2012 gota e pseudogota

Gota e Pseudogota
Leonardo C M Savassi

James Gillray

Objetivos de Hoje

• Conceitos

• Prevenção

• Diagnóstico

• Tratamento
Abordagem da Gota e Pseudogota na APS
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto

Abordagem da Gota e da
Pseudogota na APS
Definição

Gota e pseudogota fazem parte de um grupo de doenças
caracterizadas pelo depósito de cristais em vários tecidos,
cursando com artrite quando estes ocorrem em sítios
articulares.

Cristais de urato levam a gota – e de cálcio a pseudogota.
Universidade Federal de Ouro Preto Savassi; Thomaz; Savassi, 2009

Abordagem da Gota na APS
Incidência e prevalência:

• 1% da população adulta EEUU
• 1,4% da população UK
• Incidência real pode chegar a mais de 8%
• natureza episódica = subdiagnósticos / não procura
• A artrite inflamatória mais comum em homens.
• H 40 e 50 anos/ M pós-menopausa

Leonardo Cançado Monteiro Savassi Saag & Choi 2006.
Universidade Federal de Ouro Preto Mikuls et al 2005.

Fatores de risco:

• níveis de urato plasmático:
• Fator isolado mais importante;
• Níveis > 6 mg/dl ↑ 1,3 vezes a chance de crises;
• MAS de 10% ocidentais com hiperuricemia, 0,5% tem
gota;
• MAS há casos de artrite gotosa com urato normal (7
mg/100mL em homens /-/ 6 mg/100mL na mulher)
Jordan et al 2007;
Leonardo Cançado Monteiro Savassi Halpern et al 2009;
Universidade Federal de Ouro Preto Contran; Collins; Kumar; 2000

Fatores de risco:

• hábitos de vida:
• consumo de álcool (cevada, ricos em purinas)
• obesidade
• hipertensão arterial sistêmica
• dislipidemia

Saag & Choi 2006.

Prevenção primária:
Dieta (homens):
•RR multivariado para homens no quintil I vs. Quintil V
• Para carne: 1,41 (IC 1,07-1,86)
• Para frutos do mar foi 1,51 (1,17-1,95)
• Não há correção significativa para purinas de origem vegetal
(Nível III).

Universidade Federal de Ouro Preto Choi et al; 2004

Consumo de vitamina C (homens):
• Comparados com ingesta de vitamina C < 250 mg/dia:
• RR 0,83 (0,71-0,97) p/ consumo de 500 a 999 mg/dia
• RR 0,66 (0,52-0,86) p/ consumo de 1000-1499 mg /dia diários,
• RR 0,55 (0,38-0,80) para 1500 mg ou mais.
• redução do RA:
• 27/ 100.000 casos p/ consumo de 500 a 999 mg /dia
• 51/ 100.000 casos p/ consumo de 1000-1499 mg /dia
• 69 / 100.000 casos p/ consumo de 1500 ou mais
Universidade Federal de Ouro Preto Choi; Gao; Curhan; 2009

Suplementação vs. homens que não usam vitamina C:
• RR 0,66 (0,49-0,88) para suplemento 1000-1499 mg/dia
• RR 0,55 mg (0,36-0,86) para 1500 ou mais por dia.

Universidade Federal de Ouro Preto Choi; Gao; Curhan; 2009

Consumo de álcool vs. Homens que não bebem:
• RR 1,32 (0,99 -1,75) para consumo de 10,0 -14,9 g/dia,
• RR 1,49 (1,14 -1,94) para consumo de 15,0 -29,9 g/dia,
• RR 1,96 (1,48-60,2) para consumo de 30,0 -49,9 g/dia
• RR 2,53 (1,73-70,3) para consumo ≥ 50g/dia.

• Cerveja RR por 12 doses diárias de 1,49, (1,32 -1,70).
• Bebidas em geral RR por dose diária 1,15, (1,04 -1,28).
• Vinho RR por 4 doses por dia 1,04; 0,88 -1,22).
Universidade Federal de Ouro Preto Choi et al; 2004

Consumo de álcool vs. Homens que não bebem:
Níveis de urato sérico aumentam com maior ingestão de
cerveja ou licor, mas não com a ingestão de vinho.
Mesmo com ajuste de doses e outros fatores de risco
incluindo alimentares, as associações foram atenuadas,
mas continuaram significativas para a cerveja ou licor, mas
não para vinho 0,04 mg/dl

Universidade Federal de Ouro Preto Choi; Curhan; 2004

consumo de refrigerantes açucarados vs. consumo < 1
porção bebida não alcoólicas com açúcar por mês:,
• RR de 1,29 (1,00-1,68) por 5-6 porções semanais;
• RR de 1,45 (1,02-2,08) para uma porção diária;
• RR de 1,85 (1,08-3,16) para 2 ou mais porções diárias.

Refrigerantes dietéticos não associados com risco de gota.

Universidade Federal de Ouro Preto Choi; 2004

Classificação da Gota:
A forma primária: 90% dos casos. Maioria é idiopática, sendo
de herança multifatorial, associadas à produção excessiva de
ácido úrico ou pela produção normal + eliminação insuficiente.

A forma secundária: 10% dos casos. > metabolismo purinas:
• Doenças (linfo e mieloproliferativas, mieloma múltiplo, na. hemolítica
e outras hemólises crônicas, policitemia, psoríase),
• Doenças renais crônicas capazes de ↓ excreção do ác. úrico (como a
nefropatia adquirida, acidose).
• Drogas (aspirina, diuréticos, ácido nicotínico, etanol)

Quadro Clínico da Gota:
• A gota raramente aparece com menos de 20 anos de
hiperuricêmica assintomática. Kishnan, 2006
• O paciente terá um surto inicial de gota com ataque
agudo extremamente doloroso, na maioria das vezes
monoarticular, e sintomas gerais leves.
• A crise pode ocorrer, porém com níveis de urato dentro
da normalidade ocorre entre 20 e 43% das vezes.
Ranzolin; Lottermann; Von Müller; 2003.
Abordagem da Gota e Pseudogota na APS Park et al; 2003.
Leonardo Cançado Monteiro Savassi Logan; Morrison; McGill. 1997.

Quadro Clínico da Gota:

• hiperuricemia assintomática
• artrite gotosa aguda
• gota intercrítica
• gota tofácea crônica

Universidade Federal de Ouro Preto Savassi; Thomaz; Savassi, 2009

Diagnóstico:
• Diagnóstico de certeza: cristais de urato, em forma de
agulha, dentro de leucócitos no liquido sinovial.
Dore, 2008

•Na APS, as condições p/ realização não são favoráveis:
• os profissionais não estão treinados para tal.
• o tempo de consulta e a demanda não favorecem a realização.
• a análise deve ser imediata.
• infra-estrutura inadequada: exige esterilidade no ambiente de
punção.
• exame invasivo.
• risco de artrite séptica iatrogênica.
Savassi; Thomaz; Savassi, 2009

Diagnóstico:
Urato Sérico: solicitar na crise
• parâmetro para reavaliação (2 semanas).
Pacientes podem ter níveis normais durante a crise, mas
↑ urato sérico após a crise é forte preditor da doença;
Urano, 2002
• prognóstico na recorrência das crises de gota.
↓ urato = ↓risco de ataques recorrentes com uma razão
de chances de 0,22 (IC 95% 0.10-0,47).
• valores séricos médios de ácido úrico relacionados a
crise são de 7,01 mg /dl e para não-crise 6,36 mg /dl;
Universidade Federal de Ouro Preto Shoji , Yamanaka, Kamatani, 2004

Diagnóstico:
• Exames de imagem não são diagnósticos.
• achados ao RX = artrites inflamatórias . Pode ser útil
na gota tofácea.
• Outros exames em situações específicas –como
apresentação poliarticular sugestiva de outras doenças
Bussières et al, 2008
– e não substituem a punção articular
• Tratamento de prova com colchicina se não acesso a
exames = melhora rápida dos sintomas (dor e inflamação).
A rápida resposta pode ser considerada diagnóstica.
Universidade Federal de Ouro Preto Ranzolin; Lottermann; Von Müller; 2003

Critérios da American Reumathology Association para gota:
Presença de um dos seguintes critérios:
1 - cristais de urato monossódico em líquido sinovial
2 - Tofos confirmados, com cristais na articulação
3 - Pelo menos seis dos seguintes achados:
a - inchaço assimétrico dentro de uma articulação em uma radiografia
b - Primeira articulação metatarsofalangiana sensível ou inchada (podagra)
c - Hiperuricemia
d - inflamação máxima desenvolvida dentro de um dia
e - Ataque Monoarticular
f - Mais de um ataque articular agudo
g - Vermelhidão observada sobre as articulações
h- Cistos subcorticais, sem erosões à radiografia
i - Tofos suspeitos
j - Cultura do líquido sinovial negativa para os organismos durante um ataque agudo
k - Ataque unilateral da articulação metatarsofalangeana
l - Ataque unilateral tarsal
Wallace et al. 1977

Tratamento:
Hiperuricemia assintomática
•Caracterizada pela ausência de sintomas da
hiperuricemia, e apenas achados laboratoriais.
•Cerca de 10% dos indivíduos com hiperuricemia
desenvolverão ataques agudos.
•Não tratar!
•O rientações dietéticas visando a perda de peso, redução
da ingestão de álcool, tratamento da HAS e dislipidemia
Universidade Federal de Ouro Preto Ranzolin; Lottermann; Von Müller; 2003

Tratamento:
Crise Aguda:
• antiinflamatórios não-esteróides = amenizar inflamação,
aliviar dor. Indometacina, naproxeno, ibuprofeno VO.

•Colchicina = eficaz para a redução da dor e dos sintomas
na crises agudas de gota; toxicidade limita sua utilidade
Schlesinger et al; 2006 [Cochrane]
• não há superioridade de nenhum tratamento; escassez
de evidências no tratamento da gota aguda
Abordagem da Gota e Pseudogota na APS Sutaria; Katbamna; Underwood; 2006

Tratamento:
Gota intercrítica:

• Dieta: hipocalórica para obesos, menor ingesta de
purinas animais/ frutos do mar, evitar alcool/ cevada

• casos em que o paciente consegue até mesmo prever a
crise, através de sinais, sintomas ou atitudes
desencadeadoras: início precoce de colchicina.
Universidade Federal de Ouro Preto Sutaria; Katbamna; Underwood; 2006

Tratamento:
Artrite gotosa crônica:
• Alopurinol (300 mg/dia) Nível II; Metaanálise Cochrane em andamento

• uricosúricos: Maior utilidade se uricosúria inferior a 800
mg/dia: probenecida (cp 500 mg BID), silfinpirazona (100
a 800 mg/dia) ou benzobromarona (50 a 100 mg/dia).
Ranzolin; Lottermann; Von Müller; 2003

•Febuxostat: nova droga para o controle da hiperuricemia.
Estudos randomizados (Nível II); protocolo de avaliação,
através de Metaanálise Cochrane em andamento.
Leonardo Cançado Monteiro Savassi Schumacher; Becker; Wortmann; 2008

Abordagem da Pseudogota na APS
• Evidências científicas modestas
• depósito de cristais de pirofosfato de cálcio
• incidência > com idade, início próximo 50a/ pico aos 85a.
• presença de cristais de cálcio na articulação, sem
processo inflamatório articular = condrocalcinose
• maioria dos casos, assintomática.
•pode cursar com artrite aguda, subaguda ou crônica, o
que dificulta o diagnóstico diferencial com osteoartrite e
artrite reumatóide.

Três grupos:
• Esporádica (idiopática)
• Hereditária : surgimento precoce dos cristais (antes dos
50 anos), associados a uma osteoartrite intensa.
• Secundária: após algum distúrbio: lesão articular
anterior, hiperparatireoidismo, hemocromatose,
hipomagnesemia, hipotireoidismo, diabetes,
debridamento articular Pasquetti 2004

Diagnóstico:
• radiologia, mostrando depósitos dos cristais nas
articulações.
• diagnóstico de certeza é realizado pela aspiração e
análise do líquido sinovial com pesquisa de cristais por
microscopia de luz polarizada.


Tratamento:
medidas de apoio, não há terapia que impeça ou retarde
a formação dos cristais de pirofosfato de cálcio.
Na fase aguda da doença, antiinflamatórios e
sintomáticos. Pode-se usar AINEs e injeções intra-
articulares de CTC. A colchicina pode ser uma opção.
As formas crônicas são tratadas como na osteoartrite:
analgésicos, AINEs, exercícios para aumentar a motilidade
articular e a força muscular.

Obrigado!

Leonardo C M Savassi
leosavassi@gmail.com
http://sites.google.com/site/leosavassi

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