fazer visitas? Sim ( ) Não ( )
Tem algum tipo de medo? Sim ( ) Não ( ) De quê?
_______________________________________________
Fale do comportamento da criança (Tiques, agressiva, relacionamento,grita, compartilha,
roí unhas, como reage, etc):

14. 14
_____________________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________________
__________
Possuiamigos imaginários? Sim( ) Não ( )
A criança é comunicativa? Sim ( ) Não ( )
8. Sexualidade:
A criança tem ou teve curiosidade sexual? Sim ( ) Não ( )
Explique:
_____________________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________________
__________
Foi orientada sexualmente? Sim ( ) Não ( ) Porquem?
___________________________________________
Como?
_____________________________________________________________________________
____
9. Rotina de vida:
Descreva um dia da vida da criança desde a hora em que ela acorda até a hora de dormir:
_______________
_____________________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________________
__________
Hábitos
alimentares:__________________________________________________________________
_____

15. 15
_____________________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________________
__________
Horários e locais de refeição:
________________________________________________________________
estudo:_______________________________________, lazer:
_____________________________________
Que coisas boas a criança apresenta?
________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________
Lazer?
_____________________________________________________________________________
_____
Com quem?
_____________________________________________________________________________
10. LevantamentoSocial:
Mora em: Casa Própria ( ) Alugada ( ) Terreno da prefeitura ( ) Outros ( ) Qual?
________________________
_____________________________________________________________________________
__________
Número de cômodos_____________________
Eletrodomésticos:Tv Sim ( ) Não ( ) Quantos?____________
Rádio Sim ( ) Não ( ) Quantos?____________
Vídeo Sim ( ) Não ( ) Quantos?____________
Geladeira Sim ( ) Não ( )
Computador Sim ( ) Não ( ) celular( ) Sim ( ) Não
Fogão Sim( ) Não ( )
Máquina de lavar Sim ( ) Não ( )
Outros:
_____________________________________________________________________________
____
Número de pessoas que moram na casa? ___________________________
Número de pessoas que trabalham? _______________________________
Renda familiar aproximada. (R$): __________________________________
Observações:
SOCIABILIDADE:

16. 16
Possuicompanheiro?
___________________________________________________________________
Qual o comportamento da criança comrelação aos amigos?
__________________________________________________________________
Faz amigos comfacilidade?
_____________________________________________________________________________
Qual o seu comportamento com relação aos irmãos, se os tem?
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Qual o seu comportamento com relação aos pais?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Quais seus principais interesses?
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6-COMPORTAMENTO:
Características geriasde temperamento
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Comportamentos consideradosadequados e inadequados
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Principais queixas sobre o sobre o comportamento da criança
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Antecedentes familiares(doenças na família)

17. 17
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Ambiente sociale econômico
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Faz tratamento psicológico?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Foi constatado algumproblema?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Faz tratamento fonoaudiológico?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Já fez exame oftalmológico? Visão
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Qual o comportamento do responsável?
___________________________________________________________________
11- FINALIZANDO:
Quem narra , não é detalhista( ) é detalhista( )
Consegue falardo filho(a) não conseguefalar( )
Envolve outros na história( ) FALA DELA? _________
O ADULTO É ENSINANTE DESTE(A)FILHO(A)
O que você mais gosta nesse filho(filha)?

18. 18
O que você não gosta nele(a)?
Outras observações:linguagemdos pais
ENCAMINHAMENTO:
Psicopedagpogo Neurologista Fonoaudiólogo Oftalmologista
Otorrino Pediatra Psicólogo OUTROS:________________
DATA________Maria Bernadete LizareliWippich
Observação dos sintomas relacionados a dificuldade de aprendizagem:
1.apresenta imaturidade no trato com outras crianças?
2.apresentouatraso no desenvolvimento da fala e da linguagem?
3.apresenta dificuldade em aprender músicas?
4.há falta de interesse por livros impressos?
5. apresenta dificuldade em copiarde livros ou da lousa?
6.há atrasos na entrega de trabalhos escolares?
7.apresenta dificuldade em manuseardicionários, listas telefônicas etc?
8.sabe dar recados?Instruções?
9.apresenta dificuldade em decorar(alfabeto, meses do ano...)
10.apresenta dificuldade para soletrar?
11. Apresenta dificuldade em aprender uma segunda língua?
12.apresenta dificuldade em organização geral?