O documento discute ações corretivas e preventivas e ferramentas da qualidade para tratamento de não conformidades. O programa do curso inclui conceitos de não conformidade, elaboração de planos de ação, identificação de causas raízes e exercícios sobre o tema.

1. Ferramentas da Qualidade -
Ação Corretiva e Ação Preventiva
1

2. Toaletes Intervalos
Ligações Telefônicas
Exercícios
Acordos
2

3. 1. Conceito de Não Conformidade;
2. Redação de Não Conformidade;
3. Conceito de Ação Corretiva e Preventiva;
4. Identificação de Causa-Raiz;
5. Aplicação de Ferramentas da Qualidade;
6. Elaboração de Plano de Ação;
7. Revisão da Não Conformidade;
8. Controle de Ações Corretivas e Preventivas;
9. Exercícios personalizados com temas da área de
abrangência dos órgãos da Adm. Pública Estadual.
Programa do Curso
3

4. Nome: Bruno Oliveira
Formação: Bacharel em Administração e MBA em Engenharia
da Qualidade, Lead Assessor ISO 9001 e ISO 14001
Exp. Profissional: ... 10 anos
Objetivo do curso:
Apresentar e orientar quanto a aplicação das ferramentas da
qualidade utilizadas para tratativa de ações relacionadas a
resolução de problemas.
Apresentação
4

5. Apresentação
Eu sou...
Ela (E) É ...
 Nome;
 Formação;
 Exp. Profissional
 Instituição/Processo/Setor
5

6. 6
Evolução da Gestão
Pela Qualidade
Você já deve ter ouvido está música?
Síndrome de Gabriela.
Síntomas: - Forte resistencia ao novo, apego aos
modelos antigos, acreditam que cursos, palestas
e reciclagem não valem de nada.

7. 7
Mudança de Foco

8. 8
Melhoria
Controle
As Eras da Qualidade
Visão de
Futuro

9. 9
Década de 30/40 (Inspeção)
- Os produtos são verificados um a um.
- O cliente participa da inspeção - A inspeção encontra
defeitos, mas não produz qualidade.
- São Atributos do produto examinados, medidos e testados, a
fim de assegurar a sua conformidade Existem duas opções
cabíveis (ação corretiva) quando se encontra algum defeito
durante a inspeção: -Retrabalho -Sucateamento
As Eras da Qualidade

10. 10
As Eras da Qualidade
Década de 30/40 (Controle)
- Devido à produção massificada, tornou-se impraticável
inspecionar a totalidade dos produtos.
- Surge um novo conceito que se baseia na amostragem. (Ex:
O departamento pega um produto de uma caixa ou
determinada série e analisa, encontrando problemas ele vai
a caixa e localiza o problema se é somente da amostra ou
de toda a série fabricada)
- Departamento especializado faz controle da qualidade
- Ênfase da localização de defeitos

11. 11
Década de 50/60 (Garantia da Qualidade)
Foco no controle das fontes de falhas (insumos x produtos
x consumo) para se obter previsibilidade.
Visão Sistêmica: Total confiança no processo e atender as
necessidades dos usuários
As Eras da Qualidade
Visão de
Futuro

12. 12
Melhoria
Década de 50/60 (Planejamento da qualidade) Processo de
preparação para encontrar as metas de qualidade. Para isso,
faz-se necessário:
- Identificar quem são os consumidores e as necessidades
destes consumidores
- Desenvolver um produto que atenda às necessidades dos
consumidores
- Otimizar o produto para que ele atenda tanto às nossas
necessidades como às necessidades dos consumidores
As Eras da Qualidade

13. 13
É usado para evitar ou corrigir eventos indesejáveis
ou inesperados. Confere estabilidade e consistência.
Prova que o processo pode fabricar um produto sob
condições de operação com o mínimo de inspeção.
• Começa depois da 1ª Guerra Mundial.
• Walter Shet (físico, Engenheiro,
conhecido como o "pai do controle
estatístico de qualidade“)
Controle da Qualidade

14. 14
Edwards Deming
(DEMING, 1993)
"Qualidade é tudo aquilo que melhora o
produto do ponto de vista do cliente".
Deming associa qualidade à impressão
do cliente, portanto não é estática.

15. 15
• Planejar a partir de pesquisas
sobre o consumidor (Plan)
• Produzir (Do);
 Verificar se o produto foi
produzido de acordo com o
planejado (Check);
 Disponibilizar o produto (Act)
Ciclo do PDCA

16. 16

17. Processo
Conjunto de ações
pelo qual insumos
transformam-se em
bens ou serviços.
Conjunto de recursos e
atividades inter-relacionadas
que transforma insumos
(entradas) em produtos
(saídas) - (NBR ISO 8402).
Conjunto de recursos e atividades inter-relacionadas ou
interativas que transformam insumos (entradas) em
produtos ou serviços(saídas) , que têm valor para um
grupo específico de cliente – (IP AMP-PEG).

18. MAPEAMENTO DO PROCESSO
IDENTIFICAÇÃO DOS ELEMENTOS DO PROCESSO
Identificação e visualização dos 4 elementos essenciais dos processos de
trabalho (fornecedor, entrada, saída e cliente).
•Ferramentas
•Técnica de Moderação por Cartelas
•Formulário
• Formulário de identificação dos elementos do processo
Fornecedor Processo
Entrada Saída Cliente

19. CATEGORIAS DE PROCESSOS
Processos Finalísticos:
Processo associado às atividades-fim da organização ou diretamente
envolvido no atendimento às necessidades dos seus clientes usuários.
Processos de Apoio:
Processos que dão suporte a alguma atividade-fim da organização, tais
como: gestão de pessoas, gestão de material, planejamento e
acompanhamento das ações institucionais.
Processos de Gerenciamento:
Processos de responsabilidade da administração e que estão relacionados
com informações de decisão.

20. CAUSAS
PROBLEMAS
Medidas + Metas
Diretriz

21. •Exemplo: LICITAÇÃO
Relação das Ações Desenvolvidas
 elaborar edital de licitação;
 especificar equipamentos a serem adquiridos;
 cadastrar “Dados do Representante”, se for o
caso;
 verificar cadastro do proponente no SICAF;
 definir cálculo de pontuação técnica;
 protocolar recebimento dos formulários “Dados
Cadastrais do Fornecedor” e “Dados Cadastrais
do Representante”
 atualizar a linha de fornecimento;
 divulgar edital de licitação.

22. •Exemplo: LICITAÇÃO
1º CONJUNTO DE AÇÕES (1ª etapa)
SUBPROCESSO REQUISIÇÃO
• 01 - Receber dados, relação de bens e/ ou serviços
necessitados
• 02 - Analisar dados solicitados quanto à especificação
• 03 - Verificar se há previsão no Programa Interno de
Trabalho (PIT)
• 04 -Verificar se há disponibilidade de recursos ou
previsão
• 05 - Enviar dados para orçamentação
• 06 - Enviar para aprovação do Fiscal Administrativo

23. Brainstorming
23

24. ALGUMA
MUDANÇA NO
PROCESSO ???
OCORRERAM
MUDANÇAS NO
MATERIAL ???
HOUVE TROCA DE
PESSOAL ???
ACONTECERAM
VARIAÇÕES NAS
CONDIÇÕES
AMBIENTAIS???
AS MÁQUINAS
SOFRERAM
MANUTENÇÃO?
Mão-de-Obra:
-Esta qualificada?
- Possui experiência?
- Cumpre as normas?
- Está motiviada?
- É desatenta?
- É suficiente?
- É adequada?
Máquina:
-São suficiente?
- São adequadas?
- A manutenção é
adequada?
-O lay-out está adequado?
Método:
- A documentação atual cumpre a sua
finalidade?
- As rotinas são simples, objetivas e
práticas?
- Existe excesso de burocracia?
- A programação é adequada?
- Os registros são acessíveis?
- Há pessoal refazendo atividades?
Material:
- Chegam em tempo certo?
- Possuem qualidade
adequada?
- São em quantidade
suficiente?
Medidas:
- Os controles são confiávies?
- São adequados?
- Há controles ou relatórios
inúteis?
Meio-Ambiente:
- A temperatura é adequada?
- A iluminação é adequadas?
- O mobiliário atende as
condições ergonômicas?
- O ambiente é seguro?
24

25. Brainstorming
Tempestade de Ideias
Todas as técnicas gráficas são auxiliadoras do
raciocínio. Elas focalizam a atenção do usuário no
aspecto mais importante do problema.
O Brainstorming é utilizado para auxiliar um grupo a
criar tantas ideias quanto possível no menor espaço
de tempo possível. É usado para identificar
possíveis soluções para problemas e oportunidades
em potencial para a melhoria da qualidade.
Pode ser usado de duas formas:
•ESTRUTURADO
•NÃO ESTRUTURADO
25

26. Brainstorming
Há duas fases envolvidas na elaboração de
um brainstorming:
•Fase de Geração - Diretrizes e os objetivos do
brainstorming são repassados e os membros da equipe
elaboram uma relação de ideias. O objetivo desta fase é
gerar o maior número de ideias.
•Fase de Esclarecimento - A equipe analisa a lista
de ideias para certificar-se que cada um entendeu todas as
ideias. A avaliação destas ideias será feita depois de
terminada a sessão de brainstorming.
26

27. •Exercício
Identificar e mapear no minimo 5 processos.

29. MATRIZ GUT
G (gravidade): diz respeito ao custo, ao quanto se
perderia pelo fato de não se melhorar/otimizar
determinado processo de trabalho ou adotar
determinadas medidas de inovação deste processo.
U (urgência): refere-se ao prazo necessário para
implementar melhorias ao processo, em que espaço de
tempo o processo deve ser melhorado/otimizado, sob o
risco de causar danos.
 T (tendência): refere-se à inclinação do processo em
piorar, o grau de propensão em tornar-se problemático ou
em agravar sua situação.

30. PLANEJAMENTO DA MELHORIA
Valor
Gravidade Urgência Tendência
G x U x T
Prejuízos/
Dificuldades
Necessária
Ação
Se nada for
feito
5
Extremamente
sérios
Imediata
A situação
irá piorar
rapidamente
4 Muito Graves
Com
alguma
urgência
Vai piorar
em pouco
tempo
3 Graves
O mais
cedo
possível
Vai piorar a
médio prazo
2 Pouco graves
Pode
esperar um
pouco
Vai piorar
em longo
prazo
1 Sem gravidade
Não tem
pressa
Não vai
piorar e
pode até
melhorar

31. PLANEJAMENTO DA MELHORIA
Cartela Adesivos Dimensão Pontos
Com maior número de
adesivos.
Pretos Gravidade (extremamente grave) 5
Vermelhos Urgência (é necessária ação imediata) 5
Amarelos Tendência (agravamento imediato) 5
Com o segundo maior
número de adesivos.
Pretos Gravidade (relativamente grave) 3
Vermelhos Urgência (com alguma urgência) 3
Amarelos Tendência (pode complicar em médio prazo) 3
Com o terceiro maior número
de adesivos ou abaixo.
Pretos Gravidade (pouco ou não grave) 1
Vermelhos Urgência (pode esperar um pouco) 1
Amarelos Tendência (sem tendência de piorar, podendo até
ocorrer melhoria)
1
Contagem dos Pontos

32. PLANEJAMENTO DA MELHORIA
• Exercício
• Brainstorming
- Identificar no minimo três processos que atendam à
diretriz estabelecida no Mapa de Processos.
• Matriz GUT
- Priorizar, dentre os processos, o que merece ser
analisado primeiro.

34.  Identificação do fluxo do processo de trabalho,
bem como das interações entre os sub-processos.
 Visualização de detalhes críticos do processo de
trabalho.
 Visão integrada do processo de trabalho.
 Identificação de potenciais pontos de controle.
 Identificação de inconsistências e pontos frágeis.
Permite:

35. Fluxograma
O fluxograma é uma representação gráfica que mostra
todos os passos de um processo.
É utilizado para descrever e estudar esse processo (atual
ou ideal) ou planejar as etapas de um novo.
Existe uma padronização da simbologia (que é o
PADRÃO ANSI – AMERICA NATIONAL
STANDARDS INSTITUTE), mas de forma geral, os
símbolos são usados pelas principais
organizações.
35

36. Para montar um fluxograma são necessários
símbolos, e estes são diferentes para serviços e
produção.
Símbolos utilizados para serviços:
Ação ou
Operação
Decisão
Documento
Arquivo
Setas
Início
Símbolos utilizados para Produção:
Início ou
Fim Transporte Inspeção
Espera
Armazena
mento
36

37. • Uma padronização na representação dos métodos
e os procedimentos administrativos;
• Pode-se descrever com maior rapidez os métodos
administrativos;
• Pode facilitar a leitura e o entendimento das
rotinas administrativas;
• Pode-se identificar os pontos mais importantes
das atividades visualizadas;
• Permite uma maior flexibilização e um melhor grau
de análise.
Objetivos 37

38. Possibilita a:
• Simplificar o trabalho pela eliminação, combinação
e redefinição de fases ou passos;
• Visualizar, localizar, corrigir e eliminar os
movimentos desnecessários;
• Estudar, corrigir e obter a melhor sequência das
fases necessárias;
• A chefia aplicar, de forma mais eficiente, as normas
e as instruções traçadas.
Vantagens 38

39. Simbologia
Início
Fim
Todo “Fim” de atividade de um
fluxograma, deve ser concluído
com o mesmo símbolo de início.
Símbolo utilizado para detalhar
de forma clara e sucinta a
atividade de uma determinada
área, departamento ou pessoa.
Ação ou
Operação
Atividade
Executante
Sentido do fluxo: Indica o
sentido e a sequência das
etapas do processo.
39

40. Simbologia
Um dos mais utilizados símbolos. Através dele são
evidenciadas decisões de continuidades e/ou Retrabalhos
numa determinada rotina
Conector de continuação: (usar de
uma página para outra )
Decisão
Sim Não
1
40

41. Não obrigatório, porém demonstra qual área, setor
ou pessoa dará início as próximas atividades.
Normalmente utilizado para o uso de documentos
com NF´s, por exemplo.
Documento
Executor
Simbologia 41

42. Imprimir documento ou documento impresso
Dados Armazenados – Acessar Dados existentes
Inserir dados pelo uso do computador
Simbologia 42

43. Modelos 43

44. 44

45. •Exercício
Desenhar o fluxograma do processo
priorizado pelo grupo

47. O que é uma Não Conformidade?
✔ “Não atendimento a um requisito”
✔ Uma Evidência Objetiva existe indicando que:
1. Um requisito não foi atendido (intenção)
2. A prática é diferente do sistema definido
(implementação)
3. A prática não é eficaz (eficácia)
Conceito de Não Conformidade
47

48. Conceito de Não Conformidade
O que é um Requisito?
Necessidade ou expectativa que é expressa,
geralmente de forma implícita ou obrigatória.
Nota: 1. Qualificador: Produto, SGQ e/ou cliente/parte
interessada.
2. Requisito declarado: Documento e/ou legislação.
Contribuição do Participante
48

49. Conceito de Não Conformidade
O que é um Evidência Objetiva?
Registros, apresentação de fatos ou outras
informações pertinente ao critério adotado.
Fontes de informações: Entrevista com os empregados e
outras pessoas; observações de atividades e do ambiente e
condições de trabalho circunvizinho; documentos, como
política, objetivos, planos, procedimentos, normas, instruções,
licenças e permissões, especificações, desenhos, contratos e
ordens; registros de inspeção, notas de reuniões, relatórios de
auditorias, registros de monitoramento de programas, resumo
de dados, análises e indicadores de desempenho;
informações sobre procedimentos de processos; relatórios de
realimentação de cliente, informações pertinentes de partes
externas e classificações de fornecedor; bancos de dados e
web sites.
49

50. Redação de Não Conformidade50

51. Requisitos para Comunicar NC
A redação de NC deve ter:
✔ A declaração da não-conformidade – Fato.
✔ As evidências para suportar constatações
– Evidência Objetiva.
✔ Registro do Requisito contra o qual a não-
conformidade foi declarada (Contrariedade).
Sistêmico!
Falha…
Quanto mais
melhor!
Documento
rastreável .
51

52. Erros na Redação…
 Falta de Evidência Objetiva (Delimitação)
 Redação Contendo a Correção
 Falha na Atribuição da Claúsula da NBR ISO
52

53. Maus Exemplos:
“Não foram realizados os treinamentos na documentação dos
sistema de gestão para os novos técnicos contratados em 2012”.
“Os baixos índices de satisfação dos clientes demonstram que os
treinamentos não foram eficazes”.
“Não há controle, pois não há registros”.
“Existe um procedimento para controle de documentos (PQS05)
que foi elaborado por um terceiro, que no entanto não está
validado, nem documentado. O atual procedimento não representa
o que é realizado na prática”.
“A sala de arquivo deve registrar as condições ambientais”.
Erros na Redação… 53

54. Requisitos para Comunicar NC
A redação de NC deve ter:
✔ As evidências para suportar constatações –
Evidência Objetiva.
Se não há evidência – não há não conformidade!!!
Cabe,
Observação???
54

55. Relatando Não Conformidade - NC
Evidência Objetiva
55

56. Classificação de NC
MAIOR
- Falha no sistema em atender um requisito especificado.
- Falha freqüente ou proposital em não seguir o requisito
especificado definido no sistema da Instituição.
- Falha em alcançar o objetivo fundamental de um requisito do
Sistema.
- Múltiplas não conformidades menores dentro de um mesmo
requisito da norma ou do sistema da Instituição.
- Falha proposital da empresa na correção de não conformidades.
56

57. MENOR
Deficiência isolada e não sistemática.
Nota: Considerar tamanho da amostragem.
Classificação de NC
Ex. NCm:
Item Constatações da Auditoria Evidências da Auditoria
8.2.2
A organização não garante
a correta sistemática de
auditoria.
Processo: SGQ
Não foi evidenciada
referência a registros de
realização de auditoria
interno no requisito
8.2.4.
57

58. Texto de NC
NC deve ser factual, objetiva e rastreável !!!
A declaração deve ser “Precisa”, porque servirá de base:
1. Para a análise da causa,
2. Para a correção e,
3. Para a ação corretiva que serão feitas pela organização,
4. Fechamento correto baseado em análise de causa e
ações corretivas eficazes para eliminar a raiz da não
conformidade, e,
5. Realizar follow-up sobre a eficácia das ações corretivas
tomadas.
Nota: Lembre-se que a partir do que você escreveu,
outra pessoa deve ser capaz de rastrear e encontrar
as mesmas evidências que você encontrou.
58

59. Fato: O que gerou a não-conformidade
Evidência: Prova do crime
Requisito: Item da norma
Relato da Não Conformidade:
Fato: Falha no Controle de Registro da Qualidade.
Evidência Objetiva: Nos dois departamentos da Delegacia Geral (DRAD
e DPM), 2 de 12 departamentos não possuem Matriz de Registros da
Qualidade.
Contrariedade: Procedimento de Controle de Documentos e Registro da
Qualidade – P.DG 001 – Rev.: 00 afirma que todos os departamentos
devem possuir uma Matriz de Registros da Qualidade.
Atribuição: Conforme a cláusula 4.2.4, “Registros estabelecidos para
prover evidência de conformidade com requisitos e da operação eficaz do
SGQ devem ser controlados.
Classificação: Menor (vide quantidade de departamentos).
Texto de NC 59

60. 60
•Exercício
Registrar NC para o problema definido
/priorizado.

61. Ação Corretiva e Preventiva 61

62. A utilização deste modelo de organização de
sistemas teve início a partir de 1951, ano em que Edward
Deming visitou o Japão e para lá levou a ideia do ciclo
“PDCA” (Plan-Planejar, Do-Fazer, Check-Controlar, Act-
Atuar), divulgado por ele como o ciclo de Shewhart (que,
em 1931, lançou as bases para o Controle da Qualidade
em sua obra "The Economic Control of Quality of
Manufactures Product").
Deming também levou consigo a noção de
medida, isto é, o conceito de que "quem não mede, não
gerencia".
Ciclo P D  C  A 62

63. Ciclo P D  C  A
P
Definir
as
metas Definir
os métodos
que permitirão
atingir as metas
propostas
Educar e
treinar
Executar
a tarefa
(coletar dados)
Verificar os
resultados
da tarefa
executada
Atuar
corretivamente
D
C
A
63

64. Ciclo P D  C  A
na NBR ISO 9001:2008
64

65. Ciclo P D  C  A
na NBR ISO 9001:2008
65

66. De acordo com a NBR ISO 9001:2008, um sistema de gestão
deve dispor de ferramentas para atender os seguintes
requisitos:
8.2.3 Medição e Monitoramento de Processos
A organização deve aplicar métodos adequados para
monitoramento e, quando aplicável, para medição dos
processos do SGQ.
Esses métodos devem demonstrar a capacidade dos
processos em alcançar os resultados planejados.
Sistemas de Gestão
de acordo com a NBR ISO 9001:2008
66

67. De acordo com a NBR ISO 9001:2008, um sistema de
gestão deve dispor de ferramentas para atender os
seguintes requisitos:
8.2.3 Medição e Monitoramento de Processos
Quando os resultados planejados não são alcançados,
devem ser efetuadas as correções e executadas as ações
corretivas, como apropriado, para assegurar a conformidade
do produto.
Sistemas de Gestão
de acordo com a NBR ISO 9001:2008
67

68. Tratar
como NC
Tratar
como OM
Ação Corretiva e Preventiva 68

69. Conceito de Ação Corretiva e Preventiva
Ação Corretiva (8.5.2)
Ações para eliminar as causas de não conformidades, de forma a
evitar sua repetição.
Ação Preventiva (8.5.3)
Ações para eliminar as causas de não conformidades potenciais de
forma a evitar sua ocorrência.
Correção (NBR 9000)
Ação para eliminar uma não conformidade detectada.
Problema ainda
não ocorreu!
Não precisa estudar
causa-raiz !!!
Apenas agimos!
Problema já
ocorreu!
69

70. Tratando NCs 70

71. Fluxo da Ação Corretiva (8.5.2)
A NC deve ser resolvida seguindo o fluxo:
71

72. Análise da NC
Antes de tratar Ações Corretivas, temos analisar a
descrição da não conformidade, conforme define o
subitem, 8.5.2 Ação corretiva, alínea:
a) análise crítica da não conformidade.
Por exemplo, NC :
Constatou-se a liberação de procedimentos novos na
intranet, sem a devida aprovação. Evidenciados os
Procedimentos PR 07 Rev.: 2 emitido em 02/02/11 e PR
08 Rev.: 4 emitido em 04/05/11, disponíveis na intranet,
em desacordo com a clausula 4.2.3 alínea a, a qual diz
que a organização deve estabelecer controle para
aprovar documentos antes da sua emissão.
72

73. Análise da NC
A declaração tem informações
rastreáveis?
Relata critério
/contrariedade/atribuição?
Atende ao Procedimento
estabelecido de AC?
73

74. Identificação da Causa-Raiz 74

75. Determinação da Causa-Raiz de NC
A norma exige que seja adotado medidas para eliminar as
causas de não conformidades a fim de evitar sua repetição.
Um dos passos necessários nesse processo é:
b) determinação das causas de não conformidades (8.5.2)
Métodos e ferramentas disponíveis:
- Diagramas de Ishikawa,
- 5 por ques,
- Diagrama de Pareto, dentre outras.
Formas de aplicação: - “Reativo” pode evitar a reincidência
de problemas.
- “Proativo” pode avaliar as operações
atuais e ajudar a identificar áreas e atividades que podem ser
melhoradas.
75

76. Determinação da Causa-Raiz de NC
“Muitas vezes a causa raiz indicada por uma
organização é a resposta mais rápida, mas
incorreta”.
Por exemplo, uma resposta normal é:
- Falha de Equipamento.
- Erro Humano.
Na maioria das vezes a causa raiz é muito mais profunda,
como, por exemplo:
 Falha de um processo ou de um programa.
 Falha do sistema ou da organização.
 Instruções de trabalho mal escritas.
 Falta de treinamento.
Parece
Sintoma!!!
76

77. Ferramentas da Qualidade 77

78. Antes de nos aprofundarmos em uma metodologia de
como tratar Ações Corretivas e Preventivas, iremos de
apresentar ferramentas de identificação e análise de
problemas.
As ferramentas abordadas neste tópico serão:
•FOLHA DE VERIFICAÇÃO;
•DIAGRAMA ISHIKAWA (CAUSA E EFEITO);
•TÉCNICA DOS 5 POR QUES;
•DIAGRAMA DE PARETO;
•5W e 1H.
Aplicação de Ferramentas da Qualidade
78

79. Folha de Verificação
79

80. Folha de Verificação
• A Folha de Verificação é uma ferramenta de fácil
compreensão, usada para responder a pergunta:
“Com que freqüência certos eventos
acontecem?”
• Quando se necessita conhecer dados baseados
em observações amostrais com o objetivo de
definir um modelo. Este é o ponto lógico de início
da maioria dos ciclos de solução de problemas.
• Ela inicia o processo transformando “opiniões” em
“fatos”.
80

81. 81

82. • A construção da folha de verificação envolve as
seguintes etapas:
Estabelecer exatamente qual evento está sendo
estudado. Todos devem estar observando as
mesmas coisas.
Definir sobre o período durante o qual os dados
serão estudados.
Construir um formulário claro e de fácil manuseio,
certificando-se de que todas as colunas estão
claramente tituladas e que há espaço suficiente
para os registros dos dados.
Folha de Verificação 82

83. Modelo de Folha de Verificação
LISTA DE VERIFICAÇÃO (CHECK LIST)
Local: Laboratório X da PGGM
Responsável: João Oliveira
Turno: Matutino / Vespertino
Período: Ago/13
Semana
Produto 1 2 3 4 Total
Exame A 100 80 50 40 270
Exame B 50 70 80 100 300
Exame C 50 50 55 45 200
Exame D 80 85 79 82 326
Exame E 47 48 50 49 194
83

84. Modelo de Folha de Verificação 84

85. Modelo de Folha de Verificação 85

86. Modelo de Folha de Verificação 86

87. Modelo de Folha de Verificação 87

88. Diagrama de Pareto
88

89. Os Gráficos de Pareto são gráficos de barra nos quais o eixo
horizontal representa categorias, ao invés de uma escala de
valores. As categorias são normalmente defeitos/erros
(efeitos) ou fontes de potenciais defeitos/erros (causas) .
A altura das barras pode representar uma contabilização/
percentual de defeitos/erros ou seu impacto em termos de
atrasos, retrabalho, custo etc.
Organizando as barras da maior para a menor, um Gráfico de
Pareto pode ajudar na determinação das categorias que têm
potencial de trazer os maiores ganhos, se abordadas, e
aquelas com contribuições menores para o problema.
Tipicamente, aproximadamente 20% das causas são
responsáveis por 80% dos problemas.
Diagrama de Pareto 89

90. Diagrama de Pareto
90

91. ETAPAS:
1. Colete os dados relativos às diferentes categorias de
problemas.
2. Tabule as pontuações. Determine o número total de
problemas observados e/ou impacto total. Determine, também,
a contagem ou impacto para cada categoria.
3. Se existirem muitos problemas pequenos e pouco
frequentes, considere a possibilidade de somá-los na categoria
“outros”.
4. Ordene os problemas pela frequência ou pelo nível de
impacto.
5. Desenhe um eixo vertical e divida-o em porções iguais.
Diagrama de Pareto
91

92. ETAPAS:
6. Desenhe barras para cada categoria, iniciando com a maior
e trabalhando na ordem decrescente.
7. A categoria “outros” sempre é colocada no final, mesmo se
não for a barra menor.
8. OPCIONAL: Adicionar uma linha percentual cumulativa.
(Converter as contagens brutas em percentuais do total, depois
desenhar um eixo vertical direito representando percentuais.
Marque um ponto acima da primeira barra, no percentual,
representado pela barra, e um outro acima da segunda barra
representando o percentual acumulado e
assim por diante. Conecte os pontos.)
9. Interprete os resultados (veja na próxima página).
Diagrama de Pareto
92

93. Diagrama de Pareto
Interpretando um Gráfico de
Pareto
Efeito Claro do Pareto
Esse padrão mostra que
somente algumas categorias
são responsáveis pelas
maiores ocorrências ou
impactos.
Importante:
- Foque seu esforço de
melhorias nessas categorias.
93

94. Diagrama de Pareto
Interpretando um Gráfico de
Pareto
Sem efeito do Pareto
Esse padrão mostra que nenhuma
causa identificada é mais
importante do que qualquer outra.
•Se estiver trabalhando com
contabilizações ou percentuais,
converta seu Pareto em um Pareto
por impactos, calculando impactos
como “custo”. Transforme a analise
para o aspecto financeiro.
94

95. Interpretando um Gráfico de
Pareto
Sem efeito do Pareto
... nenhuma causa identificada é
mais importante do que
qualquer outra.
 O padrão obtido agora
normalmente revela um
impacto que estava
encoberto antes na
contabilização/percentual.
Diagrama de Pareto
95

96. Diagrama de Pareto
Interpretando um Gráfico de Pareto
Sem efeito do Pareto
 Reacesse seu diagrama de espinha de
peixe ou lista de causas em potencial, e
então…
• Pergunte quais fatores podem estar
contribuindo para todas as causas em
potencial que você identificou.
• Pense a respeito de outros fatores de
estratificação que podem não ter sido
considerados; colete dados
adicionais, se necessário, e crie um outro
Pareto baseado no novo fator
estratificado.
96

97. Diagrama de Pareto
Dicas
 O problema mais frequente pode não
ser responsável pelo maior impacto
em termos de qualidade, tempo ou
custo.
 Quando for possível, construa dois
Gráficos de Pareto para um grupo de
dados. Um que utiliza contagem ou
dados de frequência e outro que
mostra o impacto (tempo necessário
para resolver o problema, impacto
financeiro, etc.)
 Você pode acabar focando em ambos:
os problemas mais frequentes e
aqueles com o maior impacto.
97

98. Diagrama de Pareto
Exemplo: Vamos supor, então, que no Laboratório Y da PAM da Codajás o
gerente queira descobrir quais os motivos da recoleta de sangue. Após o
levantamento de dados, o responsável por esta pesquisa obteve o seguinte
gráfico:
Analisando o gráfico, o responsável
descobre que, se os problemas de
recoleta por Contaminação de Amostra
e Recipiente em Má Condição de
Assepsia forem resolvidos, 80% das
recoletas estarão eliminadas.
0
10
20
30
40
50
60
Contaminação
da Amostra
Recipiente em
Má Condição de
Assepsia
Material
Insuficiente
Confirmação de
Resultados
Muito Alterados
Entrega com
Atraso ou fora
do horário
determinado
98

99. 99
•Exercício
a) Simule uma Folha de Verificação para
verificar a ocorrência do Problema.
b) Simule um Gráfico Pareto para as
ocorrências do Problema.

100. Diagrama de Ishikawa
(Diagrama Espinha de Peixe)
100

101. É uma técnica gráfica para ajudar um time solucionador
de problemas na geração, organização, estruturação e
visualização das causas de um problema atual ou futuro.
Atenção: Para usar um Diagrama de Espinha de Peixe
É necessário ter o problema claramente definido (efeito).
Utilizando um Brainstorming, 5 Por ques ou outra
ferramenta, as causas possíveis são geradas e
posicionadas no diagrama de espinha de peixe para
análise complementar e determinação de uma causa raiz.
Diagrama de Ishikawa
(Diagrama Espinha de Peixe)
101

102. ETAPAS:
1. Escreva o efeito ou problema no “cabeçalho” da espinha
de peixe.
Nota: É importante ser o mais específico e claro possível
para o efeito ou problema seja de fácil compreensão para
todos os participantes.
ETAPAS:
2. Defina as categorias apropriadas e desenhe o diagrama
espinha de peixe básico.
Um quadro branco ou aparato similar é perfeito para esta
atividade.
Defina as categorias. Por exemplo, Manufatura, Máquina, Mão
de obra, Materiais, Método, Medição, Ambiente, Serviços,
Pessoal, Procedimento, Política, Meio Ambiente, etc.
Diagrama de Ishikawa
(Diagrama Espinha de Peixe)
102

103. Diagrama de Ishikawa
(Diagrama Espinha de Peixe)
 Os elementos mais usados como
causas são:
 Mão-de-obra
 Materiais
 Máquinas
 Medidas
 Meio Ambiente
 Método
6 M
103

104. Diagrama de Ishikawa
(Diagrama Espinha de Peixe)
As causas principais podem ser agrupadas em 6 categorias:
A
B
C
D
CAUSAS PROVÁVEIS
Máquina Mão-de-Obra Método
Material
Medida
Meio-Ambiente
Efeito/
Problema/
OM
Categoria
Nível 1
Nível 2
Nível 3
104

105. Diagrama de Ishikawa
(Diagrama Espinha de Peixe)
Exemplo:
A
B
C
CAUSAS PROVÁVEIS
Máquina
Mão-de-Obra
Método
Material
Medida
Meio-Ambiente
Dirigir muito rápido
Alto consumo
de combustível
Impaciência
Uso
incorreto de
marchas
Sempre
atrasado
Não aplicável
105

106. Efeito
Problema
Causas
Provavéis
Diagrama de Ishikawa
(Diagrama Espinha de Peixe)
106

107. Diagrama de Ishikawa
(Diagrama Espinha de Peixe)
Como exemplo, vamos supor que o responsável pelo restaurante da Seplan
(DAF) deseja saber por que os clientes internos reclamam da comida. Depois de
reunir a equipe e discutir o problema, eles chegaram a um diagrama parecido
como este:
Cozinheiro sem
experiência
Máquina Mão-de-obra
Matéria prima Método
Má qualidade
da comida
Poucos ajudantes
Armazenamento inadequado
Cardápios mal balanceados
Fogão desregulado
Falta de nutricionista habilitada
Carnes duras
Alimentos mal cozidos
Refrigerador pequeno
Lava louça com defeito
Armazenamento inadequado
Óleo de má qualidade
Muito sal
Muito Óleo
Poucas opções de cardápio
107

108. A Técnica dos 5 Por ques
Por que?
Por que?
Por que?
Por que?
Por que?
108

109. É a ferramenta mais simples na busca por causa raiz na
maioria dos problemas enfrentados por uma Organização.
Defina uma causa inicial (por exemplo, uma causa direta), então:
1. Pergunte: por que daquela causa?
2. Repita o por quê para a resposta do passo anterior.
3. Vá perguntando por que para a resposta do passo anterior até
que você sinta que atingiu a causa raiz.
-Normalmente a causa raiz estará evidente antes que
você atinja o 5° por que.
- Não é obrigatório completar os 5 Por ques.
- Valide a causa raiz aparente até o 4º. Por que.
A Técnica dos 5 Por ques
ETAPAS
Por que?
Por que?
Por que?
Por que?
Por que?
109

110. Exemplo:
PROBLEMA (efeito observado):
- Falta de gerenciamento do ambiente de trabalho na
GEAL.
CAUSA (causa ‘direta’ aparente):
 Os profissionais não estavam conscientizados.
 Resposta típica sem típica sem estudo da causa-
raiz: dispense ou substitua ou, na melhor da
hipóteses, retreinar os profissionais.
Podemos observar que, para que o problema não
volte a ocorrer, não será necessário somente
“retreinar” (uma correção), mas será necessário
também adotar melhor controle sobre o ambiente
(ação corretiva).
A Técnica dos 5 Por ques 110

111. Exemplo:
PROBLEMA (efeito observado):
- Falta de gerenciamento do ambiente de trabalho na GEAL.
Resposta com Análise de causa raiz:
1. Por que houve a falha?
Os servidores não foram treinados adequadamente.
2. Por que eles não foram treinados?
Eles não foram incluídos no plano de treinamento.
3. Por que eles não estavam no plano de treinamento?
Seu supervisor não o incluiu.
4. Por que o supervisor não o incluiu?
Ele se esqueceu de avaliar a competência dos servidores.
5. Por que ele não avaliou a competência dos servidores?
Ele não havia entendido esse requisito do SGQ.
A Técnica dos 5 Por ques 111

112. Plano de Ação - 5 W 1H
112

113. Plano de Ação - 5 W 1H
+
113

114. Determinação e Implementação
de Plano de Ação
"Ação Corretiva" é a “ação para eliminar a causa de
uma não conformidade detectada” ISO 9000,
cláusula 3.6.5
Para determinação da ação corretiva, é
necessário:
- primeiro determinar a causa da não
conformidade;
- reconhecer a extensão das ações corretivas
pela identificação de não conformidades similares
em outras áreas (abrangência).
114

115. Determinação e Implementação de Ação
115

116. Determinação e Implementação de Ação
116

117. 117

118. Determinação e Implementação de Ação
Para considerarmos a completa implementação da ação
corretiva, esta deve responder positivamente com
registros de:
• Validação da solução;
• Atualização da documentação;
• Realização de treinamento, quando aplicável;
• Realização de auditorias específicas ou visitas no local
da ação;
• Disseminação do conhecimento.
118

119. 119

120. 12
0
•Exercício
a) Identificar a Causa do Problema Priorizado
por meio da Ferramenta 5Porquês e/ou
Espinha de Peixe.
b) Abrir Plano de Ação 5W1H para tratar o
problema.

121. Registros e Resultados 121

122. Registros e Resultados
"Ação Corretiva" é a “ação para eliminar a causa de uma não
conformidade detectada”
ISO 9000, cláusula 3.6.5
A coordenação interna da Instituição deve realizar Follow up, realizando:
- A verificação da documentação e se evidências objetivas para todas as
três partes (correção, análise da causa e ação corretiva) foram
fornecidos pela área responsável, e se estas são adequadas.
- Além disso, a coordenação deve verificar se a ação corretiva proposta
irá assegurar que não ocorram mais problemas relativos à qualidade do
produto/serviço ou à implementação do SGQ.
A fim de aceitar a evidência da implementação:
 As evidências apresentadas são suficientes para mostrar que o
plano está sendo implementado como descrito na resposta?
 A implementação está no prazo?
Os resultados devem ser baseados em dados verificavéis !!!
122

123. Registros e Resultados
A coordenação interna da Organização deve verificar se as:
■ Declaração das ações; elas são claras e concisas?
■ Descrições das ações; são completas e provêm com precisão os
documentos específicos de referência, procedimentos etc., conforme
apropriado?
■ Uso do verbo, está no passado (foi, tem ou tem sido, eram)? Este é
um indicador de que as ações tomadas foram concluídas.
■ Datas de conclusão das ações corretivas; datas passadas devem ser
encontradas para que indiquem que as ações foram tomadas (datas
indicando ações futuras não são boas práticas).
■ Evidências que apoiam a afirmação de que uma ação corretiva foi
plena e eficazmente implementada e que foi executada exatamente
como descrita.
123

124. REGISTROS ANEXADOS
124

125. Análise Crítica - Eficácia
125

126. Registros e Resultados
"Ação Corretiva" é a “ação para eliminar a causa de uma
não conformidade detectada”
ISO 9000, cláusula 3.6.5
Como as não conformidades tendem a ser individuais em sua
natureza, uma variedade de métodos ou atividades podem ser
utilizados para fechá-las:
- algumas requerem um exame direto no local (que pode exigir a
necessidade de visitas adicionais),
-outras podem ser fechadas remotamente (pela avaliação de
evidências documentais apresentadas).
Os resultados devem ser baseados em dados verificavéis !!!
126

127. 127

128. Ação Preventiva
128

129. Melhoria Contínua
A organização deve continuamente melhorar a
eficácia do Sistema de Gestão da Qualidade, por
meio:
 Da política da qualidade;
 Objetivos da qualidade;
 Resultados de auditorias;
 Análise de dados;
 Ações corretivas e preventivas e;
 Análise crítica pela Direção.
129

130. Diferença entre AC x AP
8.5.2. Ação Corretiva
8.5.3. Ação Preventiva
130

131. Ação Preventiva
A organização deve definir ações para eliminar as causas de não
conformidades potenciais, de forma a evitar sua ocorrência.
As ações preventivas apropriadas aos efeitos dos problemas
potenciais.
Um procedimento documentado deve ser estabelecido para:
a) determinação de não-conformidades potenciais e suas causas;
b) avaliação da necessidade de ações/evitar a ocorrência de não
conformidades;
c) determinação e implementação de ações necessárias;
d) registros de resultados das ações executadas (ver 4.2.4.); e
e) análise crítica da eficácia da ação preventiva tomada.
131

132. Ação Preventiva
Ação Preventivas podem ser oportunizadas a partir de:
- observações durante auditorias internas;
- análises críticas;
- sugestões do pessoal;
- discussões gerenciais;
-outras oportunidades de melhoria.
Exemplo:
Potencial Não Conformidade:
Pela análise crítica dos dados do indicador de absenteísmo, há
uma tendência de não atendimento da meta de 2%.
Ações Preventivas:
a. Realizar sensibilização com os colaboradores faltosos.
Prazo: 5 de Nov/12 Responsabilidade: Fulano
b. Implementar Programa de Incentivo a “Presença”.
Prazo: 10 de Dez/12. Responsabilidade: Beltrano
132

133. Controle de AC/AP 133

134. Planilha de Controle – Follow Up
É recomendado que a Organização controle a
emissão de Ação Corretiva, Preventiva e demais
formas de tratar produto não conforme real e/ou
potencial.
O instrumento deve prever controle de:
- Datas de Emissão;
- Tipo de Ação;
- Identificação única – Número, letras ou alfanumérico;
- Assunto/Temas;
- Status;
- Data de Encerramento.
Exemplo: Matriz de Controle de Tratativas de Não
Conformidade.
134

135. Planilha de Controle – Follow Up
Exemplo: Matriz de Controle de Plano de Ação Gerencial
135

137. DÚVIDAS???
137

138. OBRIGADO!!!
138