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ANAMNESE

                            IDENTIFICAÇÃO
NOME DO ALUNO:
DATA DE NASCIMENTO:                 IDADE:
                               FILIAÇÃO
PAI:                             IDADE:
ESCOLARIDADE                    PROFISSÃO:
MÃE:                             IDADE:
ESCOLARIDADE:                  PROFISSÃO:
ENDEREÇO                                     N°:
BAIRRO:                           MUNICÍPIO
FONE:
                          MOTIVOS PRINCIPAIS
            (QUEIXAS FORMULADAS PELOS PAIS OU RESPONSÁVEIS)
.

COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
.
PESSOA RESPONSÁVEL PELO ALUNO:
                        ANTECEDENTES PESSOAIS
                             CONCEPÇÃO
FILHO PLANEJADO
ORDEM DE NASCIMENTO:
ABORTOS NATURAIS:                    Provocados:
                              GESTAÇÃO
CONDIÇÕES DE SAÚDE:

CONDIÇÕES PSICOLÓGICAS:

                             NASCIMENTO
PARTO:                      LOCAL:
PESO:                           ALTURA:
ALGUMA ANORMALIDADE AO NASCER?
                            ALIMENTAÇÃO
PRIMEIRO ANO DE VIDA:
DEPOIS:
ATUAL:
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
SUSTENTOU CABEÇA:
ROLOU NA CAMA:
SENTOU:
ENGATINHOU:
FICOU DE PE:
ANDOU:
MARCHA ATUAL:
                          LINGUAGEM
1° BALBUCIO:
1as PALAVRAS:
1as FRASES:
FALA NATURAL OU INIBIDO?
APRESENTA GAGUEIRA:                   QUANDO:
APRESENTA PROBLEMA DE VOZ?
DENTIÇÃO:
                             SONO
DORME SOZINHO:
SONO CALMO:
SONO AGITADO:
TOMA MEDICAMENTOS?
ATÉ QUANDO DORMIU NO QUARTO DOS PAIS:
QUAL ATITUDE TOMADA PARA SEPARÁ-LOS:
REAÇÃO:
CONTROLE DOS ESFÍNCTERES:
ENURESE NORTURNA:
ENURESE DIURNA:
ANAL DIURNO:
ANAL NOTURNO:
EM QUE SITUAÇÕES:
TIQUE NERVOSO:
MANIPULAÇÕES (HÁBITOS):
                           ESCOLARIDADE
IDADE INGRESSO:
DIFICULDADE:
DOENÇAS INFANTIS:
TRATAMENTOS:
MEDICAMENTOS
SOCIABILIDADE:
CONDUTA:
BRINQUEDOS:
PREFERÊNCIAS:
ATIVIDADE VIDA DIÁRIA:
PUNIÇÕES (FORMAS):
RELACIONAMENTO FAMILIAR:
AMBIENTE SOCIAL E LAZER:
RELIGIÃO:
RELACIONAMENTO DO CASAL:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
ACEITAÇÃO DO PROBLEMA PELOS PAIS:



ANALISE ENTREVISTA:



AVALIAÇÃO TÉCNICA: (Exemplo )Deve-se fazer avaliação psicológica.
OBS:




DATA DA AVALIAÇAO:




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Anamnese para avaliação psicológica de aluno

  • 1. ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO NOME DO ALUNO: DATA DE NASCIMENTO: IDADE: FILIAÇÃO PAI: IDADE: ESCOLARIDADE PROFISSÃO: MÃE: IDADE: ESCOLARIDADE: PROFISSÃO: ENDEREÇO N°: BAIRRO: MUNICÍPIO FONE: MOTIVOS PRINCIPAIS (QUEIXAS FORMULADAS PELOS PAIS OU RESPONSÁVEIS) . COMPOSIÇÃO FAMILIAR: . PESSOA RESPONSÁVEL PELO ALUNO: ANTECEDENTES PESSOAIS CONCEPÇÃO FILHO PLANEJADO ORDEM DE NASCIMENTO: ABORTOS NATURAIS: Provocados: GESTAÇÃO CONDIÇÕES DE SAÚDE: CONDIÇÕES PSICOLÓGICAS: NASCIMENTO PARTO: LOCAL: PESO: ALTURA: ALGUMA ANORMALIDADE AO NASCER? ALIMENTAÇÃO PRIMEIRO ANO DE VIDA: DEPOIS: ATUAL:
  • 2. DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR SUSTENTOU CABEÇA: ROLOU NA CAMA: SENTOU: ENGATINHOU: FICOU DE PE: ANDOU: MARCHA ATUAL: LINGUAGEM 1° BALBUCIO: 1as PALAVRAS: 1as FRASES: FALA NATURAL OU INIBIDO? APRESENTA GAGUEIRA: QUANDO: APRESENTA PROBLEMA DE VOZ? DENTIÇÃO: SONO DORME SOZINHO: SONO CALMO: SONO AGITADO: TOMA MEDICAMENTOS? ATÉ QUANDO DORMIU NO QUARTO DOS PAIS: QUAL ATITUDE TOMADA PARA SEPARÁ-LOS: REAÇÃO: CONTROLE DOS ESFÍNCTERES: ENURESE NORTURNA: ENURESE DIURNA: ANAL DIURNO: ANAL NOTURNO: EM QUE SITUAÇÕES: TIQUE NERVOSO: MANIPULAÇÕES (HÁBITOS): ESCOLARIDADE IDADE INGRESSO: DIFICULDADE: DOENÇAS INFANTIS: TRATAMENTOS: MEDICAMENTOS SOCIABILIDADE: CONDUTA: BRINQUEDOS: PREFERÊNCIAS: ATIVIDADE VIDA DIÁRIA: PUNIÇÕES (FORMAS): RELACIONAMENTO FAMILIAR: AMBIENTE SOCIAL E LAZER: RELIGIÃO:
  • 3. RELACIONAMENTO DO CASAL: ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: ACEITAÇÃO DO PROBLEMA PELOS PAIS: ANALISE ENTREVISTA: AVALIAÇÃO TÉCNICA: (Exemplo )Deve-se fazer avaliação psicológica. OBS: DATA DA AVALIAÇAO: __________________________________ (Assinatura)