1) O documento discute os aspectos fisiopatológicos e farmacológicos da doença de Alzheimer, incluindo suas características histopatológicas, neuroinflamação e tratamento atual. 2) A doença de Alzheimer causa deficiência cognitiva progressiva devido à perda sináptica e neuronal em regiões cerebrais importantes para a cognição. Isso é caracterizado por placas amiloides e emaranhados neurofibrilares na histopatologia. 3) Vários fatores genéticos, como mutações na

1. ARTIGO DE REVISÃO
A doença de Alzheimer: aspectos fisiopatológicos e
farmacológicos
Alzheimer's disease: pathophysiological and pharmacological features
Adriana SerenikiI; Maria Aparecida Barbato Frazão VitalII
IMestre em Farmacologia.
IIProfessora, Setor de Ciências Biológicas, Departamento de Farmacologia, Universidade Federal
do Paraná (UFPR), Curitiba, PR.
Endereço para correspondência
Rev Psiquiatr RS. 2008;30(1 Supl).
RESUMO
A doença de Alzheimer é a patologia neurodegenerativa mais freqüente associada à idade,
cujas manifestações cognitivas e neuropsiquiátricas resultam em deficiência progressiva e
incapacitação. A doença afeta aproximadamente 10% dos indivíduos com idade superior a 65
anos e 40% acima de 80 anos. Estima-se que, em 2050, mais de 25% da população mundial
será idosa, aumentando, assim, a prevalência da doença. O sintoma inicial da doença é
caracterizado pela perda progressiva da memória recente. Com a evolução da patologia, outras
alterações ocorrem na memória e na cognição, entre elas as deficiências de linguagem e nas
funções vísuo-espaciais. Esses sintomas são freqüentemente acompanhados por distúrbios
comportamentais, incluindo agressividade, depressão e alucinações. O objetivo deste trabalho
foi revisar, na literatura médica, os principais aspectos que envolvem a doença de Alzheimer,
como as características histopatológicas, a neuroinflamação e a farmacoterapia atual.
Descritores: Doença de Alzheimer, inflamação, acetilcolinesterase, inibidores de
ciclooxigenase.
ABSTRACT
Alzheimer's disease is the most frequent age-associated neurodegenerative disease. Its

2. cognitive and neuropsychiatric manifestations result in progressive disorder and disability.
Alzheimer's disease affects approximately 10% of patients more than 65 years old and 40% of
patients more than 80 years old. It is estimated that, in 2050, 25% of the global population will
be elderly, thus increasing the disease prevalence. The initial symptom is characterized by
progressive loss of recent memory. The progressive impairment in cognitive faculties such as
memory, verbal and visuospatial ability is often accompanied by behavioral disorders, such as
aggressiveness, depression and hallucinations. This article aims at reviewing the main aspects
in Alzheimer's disease, such as histopathologic features, neuroinflammation and current
pharmacotherapy.
Keywords: Alzheimer's disease, inflammation, acetylcholinesterase, cyclooxygenase inhibitors.
INTRODUÇÃO
A doença de Alzheimer é a patologia neurodegenerativa mais freqüente associada à idade,
cujas manifestações cognitivas e neuropsiquiátricas resultam em uma deficiência progressiva e
uma eventual incapacitação1,2. Em geral, o primeiro aspecto clínico é a deficiência da memória
recente, enquanto as lembranças remotas são preservadas até um certo estágio da doença.
Além das dificuldades de atenção e fluência verbal, outras funções cognitivas deterioram à
medida que a patologia evolui, entre elas a capacidade de fazer cálculos, as habilidades vísuo-espaciais
e a capacidade de usar objetos comuns e ferramentas3. O grau de vigília e a lucidez
do paciente não são afetados até a doença estar muito avançada. A fraqueza motora também
não é observada, embora as contraturas musculares sejam uma característica quase universal
nos estágios avançados da patologia3.
Esses sintomas são freqüentemente acompanhados por distúrbios comportamentais, como
agressividade, alucinações, hiperatividade, irritabilidade e depressão4. Transtornos do humor
afetam uma porcentagem considerável de indivíduos que desenvolvem doença de Alzheimer,
em algum ponto da evolução da síndrome demencial4. Sintomas depressivos são observados
em até 40-50% dos pacientes, enquanto transtornos depressivos acometem em torno de 10-
20% dos casos6. Outros sintomas, como a apatia, a lentificação (da marcha ou do discurso), a
dificuldade de concentração, a perda de peso, a insônia e a agitação podem ocorrer como parte
da síndrome demencial7.
FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA DE ALZHEIMER
A doença de Alzheimer caracteriza-se, histopatologicamente, pela maciça perda sináptica e pela
morte neuronal observada nas regiões cerebrais responsáveis pelas funções cognitivas,
incluindo o córtex cerebral, o hipocampo, o córtex entorrinal e o estriado ventral8.
As características histopatológicas presentes no parênquima cerebral de pacientes portadores
da doença de Alzheimer incluem depósitos fibrilares amiloidais localizados nas paredes dos
vasos sangüíneos, associados a uma variedade de diferentes tipos de placas senis, acúmulo de
filamentos anormais da proteína tau e conseqüente formação de novelos neurofibrilares (NFT),
perda neuronal e sináptica, ativação da glia e inflamação8.
Baseadas nesses marcadores neuropatológicos, duas hipóteses principais foram propostas, a
fim de explicar a etiologia da doença. De acordo com a hipótese da cascata amiloidal, a
neurodegeneração na doença de Alzheimer inicia-se com a clivagem proteolítica da proteína

3. precursora amilóide (APP) e resulta na produção, agregação e deposição da substância β-
amilóide (Aβ) e placas senis9. De acordo com a hipótese colinérgica, a disfunção do sistema
colinérgico é suficiente para produzir uma deficiência de memória em modelos animais, a qual é
semelhante à doença de Alzheimer10. Cérebros de pacientes portadores da doença de Alzheimer
mostraram degeneração dos neurônios colinérgicos11, ocorrendo também uma redução dos
marcadores colinérgicos, sendo que a colina acetiltransferase e a acetilcolinesterase tiveram
sua atividade reduzida no córtex cerebral de pacientes portadores da doença de Alzheimer11
(Tabela 1).
Na maioria das células, a fosfolipase A2 (PLA2) contribui para a liberação do ácido araquidônico
das membranas de fosfolipídeos, o qual é passo fundamental na síntese dos principais
mediadores da resposta inflamatória12. Como a fosfatidilcolina é um dos substratos da PLA2, a
redução da atividade dessa enzima poderia produzir um declínio no catabolismo da
fosfatidilcolina, reduzindo a colina para a síntese de acetilcolina, contribuindo ainda mais para a
deficiência colinérgica na doença de Alzheimer13. Em cérebros de pacientes portadores da
doença de Alzheimer, a redução da atividade da acetilcolinesterase no córtex frontal e parietal
foi relacionada ao início da demência, à quantidade de placas senis e NFT e à morte precoce
desses pacientes14. Assim, a redução da atividade da PLA2 em pacientes portadores da doença
de Alzheimer está diretamente relacionada à severidade da demência e ao grau do prejuízo
cognitivo12.
A redução da atividade dessa enzima não foi relacionada ao tratamento com inibidores da
acetilcolinesterase ou antipsicóticos12. As drogas antipsicóticas são conhecidas por reduzir a
atividade da PLA215, porém a redução dessa enzima em cérebros de pacientes portadores da
doença de Alzheimer permaneceu após a suspensão desses medicamentos12.
A hipótese da cascata amiloidal tem recebido suporte a partir de estudos genéticos com casos
da forma familiar da doença de Alzheimer, nos quais mutações tanto na APP quanto nas
presenilinas (PS) têm mostrado aumento na produção da substância Aβ9. No entanto, enquanto
o estudo dos casos da doença de Alzheimer familiar tem mostrado ser significativo para a
compreensão dessa forma da patologia, as razões para a vulnerabilidade neuronal dos casos
esporádicos da doença de Alzheimer permanecem desconhecidas16. Desse modo, a hipótese
colinérgica, na qual as anormalidades sinápticas poderiam representar a causa da demência na
doença de Alzheimer, admite uma melhor correlação entre o padrão e a severidade das
alterações cognitivas em comparação às placas senis e NFT17.
Em relação às placas senis, quando a substância Aβ encontra-se em altas concentrações, fibras
amiloidais insolúveis são formadas no cérebro, as quais podem agregar-se ao zinco e ao cobre,
agravando, assim, a toxicidade neuronal18. Vários estudos mostraram a correlação entre os
metais e a biologia celular da APP e a neurodegeneração da doença de Alzheimer. Por exemplo,
o cobre foi capaz de promover a agregação da substância Aβ19, formando um complexo de alta
afinidade19, sendo que a neurotoxicidade desse composto depende do peróxido de hidrogênio

4. formado pelo complexo Aβ-cobre in vitro19. Além disso, metais como o cobre, o zinco e o ferro
foram encontrados em depósitos amiloidais de cérebros de pacientes portadores da doença de
Alzheimer20. Nesse sentido, estudos mostraram que os quelantes do zinco e do cobre foram
capazes de solubilizar essas fibras Aβ em amostras de tecido post mortem de pacientes
portadores da doença de Alzheimer21. Mais ainda, estes quelantes solubilizaram as placas
amiloidais in vivo em um modelo animal da doença de Alzheimer22. Neste estudo, camundongos
transgênicos tratados cronicamente com clioquinol (um antibiótico capaz de agregar-se ao
cobre e de atravessar a barreira hematoencefálica) mostraram um declínio substancial na
deposição amiloidal cerebral (aproximadamente 49%). Esse efeito foi atribuído ao clioquinol, o
qual atuou diretamente na redução do acúmulo de Aβ22. Esse declínio foi associado a uma
melhora significativa na saúde geral do animal e seu conseqüente aumento de peso, sem, no
entanto, apresentar efeitos colaterais22.
A outra característica neuropatológica da doença de Alzheimer, os NFT, consistem em
filamentos helicoidais procedentes da hiperfosforilação do citoesqueleto da proteína tau23. A
hipótese da tau e dos NFT sugeriu que, na doença de Alzheimer, a função normal da proteína
tau de estabilizar os microtúbulos neuronais foi prejudicada, e, mais ainda, esses microtúbulos
de neurônios doentes foram gradualmente substituídos por NFT24.
Aspectos genéticos
O fator genético é considerado como preponderante na etiopatogenia da doença de Alzheimer.
Além do componente genético, foram apontados como agentes etiológicos a toxicidade a
agentes infecciosos, ao alumínio, a substâncias reativas de oxigênio (ROS) e a aminoácidos
neurotóxicos, e a ocorrência de danos em microtúbulos e proteínas associadas25. É importante
também salientar que esses agentes podem ainda atuar por dano direto no material genético,
levando a uma mutação somática nos tecidos26.
Cerca de 1/3 dos casos de doença de Alzheimer apresenta familiaridade e se comporta de
acordo com um padrão de herança monogênica autossômica dominante. Esses casos, em geral,
são de acometimento precoce, e famílias extensas têm sido periodicamente estudadas26. Os
pacientes afetados pela doença de Alzheimer têm 50% de chance de ter filhos também afetados
pela patologia26.
Mais ainda, uma associação entre a doença de Alzheimer e a síndrome de Down levou à
descoberta do primeiro gene da doença de Alzheimer no cromossomo 21, o qual é o
cromossomo extra envolvido na síndrome de Down. Indivíduos portadores da síndrome de
Down apresentaram envelhecimento prematuro, e praticamente todos apresentaram doença de
Alzheimer, clínica e neuropatologicamente confirmada, entre os 40 e 50 anos de idade27. Esse
primeiro gene a ser identificado na doença de Alzheimer revelou-se o responsável pela APP, a
qual acumula-se intensamente nas placas senis dos cérebros de pacientes portadores da
doença de Alzheimer26.
Embora os vários fatores de risco genéticos - APP, PS1 e PS2 - estejam associados à doença de
Alzheimer, a presença do alelo do gene apolipoproteína E do tipo 4 (apoE4) demonstrou uma
maior associação ao número de placas senis e placas vasculares, além de uma redução da
função colinérgica em cérebros de pacientes portadores dessa patologia28. O gene da APP
localizado no cromossomo 21 e seu papel patogênico têm sido amplamente investigados em
função do acúmulo da proteína Aβ em cérebros de pacientes portadores da doença de
Alzheimer26.
A presença do gene apoE4 no braço longo do cromossomo 19 esteve associada a fatores de
risco significativos para a doença de Alzheimer29. A herança do gene da apoE4 eleva em até
quatro vezes o risco para desenvolvimento da doença de Alzheimer, e esse risco aumenta ainda
mais se o paciente herdar o alelo de ambos os pais24.

5. Em relação às PS, mais de 40 mutações têm sido descritas para PS1 (cujo gene está localizado
no cromossomo 14), as quais podem, subseqüentemente, resultar na forma esporádica da
doença de Alzheimer24. Mutações nas PS 1 e 2 seletivamente aumentaram a produção de
substância Aβ em cultura de células e em cérebros de camundongos transgênicos e foram
relacionadas ao desenvolvimento de formas esporádicas da doença de Alzheimer30.
Altos níveis plasmáticos de colesterol e o desenvolvimento da doença
Um estudo epidemiológico demonstrou a relação direta entre altos níveis de colesterol
sangüíneo e o aumento de risco de desenvolvimento da doença de Alzheimer31. Existem muitas
evidências sugerindo uma forte relação entre a deterioração da homeostase lipídica cerebral, as
alterações vasculares e a patogenia da doença de Alzheimer. Essas associações incluem: (1)
reconhecimento de que um transportador do colesterol, a apoE4, atuou como o principal fator
de risco genético para o desenvolvimento da doença de Alzheimer, tanto na forma familiar
quanto na esporádica; (2) estudos epidemiológicos ligando os fatores de risco, como a
hipertensão e altos níveis plasmáticos de colesterol, à demência; e (3) o efeito benéfico das
drogas redutoras do colesterol, como as estatinas, no combate à doença de Alzheimer
idiopática32. Evidências obtidas a partir de um estudo realizado em humanos indicaram que o
tratamento à base de estatinas - lovastatina (Mevacor®), sinvastatina (Zocor®), atorvastatina
(Citalor®) e pravastatina (Pravacol®) - conferiu proteção contra a forma esporádica da
doença33. Outros estudos indicaram que o colesterol foi capaz de regular o processo proteolítico
da APP, favorecendo a formação da substância Aβ, ao passo que uma redução dos níveis
plasmáticos do colesterol foi capaz de reduzir a formação amiloidal34.
A inflamação na doença de Alzheimer
Mais recentemente, inúmeros estudos têm sido publicados questionando a terapia
antiinflamatória, principalmente utilizando-se drogas não-esteroidais, como tratamento para a
neuroinflamação ocasionada pelas ROS e espécies reativas de nitrogênio (RNS) e pela formação
de radicais livres associados à doença de Alzheimer35.
As ROS e RNS produzidas intracelularmente e extracelularmente por vários mecanismos estão
dentre os principais fatores de riscos intermediários, os quais iniciam e promovem a
neurodegeneração na doença de Alzheimer esporádica36. Em um estudo, foi demonstrado que,
através da ação das ROS, os lipídios tiveram sua conformação alterada, e, assim, ocorreu uma
forte ligação entre os lipídios peroxidados, as enzimas antioxidantes, a presença de placas senis
e os NFT em cérebros de pacientes portadores da doença de Alzheimer37. Além disso, a ação
das ROS sobre o DNA, particularmente o radical hidroxila, levou à formação de marcadores
biológicos38, os quais têm sido localizados nos NFT e placas senis de cérebros portadores da
doença de Alzheimer39. O prejuízo do DNA induzido pelos radicais livres ou as modificações
enzimáticas podem ter sido o gatilho inicial na apoptose presente na doença de Alzheimer40.
Essas observações têm sido interpretadas como sugestão de que, em adição ao fato de o
cérebro na doença de Alzheimer ser vulnerável ao aumento do estresse oxidativo, houve
também uma redução na reparação desse prejuízo oxidativo, levando ao acúmulo de DNA
alterados, os quais podem ser um importante fator na progressão da perda neuronal na doença
de Alzheimer24.
Evidências bioquímicas têm demonstrado que a cadeia de transporte mitocondrial está afetada
na doença de Alzheimer. Especificamente, a enzima citocromo C oxidase e o complexo IV da
cadeia respiratória foram afetados nessa patologia41. Uma vez que foram demonstradas
alterações na função das enzimas, e essas deficiências foram atribuídas às ROS, é possível que
o dano oxidativo mitocondrial no terminal sináptico associado à idade possa ser extremamente
importante, especialmente em relação ao declínio da memória e dos processos de
aprendizagem24.
Em relação à neuroinflamação, algumas células especializadas no cérebro parecem estar

6. envolvidas nas respostas inflamatórias, sendo as mais importantes os astrócitos e as células da
micróglia24. Na doença de Alzheimer, o número de astrócitos reativos esteve elevado, e a
expressão da PLA2 nessas células esteve aumentada, levando ao aumento da atividade da via
inflamatória do ácido araquidônico/prostaglandina24. Os astrócitos foram capazes de liberar
muitas moléculas pró-inflamatórias, como as interleucinas (IL), prostaglandinas (PG),
leucotrienos, tromboxanos, fatores de coagulação, fatores de complemento e proteases, cujo
processo foi similar ao que ocorreu às células da micróglia42. As células da micróglia ativadas
também foram abundantes nos cérebros de pacientes portadores da doença de Alzheimer e
produziram uma variedade de compostos neurotóxicos, incluindo radicais superóxidos,
glutamato e óxido nítrico43. Mais ainda, a exposição da micróglia à substância Aβ levou à
liberação de fatores pró-inflamatórios, incluindo a interleucina-1 (IL-1), a interleucina-6 (IL-6),
a interleucina-8 (IL-8) e o fator de necrose tumoral (TNF-α)44.
As células da glia do sistema nervoso central, como os astrócitos e a micróglia, expressaram
várias subunidades neuronais dos receptores colinérgicos, incluindo α3, α4, α5, α6, α7, β2 e
β445. A subunidade α7 é o subtipo mais abundante encontrado nos astrócitos45. Um fato
importante é que o nível da subunidade α7 mostrou-se elevado nos astrócitos de pacientes
portadores da doença de Alzheimer, quando comparados a idosos não-doentes45. Uma
possibilidade é que haja um mecanismo regulatório que auxilia a manutenção da produção de
TNF-α e TNF-β em níveis fisiológicos em astrócitos de cérebros de pacientes portadores da
doença de Alzheimer42.
A doença de Alzheimer e os antiinflamatórios
Com base nas evidências de que os processos inflamatórios estejam envolvidos na patogênese
da doença de Alzheimer, as pesquisas têm observado o uso de drogas antiinflamatórias não-esteroidais
e glicocorticóides esteroidais como opção de tratamento para pacientes portadores
da doença de Alzheimer42 (Figura 1).
Evidências epidemiológicas indicaram que as drogas antiinflamatórias não-esteroidais foram
capazes de reduzir o risco de desenvolvimento da doença de Alzheimer46. Estudos post mortem

7. têm demonstrado a habilidade das drogas antiinflamatórias não-esteroidais em reduzir a
inflamação, a qual foi consistentemente observada no tecido cerebral de portadores da doença
de Alzheimer47. Um possível modo de ação para a eficácia dos antiinflamatórios não-esteroidais
seria o bloqueio específico da isoforma ciclooxigenase-2 (COX-2) no cérebro de pacientes
portadores da doença de Alzheimer42. Estudos têm demonstrado que o RNA mensageiro
(RNAm) da COX-2 esteve consideravelmente aumentado em áreas afetadas pela doença de
Alzheimer48, sugerindo o envolvimento da COX-2 nessa doença. De fato, a aplicação de Aβ (1-
42) (5 microM) em culturas humanas de micróglia durante 8 horas induziu a expressão e o
aumento da produção das citocinas pró-inflamatórias IL-6, IL-1β, TNF-α, da COX-2 e IL-848.
O ibuprofeno (Advil®) e a indometacina (Indocid®) - mas não o naproxeno (Naprosyn®), o
celecoxib (Celebra®) ou o ácido acetilsalicílico (Aspirina®) - demonstraram reduzir os níveis de
Aβ acima de 80% em cultura de células49. Como nem todos os antiinflamatórios não-esteroidais
apresentaram esse efeito, acredita-se que essa redução ocorreu por um processo independente
da atividade antiinflamatória sobre a COX42.
Além disso, outro estudo também demonstrou que neurônios tratados com inibidores da COX-1,
como o ibuprofeno e o ácido acetilsalicílico, foram mais resistentes aos efeitos da Aβ, em
comparação aos neurônios tratados com inibidores da COX-250. O estudo também demonstrou
uma redução na produção de PGE2 nos neurônios tratados com inibidores da COX-1 e COX-2. A
indometacina foi capaz de suprimir a expressão de numerosos genes pró-inflamatórios em
monócitos, além da micróglia51. A administração da indometacina também produziu
neuroproteção por inibir a indução da COX-2, a qual foi capaz de potencializar a
excitotoxicidade e aumentar a produção de radicais livres e fatores de necrose51.
Infelizmente, estudos clínicos com antiinflamatórios não-esteroidais em pacientes portadores da
doença de Alzheimer não têm sido muito satisfatórios, desapontando especialmente quanto ao
uso dos inibidores da COX-252. Um recente estudo randomizado, duplo-cego e placebo-controlado,
determinando o efeito do inibidor seletivo da COX-2, o rofecoxib (Vioxx®), e de um
inibidor não-seletivo da COX, o naproxeno, em comparação ao grupo placebo, na progressão da
doença de Alzheimer, demonstrou que esses antiinflamatórios não diminuíram o declínio
cognitivo dos pacientes portadores da patologia suave a moderada53. Dentre as razões, os
autores sugeriram a possibilidade de a neuropatologia estar muito avançada para a terapia com
as drogas antiinflamatórias não-esteroidais surtirem efeito42. Outro estudo em ratos
demonstrou que o rofecoxib reduziu a perda de neurônios colinérgicos e a resposta inflamatória
cerebral induzida pelo ácido quisquálico54. Contudo, em um ensaio randomizado, duplo-cego e
placebo controlado, o rofecoxib não reduziu o declínio cognitivo induzido pela doença de
Alzheimer55.
Um estudo, a fim de determinar o efeito do ácido acetilsalicílico (inibidor não-seletivo da COX)
sobre a agregação da Aβ e sobre a produção de APP, demonstrou que essa droga não foi capaz
de modificar os níveis de Aβ e APP no soro e no plasma56, sugerindo que a COX não exerceu
um papel importante na secreção de APP.
Um dos fatores de prevenção quanto ao uso dos antiinflamatórios não-esteroidais para redução
do risco de desenvolvimento da doença de Alzheimer é a toxicidade associada a esses
medicamentos42. As drogas antiinflamatórias não-esteroidais foram reconhecidas por causar
problemas gastrointestinais, renais, hematológicos, cardiovasculares e sobre o sistema nervoso
central42, sendo que a população idosa, a qual faria uso desses medicamentos, seria mais
suscetível aos efeitos tóxicos.
Quanto aos antiinflamatórios esteroidais, os glicocorticóides foram considerados agentes
antiinflamatórios potentes, atuaram na regulação da transcrição das moléculas inflamatórias,
inibindo a ação das enzimas que mediariam a produção de PG, a COX, e reduziram a expressão
de citocinas, as quais foram pró-inflamatórias47. Entretanto, a evidência epidemiológica na qual
os antiinflamatórios esteroidais (glicocorticóides sintéticos) seriam benéficos no tratamento da

8. doença de Alzheimer foi relativamente fraca57. Um estudo randomizado e placebo-controlado,
conduzido a fim de determinar se o tratamento com prednisona (Meticorten®) diminuiria o
declínio cognitivo em pacientes portadores da doença de Alzheimer, demonstrou que não houve
diferença significativa entre o grupo tratado e o grupo controle58.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DOENÇA DE ALZHEIMER
Tratamento dos sintomas cognitivos
Grandes esforços têm sido realizados para a compreensão e tratamento da doença de
Alzheimer; entretanto, a terapia atual está longe de ser satisfatória. De fato, embora o
tratamento realizado através da administração de inibidores da enzima acetilcolinesterase
(AChE) tenha consistentemente demonstrado eficácia sintomática e redução na progressão da
patologia, esses medicamentos produziram algum tipo de melhora em aproximadamente 30-
40% dos pacientes portadores da doença de Alzheimer leve a moderada59.
Os inibidores da acetilcolinesterase (tacrina, rivastigmina, donepezil, galantamina) alteram a
função colinérgica central ao inibir as enzimas que degradam a acetilcolina (enzimas
acetilcolinesterase e butirilcolinesterase), aumentando, assim, a capacidade da acetilcolina de
estimular os receptores nicotínicos e muscarínicos cerebrais60. Desde a introdução desses
medicamentos na prática clínica, os inibidores da AChE constituem o tratamento sintomático de
escolha para a doença de Alzheimer60.
A rivastigmina (Exelon®), atualmente um dos medicamentos mais utilizados no tratamento da
doença de Alzheimer, foi capaz de inibir tanto a enzima acetilcolinesterase quanto a
butirilcolinesterase, apresentando, assim, maior eficácia quanto ao aumento dos níveis
cerebrais de acetilcolina60. Entretanto, esse medicamento causou vários efeitos colinérgicos
adversos quando a dose foi elevada abruptamente60. Mais ainda, esse medicamento apresentou
efeitos gastrointestinais adversos, associados ao aumento de peso60.
Outro estudo envolvendo um inibidor seletivo da acetilcolinesterase, o donepezil (Aricept®),
demonstrou que o tratamento crônico por 1 ano com esse medicamento foi associado a uma
redução de 38% no declínio funcional dos pacientes portadores da doença de Alzheimer,
quando comparados ao grupo placebo61.
A tacrina (Cognex®) foi o primeiro inibidor reversível da acetilcolinesterase a ser utilizado no
tratamento da doença de Alzheimer (inibidor de primeira geração). Entretanto, esse
medicamento apresentou duas formas principais de toxicidade. Primeiramente, a tacrina
apresentou hepatoxicidade, levando ao aumento das transaminases hepáticas, resultando em
hepatite medicamentosa62 e provocando a retirada da medicação em muitos pacientes. De fato,
mais de 90% dos casos envolvendo a hepatite medicamentosa na doença de Alzheimer
ocorreram nas primeiras 12 semanas de tratamento com a tacrina62. Recentemente, estudos
têm focado na síntese e avaliações de congêneres da tacrina, os quais foram mais potentes e
seletivos que o próprio medicamento original63.
A galantamina (Reminyl®) também é um anticolinesterásico utilizado no tratamento da doença
de Alzheimer. Esse medicamento possui um duplo mecanismo de ação, o qual, além de inibir a
acetilcolinesterase, também foi capaz de modular alostericamente os receptores nicotínicos64. O
papel dos receptores nicotínicos na cognição é bastante conhecido, entretanto, o significado

9. clínico da modulação nicotínica no tratamento da doença de Alzheimer não está completamente
elucidado. Os receptores nicotínicos pré-sinápticos controlam a liberação de
neurotransmissores, os quais são importantes para a memória e para o humor. Nesse sentido,
foi verificado que o bloqueio dos receptores nicotínicos prejudicou a cognição65. Por outro lado,
a ligação da galantamina com os subtipos de receptores nicotínicos melhorou a função cognitiva
e a memória65.
A huperzina A, um alcalóide extraído da planta Huperzia serrata, atuou como um inibidor
potente, específico e reversível da acetilcolinesterase, cuja administração demonstrou melhora
significativa na memória de pacientes idosos e de pacientes portadores da doença de
Alzheimer, associada a mínimos efeitos colinérgicos periféricos e ausência da hepatoxicidade
induzida pela tacrina66.
A fim de atuar em mais de um fator relacionado ao desenvolvimento da doença de Alzheimer, a
combinação de compostos poderia ser útil para o tratamento dessa patologia. Nesse sentido,
antioxidantes lipofílicos, como o α-tocoferol, foram utilizados com algum sucesso em alguns
estudos clínicos envolvendo pacientes portadores da doença de Alzheimer24. Outra terapia que
tem sido avaliada é a utilização do fator neurotrófico derivado do cérebro, o qual estimula o
crescimento do gânglio parassimpático no sistema nervoso periférico, da substância negra, do
hipocampo e dos neurônios motores no sistema nervoso central24.
Há ainda um crescente interesse no uso de antioxidantes polifenólicos, a fim de reverter o
declínio associado à idade e as deficiências cognitivas e motores dos pacientes portadores da
doença de Alzheimer24. Um estudo in vitro e in vivo envolvendo 2,4-dinitrofenol e 3-nitrofenol
demonstrou que esses nitrofenóis foram capazes de inibir a agregação amiloidal, além de
provocar a desagregação das fibras amiloidais já formadas67. Esses efeitos foram
acompanhados por uma proteção contra a toxicidade induzida por Aβ em culturas primárias de
neurônios hipocampais67. Mais ainda, experimentos utilizando microinjeções desses nitrofenóis
mostraram que essas substâncias foram capazes de inibir a deposição amiloidal em cérebros de
ratos67.
Em outros experimentos, a taurina tem demonstrado proteção contra a excitotoxicidade
induzida pelo glutamato em outros modelos celulares, embora os mecanismos para essa
proteção ainda não tenham sido completamente esclarecidos68.
Outros trabalhos têm demonstrado as propriedades inibitórias de algumas substâncias na
oligomerização Aβ. Em um estudo in vitro, alguns componentes, como o 2-amino-4-clorofenol,
o 4-aminofenol, o ácido 3-4-dihidroxibenzóico, demonstraram atividade antiamiloidogênica, a
qual inibiu a formação de oligômeros Aβ, bem como de fibras amiloidais, e ainda reduziram as
fibras amiloidais já formadas69. Mais ainda, esses componentes bloquearam completamente a
neurotoxicidade induzida pela Aβ em cultura de neurônios hipocampais de ratos69.
A estratégia mais estudada para o tratamento da doença de Alzheimer tem sido bloquear a
maquinaria proteolítica, a qual produz a substância Aβ. Essa estratégia pode ser acompanhada
pela redução da formação de APP ou pela inibição da proteólise da APP para a formação da
Aβ24. A inibição das vias β e γ-secretase (via amiloidogênica da clivagem proteolítica da APP) e
a estimulação da via α-secretase têm sido as estratégias mais promissoras para a
neuroproteção na doença de Alzheimer24.
Tratamento dos sintomas comportamentais
Embora haja evidências clínicas suficientes para sua indicação, as avaliações da eficácia do
tratamento antidepressivo em pacientes portadores da doença de Alzheimer são limitadas5. Boa
parte dos conhecimentos desse tratamento vem do estudo de casos individuais e de
extrapolações de estudos com pacientes geriátricos deprimidos com ausência de demência5.
Determinados sintomas podem ser facilmente confundidos com depressão, incluindo perda de

10. interesse em atividades diárias e cuidados pessoais, redução da iniciativa e das interações
sociais ou da expressão facial, redução da entonação verbal e das respostas emocionais5. Na
depressão, contudo, tais queixas são geralmente associadas à disforia, ideação depressiva e
sintomas vegetativos5.
O controle da depressão em pacientes portadores da doença de Alzheimer pode proporcionar,
indiretamente, melhora substancial na cognição5. Evidentemente, sintomas cognitivos além
daqueles induzidos pela depressão não se beneficiam do tratamento antidepressivo. Além disso,
determinados antidepressivos podem exercer efeito negativo sobre a cognição, conforme
sugerido por um estudo envolvendo a imipramina (Tofranil®) e a amitriptilina (Tryptanol®), no
qual a piora dos sintomas cognitivos foi atribuída aos efeitos anticolinérgicos da medicação70.
Knegtering et al.71 revisaram os efeitos dos antidepressivos no funcionamento cognitivo de
pacientes idosos, concluindo que a ação sedativa de alguns psicofármacos pode comprometer o
desempenho em provas que requeiram concentração e manutenção do tônus atencional,
enquanto drogas com ação anticolinérgica podem afetar diretamente a memória. Tais efeitos
podem se manter ao longo do tratamento, porém podem passar despercebidos devido à
melhora do humor e do estado geral do paciente5.
Os inibidores da recaptação de serotonina são usualmente as drogas de primeira escolha no
tratamento da depressão em idosos com ou sem demência72. Um estudo placebo-controlado,
utilizando citalopram na dose de 10-30 mg/dia em pacientes idosos deprimidos com e sem
demência, demonstrou melhora significativa nos escores para depressão, labilidade emocional,
ansiedade, agitação e interação social no grupo tratado73. Os efeitos mais comuns dos
inibidores da recaptação de serotonina são as alterações gastrointestinais (náuseas, vômitos e
diarréias), insônia, inquietação e, mais raramente, a hiponatremia5. Interações
medicamentosas entre drogas de uso clínico e alguns inibidores da recaptação de serotonina
exigem atenção, especialmente a fluoxetina (Prozac®) e a fluvoxamina (Luvox®)5. A sertralina
(Zoloft®) e o citalopram (Cipramil®) devem ser preferidos, por possuírem meia-vida plasmática
mais curta, pouca atividade de seus metabólitos, baixo risco de interações medicamentosas e
relação dose/resposta linear5.
Os antidepressivos tricíclicos não devem ser utilizados como primeira opção terapêutica em
pacientes portadores da doença de Alzheimer. Seus efeitos colaterais mais importantes em
idosos acarretam hipotensão postural, retardo miccional em alguns casos, obstipação intestinal,
visão turva e alterações cardíacas5. Efeitos prejudiciais sobre a cognição podem advir de suas
ações anticolinérgicas e sedativas72.
A trazodona (Donaren®), cuja ação é predominantemente serotoninérgica, associada a poucos
efeitos anticolinérgicos, possui uma ação sedativa importante5.
Os inibidores da monoamina oxidase (MAO), como a fenelzina (Nardil®) e a tranilcipromina
(Parnate®), apresentaram poucas propriedades anticolinérgicas, porém seu uso deve ser
indicado apenas nos casos refratários às demais opções, pela ocorrência de hipotensão postural
(risco de quedas e fraturas) ou crises hipertensivas por falhas dietéticas5. A monitorização da
hipotensão postural é indispensável, e os cuidados devem ser redobrados em relação à dieta
alimentar e interação a outros medicamentos5.
Embora extremamente eficaz e segura no tratamento da depressão grave em idosos que
apresentam demência74, há poucos estudos relacionando os efeitos terapêuticos da
eletroconvulsoterapia (ECT) em pacientes portadores da doença de Alzheimer. A ECT pode ser
eficaz em casos selecionados, porém deve ser indicada apenas para os pacientes que
apresentarem depressão grave, pacientes refratários ou intolerantes às demais terapias
farmacológicas5. A necessidade de resposta rápida, como na presença de idéias suicidas ou em
casos de desnutrição grave, apóia a indicação de ECT em idosos que apresentam demência5.

11. Além dos medicamentos antidepressivos, no que tange às anormalidades comportamentais
apresentadas na doença de Alzheimer, medicamentos antipsicóticos, como o haloperidol
(Haldol®), e os benzodiazepínicos, como o diazepam (Valium®), têm sido utilizados no intuito
de facilitar os cuidados com o paciente, especialmente reduzindo as alucinações, a
agressividade, os distúrbios de humor, a anedonia, a apatia e a disforia, além de outros
comportamentos que ocorrem com a evolução da patologia4.
A literatura a respeito do tratamento da apatia é ainda mais escassa. Drogas com ação
dopaminérgica, tais como os psicoestimulantes - dextroanfetamina (Dexedrine®), metilfenidato
(Ritalina®) -, amantadina (Mantidan®), bromocriptina (Parlodel®) e bupropiona (Zyban®) são
úteis na terapia farmacológica da apatia grave5. Psicoestimulantes podem provocar
taquicardias, hipertensão, inquietação motora, agitação, distúrbios do sono e supressão do
apetite5. A bromocriptina esteve associada a sintomas psicóticos, confusão mental e, algumas
vezes, a discinesias5, enquanto a amantadina acarretou efeitos anticolinérgicos e delírios5.
Especialmente quando associadas à demência avançada, essas alterações comportamentais
presentes em portadores da doença de Alzheimer podem ser dificilmente caracterizadas,
principalmente na presença de distúrbios de linguagem e comunicação ou quando as demais
funções cognitivas estiverem gravemente comprometidas5.
CONCLUSÃO
Os resultados de alguns estudos epidemiológicos, os quais utilizaram agentes antiinflamatórios,
sugerem que a neuroinflamação possa exercer um papel inicial na patogênese da doença de
Alzheimer; porém, estudos clínicos, especialmente envolvendo inibidores seletivos da COX-2,
têm sido desapontadores.
Mais ainda, outros fatores, como, por exemplo, o sistema complemento para receptores
nicotínicos, o qual está implicado no processo inflamatório associado à doença de Alzheimer,
demonstram que existem ainda muitos mecanismos relacionados à patologia que precisam ser
compreendidos.
Outros fatores a serem considerados são que muitos dos participantes do processo inflamatório,
como a micróglia e os astrócitos, podem ter funções tanto neuroprotetoras quanto
neurodegenerativas, tornando seus papéis difíceis de serem determinados no processo da
doença.
Embora muitos estudos tenham contribuído para elucidar os mecanismos fisiopatológicos da
doença de Alzheimer, a perda neuronal seletiva ainda não foi totalmente compreendida. Mais
ainda, a busca desses mecanismos tem resultado direto no desenvolvimento de novas drogas
para o tratamento dessa patologia, sendo que a investigação de novos agentes
medicamentosos que possam retardar ou mesmo bloquear a evolução da doença constitui o
objetivo e o desafio para muitos neurocientistas.

12. AGRADECIMENTOS
Nossos sinceros agradecimentos ao Dr. Roberto Andreatini, professor do Departamento de
Farmacologia da Universidade Federal do Paraná, por suas valiosas críticas e sugestões na
leitura deste trabalho.
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Correspondência
Maria A. B. F. Vital
Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências Biológicas, Departamento de Farmacologia
Av. Francisco H. dos Santos, s/nº
Cx. Postal 19031
CEP 81531-990, Curitiba, PR
Fax: (41) 3266-2042, (41) 3361-1720
E-mail: vital@ufpr.br

17. Recebido em 04/07/2005.
Aceito em 04/01/2007.