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1. CHECK-LIST DE INDICAÇÃO DE UTI UTI.PED | FORM. 001
REV: DEZ12
PACIENTE PRONTUÁRIO
ORIGEM DATA/HORA DT NASC./IDADE
DT INTERN. UNIDADE LEITO
1. PRIORIDADE DE ATENDIMENTO ASSISTENCIAL EM UTI
[ ] PRIORIDADE 1: PACIENTE GRAVE INSTÁVEL QUE NECESSITA DE MONITORIZAÇÃO E TRATAMENTO INTENSIVO QUE NÃO PODE SER OBTIDO FORA DA UTI (VENTILAÇÃO MECÂNICA,
DROGAS VASOATIVAS).
[ ] PRIORIDADE 2: PACIENTE QUE REQUER MONITORIZAÇÃO INTENSIVA E PODE POTENCIALMENTE NECESSITAR DE INTERVENÇÃO IMEDIATA.
[ ] PRIORIDADE 3: PACIENTE GRAVE OU INSTÁVEL, MAS COMREDUZIDAS CHANCES DE RECUPERAÇÃO, DEVIDOÀ DOENÇA DE BASE OUA NATUREZA DO INSULTO AGUDO. PODE INCLUIR
LIMITES TERAPÊUTICOS (INTUBAÇÃO, RCP).
[ ] PRIORIDADE 4: EM GERAL NÃO HÁ INDICAÇÃO. A) PACIENTE DE BAIXO RISCO. B) PACIENTE COM DOENÇA TERMINAL IRREVERSÍVEL.
2. CONDIÇÃO OU DIAGNÓSTICO COM NECESSIDADE DE UTI
CARDIOVASC.
[ ] ICC(INSUF. CARDÍACA CONGESTIVA)
[ ] EDEMA AGUDO PULMÃO
[ ] BRADIARRITMIA
[ ] PÓS-PCR
[ ] TRAQUIARRITMIA
[ ] EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
[ ] CHOQUE
RESPIRATÓRIO
[ ] FALÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
[ ] PÓS IOT
[ ] INTUBAÇÃO EMINENTE
[ ] OBSTRUÇÃO VAS
[ ] ASMA GRAVE / BVA
[ ] BRONCOASPIRAÇÃO.
NEUROLÓGICO
[ ] COMA
[ ] DISTÚRBIO NEUROMUSCULAR GRAVE
[ ] MENINGITE COM SENSÓRIO
REBAIXADO
[ ] ESTADO DE MAL EPILÉTICO
[ ] HIPERTENSÃO INTRA-CRANIANA
INTOXICAÇÃO
[ ] REBAIXAMENTO DA CONSCIÊNCIA
[ ] CONVULSÕES
[ ] INSTABILIDADE HEMODINÂMICA [ ] NECESSIDADE DE MONITORIZAÇÃO
GASTROINTEST.
[ ] HEMORRAGIA TGI
[ ] ABDOME AGUDO
[ ] PANCREATITE GRAVE
[ ] HIPERTENSÃO INTRA-ABDOMINAL
[ ] INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
[ ] ENTEROCOLITE GRAVE
ENDÓCRINO
[ ] CETOCIDOSE COMPLICADA
[ ] CRISE ADRENAL INSTÁVEL
[ ] ACIDOSE METABÓLICA GRAVE [ ] HIPOGLICEMIA INSTÁVEL
CIRÚRGICO
[ ] SANGRAMENTO GRAVE NO TRANSOP
[ ] PREVISÃO DE EXTUBAÇÃO DIFÍCIL
[ ] SUPORTE VENTILATÓRIO
[ ] SUPORTE HEMODINÂMICO
[ ] PÓS-OPERATÓRIO QUE REQUER
MONITORIZAÇÃO E/OU CUIDADOS
INTENSIVOS
MISCELÂNEA
[ ] SEPSE GRAVE OU CHOQUE SÉPTICO [ ] INSUF. RENAL AGUDA + DIÁLISE.
[ ] OUTRO: ___________________________________________________________________________________
3. PARÂMETRO OBJETIVO COM NECESSIDADE DE UTI (SINAL CLÍNICO OU EXAME)
SINAIS CLÍNICOS
[ ] FC< 60 OU > 180BPM
[ ] GLASGOW < 9 OU QUEDA > 2
[ ] PAS < 70 / PAM < 50 / PAD > 110MMHG
[ ] FR > 60 IPM
EXAMES
[ ] NA < 110 OU > 170MEQ/L
[ ] PCO2 >60OU AUMENTO >20 (DO BASAL)
[ ] GLICEMIA > 400 MG%
[ ] ECG COM ARRITMIAS+ INSTABILIDADE
[ ] K< 2 OU > 6MEQ/L
[ ] PH < 7,2 OU > 7,6
[ ] PO2 < 60 OU SO2 < 90% OU EM
QUEDA COM F1O2 ≥ 40%
[ ] BICARBONATO < 15
DATA ASSINATURA DO MÉDICO (CARIMBO/CRM)