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Aula 10: Dr. Mário de Paula (Oncologista Pediátrico)
O documento discute avaliação e abordagem de adenopatias em pediatria. Apresenta diretrizes para investigação de adenopatias de acordo com características como duração, tamanho e crescimento dos linfonodos, sugerindo exames adicionais ou tratamento como antibióticos ou biópsia.
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- 1. Dr Mário JoséAguiar de Paula Oncologia Pediátrica Hospital Infanto-Juvenil Presidente “Luis Inácio Lula da Silva”
- 2. •Adenomegalias •Abordagem clínicalinfonodopatias •Linfoma de Hodgkin •Experiência de Barretos-SP •Casos Clínicos
- 4. •Medula óssea •Nóduloslinfáticos; Linfonodos(às vezes chamados de ‘glândulas linfáticas’) ou Gânglios linfáticos •Vasos e Capilares linfáticos que transportam linfa. •Órgãoscomo amígdalas (tonsilas), adenóides, baço, e timo (tecido conjuntivo reticular linfóide: rico em linfócitos).
- 5. Órgãos do tecidolinfóide que armazenam linfócitos FILTRO DE DEFESA
- 7. INTRODUÇÃO: •Achado deexame físico freqüente em pediatria. •Faz parte do conjunto de manifestações de uma série de doenças. •Na grande maioria tem curso benigno. •Às vezes podem ter suspeita de malignidade.
- 8. Características dos linfonodosnormais •Móveis, indolores, firmes e elásticos. •Existem mais de 500 por todo o corpo. •Diâmetro linfonodosnormais: •Até5mm:occipital,auricular, submandibular,axilareepitroclear. •Até10mm:cervical. •Até15mm:inguinal.
- 9. LINFÓIDE NEURAL GERAL GENITAL 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 % idade (anos ) TECIDO LINFÓIDE – varia com a idade
- 11. 1-ANAMNESE: •Tempo deevolução. •Epidemiologia: TB, SIDA, ingestão de leite não pasteurizado (Brucelose). •Procedência do paciente (áreas endêmicas) •Outras manifestações associadas: febre, sudorese, prurido, emagrecimento, exantemas. •Há possibilidade de doença venérea ?
- 12. 1-ANAMNESE: •Uso demedicação: Hidantoína, Isoniazida, Hormônio tireoideano(adenopatia generalizada) •Uso de vacinas, atibióticos. •Sinais sugestivos de compressão por linfonodosprofundos: disfagia, tosse, dispnéia, edema localizado, icterícia, obstrução das vias urinárias
- 13. 2 –EXAME FÍSICO:dos linfonodos •localização e território de drenagem. •tamanho. •consistência: pétrea, dura, mole, flutuante. •mobilidade: aderênciasentre si e com tecidos profundos •sinais inflamatórios: rubor, calor, hiperemia, dor. •fístulas, supuração. •número se uma ou mais cadeias: localizadaou generalizada.
- 14. Os linfonodosneoplásicos tendema ser: •Localizadas ou generalizadas. •Superficiais ou profundas. •Consistência endurecida, aderentes a planos profundos e indolores. •Confluentes ou de superfície irregular. •De crescimento mais lento que os processos infecciosos.
- 15. 52% 32% 13%3% Causas comuns de adenopatias Hiperplasia reacional Doença granulomatosa Neoplasia Linfadenopatia crônica
- 16. PRINCIPAIS CAUSAS: HIPERPLASIA REACINAL INFILTRAÇÃO INFECÇÃO OUTRAS Rubéola Mononucleose Blastomicose Chagas Tumorais: LINFOMAS Metástases Leucemias Histiocitose Bactérias: Streptococcus Staphylococus Tuberculose Micob. Atípicas Blastomicose Vírus Doença da arranhadura do gato Hipertireoidismo Drogas: Hidantoína Isoniazida Vacinas: DPT (cervical) BCG (axila)
- 18. •Não há nenhumsinal patognomônicode malignidade das adenopatias. •Muitas vezes suas características podem sugerir determinada patologia e orientar quanto à necessidade da realização de exames mais invasivos. PediatricOncology-Pizzo–4ª edição –2001
- 20. Tipos de câncer& principais fatores de risco associados LLA LMA SNC LH LNH OSTEO EWING NB RB TW RMS HB TCG Vários Radiação ionizante, raça, condições genéticas Peso ao nascimento, quimioterápicos, condições genéticas Radiação ionizante ao cérebro, condições genéticas História familiar, imunodeficiências, infecções Imunodeficiências, infecções Radiação ionizante, quimioterápicos, condições genéticas Raça Fatores de risco desconhecidos (?) Nenhum fator não-hereditário Raça, anomalias congênitas Anomalias congênitas, condições genéticas Condições genéticas, prematuridade Criptorquidia Exposição ambiental,técnicas de reprodução assistida Modificado de: Ries LAG, Smith MA, Gurney JG, eds: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975 - 1995. NIH Pub 99-4649, 1999
- 21. Sintoma/sinalPossivelcâncer Fraqueza generalizada,febre,Linfoma, leucose, S. Ewing, NB adenopatia Cabeça/Pescoço Cefaléia, Náusea, vômitoT. SNC, Leucoses Convulsão febrilT. SNC EpistaxeLeucoses FaringiteSarcomas de partes moles (STS) AdenomegaliaNB, Linfoma, Leucose, STS Abdome diarréia, vômito, Hepatomegaliae/ouNB, linfoma, leucose, t. hepáticos esplenomegalia Genitourinário HematúriaWilms, STS Alterações músculoesqueléticas Dor óssea/ dor articular, massa ósseaLeucose, Linfomas, Osteossarcoma, S. Ewing, NB
- 22. Sintoma/sinalPossivelcâncer Fraqueza generalizada,febre,Linfoma, leucose, S. Ewing, NB adenopatia Cabeça/Pescoço Cefaléia, Náusea, vômitoT. SNC, Leucoses Convulsão febrilT. SNC EpistaxeLeucoses FaringiteSarcomas de partes moles (STS) AdenomegaliaNB,Linfoma, Leucose, STS Abdome diarréia, vômito, Hepatomegaliae/ouNB, linfoma, leucose, t. hepáticos esplenomegalia Genitourinário HematúriaWilms, STS Alterações músculoesqueléticas Dor óssea/ dor articular, massa ósseaLeucose,Linfomas, Osteossarcoma, S. Ewing, NB
- 23. Anemias + equimosesleucemias, linfomas, neuroblastoma Diarréias periódicaslinfomas, neuroblastoma(NB) Dores abdominaislinfomas, Wilms, neuroblastoma Massas abdominais linfomas, Wilms, neuroblastoma Gânglios persistenteslinfomas, metástases de NB, leucoses não responsivos a ATB Febre persistenteleucemia, L. de Hodgkin, NB SudoreseL. de Hodgkin, neuroblastoma HematúriaWilms, sarcoma de bexiga dispnéia + tosse +edemaT. mediatinais: Linfomas, NB e pletora de face e pescoço T. células germinativas (TCG), leucoses
- 24. Anemias + equimosesleucemias, linfomas, neuroblastoma Diarréias periódicaslinfomas, neuroblastoma(NB) Dores abdominaislinfomas, Wilms, neuroblastoma Massas abdominais linfomas, Wilms, neuroblastoma Gânglios persistenteslinfomas, metástases de NB, leucoses não responsivos a ATB Febre persistenteleucemia, L. de Hodgkin, NB SudoreseL. de Hodgkin, neuroblastoma HematúriaWilms, sarcoma de bexiga dispnéia + tosse +edemaT. mediatinais: Linfomas, NB e pletora de face e pescoço T. células germinativas (TCG), leucoses
- 26. Crônico > 6semanas Linfodenopatia cervical Se contato com tuberculose Agudo / sub agudo < 6 semanas
- 27. Crônico > 6semanas Linfodenopatia cervical Se contato com tuberculose Agudo / sub agudo < 6 semanas > 3 cm Ultrasonografia Abscesso Antibiótico I.V. Se nenhuma resolução: incisão e drenagem, cultura e sensibilidade, e citologia
- 28. Crônico > 6semanas Crescimento Progressivo sim Linfodenopatia cervical Se contato com tuberculose Agudo / sub agudo < 6 semanas > 3 cm Ultrasonografia Abscesso Antibiótico I.V. Se nenhuma resolução: incisão e drenagem, cultura e sensibilidade, e citologia biópsia
- 29. Crônico > 6semanas Crescimento Progressivo sim não Linfodenopatia cervical Se contato com tuberculose Agudo / sub agudo < 6 semanas > 3 cm Ultrasonografia Linfoma ? Suspeita ? Dúbio ? Abscesso Antibiótico I.V. biópsia Se nenhuma resolução: incisão e drenagem, cultura e sensibilidade, e citologia
- 30. Crônico > 6semanas Crescimento Progressivo sim não Linfodenopatia cervical Se contato com tuberculose Agudo / sub agudo < 6 semanas > 3 cm Ultrasonografia Linfoma ? Suspeita ? Dúbio ? Abscesso Antibiótico I.V. Biópsia Se nenhuma resolução: incisão e drenagem, cultura e sensibilidade, e citologia
- 31. Crônico > 6semanas Crescimento Progressivo sim não Linfodenopatia cervical Se contato com tuberculose Agudo / sub agudo < 6 semanas > 3 cm Ultrasonografia Linfoma ? Suspeita ? Dúbio ? Abscesso Antibiótico I.V. biópsia Se nenhuma resolução: incisão e drenagem, cultura e sensibilidade, e citologia
- 32. Crônico > 6semanas Crescimento Progressivo sim não Linfodenopatia cervical Se contato com tuberculose Agudo / sub agudo < 6 semanas > 3 cm Ultrasonografia Linfoma ? Suspeita ? Dúbio ? Abscesso Antibiótico I.V. < 1 cm (1.5 cm em GJD) Tranquilizare alta do seguimento biópsia Se nenhuma resolução: incisão e drenagem, cultura e sensibilidade, e citologia
- 33. Crônico > 6semanas Crescimento Progressivo sim não Linfodenopatia cervical Se contato com tuberculose Agudo / sub agudo < 6 semanas > 3 cm Ultrasonografia Linfoma ? Suspeita ? Dúbio ? Abscesso Antibiótico I.V. < 1 cm (1.5 cm em GJD) 1 -3 cm (1.5 -3 cm em GJD) Antibióticos por 2 semanas Revisão na 6ª semana Se melhorar, alta do seguimento biópsia Se nenhuma resolução: incisão e drenagem, cultura e sensibilidade, e citologia Tranquilizare alta do seguimento
- 34. Crônico > 6semanas Crescimento Progressivo sim não Linfodenopatia cervical Se contato com tuberculose Agudo / sub agudo < 6 semanas > 3 cm Ultrasonografia Linfoma ? Suspeita ? Dúbio ? Abscesso Antibiótico I.V. < 1 cm (1.5 cm em GJD) 1 -3 cm (1.5 -3 cm em GJD) Se não melhorar Antibióticos por 2 semanas biópsia Se nenhuma resolução: incisão e drenagem, cultura e sensibilidade, e citologia Tranquilizare alta do seguimento Revisão na 6ª semana Se melhorar, alta do seguimento
- 35. Crônico > 6semanas Crescimento Progressivo sim não Linfodenopatia cervical Se contato com tuberculose Agudo / sub agudo < 6 semanas > 3 cm Ultrasonografia Linfoma ? Suspeita ? Dúbio ? Abscesso Antibiótico I.V. < 1 cm (1.5 cm em GJD) 1 -3 cm (1.5 -3 cm em GJD) Se não melhorar Antibióticos por 2 semanas Completar os antibióticos e o tamanho do gânglio não se alterar, este esquema não deve ser repetido e o paciente recebe alta. Inflamatório biópsia Se nenhuma resolução: incisão e drenagem, cultura e sensibilidade, e citologia Tranquilizare alta do seguimento Revisão na 6ª semana Se melhorar, alta do seguimento
- 36. Crônico > 6semanas Crescimento Progressivo sim biópsia não Linfodenopatia cervical Se contato com tuberculose Agudo / sub agudo < 6 semanas > 3 cm Ultrasonografia Linfoma ? Suspeita ? Dúbio ? Abscesso Antibiótico I.V. < 1 cm (1.5 cm em GJD) 1 -3 cm (1.5 -3 cm em GJD) Se não melhorar Antibióticos por 2 semanas InflamatórioN. Umapathy, Hospital Medicine, February2003, Vol64, nº 2, p. 104-107. Se nenhuma resolução: incisão e drenagem, cultura e sensibilidade, e citologia Tranquilizare alta do seguimento Revisão na 6ª semana Se melhorar, alta do seguimento Completar os antibióticos e o tamanho do gânglio não se alterar, este esquema não deve ser repetido e o paciente recebe alta.
- 38. Thomas Hodgkin HISTÓRIA:1832,DrRobert Lee e DrThomas Hodgkin: descreveram doença mórbida associada aumento do baço e gânglios
- 39. •Em 1898, CarlSternberg: descreveu a célula, e associou o Hodgkin com tuberculose. •Em 1902, Dorothy Reed, deu o nome á célula de ReedSternberge publicou 8 casos da doença de Hodgkin sem associação com a tuberculose.
- 40. •Câncer do sistemalinfático •Proliferação anormal de linfócitos alterados (células malignas) •Gânglios linfáticos aumentam sem motivo (disseminam pelos linfonodos) •Linfonodosindolores, duras e aderidas •Podem acometer outros orgãos
- 41. Sinais e sintomas Linfoma Hodgkin Linfoma não Hodgkin Cadeias mas comuns Cervical,mediastinale supraclavicular Abdominal, mediastinale supraclavicular Evolução do sintomas Indolente Rápido Adenomegaliadolorosa Comum Comum Febre,perda de peso e sudorese noturna Comum Raro Intussuscepção, massa abdominal e obstrução Raro Comum Compressão viasaéreas Raro Comum Síndrome da vaia cava superior Raro Comum Infecção Epstein-Barrvírus Comum Raro Associação com imunodeficiências Menos comum Mais comum Pediatrics in Review Vol.24 No.11 November 2003
- 42. Os linfomas correspondema 12% dos cânceres infantis 40% dos linfomas são Linfoma de Hodgkin Paradigma do sucesso do tratamento do câncer (85% de cura) Efeitos tardios do tratamento multimodal
- 43. Distribuição bimodal: geográficae étnica –Países industrializados -1º pico 20 anos, 2º pico >50 anos –Países em desenvolvimento –1º pico antes da adolescência Fatores etiológicos básicos incluem: deficiência imune, alt. genética ( ataxiatelangiectasia); infecciosa (HIV). Clara associação com vírus Epstein Barr(EBV):
- 44. Incidence of lymphomaby ICCC group, SEER 1975–2000. From: Bleyeret al (2006). British Journal of Haematology, 2008 -144, 24–40
- 45. Pediatrics in ReviewVol.24 No.11 November 2003 •Menino de 11 anos de idade, caucasiano, vem com quadro de esforço respiratório e fadiga há 3 semanas. Ao exame físico palidez e insuficiência respiratória leve, ausculta livre de alterações. Pulmões limpos a ausculta. Não palpáveis linfoadenomegaliase hepatoesplenomegalia
- 46. •RaioXrevelou grande massamediastinalcom desvio de traqueia. Pediatrics in Review Vol.24 No.11 November 2003
- 47. •A biopsia demassa foi de Linfoma de Hodgkin. •Após 4 semanas de tratamento. •Rxde tórax demonstrou uma boa resposta Pediatrics in Review Vol.24 No.11 November 2003
- 48. 2 Pediatrics inReview Vol.24 No.11 November 2003 2
- 50. POLIADENOMEGALIA GENERALIZADA: DOENÇADE HODGKIN 90% dos linfomas com adenopatia indolor 60% cervicais e supraclaviculares
- 51. Foto cedida DrªMARAALBONEI DUDEQUE PIANOVSKI
- 52. Foto cedida DrªMARAALBONEI DUDEQUE PIANOVSKI
- 53. •Quadro clínico: aapresentação mais comum em região cervical ou supra-clavicular, firmes pouco dolorosos e sem calor ou rubor local. A presença de linfadenopatiainfradiafragmáticacomo apresentação inicial da doença é infreqüente e corresponde a 3% dos casos. •O alargamento de mediastino está presente em 2/3 dos pacientes. Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP Linfomas de Hodgkin; Eduardo Weltman; Ana Lucia BeltratiCornacchioni
- 54. •Sintomas sistêmicos: ossintomas que estão correlacionados com o prognóstico são: SINTOMAS B •Febre:2 picos diários acima de 38 °C sem foco infeccioso determinado •Perda de peso > 10% em 6 meses, •Sudorese noturna Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP Linfomas de Hodgkin; Eduardo Weltman; Ana Lucia BeltratiCornacchioni
- 55. •Outros sintomas: •Prurido:associadoà doença avançada relacionado a colestase. Pode ser um sintoma à apresentação, particularmente o subtipo esclerose nodular e pode anteceder o diagnóstico por meses ou anos. •Fraqueza e fadiga geral: podem ser relatados, nem sempre relacionando ao grau de anemia. •Espelenomegalia:presente em 30 a 40% dos casos. Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP Linfomas de Hodgkin; Eduardo Weltman; Ana Lucia BeltratiCornacchioni
- 56. •Outros sintomas: •Dorinduzida por álcool: não é freqüente, mas é patognomônico e pode ser relatada por adolescentes e adultos jovens. •Dor abdominal ou desconforto: devido à esplenomegalia, disfunção intestinal, adenopatia ou hidronefrose. •Dor óssea: em locais de destruição óssea ou infiltração da medula óssea. Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP Linfomas de Hodgkin; Eduardo Weltman; Ana Lucia BeltratiCornacchioni
- 57. •Outros sintomas: •Dorneurogênica: é causada por compressão da medula espinhal, infiltração de raiz nervosa. •Dor nas costas: envolvimento ganglionar retroperitoneal, com a invasão do músculos psoas. Coleção Pediatria do Instituto da Criança HC-FMUSP Linfomas de Hodgkin; Eduardo Weltman; Ana Lucia BeltratiCornacchioni
- 59. Diagnóstico: •Biópsia LinfonodalExcisional –melhor método para diagnóstico –indicações na suspeita •adenopatia persistente e inexplicada, não associada a quadro inflamatório ou infeccioso correspondente •Biópsia de medula óssea –nos pacientes com doença avançada ou sintomas B
- 60. •Tipo Histológico: LHCLÁSSICO •esclerose nodular -77% •celularidademista -11% •depleção linfocítica-1% •predomínio linfocítico-1% LHPL NODULAR
- 61. •IMUNOHISTOQUIMICA LH PredominânciaLinfocíticaNodular LH CLÁSSICA CD 20 + Negativo (90%) CD45 + Negativo CD 15 negativo Positivo CD 30 negativo ++ Expressão BCL presente ausente EBV Raramente (<1%) 80% (celularidademista)
- 62. •Perfil Laboratorial –Mudançasnão específicas correlacionadas com a extensão da doença •HMG: variável –leucocitose com neutrofilia, linfopenia, eosinofiliae monocitose –Anemia –VHS, Cobre sérico, ferritinae PCR: elevados
- 64. •ESTADIAMENTO •Raio Xde tórax •TC de pescoço, tórax, abdome e pelve •PET-TC •Cintilografiaóssea -quando dor óssea
- 65.
- 67. TERAPÊUTICA COMBINADA(QT +RDT) TRATAMENTO ADAPTADOAO RISCOQUIMIOTERAPIASEM RESISTÊNCIA CRUZADA (QT) RADIOTERAPIA(RDT) TRATAMENTO http://www.brasilescola.com/doencas/quimioterapia.htm http://medsimples.com/cancer/
- 69.
- 70.
- 72. Radioterapia Déficts decrescimento Disfunção tireoidiana Disfunção cardíaca Fibrose Pulmonar Segundas neoplasias QT sem resistência Cruzada MOPP Infertilidade LMA sec. ABVD Cardiomiopatia Fibrose Pulmonar EFEITOS TARDIOS
- 73. Analise de 2000–2011 116 casos
- 74.
- 75.
- 76. Procedência por regiãodo Brasil
- 77.
- 78.
- 79. Sobrevida Total decasos Total de óbitos Probabilidade de sobrevida global (meses) 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 10 anos 83 14 92,7 88,8 88,8 86,8 84,3 75,5
- 81.
- 82.
- 83. •Exame físico geral:REG, peso = 52,7 kg, estatura = 162 cm, palidez cutânea e mucosa, hipoativa, hidratada, orientada e consciente. •Exame físico dirigido: gânglios cervicais bilaterais +3 a 4 cm de diâmetro, supraclavicularesbilaterais +3 cm de diâmetro, axilar esquerdo +3 cm de diâmetro. Sem visceromegaliaspalpáveis.
- 84. •Biopsia óssea emielograma: ausência de células neoplásicas •CT de abdômen inferior e superior: sem alterações.
- 85. Cintilografiaóssea: lesão osteoblásticanomanúbrio e corpo esternalrepresentando alta probabilidade de acometimento secundário.
- 86. Pesquisa de corpointeiro com Gálio-67: extensa área com aumento anômalo e difuso da concentração do radiotraçador, em grau acentuado na projeção do mediastino e perihilaresbilateralmente, nas projeções das supraclaviculares, axilares, terço inferior do pulmão direito e para-cardíaca.
- 87. CT de tórax:formação expansivas todo mediastino com envolvimento de fossas supraclaviculares, retro peitorais, das axilas, dos espaços viscerais, pré vasculares, supra e infra aórticos, janela aortopulmonar, para traqueais, mamárias internas, infracarinal, recesso ázigo-esofágico, retro crural interaorticocaval. Infiltração de esterno com reação periostale erosão com interrupção da cortical. Nódulos pulmonares à direita de natureza à esclarecer (linfoma)
- 91. •Realizado biopsia degânglio supraclavicularesquerdo com anestesia local, onde foi diagnosticado: •Linfoma Hodgkin Clássico tipo esclerose nodular •Estádio clínico IV B
- 92. •WSS, masculino, Branco,7 anos de idade, procedente de Monte Negro RO. Data 1º consulta 21/08/2013 •Há 18 meses iniciou com nódulo em região inguinal direita, de aumento progressivo que regrediu com cuidado local e antiinflamatório, sendo orientado retornar se necessário. Há 5 meses houve reaparecimento do nódulo de aproximadamente o tamanho de um limão pequeno, procurou auxilio médico que indicou a realização de biopsia, sendo realizado porém o resultado somente foi informado após 4 meses, quando o paciente já apresentava edema de membro inferior direito e aumento importante da massa em região inguinal. Neste momento foi informado a mãe que se tratava de um linfoma e foi encaminhada para o nosso serviço. Mãe negava febre, sudorese noturna e emagrecimento neste período.
- 93. •Exame físico deentrada: peso = 25 kg, estatura = 123 cm, BEG, corado hidratado ativo orientado no tempo e no espaço. •Exame físico dirigido: Abdômen: FID massa que se estendia da crista ilíaca direita a região de sínfise púbica, em região inguinal direita conglomerado de linfonodosde +3 -4 cm de diâmetro, e edema compressivo de MID, pulsos preservados. •HD Linfoma de Hodgkin Clássico, esclerose nodular. Estadiamento •CT de tórax: sem anormalidades •CT de abdômen superior: sem anormalidades •Biopsia óssea e Mielograma= sem anormalidades. •Cintilografiaóssea = dentro da normalidade para faixa etária
- 94. •Pesquisa de corpointeiro com Gálio –67: presença de atividade em processo tumoral em atividade nas projeções do mesogastroe gânglios inguinopélvicos à direita.
- 95. CT de abdômeninferior e pelve: Linfonodosinguinais à direita, medindo até 1,2 cm no menor eixo. Linfonodosilíacos externos à direita, o maior conglomerado envolvendo os vasos ilíacos, medindo até 4,3 cm no plano axial. A maior lesão desloca a bexiga para a esquerda.
- 98. •Linfoma Hodgkin, Clássicotipo celular esclerose nodular •Estádio Clínico II A
- 99. •NAM, masculino, branco,8 anos e 6 meses de idade, procedente de Frutal–MG. Data 1º consulta 29/01/2014. •Mãe refere que há 1 mês paciente apresentou aumento de gânglio submandibular esquerda de aproximadamente 5 cm de diâmetro com edema, e dor a palpação, procurou auxilio médico onde foi solicitado exames e us cervical, sendo observado na época um linfonodode 2 cm de diâmetro e sem alterações no hemograma, foi encaminhado para nosso serviço para acompanhamento.
- 100. •Mãe relata quehouve diminuição do gânglio e atualmente não sendo mais palpado, nega febre, emagrecimento e sudorese. •Historia familiar: mãe com 38 anos de idade em tratamento para câncer de mama. •Exame físico geral: BEG, peso = 30,9 kg, estatura = 133 cm, corado, hidratado, nutrido e consciente. •Exame físico dirigido: sem alteração ao exame físico, gânglios não palpáveis nas cadeias superficiais. •HD.: Adenite reacional