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Medicina Nuclear Sistema Nervoso Central Carlos Eduardo Anselmi Laboratório de Medicina Nuclear Hospital Sant Rita Complexo Hospitalar Santa Casa
Roteiro Princípios e radiofármacos Fluxo e morte encefálica Cisterno: shunt e hpn ECD Neuro: demências e epilepsia Vascular: avc e acetazolamida Psiquiatria Viabilidade tumoral PET Traçadores Qualidade
Princípios Radiofármacos DTPA: infundido no líquor ECD: perfusão HMPAO: perfusão IMP: perfusão e redistribuição Trodat: transportadores de dopa pré-sinápticos FDG: metabolismo O2: perfusão
Princípios Condições de aquisição Repouso/Basal Estímulo Ictal Teste psicológico Drogas
SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography
FLUXO SANGÜÍNEO DTPA Permite ver o trânsito do material no SNC Mostra se há quebra da barreira hemato-encefálica Atualmente utilizado para confirmação de morte encefálica
FLUXO SANGÜÍNEO
FLUXO SANGÜÍNEO
Cisternocintilografia Administração intra-tecal de DTPA Avalia a dinâmica do líquor Indicações Avaliação de shunt (macrocefalia) Hidrocefalia de pressão normal Avaliação de fístula liquórica
Cisternocintilografia
Cisterno Shunt normal
Cisterno - HPN Tríade Demência Incontinência urinária Ataxia
Cisterno - HPN
Cisterno - Fístula Injeção 3 horas 6 horas 24 horas
Perfusão Cerebral Mostra a captação do radiofármaco no momento da injeção Depende da atividade cerebral Basal Ativado Ictal
Perfusão Cerebral Indicações Neurologia Diagnóstico diferencial de demências AVC Psiquiatria Avaliação basal Uso de drogas
Demência Afeta mais de 4 milhões de americanos Custo de U$ 70-100 bilhões/ano Incidência 10% das pessoas acima de 70 anos 20-40% das pessoas acima de 85 anos
Demência Deterioração nas funções cognitivas que dificulta as habilidades previamente normais de desempenho das atividades da vida diária. A memória é a habilidade mais importante e mais comumente perdida. Outras faculdades mentais que também podem estar afetadas: atenção, julgamento, compreensão, orientação, aprendizado, cálculo, resolução de problemas, humor e comportamento.
Demências Alzheimer Frontal Lewy Body Dementia Múltiplos Infartos Associada à Doença de Parkinson
Demência de Alzheimer Causa mais comum de demência no ocidente. Custo estimado de tratamento de um paciente em estágio avançado: US$ 47.000 Pode ocorrer em qualquer década e é a causa mais comum de demência em idosos.
Alzheimer
Alzheimer
Outras Demências Frontal Vascular
Demência de Alzheimer Valor preditivo Normal: 19% Hipoperfusão têmporo-parietal bilateral: 82% Hipoperfusão têmporo-parietal bilateral e outros defeitos: 77% Hipoperfusão têmporo-parietal unilateral: 57% Hipoperfusão frontal: 43% Outros defeitos grandes: 18% Múltiplos defeitos pequenos: 0% Holman BL.  J Nucl Med . 1992 Feb;33(2):181-5
Demência de Alzheimer Devous M.  Eur J Nucl Med  (2002) 29:1685–1687
Demência de Alzheimer Detecção Precoce As alterações funcionais celulares que levam à doença iniciam anos antes das manifestações clínicas. Pacientes com distúrbio cognitivo leve: progressão para Alzheimer detectada com sensibilidade 78-93% e especificidade de 71-74%. Drzezga1 A.  Eur J Nucl Med Mol Imaging  (2003) 30:1104 Silverman D.  J Nucl Med  1999; 40:5(Suppl). Salmon E.  J Nucl Med  1994; 35:391–398.
Demência de Alzheimer PET Sensibilidade: 88-93% Especificidade: 74% Acurácia: 82% Hoffman J.  J Nucl Med  2000; 41:1920–1928 Silverman D  J Nucl Med  1999; 40:5(Suppl). Salmon E.  J Nucl Med  1994; 35:391–398.
Demência de Alzheimer PET MCI (mild cognitive deficit) – 10 a 15% / ano PET com FDG- 18 F   tem maior valor preditivo 1 ano antes dos sintomas notados pelo paciente J Cereb Blood Flow Metab  2001; 21 (Suppl):S426. Neuroreport  2001; 12 (4): 851–855.
Demência de Alzheimer PET Estudo multicêntrico Capacidade de predizer a progressão dos sintomas: Sensibilidade = 93% Capacidade de predizer a não-progressão dos sintomas: Especificidade = 76% Concordância interobservadores = 94% Silverman D.  JAMA  Vol. 286 No. 12, 2120–27, 2001
Demência de Alzheimer Futuro Detecção dos emaranhados neurofibrilares (NFT) e das placas amilóides beta (aB). [18F]FDDNP-PET: se liga nas NFT`s e nas proteínas amilóides Beta, possibilitando a detecção em pacientes. Possibilita a avaliação do tratamento. Se liga ao mesmo local que os AINES (ibuprofeno, naproxifeno).
AVC As alterações no SPECT cerebral podem ser mais precoces do que as vistas nos estudos anatômicos Permite predizer precocemente o prognóstico
AVC
AVC
AVC
AVC
DV
Epilepsia
Epilepsia
Epilepsia: teste de Wada
TOC
Depressão Perda de energia ou interesse Humor deprimido Dificuldade de concentração Alteração do apetite e do sono Lentificação das atividades físicas e mentais Sentimento de fracasso
Depressão - DSM-IV 296.xx Transtorno Depressivo Maior   Critérios Diagnósticos A.  No mínimo cinco dos seguintes  sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de  2 semanas  e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior, pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. (1)  humor deprimido  na maior parte do dia, quase todos os dias indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por terceiros (p. ex., chora muito). Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável. (2) acentuada  diminuição do interesse ou prazer  em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por terceiros) (3)  perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta  (p.ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianças, considerar incapacidade de apresentar os ganhos de peso esperados. (4)  insônia ou hipersonia  quase todos os dias (5)  Agitação ou retardo psicomotor  quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento) (6)  Fadiga ou perda de energia  quase todos os dias. (7)  Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada  (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente) (8)  Capacidade diminuida de pensar ou concentrar-se, ou indecisão , quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros). (9)  Pensamentos de morte recorrentes  (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrene sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio
Depressão - Exemplos
Depressão - tratamento
Drogas
Drogas + Aids
AIDS – Tumor? Infecção?
Traumatismo crânio-encefálico
Traumatismo crânio-encefálico
Tumores do SNC Primários Astrocitoma Astrocitoma pilocítico Oligodendrogliomas Ependimoma Glioblastoma multiforme Oligoastrocitomas Meduloblastoma Secundários
Glioblastoma multiforme Tumor cerebral mais comum 52% dos tumores primários do cérebro Tratamento: paliativo cirurgia, quimioterapia, radioterapia Sobrevida baixa 3 meses sem tratamento 1/20 sobrevive > 3 anos
Tumores do SNC Sintomas: volume e localização Surgimento de epilepsia Aumento da pressão intracraniana Cefaléia, vômitos, alteração da consciência, anisocoria, edema de papila Sintomas focais Alteração do comportamento Déficit de linguagem
Radiofármacos e captação Tálio e Isonitrila Vasos neoformados Quebra da barreira hemato-encefálica Aumento da circulação Angiogênese e permeabilidade de vasos imaturos
Tumores
Tumores
Viabilidade tumoral
   RN de Z. C. K. fem  PN=2.750g  DN: 18/12/1998    Sepse, meningite, convulsões, hipotonia.    Distúrbios neurológicos transitórios. DNPM normal aos 8 meses.    EEG anormal.  ECOGRAFIA: normal. 4 meses 8 meses 2 meses 10 meses Anóxia Perinatal
Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade 1 - Desativação do lobo frontal, sem outros achados. TDAH clássico que responde aos estimulantes. 2 - Déficit de atenção com disfunção do lobo temporal. Responde melhor aos anticonvulsivantes. 3 - Déficit de atenção com supressão cortical homogênea. Responde melhor aos antidepressivos.  4 - Déficit de atenção com atividade aumentada no lobo frontal medial anterior. Relacionado com transtornos obsessivo-compulsivos. 5 - Déficit de atenção com hiperatividade com hipofronta- lidade no repouso, mesmo que no stress intelectual haja ativação frontal.
Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade: Normal
Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade: Frontal SO
Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade: F + NB
Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade: Frontal
Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade: resposta à terapia?
Acidentes Vasculares Cerebrais Infarto Cerebral. Ataque Isquêmico Transitório (AIT). Hemorragia Sub-aracnoidea (HSA).
Infarto Cerebral Generalidades A diferença na sensibilidade dos métodos  (funcional e estrutural) desaparece ao redor  das 72 horas. A sensibilidade do SPECT é menor nos infartos  lacunares. A sensibilidade do SPECT é afetada pelo  fenômeno da “perfusão luxuriante”, quando  há separação entre perfusão e metabolismo,  iniciando 5 dias após o ictus, continuando por  aproximadamente, 20 dias.
Evolução da perfusão luxuriante
Infarto Cerebral SPECT :   indicações   Diagnóstico: confirmação, localização e  a extensão. Avaliação precoce com finalidade  prognóstica. Avaliação para terapia trombolítica  (35% - 70% de perfusão relativa). Avaliação pós terapia trombolítica. Avaliação da reserva vascular cerebral.
Acidentes Vasculares Cerebrais
Infarto Cerebral SPECT:  precoce e prognóstico A estimativa das conseqüências clínicas no momento do infarto é importante, tanto para a investigação como para o manuseio do paciente. As medidas clínicas usadas, frequentemente, tem sucesso relativo.
Infarto Cerebral SPECT:  precoce e prognóstico Vários estudos mostram que o SPECT tem o mesmo  ou maior valor preditivo que o CNS para melhora  clínica pós-infarto (na dependência da precocidade do  estudo). Serve também para fortalecer o VP do CNS-Um  estudo revelou que a simples classificação em  perfusão normal, aumentada, mista, diminuída ou  ausente, se correlacionou bem com o volume da lesão  e com o estado do paciente a curto prazo (CNS).
Acidentes Vasculares Cerebrais AVC  artéria cerebral média posterior E
Infarto Cerebral SPECT:  terapia trombolítica Realizado nas primeiras horas : Defeito (ausência) de perfusão focal – falha da  circulação colateral (pior prognóstico) – sem  benefício com trombólise. Diminuição de perfusão – fluxo colateral (oportunidade de recuperação) – grupo alvo p/ terapia. Normal – pacientes com defeitos reversíveis/  revertidos – não necessitam da terapia.
Infarto Cerebral SPECT:  terapia trombolítica A quarta possibilidade: hiperfixação – também  associado a prognóstico positivo. Um trabalho mostrou que aqueles pacientes que  receberam trombolíticos e que tinham SPECT normal  pré-terapia ou que mostraram melhora da perfusão no  SPECT de 24 h pós-terapia tiveram menor taxa de  morte e melhora neurológica mais evidente em  relação aos que não mudaram o padrão.
Medicina Nuclear: SPECT Ativação Farmacológica Acetazolamida (Diamox): 1g EV em 10  minutos,  com injeção do RF  20 minutos após. Dipiridamol (Persantin):  0, 56   mg/ k g/4min  com  injeção  do RF   3  minutos após.
Perfusão Cerebral por SPECT Reserva Hemodinâmica Acetazolamida (Diamox) EV VASODILATAÇÃO (  CO 2 ) Território com reserva Território com reserva reduzida ou ausente Aumento da perfusão cerebral Perfusão inalterada ou discreto aumento
Infarto Cerebral Reserva Cerebrovascular O estresse farmacológico tem sido usado nos  seguintes contextos: AIT, infarto, malformação  arteriovenosa, epilepsia e demência (nas duas  últimas, para diferenciar alterações neuronais  primárias das vasculares vistas no SPECT basal). Espaço de 24 h entre o basal e o ativado (T 1/2 ) –  alternativa: estudo com duplo isótopos ( 99m Tc- HMPAO com  123 I-IMP).
Infarto Cerebral Reserva Cerebrovascular Os resultados obtidos sugerem um aumento na  sensibilidade do SPECT na detecção de hipoperfusão  e tem um valor preditivo para recorrência de episódios  ou para o primeiro episódio em paciente  assintomático. A capacidade de determinar o estado hemodinâmico  de um infarto com uma imagem fisiológica deve se  tornar central nos cuidados de um doente cerebrovascular.
Infarto Cerebral SPECT :   reserva hemodinâmica RMN  Estudo basal  Estudo ativado
Infarto Cerebral SPECT :   reserva hemodinâmica RMN  Estudo basal  Estudo ativado
Infarto Cerebral SPECT :   reserva hemodinâmica RMN  Estudo basal  Estudo ativado
Reserva Hemodinâmica
Ataque Isquêmico Transitório SPECT Visualizar a hipoperfusão persistente. Resposta da área isquêmica ao tratamento  farmacológico ou cirúrgico. Estas propriedades do SPECT são de grande valia  pois em torno de 60% dos pacientes que tiveram um  AIT acabarão tendo um infarto completo.
Ataque Isquêmico Transitório SPECT Persistência de hipoperfusão > 30% após AIT é  associado com alto risco de AVC isquêmico na  primeira semana pós AIT.  60%  positivo  nas 24 horas, 40% na primeira semana. Aumento da sensibilidade com estímulo ( D iamox ou  D ipiridamol).
Hemorragia Subaracnoidea (HSA) Os déficits neurológicos pós-hemorragia que ocorrem  nas primeiras 2 semanas são muito comumente  conseqüentes ao vasoespasmo. A isquemia cerebral tardia (e possível infarto) é fator  tão importante quanto um sangramento recorrente no  que tange a morbi-mortalidade da HSA. O manejo do paciente requer a diferenciação:  vasoespasmo x edema x hipertensão craniana x  hidrocefalia x aberrações eletrolíticas.
Hemorragia Subaracnoidea (HSA) Após uma intervenção cirúrgica do sangramento, o  ideal é realizar um SPECT em até 3 dias, para  identificar as áreas de hipoperfusão conseqüentes à  cirurgia (a partir deste estudo, as demais alterações  poderão ser encaradas como decorrentes de  vasoespasmo). Nos pacientes comatosos, perfusão preservada na  presença de vasoespasmo, indica bom prognóstico.
Hemorragia Subaracnoidea (HSA) Um dos maiores estudos realizados sobre este  tema agregou o estudo ativado c/ Acetazola- mida. Pacientes com baixa reserva hemodinâmica precoce  (na primeira semana) e com extensas áreas de  alteração tem maior chance (70%) de desenvolver  infarto cerebral pós HSA
Vasoespasmo pós-HSA
 

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Medicina Nuclear - Cérebro (Graduação)

  • 1. Medicina Nuclear Sistema Nervoso Central Carlos Eduardo Anselmi Laboratório de Medicina Nuclear Hospital Sant Rita Complexo Hospitalar Santa Casa
  • 2. Roteiro Princípios e radiofármacos Fluxo e morte encefálica Cisterno: shunt e hpn ECD Neuro: demências e epilepsia Vascular: avc e acetazolamida Psiquiatria Viabilidade tumoral PET Traçadores Qualidade
  • 3. Princípios Radiofármacos DTPA: infundido no líquor ECD: perfusão HMPAO: perfusão IMP: perfusão e redistribuição Trodat: transportadores de dopa pré-sinápticos FDG: metabolismo O2: perfusão
  • 4. Princípios Condições de aquisição Repouso/Basal Estímulo Ictal Teste psicológico Drogas
  • 5. SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography
  • 6. FLUXO SANGÜÍNEO DTPA Permite ver o trânsito do material no SNC Mostra se há quebra da barreira hemato-encefálica Atualmente utilizado para confirmação de morte encefálica
  • 9. Cisternocintilografia Administração intra-tecal de DTPA Avalia a dinâmica do líquor Indicações Avaliação de shunt (macrocefalia) Hidrocefalia de pressão normal Avaliação de fístula liquórica
  • 12. Cisterno - HPN Tríade Demência Incontinência urinária Ataxia
  • 14. Cisterno - Fístula Injeção 3 horas 6 horas 24 horas
  • 15. Perfusão Cerebral Mostra a captação do radiofármaco no momento da injeção Depende da atividade cerebral Basal Ativado Ictal
  • 16. Perfusão Cerebral Indicações Neurologia Diagnóstico diferencial de demências AVC Psiquiatria Avaliação basal Uso de drogas
  • 17. Demência Afeta mais de 4 milhões de americanos Custo de U$ 70-100 bilhões/ano Incidência 10% das pessoas acima de 70 anos 20-40% das pessoas acima de 85 anos
  • 18. Demência Deterioração nas funções cognitivas que dificulta as habilidades previamente normais de desempenho das atividades da vida diária. A memória é a habilidade mais importante e mais comumente perdida. Outras faculdades mentais que também podem estar afetadas: atenção, julgamento, compreensão, orientação, aprendizado, cálculo, resolução de problemas, humor e comportamento.
  • 19. Demências Alzheimer Frontal Lewy Body Dementia Múltiplos Infartos Associada à Doença de Parkinson
  • 20. Demência de Alzheimer Causa mais comum de demência no ocidente. Custo estimado de tratamento de um paciente em estágio avançado: US$ 47.000 Pode ocorrer em qualquer década e é a causa mais comum de demência em idosos.
  • 24. Demência de Alzheimer Valor preditivo Normal: 19% Hipoperfusão têmporo-parietal bilateral: 82% Hipoperfusão têmporo-parietal bilateral e outros defeitos: 77% Hipoperfusão têmporo-parietal unilateral: 57% Hipoperfusão frontal: 43% Outros defeitos grandes: 18% Múltiplos defeitos pequenos: 0% Holman BL. J Nucl Med . 1992 Feb;33(2):181-5
  • 25. Demência de Alzheimer Devous M. Eur J Nucl Med (2002) 29:1685–1687
  • 26. Demência de Alzheimer Detecção Precoce As alterações funcionais celulares que levam à doença iniciam anos antes das manifestações clínicas. Pacientes com distúrbio cognitivo leve: progressão para Alzheimer detectada com sensibilidade 78-93% e especificidade de 71-74%. Drzezga1 A. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2003) 30:1104 Silverman D. J Nucl Med 1999; 40:5(Suppl). Salmon E. J Nucl Med 1994; 35:391–398.
  • 27. Demência de Alzheimer PET Sensibilidade: 88-93% Especificidade: 74% Acurácia: 82% Hoffman J. J Nucl Med 2000; 41:1920–1928 Silverman D J Nucl Med 1999; 40:5(Suppl). Salmon E. J Nucl Med 1994; 35:391–398.
  • 28. Demência de Alzheimer PET MCI (mild cognitive deficit) – 10 a 15% / ano PET com FDG- 18 F tem maior valor preditivo 1 ano antes dos sintomas notados pelo paciente J Cereb Blood Flow Metab 2001; 21 (Suppl):S426. Neuroreport 2001; 12 (4): 851–855.
  • 29. Demência de Alzheimer PET Estudo multicêntrico Capacidade de predizer a progressão dos sintomas: Sensibilidade = 93% Capacidade de predizer a não-progressão dos sintomas: Especificidade = 76% Concordância interobservadores = 94% Silverman D. JAMA Vol. 286 No. 12, 2120–27, 2001
  • 30. Demência de Alzheimer Futuro Detecção dos emaranhados neurofibrilares (NFT) e das placas amilóides beta (aB). [18F]FDDNP-PET: se liga nas NFT`s e nas proteínas amilóides Beta, possibilitando a detecção em pacientes. Possibilita a avaliação do tratamento. Se liga ao mesmo local que os AINES (ibuprofeno, naproxifeno).
  • 31. AVC As alterações no SPECT cerebral podem ser mais precoces do que as vistas nos estudos anatômicos Permite predizer precocemente o prognóstico
  • 32. AVC
  • 33. AVC
  • 34. AVC
  • 35. AVC
  • 36. DV
  • 40. TOC
  • 41. Depressão Perda de energia ou interesse Humor deprimido Dificuldade de concentração Alteração do apetite e do sono Lentificação das atividades físicas e mentais Sentimento de fracasso
  • 42. Depressão - DSM-IV 296.xx Transtorno Depressivo Maior Critérios Diagnósticos A. No mínimo cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior, pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. (1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por terceiros (p. ex., chora muito). Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável. (2) acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por terceiros) (3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (p.ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianças, considerar incapacidade de apresentar os ganhos de peso esperados. (4) insônia ou hipersonia quase todos os dias (5) Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento) (6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias. (7) Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente) (8) Capacidade diminuida de pensar ou concentrar-se, ou indecisão , quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros). (9) Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrene sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio
  • 47. AIDS – Tumor? Infecção?
  • 50. Tumores do SNC Primários Astrocitoma Astrocitoma pilocítico Oligodendrogliomas Ependimoma Glioblastoma multiforme Oligoastrocitomas Meduloblastoma Secundários
  • 51. Glioblastoma multiforme Tumor cerebral mais comum 52% dos tumores primários do cérebro Tratamento: paliativo cirurgia, quimioterapia, radioterapia Sobrevida baixa 3 meses sem tratamento 1/20 sobrevive > 3 anos
  • 52. Tumores do SNC Sintomas: volume e localização Surgimento de epilepsia Aumento da pressão intracraniana Cefaléia, vômitos, alteração da consciência, anisocoria, edema de papila Sintomas focais Alteração do comportamento Déficit de linguagem
  • 53. Radiofármacos e captação Tálio e Isonitrila Vasos neoformados Quebra da barreira hemato-encefálica Aumento da circulação Angiogênese e permeabilidade de vasos imaturos
  • 57. RN de Z. C. K. fem PN=2.750g DN: 18/12/1998  Sepse, meningite, convulsões, hipotonia.  Distúrbios neurológicos transitórios. DNPM normal aos 8 meses.  EEG anormal. ECOGRAFIA: normal. 4 meses 8 meses 2 meses 10 meses Anóxia Perinatal
  • 58. Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade 1 - Desativação do lobo frontal, sem outros achados. TDAH clássico que responde aos estimulantes. 2 - Déficit de atenção com disfunção do lobo temporal. Responde melhor aos anticonvulsivantes. 3 - Déficit de atenção com supressão cortical homogênea. Responde melhor aos antidepressivos. 4 - Déficit de atenção com atividade aumentada no lobo frontal medial anterior. Relacionado com transtornos obsessivo-compulsivos. 5 - Déficit de atenção com hiperatividade com hipofronta- lidade no repouso, mesmo que no stress intelectual haja ativação frontal.
  • 59. Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade: Normal
  • 60. Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade: Frontal SO
  • 61. Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade: F + NB
  • 62. Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade: Frontal
  • 63. Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade: resposta à terapia?
  • 64. Acidentes Vasculares Cerebrais Infarto Cerebral. Ataque Isquêmico Transitório (AIT). Hemorragia Sub-aracnoidea (HSA).
  • 65. Infarto Cerebral Generalidades A diferença na sensibilidade dos métodos (funcional e estrutural) desaparece ao redor das 72 horas. A sensibilidade do SPECT é menor nos infartos lacunares. A sensibilidade do SPECT é afetada pelo fenômeno da “perfusão luxuriante”, quando há separação entre perfusão e metabolismo, iniciando 5 dias após o ictus, continuando por aproximadamente, 20 dias.
  • 67. Infarto Cerebral SPECT : indicações Diagnóstico: confirmação, localização e a extensão. Avaliação precoce com finalidade prognóstica. Avaliação para terapia trombolítica (35% - 70% de perfusão relativa). Avaliação pós terapia trombolítica. Avaliação da reserva vascular cerebral.
  • 69. Infarto Cerebral SPECT: precoce e prognóstico A estimativa das conseqüências clínicas no momento do infarto é importante, tanto para a investigação como para o manuseio do paciente. As medidas clínicas usadas, frequentemente, tem sucesso relativo.
  • 70. Infarto Cerebral SPECT: precoce e prognóstico Vários estudos mostram que o SPECT tem o mesmo ou maior valor preditivo que o CNS para melhora clínica pós-infarto (na dependência da precocidade do estudo). Serve também para fortalecer o VP do CNS-Um estudo revelou que a simples classificação em perfusão normal, aumentada, mista, diminuída ou ausente, se correlacionou bem com o volume da lesão e com o estado do paciente a curto prazo (CNS).
  • 71. Acidentes Vasculares Cerebrais AVC artéria cerebral média posterior E
  • 72. Infarto Cerebral SPECT: terapia trombolítica Realizado nas primeiras horas : Defeito (ausência) de perfusão focal – falha da circulação colateral (pior prognóstico) – sem benefício com trombólise. Diminuição de perfusão – fluxo colateral (oportunidade de recuperação) – grupo alvo p/ terapia. Normal – pacientes com defeitos reversíveis/ revertidos – não necessitam da terapia.
  • 73. Infarto Cerebral SPECT: terapia trombolítica A quarta possibilidade: hiperfixação – também associado a prognóstico positivo. Um trabalho mostrou que aqueles pacientes que receberam trombolíticos e que tinham SPECT normal pré-terapia ou que mostraram melhora da perfusão no SPECT de 24 h pós-terapia tiveram menor taxa de morte e melhora neurológica mais evidente em relação aos que não mudaram o padrão.
  • 74. Medicina Nuclear: SPECT Ativação Farmacológica Acetazolamida (Diamox): 1g EV em 10 minutos, com injeção do RF 20 minutos após. Dipiridamol (Persantin): 0, 56 mg/ k g/4min com injeção do RF 3 minutos após.
  • 75. Perfusão Cerebral por SPECT Reserva Hemodinâmica Acetazolamida (Diamox) EV VASODILATAÇÃO (  CO 2 ) Território com reserva Território com reserva reduzida ou ausente Aumento da perfusão cerebral Perfusão inalterada ou discreto aumento
  • 76. Infarto Cerebral Reserva Cerebrovascular O estresse farmacológico tem sido usado nos seguintes contextos: AIT, infarto, malformação arteriovenosa, epilepsia e demência (nas duas últimas, para diferenciar alterações neuronais primárias das vasculares vistas no SPECT basal). Espaço de 24 h entre o basal e o ativado (T 1/2 ) – alternativa: estudo com duplo isótopos ( 99m Tc- HMPAO com 123 I-IMP).
  • 77. Infarto Cerebral Reserva Cerebrovascular Os resultados obtidos sugerem um aumento na sensibilidade do SPECT na detecção de hipoperfusão e tem um valor preditivo para recorrência de episódios ou para o primeiro episódio em paciente assintomático. A capacidade de determinar o estado hemodinâmico de um infarto com uma imagem fisiológica deve se tornar central nos cuidados de um doente cerebrovascular.
  • 78. Infarto Cerebral SPECT : reserva hemodinâmica RMN Estudo basal Estudo ativado
  • 79. Infarto Cerebral SPECT : reserva hemodinâmica RMN Estudo basal Estudo ativado
  • 80. Infarto Cerebral SPECT : reserva hemodinâmica RMN Estudo basal Estudo ativado
  • 82. Ataque Isquêmico Transitório SPECT Visualizar a hipoperfusão persistente. Resposta da área isquêmica ao tratamento farmacológico ou cirúrgico. Estas propriedades do SPECT são de grande valia pois em torno de 60% dos pacientes que tiveram um AIT acabarão tendo um infarto completo.
  • 83. Ataque Isquêmico Transitório SPECT Persistência de hipoperfusão > 30% após AIT é associado com alto risco de AVC isquêmico na primeira semana pós AIT. 60% positivo nas 24 horas, 40% na primeira semana. Aumento da sensibilidade com estímulo ( D iamox ou D ipiridamol).
  • 84. Hemorragia Subaracnoidea (HSA) Os déficits neurológicos pós-hemorragia que ocorrem nas primeiras 2 semanas são muito comumente conseqüentes ao vasoespasmo. A isquemia cerebral tardia (e possível infarto) é fator tão importante quanto um sangramento recorrente no que tange a morbi-mortalidade da HSA. O manejo do paciente requer a diferenciação: vasoespasmo x edema x hipertensão craniana x hidrocefalia x aberrações eletrolíticas.
  • 85. Hemorragia Subaracnoidea (HSA) Após uma intervenção cirúrgica do sangramento, o ideal é realizar um SPECT em até 3 dias, para identificar as áreas de hipoperfusão conseqüentes à cirurgia (a partir deste estudo, as demais alterações poderão ser encaradas como decorrentes de vasoespasmo). Nos pacientes comatosos, perfusão preservada na presença de vasoespasmo, indica bom prognóstico.
  • 86. Hemorragia Subaracnoidea (HSA) Um dos maiores estudos realizados sobre este tema agregou o estudo ativado c/ Acetazola- mida. Pacientes com baixa reserva hemodinâmica precoce (na primeira semana) e com extensas áreas de alteração tem maior chance (70%) de desenvolver infarto cerebral pós HSA
  • 88.