[1] O documento discute doenças vasculares encefálicas como acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico. [2] Detalha fatores de risco, abordagem clínica, exames complementares e condutas no tratamento agudo destas doenças. [3] Inclui classificações, etiologias, sintomas e síndromes associadas a acidente vascular cerebral.

1. Doenças Vasculares Encefálicas Prof. Edison Matos Nóvak Disciplina de Neurologia Departamento de Clínica Médica Universidade Federal do Paraná 2003

2. Referências para estudo complementar Primeiro Consenso Brasileiro do tratamento da fase aguda do Acidente Vascular Cerebral. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59 ( 4 ): 972-980 Primeiro Consenso Brasileiro para trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico agudo. Arq Neuropsiquiatr 2002; 60 ( 3-A ): 675-680 André, C- Manual de AVC. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter Ltda, 1999 Gagliardi, RJ (ed)- Tratamento da fase aguda do Acidente Vascular Cerebral. São Paulo: Lemos Editorial, 2000 Massaro, AR (ed)- Doença Cerebrovascular-implicações em cardiologia. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1999; 9 (4): 497-672 Mohr, JP & cols- A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med 2001; 345 (20): 1444-1451 Teive, HAG & Nóvak, EM (ed)- Condutas em emergências neurológicas. São Paulo: Lemos Editorial, 2001

3. Importante causa de morte (associada a eventos coronarianos) e de morbidade Curitiba, 2000: 8986 óbitos, de todas as causas 626 (6,68%) = DVE como principal causa Estima-se que 40% dos doentes com DVE faleçam dentro de 6 meses após o evento principal Incidência dobra a cada década de vida após os 55 anos de idade Introdução

4. Em torno de 25% dos doentes atendidos no ambulatório de DVE do HC/UFPR têm menos de 49 anos de idade Risco de DVE é aumentado: 30% mais em homens Raças negra e asiática 6x nos portadores de hipertensão arterial 4x nos diabéticos 17x naqueles com fibrilação atrial 10x com antecedente de AIT Introdução

5. Conceitos fisiopatológicos básicos Consumo de oxigênio ( TMCO2=taxa metabólica cerebral de oxigênio ): 3,5cm ³ / 100g tecido neural / minuto = 15 – 20% do consumo corporal total Relevância: Bronco/pneumopatias, cardiopatias com baixo débito, anemia aguda, podem acentuar déficits prévios ou contribuir para instalação da DVE

6. Conceitos fisiopatológicos básicos Consumo de glicose: 5,5mg / 100g tecido neural / min ( 85% para combustão de oxigênio ) 2g de estoque ( glicogênio e glicose ) = 90 min de manutenção das funções básicas, quando em hipoglicemia severa Relevância: hipoglicemia piora a DVE (ocorre auto-digestão protéica e lipídica) Hiperglicemia piora edema cerebral por gradiente osmótico

7. Conceitos fisiopatológicos básicos Fluxo sanguíneo cerebral ( FSC ): 50ml sangue / 100g tecido neural / min; é controlado pela resistência vascular cerebral e sistema de auto-regulação circulatória intracraniana Depende de: TMCO2 ( ou demanda média de consumo de O2 ) Pressão parcial de CO2 Pressão parcial de O2 Pressão de perfusão cerebral

8. Conceitos fisiopatológicos básicos FSC é mantido por: A) vaso-dilatação intra-craniana e abertura de vasos comunicantes quando: TMCO2 (ex. anemia aguda) PCO2 (ex. narcose - aumento de 70% da PCO2 duplica o FSC) Pressão de perfusão (ex. choque) até PAM de 60mmHg B) vaso-constrição intra-craniana, principalmente quando aumenta a pressão de perfusão (PAM até 140mmHg, exceto em hipertensos crônicos)

9. FSC (em ml/100g/min) 50 = Função neuronal normal 40-50 = Vaso-dilatação compensatória 30-40 = Aumento da extração de O 2 ; função neuronal normal e glicólise anaeróbica (vaso-dilatação compensatória); (hipert. art. sistemática) 15-30 = Falência elétrica das membranas neuronais Metabolismo oxidativo reduzido Bombas metabólicas inibidas Aumento de glutamato Abertura de canais de cálcio voltagem-sensitivas -> Influxo de cálcio intra-celular -> influxo de sódio intra-celular -> edema neuronal e glial <10 = Interrupção da síntese de ATP Falência das bombas iônicas Aumento da produção de radicais livres -> peroxidação lipídica e proteólise -> fragmentação da membrana neuronal. DVEI Síntese da cascata isquêmica

10. Conceitos Anátomo-Patológicos Área de penumbra: região com metabolismo reduzido, peri-lesional Zona de fronteira: região do SNC onde se encontram os campos distais de arteríolas. Particularmente vulnerável principalmente à hipotensão arterial e a crise hipertensiva

11. Questões 1- Os sintomas podem ser devidos a um evento vascular no SNC? 2- Se é DVE, trata-se de um quadro isquêmico ou hemorrágico? 3- Se é DVE isquêmica, trata-se de: Ataque isquêmico transitório ( AIT )? Déficit neurológico isquêmico reversível ( DNIR )? Infarto em evolução? Infarto trombótico? Infarto embólico? Trombose venosa central?

12. 4- Se é hemorrágica, trata-se de: Hemorragia sub-aracnoidea? Hemorragia intra-parenquimatosa? 5- Se não é DVE mas há indicadores para doenças correlatas, deve-se considerar: Hematoma sub-dural Hematoma extra-dural Encefalopatia hipertensiva Demência de origem vascular Encefalopatia de Binswanger (microangiopatia difusa) Questões

13. Instalação súbita ou rapidamente progressiva, de sintomas focais neurológicos negativos (perda de função),cefaléia ou perda da consciência. 70-80%= DVE isquêmica 10-20%= Hemorragia intra-cerebral 5-10%= Hemorragia sub-aracnoidea Conceito

14. Fatores de risco Modificáveis: Hipertensão arterial Alcoolismo Tabagismo Dislipidemia Diabete mellitus Tratáveis: Fibrilação atrial Estenose de carótidas e/ou vertebrais (e de seus ramos intra-cranianos) Condições hemorrágicas Não modificáveis: Idade Raça Sexo

15. * alteração da consciência O doente ingressa com: * déficit neurológico focal * cefaléia severa obtém-se informações detalhadas exame físico geral exame neurológico trauma craniano exclusão de: encefalopatia metabólica alteração psiquiátrica infecções do SNC ou outra região Abordagem clínica

16. Diagnóstico clínico de DVE garantir: Tomografia cerebral: Via aérea livre DVE isquêmico ? Monitoramento DVE hemorrágico ? Via venosa adequada

17. Classificação ataque isquêmico transitório déficit neurológico isquêmico reversível infarto: trombótico, embólico, lacunar, em evolução, hemorrágico trombose venosa central Classificação conforme “TOAST” ( Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment- Stroke 1993; 24(1); 35-41) aterosclerose de grandes vasos embolia cardiogênica oclusão de pequenos vasos AVC de outra etiologia determinada AVC de etiologia indeterminada DVEI

18. DVE isquêmica Etiologia - 95% dos casos: 20% - embolia de origem cardíaca arteriosclerose intra-craniana difusa 50% - estenose de artérias carótidas ou vertebrais estenose artérias intra-cranianas 25% - microangiopatia (“doença de pequenos vasos”) fatores cooperativos para instalação do evento: hiperlipemia hipertensão arterial instável tabagismo

19. prótese valvar mecânica estenose mitral com F. A. fibrilação atrial associada a outra miocardiopatia trombo no átrio esquerdo doença do nó sinusal IAM recente (< 4 semanas) trombo no ventrículo esquerdo cardiomiopatia dilatada aneurisma de ventrículo mixoma atrial endocardite infecciosa DVEI - fatores cardiogênicos para embolia cerebral alto risco

20. médio risco prolapso valva mitral calcificação anular mitral estenose mitral sem F.A. turbulência em átrio esquerdo aneurisma do septo atrial forame oval patente flutter atrial F. A. Isolada prótese valvar biológica endocardite não infecciosa insuficiência cardíaca congestiva IAM > 4 sem. e < 6 meses placa de ateroma > 4 mm na Aorta DVEI - fatores cardiogênicos para embolia cerebral

21. DVEI fatores de risco hematológicos 1- associados com hipercoagulabilidade relativa: * anticorpos Antifosfolipídio (a PL ): -anticorpos anticardiolipina -anticoagulante lúpico * síndrome paraneoplásica * infecções graves * pós-trauma severo * gravidez * anticoncepcionais orais

22. 2- associados com anorm. de anticoagulantes naturais: * Antitrombina 3 * Proteína C * Proteína S 3- outras condições : * deficiência de plasminogênio * concentração excessiva de ativador / inibidor de plasminogênio * trombocitemia essencial * policitemia * púrpura trombocitopênica trombótica * coagulação intravascular disseminada DVEI fatores de risco hematológicos

23. A- disfunção motora contralateral atingindo membros e/ou face, geralmente com intensidade diferente * apraxia * paralisia ou paresia * disartria B- amaurose fugaz (para AIT) C- hemianopsia homônima contralateral, geralmente acompanhando o déficit motor DVEI Sintomas/sinais - território carotidiano

24. D- alexia, agrafia, acalculia, afasia se há lesão no hemisfério dominante E- disfunção sensitiva atingindo membros e/ou face, para todas as modalidades * hipoestesia * parestesia F- negligência do lado afetado (hemisfério não dominante) G- asomatognosia (hemisfério não dominante) DVEI Sintomas/sinais - território carotidiano

25. DVEI Sintomas/sinais - território vértebro-basilar A- disfunção motora geralmente dos 4 membros e/ou face uni ou bilateral * dismetria * paralisia ou paresia B- cegueira cortical ou quadrantopsia bilateral C- disfunção sensitiva dos 4 membros e/ou face uni ou bilateral * hipoestesia * parestesia

26. D- alterações do equilíbrio * vertigem * ataxia E- alterações de outros nervos cranianos * diplopia * disartria * disfonia * disfagia, singultos DVEI Sintomas/sinais - território vértebro-basilar

27. Síndromes lacunares * hemiparesia motora pura, proporcionada, com disartria e sem alteração sensitiva. * hemianestesia/hipoestesia, para todas as modalidades, proporcionada; sem alteração motora, disartria, alteração visual ou cognitiva. * disartria, disfagia, paresia VII e XII, paresia e parestesia no braço e mão. * paresia membro inferior e face; ataxia do membro inferior e membro superior. * paresia ou perda sensitiva isolada de membro inferior, membro superior ou face, sem alteração visual ou cognitiva. DVEI

28. DVEI – Infarto em evolução Extensão progressiva da área lesada Progressão da trombose Re-embolização Redução do fluxo distal (baixa reserva funcional) Circulação colateral inadequada excluir: transformação hemorrágica edema cerebral disfunção metabólica hipoperfusão por baixo débito cardíaco ou por hipotensão arterial

29. DVEI - Exames complementares Tomografia computadorizada do crânio Laboratório: hemograma, VHS, lipidograma, glicose, uréia, creatinina,coagulograma Eventuais:ecodoppler de artérias carótidas, subclávias e vertebrais; ecocardiograma transtorácico e trans-esofágico; doppler transcraniano; Rx de tórax; testes para atividade inflamatória e para estados pró- trombóticos; outros conforme análise clínica inicial e evolução.

30. Geral: via aérea livre; oxigênio 2-3 l / min. se há hipóxia monitoramento cardiológico, pressórico e oximétrico cabeceira de leito a 30º de inclinação se em coma: proteção de pele, higiene oral com antiséptico, proteção de córneas,cuidados na fixação de cânula traqueal fisioterapia e mobilização precoces não cateterizar via venosa no membro superior afetado evitar agentes hipoosmolares nos primeiros dias hipotermia com paracetamol 500 mg 6/6 horas manter glicemia abaixo de 160 mg/dl, com insulina regular DVEI Conduta 1

31. A- Aspirina - 200-500 mg/dia associação de mais outro anti-agregante anticoagulação: sem efeito melhor que AAS em DVE trombótica. Considerar situações especiais: * estenose intracraniana / extracraniana crítica, até resolução definitiva se possível ( cirúrgica? angioplástica? ) * AIT de repetição, sem possibilidades de ou melhora com outros tratamentos * trombose venosa cerebral, sem hemorragias * coagulopatias * infarto em evolução B- hipotermia, em condições controladas C- sedação, se necessário (clonazepan, alprazolan) D- crises convulsivas: DPH: 100mg em 8/8 ou 6/6 horas (*bradicardia) E- heparina profilática de trombose venosa DVEI Conduta 2

32. DVEI Conduta 3 Manejo da pressão arterial não usar hipotensores de ação rápida (sublingual ou endovenoso) antes de anti-hipertensivo, sedar o doente se indicado, reduzir a PAM a 30 % da inicial, no máximo; preferir captopril ou enalapril considerar níveis pressóricos prévios (hipertenso crônico) DVEI sem complicações hipertensivas e: PAD > 140 mmHg: metoprolol 5 mg a cada 10 minutos (velocidade de infusão de 1 mg/ min),até o máximo de 20 mg PAS > 220 mmHg ou PAM > 130 mmHg: metoprolol como anterior ou não tratar PAS > 160 mmHg ou PAD > 105 mmHg: não tratar

33. DVEI Conduta 4 Manejo da pressão arterial (cont) DVEI + encefalopatia hipertensiva ou angina ou insuficiência cardíaca esquerda ou dissecção da aorta e: PAD > 140 mmHg: nitroprussiato de sódio 0,5-8 µg/kg/min, com ajuste a cada 10 minutos PAS > 220 mmHg ou PAM > 130 mmHg: nitroprussiato de sódio conforme acima ou metoprolol 5 mg a cada 10 minutos (velocidade de infusão de 1 mg/ min), até o máximo de 20 mg PAS > 160 mmHg ou PAD > 105 mmHg: metoprolol como acima

34. Complicações clínicas: * cardiovasculares e respiratórias: - trombose venosa profunda - embolia pulmonar - infarto agudo do miocárdio - arritmias cardíacas - insuficiência cardíaca - atelectasia pulmonar DVEI - complicações da fase aguda

35. * Infecciosas: - respiratória - urinária * Outras: - desnutrição/desidratação - hemorragia digestiva alta - escaras de decúbito - disfunção de esfíncteres - depressão DVEI - complicações da fase aguda

36. Complicações neurológicas: * edema cerebral e hipertensão intra-craniana * hidrocefalia * crises convulsivas * recorrência de infarto DVEI - complicações da fase aguda

37. Critérios de inclusão: * Idade: 18 a 80 anos * instalação do quadro: < 3 horas - EV (até 6 horas para trombólise intra-arterial) * ausência à tomografia de: edema, efeito-massa, apagamento de sulcos, hemorragia (sinais indiretos precoces). DVEI Trombólise

38. Critérios de exclusão: * DVEI com pouco sintomas e tendendo a melhora * antecedentes de DVEI ou trauma craniano nos últimos 3 meses * DCVI pregresso com seqüela incapacitante * crises convulsivas no início dos sintomas * uso de anticoagulante oral * uso de heparina nas 48 horas precedentes * alterações no coagulograma: TP > 15 segundos; RNI > 1,7; plaquetas < 100.000/mm 3 DVEI Trombólise

39. Critérios de exclusão: (cont.) * glicemia < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl * cirurgia de grande porte nas 2 semanas precedentes * suspeita de sangramento ativo * suspeita de dissecção aórtica ou vertebral * IAM recente (entre 24 horas e 21 dias) * PAS > 185mm Hg ou PAD > 110mm Hg com pouca resposta a hipotensores * qualquer indício ou suspeita de sangue extra-vascular no SNC DVEI Trombólise

40. Conduta: * Escala NIH: qualquer piora de índice, suspender administração e repetir TAC. * Banco de sangue no Hospital, com disponibilidade de hemoderivados prontamente * neurocirurgião presente * Actilyse (t-PA): 0,9mg/kg (máx. 90 mg) - 10% da dose E.V. rápido e 90% em 60 min. * PA monitorada – 15 / 15 min. / 2 horas 30 / 30 min. / 6 horas 60 / 60 min. / 24 horas DVEI Trombólise

41. * se ocorrerem 2 medidas de PA, com intervalos de 5 a 10 min, com PAS > 180mmHg e PAD > 110 mm Hg, iniciar nitroprussiato de sódio 0,5 -10 mg / kg / min. até queda de 15 - 20% PA * hipoglicemia: glicose 50% + 100 mg tiamina EV * hiperglicemia (> 150mg/dl): insulina simples + SSI 0,9% DVEI Trombólise

42. DVEI – Trombose venosa cerebral Generalidades : * etiologia infecciosa: mastoidite, otite, sinusite, pele da face, couro cabeludo. * etiologia não infecciosa: policitemia vera,leucemias, desidratação, efeito remoto de carcinoma, várias síndromes pró-trombóticas, doença de Behçet, vasculites, puerpério, anticoncepção hormonal. * mortalidade de 20 %,com pior prognóstico quando ocorre infarto hemorrágico.

43. DVEI - Trombose venosa cerebral Clínica variável, conforme a localização, velocidade de progressão, extensão da trombose e etiologia. Trombose venosa cortical: * cefaléia * náuseas e vômitos * crises convulsivas * sinais focais progressivos * diminuição do nível da consciência

44. DVEI – Trombose venosa cerebral Trombose do seio lateral: * edema cerebral, com síndrome HIC * extensão para veia jugular: lesão de IX, X e XI nervos cranianos homolaterais Trombose do seio sagital superior: * síndrome HIC Trombose do seio petroso inferior ou superior: * diplopia por lesão do VI nervo craniano * dor facial

45. DVEI – Trombose venosa cerebral Trombose do seio cavernoso: * cefaléia * sinais oculares homolaterais: proptose, amaurose, oftalmoplegia, equimose bipalpebral, dor fronto- periorbitária ( 1 ° ramo do V nervo craniano) * extensão possível para outro seio cavernoso, seio petroso superior, veia jugular, seio lateral,com somação de sinais.

46. DVEI – Trombose venosa cerebral Exames complementares - Tomografia computorizada do crânio - Ressonância magnética do crânio - Angio-tomografia ou angio-ressonância do crânio - Angiografia cerebral - Laboratório: hemograma com plaquetas VHS coagulograma proteína C e S anticorpos anti-fosfolípides ANCA C e ANCA P fator anti-nuclear outros indicados

47. DVEI – Trombose venosa cerebral Tratamento - repouso - cabeceira do leito a 30 ° - hidratação - anticoagulação, exceto se há hemorragia significativa - anti-agregantes plaquetários, iniciando 1-2 semanas após o início do quadro se contra-indicada anticoagulação - anti-edematoso (manitol ou dexametasona) somente com papiledema persistente e redução da visão - trombólise: sem evidência atual de benefício e contra-indicada se houver hemorragia - anticonvulsivantes: DPH ou PNB - sedação: alprazolam ou clonazepam - analgésicos e anti-eméticos

48. Incidência maior: mulheres e raça negra Fatores de risco: tabagismo abuso de drogas (estimulantes) hipertensão arterial sistêmica Prevalência de aneurismas congênitos: 0,5-1% da população Risco de ruptura de aneurisma: * mínimo: aneurisma com diâmetro até 3mm * expressivo: aneurisma com diâmetro acima de 5 mm * muito alto: aneurisma com mais de 10 mm DVEH Hemorragia sub-aracnoidea

49. Quadro clínico: * cefaléia/nucalgia * náuseas/vômitos * redução do nível da consciência * eventualmente sinais focais (Hemiparesia, paralisia de III par e outros) * sinais de irritação meningea * hipertermia de origem central Índice de mortalidade: 25% Causas: ruptura de aneurisma=>75% ruptura de MAV=10% traumatismo craniano hipertensão arterial grave distúrbios de coagulação (incluindo toxinas exógenas) DVEH Hemorragia sub-aracnoidea

50. * indivíduos assintomáticos devem receber investigação se: -houver 2 ou mais casos de aneurisma em parentes de 1º grau -Rim policístico -Síndrome de Marfan -Síndrome de Ehlers-Danlos * atenção para cefaléia tipo enxaqueca exclusivamente unilateral e com sintomas focais; * cefaléia satélite DVEH Hemorragia sub-aracnoidea

51. Escala de HUNT & HESS I assintomático, cefaléia discreta, rigidez de nuca leve II cefaléia moderada a grave, rigidez de nuca, sem déficit exceto paresia de nervos cranianos III sonolência, confusão mental, sinais focais leves IV torpor, hemiparesia moderada a severa, alterações vegetativas V coma profundo, rigidez de decerebração DVEH Hemorragia sub-aracnoidea

52. DVEH / HSA - Exames complementares Tomografia computadorizada do crânio Exame do líquido cefalorraqueano Angiografia digital encefálica Laboratório: hemograma, coagulograma, provas de função hepática Eventuais: doppler transcraniano; outros conforme análise clínica inicial e evolutiva

53. DVEH / HSA Conduta * repouso * cabeceira do leito a 30º * emolientes fecais * antitussígenos * analgésicos: paracetamol ou tramadol * sedação com alprazolan ou clonazepan * nimodipina até 96 horas do ictus: 60 mg de 4/4 horas v.o por 21 dias ( * hipotensão arterial) * heparina profilática 5.000 ui sc 12/12 horas

54. DVEH / HSA Conduta * hipertensão arterial: enalapril 10 mg 12/12 horas ou captopril 12,5 mg 8/8 horas. Se necessário (PAM > de 130 mm Hg ou PAS > 180 mm Hg: nitroprussiato de sódio ev 0,5 – 10 mg/kg/min. * inundação ventricular: dexametasona 10 mg ev (ataque) e 4 mg 6/6 horas até 10 dias * angiografia cerebral o mais precoce possível * procedimento neurocirúrgico ou neuroradiológico endovascular conforme achados

55. DVEH - Hemorragia intra-parenquimatosa Quadro clínico: * cefaléia * perda de consciência * náuseas / vômito * sinais focais: Putamen, cápsula interna : hemiplegia / paresia, hemihipoestesia, hemianopsia, disfasia / afasia (hemisfério dominante), desvio conjugado dos olhos. Tronco cerebral : torpor ou coma, tetraplegia / paresia, oftalmoplegia ou desvio conjugado dos olhos, alterações respiratórias Cerebelo : ataxia grave, vômitos; progressão com paralisia facial, nistagmo, alterações no olhar conjugado e alterações respiratória e de consciência. EMERGÊNCIA CIRÚRGICA)

56. DVEH / HIP Exames complementares Tomografia computadorizada do crânio Laboratório: hemograma, uréia, creatinina, sódio, potássio, glicose. Angiografia digital encefálica Outros exames conforme avaliação clínica inclusive evolutiva

57. DVEH / HIP Conduta * monitoramento cardiológico e pressórico * sedação: clonazepan ou alprazolan * sedação de tosse; emolientes fecais * cabeceira do leito a 30º - 45º * diuréticos osmóticos (manitol) * evitar agentes hipoosmolares * considerar tratamento neurocirúrgico: - hematomas supratentoriais: Glasgow 6 a 12, lesões lobares, entre 30 e 80 cm 3 - hematomas cerebelares: drenagem cirúrgica